Полная версия доступна:   Luriya_Vishie_korkovie_funkcii_cheloveka.pdf

Здесь приводится только несколько глав.

Лобные доли и регуляция движений и действий 

То, что было только что сказано о роли лобных долей мозга в регуляции состояний активности, подготавливает нас к решению еще более сложного вопроса — о роли лобных долей в регуляции произвольных движений и действий и в программировании наиболее высокоорганизованных форм человеческой деятельности.

 Как мы уже говорили выше, лобные доли мозга отличаются не только тем, что они имеют наиболее интимную связь с образованиями ретикулярной формации. Как было показано рядом исследователей (см. 1,г), по своему происхождению и строению лобные доли мозга тесно связаны и с корковым аппаратом регуляции движений и поэтому рассматривались некоторыми авторами, в том числе и И. П. Павловым, как существенная часть корковых отделов двигательного анализатора.

 Поэтому есть все основания думать, что они принимают самое близкое участие в регуляции наиболее сложных форм движений и действий и прежде всего в обеспечении адекватного протекания произвольных движений и действий человека. Есть вместе с тем основания полагать, что поражения лобных долей мозга, не вызывающие сколько-нибудь заметных нарушений чувствительности и движений, заметно скажутся на нарушении наиболее высоких видов целенаправленной деятельности.

 Анализом этих фактов мы и займемся.

 а) О строении произвольных движений и действий

 Произвольные движения и действия являются специфической особенностью человека. Возникая на базе так называемых произвольных движений животного1, они отличаются от них многими существенными чертами, без внимательного анализа которых их структура останется непонятной.

 Известно, что всякое движение и действие животного возникает на основе той или иной биологической потребности, которая является его «безусловной» основой и которая удовлетворяется в процессе дальнейших действий животного. Над этой основой может надстроиться сложнейшее условнорефлекторное поведение животного, формирование которого, как это хорошо известно, невозможно без этой безусловнорефлек-торной основы.

 Произвольные движения и действия человека, в отличие от этого, могут возникать и без всякой «безусловной» биологической основы. Огромное число наших произвольных движений и действий возникает на основе намерений, в формировании которых принимают участие социальные факторы и речь, формулирующая цель действия, соотносящая ее с мотивом и намечающей основную схему решения той задачи, которую человек перед собой ставит.

 На ранних этапах развития, как это было показано рядом советских психологов (Л. С. Выготский, 1956, 1958; А. Н. Леонтьев, 1959; А. В. Запорожец, I960; П. Я. Гальперин, 1957, 1959, 1964), произвольное действие ребенка определяется теми требованиями, которые формулируются в приказе взрослого. Затем это «действие, разделенное между двумя людьми», становится действием, которое начинает регулироваться собственными актами ребенка: сначала -его перцепторной деятельностью, затем — его развернутой внешней речью и, наконец, гораздо позднее, теми сокращенными замыслами и схемами, которые формулируются при участии его внутренней речи. Эта речь — свернутая и сокращенная у взрослого человека — принимает активное участие в переработке поступающей информации и в формулировании того, что Н. А. Бернштейн (1947, 1957) назвал «двигательной задачей», выделяющей цель действия и создающей его общую схему.

 В случае наиболее простых или привычных произвольных действий, когда нужное движение однозначно определяется поставленной целью и внешней ситуацией, роль речевого компонента ограничивается лишь формулировкой замысла и пуском в ход соответствующих двигательных стереотипов. В более сложных (случаях, когда формулировка двигательной задачи еще не обеспечивает однозначно появления нужного действия, роль речевого эвена произвольного двигательного акта гораздо сложнее. В этих случаях речь участвует в перекодировании доходящей до субъекта информации, в выделении ее наиболее важных существенных звеньев и в торможении побочных ассоциаций, возникающих либо под влиянием непосредственных раздражителей среды, либо же в результате инертных следов прежнего опыта. Выделяя существенную систему связей и создавая внутреннюю схему действия, которая становится доминантной и оттесняет все побочные, неадекватные реакции, речевое звено становится основой наиболее сложных форм регуляции произвольного двигательного акта.

 Регулирующее влияние внешней или внутренней речи не ограничивается, однако, созданием общей схемы или программы действия, которое, как это показал Н. А. Бернштейн (1947, 1957), может затем осуществляться любыми двигательными операциями и набор которых пластично меняется в зависимости от ситуации. В течение всего выполнения произвольного действия внутренняя речь участвует в процессе слежения за ходом действия и контроля его эффективности; она помогает сличать выполняемое действие с исходным намерением, формулируя сигналы об их согласованности или рассогласованности, корригируя допущенные ошибки и либо прекращая деятельность, если цель была выполнена, либо возобновляя ее, если она не была достигнута. Такая контролирующая функция речи, входящая при выполнении сложных произвольных действий в механизм «акцептора действия» (П. К. Анохин, 1949, 1955) или механизм Τ—О—Τ—E (Миллер, Прибрам и Галантер, 1960), делает ее важным звеном в осуществлении той «системы, высочайшей иго саморегулир ованию», которую представляет собою произвольная деятельность человека.

 Совершенно естественно, что столь сложная функциональная система может протекать только при постоянном бодрственном состоянии коры, абсолютно необходимом для того, чтобы вызванные намерением системы связей сохраняли свое доминирующее значение и чтобы все побочные, не соответствующие «двигательной задаче» связи оттеснялись. Достаточно небольшого снижения уровня активности коры, чтобы доминирующая роль этих основных связей становилась нестойкой, чтобы побочные связи, возникающие под влиянием непосредственных воздействий внешних раздражителей или инертных последействий прежнего опыта, уравнивались по своей силе с избирательными связями, вызванными намерением, и чтобы поведение теряло свой направленный и избирательный характер.

 Все это заставляет предполагать, что лобные доли, не участвующие в выполнении наиболее простых и привычных действий, могут и должны играть решающую роль в сохранении и реализации программ сколько-нибудь сложных форм деятельности, тормозя неадекватные ей побочные действия.

 Все это заставляет думать, что гари поражении лобных долей мозга, приводящем к сниженному состоянию активности, это четкое выполнение двигательных программ будет существенно страдать, что избирательные, соответствующие поставленной задаче движения я действия перестанут занимать доминирующее место Поражение лобных долей неизбежно приводит к тому, что неадекватные побочные действия перестанут тормозиться и вся деятельность человека начнет терять свой избирательный характер.

 С этими предположениями мы и начнем наш анализ, остановившись сначала на тех особенностях поведения больных с поражениями лобных долей мозга, которые можно выявить уже при обычных клинических наблюдениях, и перейдя затем к результатам специальных нейропсихо-логических экспериментов.

Нарушение гностических процессов при поражениях лобных отделов мозга

В литературе, посвященной нарушениям психических процессов при поражении лобных долей мозга, встречаются лишь единичные указания на изменения в сензорных процессах, наблюдаемые в этих случаях. Лишь некоторые авторы упоминают о там, что при поражении лобных долей можно отметить нарушение интероцептивной чувствительности и ощущений собственного тела, на основании этих наблюдений Мунк (1881) и др. высказывали предположение о том, что лобные доли имеют отношение к анализу внутренних раздражений и что их можно трактовать как «Korpergefuhlsphare». Однако эти наблюдения не получили своего развития, и следует думать, что дальнейшие исследования подвергнут эти факты тщательному анализу.

Столь же мало исследовались и изменения экстероцептивных, например, зрительных восприятий у больных с поражением лобных долей мозга Исключением можно считать некоторые исследования Бендера и Тейбера (1947, 1949), Бендера (1948), установивших у больных с поражением лобных долей мозга определенные дефекты в оценке пространственного расположения линий, если их оси не совпадают с положением тела больного; такой больной правильно оценивает координаты внешнего пространства при нормальном вертикальном расположении тела, но грубо ошибается при изменении положения его собственного тела.

Скудость исследований особенностей восприятия, которые наблюдаются при поражении лобных долей мозга, связана с тем, что в классической психологии сложился в какой-то мере ставший традиционным подход к восприятию как к сложному, но относительно пассивному процессу, осуществляемому прежде всего сензорными разделами мозговой коры, но не всем мозгом в целом, она объясняется и тем обстоятельством, что лобные доли мозга рассматривались чаще всего только со стороны их двигательных, но не сензорных функций.

Есть, однако, все основания предполагать, что поражение лобных долей мозга, как и других отделав больших полушарий, сопровождается изменениями различных форм познавательной деятельности, которые, однако, резко отличаются от тех нарушений, которые мы описывали в случаях поражений височных, затылочных и постцентральных отделов коры

Известно, что зрительное восприятие не является пассивным отражением сигналов, доходящих до глаза Оно является активным поисковым процессом, проявляющимся в выделении точек, несущих наибольшую информацию, и их сопоставлении друг с другом Наряду с сензорными компонентами оно включает и моторные компоненты — те активные движения глаз, которые «ощупывают» воспринимаемый объект, позволяя выделять в нем существенные элементы и осуществлять сложную работу по анализу и синтезу зрительных раздражений.

Этот активный двигательный компонент восприятия и страдает прежде всего три поражении лобных долей мозга.

Факты, полученные при наблюдении больных с поражениями лобных долей мозга (А. Р. Лурия, 1963; Е. К. Андреева, 1950; Н. А. Филиппычева, 1952 и др.), позволяют описать целую серию симптомов, свидетельствующих о глубоких нарушениях процессов восприятия при данных поражениях.

Мы остановимся кратко «а тех особенностях зрительного восприятия, которые имеют место у больных с поражением лобных долей мозга.

Известно, что при ряде поражений коры головного мозга, особенно же при поражениях его затылочных отделов (II, 3, в); процесс зрительного восприятия может существенно нарушаться; однако в этих случаях дефекты зрительного анализа и синтеза могут в известной мере компенсироваться, в частности, за счет активизации ориентировочных движений взора. Так, больной, имеющий трубчатое зрение, как мы уже видели выше (стр. 136), может удовлетворительно ориентироваться в зрительном пространстве, и его дефект остается почти незаметным для окружающих.

Совершенно иные результаты возникают при поражении лобных долей мозга.

Нарушения зрительного восприятия, сопровождающие поражение лобных долей мозга, чаще всего бывают связаны с существенным нарушением активной поисковой деятельности, которая в норме создает «ориентировочную основу действия» (П. Я. Гальперин, 1959, 1965). У больных с поражением лобных долей мозга этот дефект часто проявляется в нарушении активного процесса рассматривания объекта с нарушением активных движений взора, и именно эти дефекты моторной стороны зрительного восприятия составляют основу того синдрома нарушения гностических процессов, который наблюдается при поражениях лобных долей мозга.

Вот почему в тех случаях, когда в связи с атрофическими процессами в зрительном нерве, часто имеющими место при массивных опухолях лобной доли, острота зрения падает и поле зрения ограничивается, больной с поражением - Лобных долей мозга оказывается не в состоянии компенсировать эти дефекты активным движением взора, и зрительное восприятие больного принимает тот инактивный характер, который часто описывался исследователями. Именно в силу этого больной с пора-жением лобных долей мозга воспринимает значительно меньше деталей предложенного ему изображения, существенно отличаясь этим от больные с поражением задних отделов мозга ¹.

В тесной связи с нарушением движений взора стоит и второй симптом патологии зрительного восприятия при поражениях лобных долей мозга — трудности восприятия быстродвижущихся объектов. Иногда достаточно фиксировать взор больного на каком-нибудь предмете, а затем быстро переместить его в другое место, чтобы больной, продолжающий инертно фиксировать одну точку в пространстве, не мог найти его (А. Р. Лурия, 1963).

С инертностью взора связано, видимо, и такое явление, отмечавшееся в литературе, как нарушение феномена «колебаний внимания» или меняющегося восприятия при рассматривании фигур с неустойчивым равновесием элементов (типа известных фигур Рубина). Как показали исследования Бендера и Тейбера (1947), Коэна (Cohen, 1959) и ряда других, больные с тяжелыми, особенно двусторонними, поражениями лобных долей мозга не обнаруживают нормальных колебаний зрительного внимания и видят в течение нескольких минут лишь одну из двух конкурирующих зрительных структур. Сходные факты были получены и в старых наблюдениях автора (А. Р. Лурия, 1939). В тесной связи с этим стоит и тот наблюдавшийся нами факт, что восприятие фигур Вейгля (несколько смысловых элементов, входящих в одно целое) или Поппельрейтера (группа наложенных друг на друга контуров) характеризуются у больного с поражением лобных долей мозга тем, что эти больные продолжают инертно фиксировать только одну деталь рисунка и не переключаются с нужной легкостью с одного компонента на другой.

¹ Эти наблюдения (А. Р. Лурия, 1963), совпадающие с широко известными в клинике фактами, в последнее время проверяются нами с помощью специальной методики, позволяющей фиксировать движения глаз при длительном рассматривании объекта. На нарушения поисковых движений взора, возникающие при поражении лобных долей мозга, указывает и Тейбер (личное сообщение).

Нарушение зрителыного восприятия у больных с поражениями лобных долей мозга можно обнаружить и предъявляя им известные фигуры Готтшальдта, в которых отдельные детали замаскированы общей геометрической структурой 1, Больной с поражением лобных долей мозга оказывается не в состоянии активно вычленить из целого нужную частичную структуру, даже если она будет предварительно ему показана. Сходные результаты описаны Тейбером и Вейнштейном (1956), а также Срауссом и Летинен {1946), которые применяли пробы с выделением фигур из гомогенного и структурно организованного поля. Больные с поражением лобных долей мозга проявляли во всех этих случаях значительные трудности в активном выделении фигур из маскирующего юс фона, легко соскальзывая на «сильную структуру».

Особенный интерес может представлять анализ того, как именно осуществляется такими больными задача выделения заданной структуры из однородного фона. Если, пользуясь (методикой, описанной в свое время Рево д'Аллоном (1923), предложить больному с «лобным синдромом» выделить определенную структуру (например, белый крест) из шахматной доски, он будет постоянно¹ соскальзывать на посторонние клетки, не удерживая задание и подчиняясь влиянию побочных раздражителей. Достаточно взглянуть на графический протокол того, как решает подобную задачу больной с поражением лобных отделов мозга (рис. 100), чтобы видеть, насколько непрочными являются здесь системы зрительных связей, замыкаемых предварительной инструкцией, и насколько легко такие больные поддаются влиянию непосредственно действующих зрительных факторов.

Рис. 100. Выделение заданной структуры из однородного фона у больного с массивным поражением лобных отделов мозга. Б-ной Сар. (опухоль левой лобной доли с кистой). Рисунки показывают траекторию движений пальца больного, пытающегося выделить заданный образец из шахматной доски. Крестиком (х) обозначен исходный квадратик, каждый раз указываемый экспериментатором

Нарушение зрительного восприятия при поражении лобных долей мозга связано, по-видимому, не только с нарушением движений взора; можно предположить, что в основе этого симптома лежит патологическая инертность нервных процессов, которая у больных с «лобным синдромом» особенно отчетливо выступает как в сензорной, так и в двигательной сфере.

Эти факты подтверждаются специальными опытами, проведенными нами в упомянутой выше работе (А. Р. Лурия, 1963).

Есля больному с тяжелым лобным синдромом показать в тахисто-скопе несколько различных геометрических фигур, между которыми встречаются и буквы (или цифры), то больной начинает неправильно узнавать фигуры, персеверируя их и инертно перенося на одну фигуру качества других. Пример такой недостаточной подвижности восприятия приводится на рис. 101; мы видим, что элементы одной из фигур (солнце с лучами) инертно переносятся больным на другие фигуры, вследствие чего он начинает изображать их с аналогичными «лучами» и даже переносить это качество на изображение букв.

¹ Описание этих методик дано ниже (см. III, 6, б).

Рис. 101. Инертность восприятия фигур в тахистоскопе у больного с поражением лобных отделов мозга (тот же больной). Образец предъявляется в тахистоскопе перед каждым воспроизведением (скорость 0,5 сек). Следует отметить инертный стереотип «елочки» (персеверация от изображения лучей солнца), а в конце — инертный стереотип «кружочков».

Аналогичное явление патологически инертного последействия стереотипа можно наблюдать, если после 3—4-кратного предъявления в тахистоскопе определенной геометрической фигуры заменить ее другой. Инертное последействие первой фигуры будет продолжаться у больного с «лобным синдромом» достаточно длительное время, и изображение новой фигуры будет сохранять элементы ранее упроченной (рис. 102).

Рис 102. Инертное последействие воспринятой структуры у больного с поражением лобных отделов мозга (тот же больной). Образец предъявляется в тахистоскопе перед каждым воспроизведением (скорость 0,5 сек)

Мы еще не можем с нужной точностью дать квалификацию этого явления. Возможно, что к инертности в сензорной сфере здесь присоединяются и явления патологической инертности в двигательных процессах, влияющие на изображение зрительно воспринятой структуры. Однако ряд факторов говорит о том, что в его основе лежит и патологическая инертность сензорных процессов. Этот факт подтверждается наблюдениями Н. Н. Зислиной (1955), описавшей значительное удлинение зрительных последовательных образов у больных с «лобным сииндромом».

Мы описали ряд нарушений, возникающих у больного с «лобным синдромом» в относительно простых процессах зрительного восприятия.

Есть, однако, все основания думать, что чем сложнее будет деятельность восприятия, чем больше она будет включать необходимость предварительной, планомерной ориентировки в воспринимаемом материале, тем больше будет нарушен процесс восприятия у больных с поражением лобных отделов мозга.

Анализ клинических фактов показывает правомерность этих предположений.

Если дать больному с «лобным синдромом» рассматривать изображение предмета, находящегося в необычном положении, или сложную картинку, оценить которую можно лишь после предварительного анализа и сопоставления ее деталей, патология процесса восприятия выступит с полной отчетливостью.

В этих (случаях мы сможем отчетливо увидеть, что больной с «лобным (синдромом» будет ориентироваться только на одну деталь предъявленного рисунка и заменять анализ предложенного изображения импульсивным суждением по одному воспринятому фрагменту.

Примером таких импульсивных оценок может быть оценка изображения бабочки, как «птицы» или «мухи» (по крыльям), изображения гриба, как «лампы» (по общим контурам) и т. п. От описанных выше (см. II, 3, в) явлений оптической агнозии эти нарушения восприятия отличаются тем, что ошибочное суждение дается здесь вследствие импульсивной речевой реакции на изолированно воспринятый признак и обычно не вызывает никаких попыток коррекции. Вот почему больной с выраженным «лобным синдромом» почти всегда делает ошибочное заключение, если ему предлагается изображение, в котором одна деталь напоминает какой-нибудь другой предмет, например, если ему предъявляется изображение какого-либо предмета в перевернутом виде и т. п. ¹. В последнем случае подобный больной вместо того чтобы предварительно изменить положение рисунка и уже затем судить о его значении, сразу же импульсивно высказывает, как правило, ошибочное суждение о своем непосредственном впечатлении. Если к такому нарушению аналигико-синтетичаской деятельности добавляется еще и патологическая инертность раз данной речевой оценки, то явления динамической «лобной агнозии» еще более усугубляются и больной с тяжелым «лобным синдромом», один раз оценивший, например, картинку как «яблоко», начинает называть тем же словом все предлагаемые ему в дальнейшем рисунки фруктами, независимо от того, что они действительно изображают.

По-видимому, особенности восприятия, проявляющиеся у больных с «лобным синдромом», отражают нарушения всякой целенаправленной деятельности, свойственные данным больным. Поэтому осложнение условий восприятия выявляет эти дефекты с особенной отчетливостью.

Нарушение перцептивной деятельности, характерное для «лобного синдрома», наиболее резко выявляется при анализе содержания сюжетных картин.

Понимание смысла картин, изображающих какой-нибудь сюжет (например, какое-нибудь событие, что составляет содержание большинства жанровых художественных картин), является результатом сложного психологического процесса. Оно начинается с восприятия отдельных деталей картины, поиска ее «смысловых центров», приводящих к созданию гипотезы об общем смысле картины, продолжается в сопоставлении отдельных смысловых элементов с коррекцией неадекватных гипотез и т. д., пока общий смысл картины не станет ясен (см. Брунер, 1957).

Если картина проста и воспроизводит xорошо знакомую ситуацию, процесс ее восприятия оказывается сокращенным и выглядит как непосредственное «схватывание» смысла. Еслии она сложна и для ее понимания нужно установить новые системы связей, этот процесс приобретает характер длительного рассматривания « развернутого анализа содержания картины.

¹ Специальные приемы исследования этой стороны восприятия описаны ниже (см. III, 6).

При тех затруднениях в формировании предварительных обобщений и инактивности психических процессов, которые наблюдаются у больных с «лобным синдромом», процесс анализа сюжетной картины очень обедняется и начинает замещаться случайными суждениями, возникающими по поводу отдельных частностей картины, «побочными смысловыми связями или инертными речевыми штампами. Эти опыты с пониманием сюжетной картины справедливо (могут оцениваться как весьма симптоматичные для характеристики больных с поражением лобных долей мозга.

Исследование больных с «лобным синдромом» дает большое число примеров нарушения понимания смысла сюжетной картины; некоторые из них мы приводим ниже.

Если предложить больному с выраженным «лобным синдромом» картину, изображающую человека, проваливающегося сквозь лед, людей, бегущих ему на помощь, рядом с прудом столб с надписью «осторожно», а на фоне ·— очертания города с башнями церквей и т. д, то больной, не анализирующий картину в целом, может оценить ее как «токи высокого напряжения», или «что-то красят», или «зверинец» (надпись «осторожно»), или «война» (бегущие люди), или «Кремль» (очертания города с башнями на заднем плане) и т. π Характерно, что возникающие у больного побочные связи не тормозятся, не анализируются критически, и одной воспринятой детали оказывается достаточно, чтобы сделать соответствующее заключение обо всей картине

Иногда нарушение восприятия смысла картины имеет место и у больных с относительно легким «лобным синдромом». Так, мы неоднократно встречали случаи, когда такие больные, увидев картину Клодта «Последняя весна» (изображающую умирающую девушку, сидящую в кресле, в то время как ее старые родители тревожно рассматривают ее, а ее сестра в позе глубокой печали стоит у окна), оценивают ее как «свадьба» по признаку белого платья или как «царица Тамара» (по южным грузинским чертам девушки), или как «выдают замуж» (по позе стариков, рассматривающих ее из-за двери, напоминающей детали Федотовской картины «Сватовство майора») и т. п. Подлинный анализ заменяется здесь побочными ассоциациями, вызванными отдельными фрагментами картины. Характерно, что в некоторых случаях поражения лобных долей мозга мы наблюдали дефекты понимания выразительных элементов картины. Так, например, такие больные оценивали вдову, стоящую у гроба в позе глубокого отчаяния, с ледующим образом: «Женщина . и в руке у нее платок.. наверное, насморк» и т. п. (неопубликованное исследование Э. А. Евлаховой).

Особенно отчетливые данные, говорящие о нарушении процесса активного рассматривания сложных объектов у больного с поражением лобных долей мозга, можно получить с помощью исследования движений глаз в процессе всего периода рассматривания Такое исследование можно провести, регистрируя движения глаз с помощью записи смещений отраженного луча, падающего на прикрепленное к глазному яблоку зеркальце (А Л. Ярбус, 1965), или фотоэлектрическим методом (А. Д. Владимиров, E Д. Хомская, 1962).

Как показали такие исследования (А Л. Ярбус, 1965), рассматривание сложной картины включает у любого нормального субъекта сложные поисковые движения глаз, вычленяющие наиболее информативные пункты, сопоставляющие их между собою. Изменение инструкции, направляющей процесс рассматривания, существенно изменяет направление этих движений, и глаза испытуемого начинают выделять все новые и новые пункты, отражая тем самым те задания, которые были даны в инструкции. Рис. 103 иллюстрирует это положение. Как видно из этого рисунка, рассматривание картины И Е. Репина «Не ждали» отражает ту сложнейшую систему поисковых движений глаз, с помощью которой формируется смысловой анализ этой картины; он показывает также, как по-различному меняется характер этого поиска в тех случаях, когда инструкция ставит перед испытуемым новые задачи (рис. 103,А, Б).

Совершенно иная картина возникает, когда та же регистрация движений глаз при рассматривании сложной картины проводится у больного с выраженным «лобным синдромом».

На рис 103, В, Г даются примеры записи движения глаз при рассматривании той же картины больными с поражениями лобной доли мозга. Как видно из этой записи, больные, рассматривающие эту картину, не делают нужных поисковых движений глаз, они выделяют одну деталь (которую дольше фиксируют взором) и делают на основании этого фрагмента предположение о смысле всей картины; в дальнейшем движения глаз либо продолжают фиксировать эту деталь, либо хаотически движутся. Интересно, что изменения инструкции, предлагаемой больным («Скажите, как одеты изображенные лица?», «Сколько им лет?», «Каково материальное положение семьи?», «Сколько лет возвратившийся отсутствовал?» и т. д.) не вносят в движение глаз больных никаких изменений, и движения взора сохраняют свой хаотичный характер, чаще всего продолжая инертно фиксировать раз выделенный пункт (А. Р. Лурия, Б. А. Карпов, А. Л. Ярбус, 1965).

Нарушение зрительного анализа сложных картин у больных с поражениями лобных долей мозга может носить неодинаковый характер, но во всех этих случаях) можно констатировать глубокое нарушение программ активного анализа предложенного материала.

Еще большие трудности возникают у больных с поражением лобных долей мозга при попытке понять смысл серии картинок, изображающих единый развертывающийся сюжет.

Установление единой логической связи между 'Несколькими картинками требует внимательного анализа деталей и их сопоставления, что оказывается особенно трудным для больных с поражениями лобных долей мозга. По наблюдениям Б. В. Зейгарник (1961), эта задача вызывает у больных с «лобным синдромом» особенно выраженные нарушения восприятия, с заменой единой смысловой линии описанием отдельных картин или даже их деталей.

Таким образом, процессы зрительного восприятия у больных с поражением лобных долей мозга вовсе не являются такими сохранными, как это могло бы казаться. Однако нарушения зрительного восприятия у данных больных существенно отличаются от нарушений восприятия в случаях оптической агнозии, вызванных поражениями затылочных и затылочно-теменных отделов мозга, в основе 'которых лежат нарушения зрительно-пространственных синтезов.

Мы еще очень мало знаем о тех факторах, с которыми связано нарушение гностической деятельности при поражениях лобных отделов мозга.

Нет никаких сомнений, что существенную роль в этих, как и в других нарушениях, играет патологическая инертность нервных процессов, проявляющаяся как в двигательной, так, возможно, и в сензорной сфере и приводящая, в частности, к тому нарушению ориентировочных, предварительных движений взора, о 'которых мы уже говорили выше. Возможно, что в основе этих нарушений гностической деятельности лежат и те еще мало известные нарушения последовательных проприоцептив-ных синтезов, которые подлежат еще специальному исследованию. Наконец, существенную роль в картине гностических расстройств, обнаруживаемых у больных с поражением лобных долей мозга, играет, по-видимому, нарушение процесса сличения реального образа с возникающей оценкой, ведущее к дефектам коррекции ошибочных оценок.

 Нарушение мнестических процессов при поражении лобных долей мозга

Нарушение мнестических процессов наблюдается при различных по локализации поражениях мозговой коры. Однако характер этих нарушений в различных случаях оказывается неодинаковым.

Как мы уже видели выше, нарушения мнестических процессов, возникающие при поражениях корковых отделов слухового, зрительного, кожно-кинестетического анализаторов, носят, как правило, очень (специальный характер, составляя неотъемлемую часть сензорных и гностических нарушений. Так, мнестические расстройства в случаях поражения левой височной области выступают наиболее отчетливо в сфере акустических (или акустико-речевых) следов, успешно компенсируясь сохранными зрительными или тактильными следами, а в случаях поражения затылочных и затылочно-теменных отделов мозга имеют преимущественно характер зрительных или зрительно-пространственных дефектов при возможности компенсации их системой слуховых или двигательных следов. Как мы видели выше, даже нарушения следовых процессов более высоких уровней деятельности продолжают в этих случаях сохранять специальный характер; компенсация дефектов за счет сохранных анализаторов остается во всех этих (случаях основным принципом восстановительного обучения.

Мы еще не знаем, насколько этот принцип преимущественного страдания мнестических процессов определенной модальности распространяется на случаи поражения лобных отделов мозга. Возможно, что нарушение прочности интероцептивных и двигательных следов выступает здесь с большей отчетливостью, но исследование этого остается еще делом будущего.

Мы позволим себе остановиться специально на нарушении мнести-ческих процессов при поражении лобных долей мозга потому, что нарушение избирательного строения деятельности, которое типично для больных с поражением лобных долей мозга, приводит к отчетливым нарушениям не только гностических, но и мнестических процессов этих больных. Глубокое нарушение процессов произвольного запоминания является не менее существенным симптомом поражения лобных долей мозга, чем нарушение произвольного действия или избирательного осмысленного восприятия.

Дефекты мнестических процессов в виде нарушения отсроченных реакций отмечались уже исследователями, изучавшими животных после экстирпации лобных долей. Характерно, что нарушения отсроченных реакций проявлялись особенно отчетливо в тех случаях, когда в интервале между условным сигналом и реакцией на животное действовали посторонние раздражители. В опытах, протекавших в условиях устранения побочных раздражителей, избирательные отсроченные реакции сохранялись значительно лучше (Мишкин, 1957; Прибрам, 1959 и др). Нарушения мнестических процессов у больных с поражением лобных долей мозга изучены относительно подробно и наблюдаются уже при их клиническом исследовании.

Больные с тяжелым «лобным синдромом», протекающим на фоне общего снижения тонуса коры, могут проявлять грубые дефекты памяти в виде нарушения избирательности следов, о чем мы уже говорили выше.

Такие больные узнают подошедшего к ним врача, однако это «узнавание» очень часто оказывается недостаточно точным: нередко достаточно одного какого-либо общего признака (очки, цвет волос и т. π ), чтобы больной принял врача за другого человека. Аналогичные факты можно наблюдать и при воспроизведении прежних словесных связей. Так, например, вместо действительного адреса больной может назвать город, где он жил когда-то раньше, или город, название которого близко к искомому по звучанию. Влияние побочных (более упроченных или сходных по какому-либо звену) связей оказывается часто настолько сильным, что у больных этой группы становится невозможным собрать даже самый элементарный анамнез. При этом особенно грубо страдает система следов, (связанных с личными переживаниями больного.

Характер нарушения мнестических процессов при поражении лобных долей мозга выступает, однако, с особой отчетливостью при специальном экспериментально-психологическом исследовании процессов произвольного запоминания. Эти процессы обнаруживают заметные дефекты даже у тех больных с поражением лобных долей мозга, у которых нет выраженных общемозтовых симптомов. Однако эти дефекты неодинаково проявляются при исследовании разных сторон мнестиче-ской деятельности. Узнавание раз показанного объекта у данных больных обычно более сохранно, чем активное воспроизведение.

Больные даже с относительно массивным «лобным синдромом» могут назвать показанную им картинку или найти ее среди нескольких других. Однако стоит расширить объем предлагаемого материала или поставить больных в условия, требующие переключения с одних систем связей на другие, чтобы увидеть, как легко поддаются мнастические процессы влиянию патологической инертности (раз возникших следов или побочных связей. Так, например, при тяжелой патологии лобных долей мозга больной, однажды назвав предъявленный ему (рисунок, все остальные рисунки обозначает тем же названием, не корригируя своих ошибок.

Однако с особенной отчетливостью нарушение селективности систем связей выступает в опытах с активным воспроизведением материала.

Как мы уже видели выше (см. II, 5, в), больные с тяжелым «лобным синдромам», легко выполняющие единичное задание (например, нарисовать круг или крест), часто заменяют выполнение нового задания персеверацией прежнего действия. Даже те больные, которые выполняют единичные задания без труда, при расширении объема заданий (например, нарисовать серию фигур) дают признаки смешения следов новой и предшествующей инструкции. Аналогичные факты можно получить у этих больных и в классических опытах с воспроизведением ряда из 4—5 предложенных слов или цифр (после однократного предъявления).

Больные с поражением лобных долей мозга легко воспроизводят заданные им ряды из 3—4 слов или цифр. Однако если после однократного воспроизведения (ряда предъявить им ряд других слов или цифр или изменить порядок тех же элементов, то у больных обнаруживаются грубые нарушения β воспроизведении нового ряда. Следы прежнего ряда оказываются инертными и начинают мешать воспроизведению новых вариантов. Адекватное воспроизведение нового ряда заменяется повторением старых шаблонов.

Этот факт можно особенно отчетливо видеть, если, предложив больному с поражением лобных долей мозга запомнить и воспроизвести предложенный ряд из 3—4 слов, затем перейти к запоминанию второго ряда из такого же числа слов. Нередко инертные следы прежнего ряда вмешиваются в воспроизведение последующего, и больной начинает воспроизводить серию слов, состоящую частично из элементов первого, частично — из элементов второго ряда. В еще большей степени этот дефект выявляется, если после заучивания второго ряда слов больному предлагается возвратиться к воспроизведению первого ряда. В этом случае инертность прежних следов часто оказывается настолько велика, что больной воспроизводит смешанный ряд, включающий контаминацию из элементов обоих рядов.

С особенной отчетливостью эти дефекты могут проявиться у больных с поражением лобно-височных отделов мозга или у больных, у которых синдром поражения медиальных отделов мозга протекает на фоне общего снижения селективности психических процессов (см. II, 2, ж).

От описанных выше явлений инертности, наблюдающихся у больных с моторной афазией, эти факты отличаются тем, что больные с выраженным «лобным синдромом», как правило, совершенно не учитывают ошибочности воспроизводимых ими слов и не исправляют неверно воспроизводимого ряда.

Особенно отчетливо выступает патология мнестической деятельности при поражении лобных долей мозга в опытах с заучиванием материала, состоящего из большого числа элементов (например, из 10—12 слов или цифр).

Если нормальному испытуемому в целях запоминания несколько раз подряд предъявляется подобный ряд, он, чтобы лучше выполнить эту задачу, сравнивает данный ряд с воспроизведенным, обращает специальное внимание на пропущенные слова, постепенно увеличивает число заученных слов и т. п.

Больной с выраженным «лобным синдромом» дает совершенно иную тактику выполнения этого задания. Как правило, он сразу удерживает лишь небольшое число слов или цифр (не больше 3—4) и при дальнейшем предъявлении образца продолжает повторять те же элементы, не сличая своих результатов с заданным рядом. Если он один раз допускает какую-либо ошибку, то инертно продолжает повторять ее без всякой коррекции. Весь дальнейший процесс запоминания представляет собой чаще всего простое воспроизведение непосредственно удерживаемой группы без всяких активных попыток расширения числа удержанных элементов. Поэтому «кривая запоминания» приобретает характер «плато», остановившегося на низком уровне (3—4—5 удержанных слов или цифр), не обнаруживая никакой тенденции роста. На рис. 104 мы приводим несколько подобных кривых, взятых нами из опытов, проведенных Б. В. Зейгарник.

Рис. 104. «Кривая запоминания» у нормальных испытуемых и у больных с поражением лобных отделов мозга (по Б. В. Зейгарник). Кривые показывают результат запоминания ряда из 10 слов при последовательных 10 предъявлениях. По абсциссе — номера опытов (I—X); по ординате — количество удержанных слов (0—10)

Нарушение активного характера мнестических процессов у больных с поражением лобных долей мозга проявляется и в том глубоком изменении «стратегии» запоминания, которое выступает у этих больных в опытах с заучиванием. Как было показано выше в опытах Хоппе (1930), нормальный испытуемый, приступающий к выполнению опреде-ленного задания, формулирует для себя определенный «уровень требований», учитывая успех или неуспех своих прежних действий. Так, запомнив 6 слов, такой испытуемый не берется при следующем повторении ряда сразу запомнить 10 или 12 слов. Не выполнив соответствующего намерения, он не повышает дальнейших требований к себе, прежде чем успешно не оправится с предшествующей задачей.

Такая «стратегия» уровня требований, как правило, сохраняющаяся при поражениях задних отделов мозга, резко нарушается у больных с «лобным синдромом». Динамика «уровня требований» при этом поражении извращается по сравнению с нормой, и на вопрос, сколько слов больной берется запомнить, он продолжает повторять одну и ту же цифру, не согласуя ее с уже достигнутыми результатами. Рис. 105 приводит пример такого патологического изменения динамики «уровня требований» у больных с поражением лобных долей мозга, раскрывающий еще одну существенную сторону нарушения мнестической деятельности этих больных.

Рис. 105. Динамика «уровня требований» при заучивании слов у больного с «лобным синдромом»

Глубокое нарушение структуры мнестической деятельности больных с поражением лобных долей мозга выступает с особенной отчетливостью в опытах с так называемым опосредствованным запоминанием.

Еще 30 лет назад А. Н. Леонтьев (1931) показал, что развитие процессов запоминания в детском возрасте идет по пути выработки все более и более сложных форм опосредствования, под которыми он понимал использование вспомогательных связей с целью лучше запомнить тот или иной материал. Предложенный им метод давал возможность объективно исследовать этот процесс использования вспомогательных связей и измерить его эффективность. Существо опыта заключается в том (см. III, 11, в), что испытуемому Предлагается запомнить ряд слов, каждый раз выбирая какую-либо картинку или делая на бумаге условную заметку. Просматривая затем отобранные картинки или сделанные заметки, испытуемый должен восстанавливать в памяти образованную им вспомогательную связь и с помощью этой связи воспроизводить требуемое слово.

Опыты, проведенные с помощью этой методики над больными с поражениями задних (височных и теменно-затылочных) отделов мозга, показали, что использование вспомогательных связей для процесса запоминания остается у них принципиально сохранно. Более того, на использовании таких вспомогательных связей у данных больных можно строить процесс восстановительного обучения (А. Р. Лурия, 1948).

В отличие от этого больные с поражением лобных долей мозга дают в данных опытах совсем иные результаты. Процесс образования вспомогательных связей, которые должны в дальнейшем сыграть роль средства для воспроизведения заданного слова, глубоко нарушается, и даже возникшая ассоциативная связь между заданным словом и картинкой, как правило, не используется такими больными. Поэтому последующее предъявление картинки не возвращает их к нужному слову, а чаще является лишь источником для появления побочных ассоциаций.

Опыты с опосредствованным запоминанием у больных с поражением лобных долей мозга показывают, таким образом, что основной дефект мнестической деятельности в этих случаях связан с тем, что у них страдает не столько само возникновение словесных связей и ассоциаций, сколько избирательное использование этих связей соответственно с поставленной перед больным задачей.

Таким образом, нарушение структуры мнестической деятельности, использующей для запоминания ряд вспомогательных средств, оказывается важным признаком нарушения высших психических процессов при поражении лобных долей мозга.

На ряде особенностей нарушения осмысленной памяти, характерных для больных с массивным «лобным синдромом», мы еще остановимся ниже.

Об особенностях интеллектуальных процессов при поражении лобных отделов мозга

Мы завершим описание особенностей нарушения высших психических процессов при поражении лобных долей мозга анализом тех своеобразных изменений, которые появляются в этих случаях в интеллектуальных процессах.

Неврологическая и психопатологическая литература дает сравнительно немногочисленные и противоречивые данные об особенностях нарушения интеллектуальных процессов при поражениях лобных долей мозга.

Их противоречивость отражается уже в классической характеристике тех нарушений, которые наблюдаются, по литературным данным, у больных с лобными поражениями. Указывая на значительные изменения в поведении больного с поражением лобных долей мозга и на то, что одним из важнейших признаков «лобного синдрома» является своеобразная деменция и связанные с ней нарушения психической деятельности, клиницисты вместе с тем отмечают сохранность «формального интеллекта» у таких больных. Некоторые авторы, как например Хэбб (1942, 1945), указывают, что резекция значительной части лобной доли может вообще не привести к сколько-нибудь заметному снижению интеллектуальных функций.

Экспериментально-психологическая литература повторяет эту противоречивость клинических наблюдений. Значительное число авторов, применявших количественные психометрические интеллектуальные тесты к исследованию больных с поражением лобных долей мозга, не получили сколько-нибудь однозначных результатов.

Так, исследования Меттлера и его сотрудников (1949), Хэбба (1950), Крауна (1951), Клебанова (1954), Ле-Бо (1954) и др. показывают, что фронтальная топэкто-мия и лейкотомия может не приводить к отчетливому снижению уровня выполнения интеллектуальных тестов и, таким образом, не дает оснований говорить о сколько-нибудь значительном изменении интеллектуальных процессов при поражении лобных долей мозга.

В резком противоречии с этим стоят психологические исследования, подвергавшие нарушения интеллектуальных процессов у больных с поражением лобных долей мозга качественному анализу.

Из сравнительно немногочисленных работ этого рода следует прежде всего отметить публикации Клейста (1934), описавшего синдром, в центре которого было изменение мышления. По мнению Клейста, поражение лобных долей мозга приводит к возникновению пассивного «алогического» мышления. Интеллектуальная деятельность больных с такими поражениями перестает быть цепью логических операций, с помощью которых больной решает определенные задачи. Как правило, отвлеченное «логическое» мышление заменяется «алогическим» воспроизведением случайно всплывающих ассоциаций.

Близкую к этому позицию, хотя и исходящую из других философских концепций и экспериментальных фактов, занимает Гольдштейн (1936, 1944), отметивший, что поражение лобных долей мозга сопровождается снижением «абстрактной установки» и «категориального поведения», а также Клагес (1954), указавший, что больные с поражением лобных долей мозга оказываются не в состоянии понять определенные логические отношения.

Отчетливые данные экспериментального исследования интеллектуальных процессов у больных с поражением лобных долей мозга были получены Халстэдом (1947), который установил, что данные больные не в состоянии выделить абстрактный принцип классификации объектов и дают значительное снижение в выполнении специальной пробы на абстрактные интеллектуальные операции, разработанной автором для этих целей (специально о них см. ниже —III, 12, в). Одно из наиболее детальных исследований характера нарушения интеллектуальных процессов у больного с двусторонней резекцией лобных долей мозга было проведено Брикнером (1936), который констатировал у него значительное снижение интеллекта. Наконец, тщательное исследование интеллектуальных процессов больных с поражением лобных долей мозга, проведенное Б. В. Зейгарник (1961), позволило не только установить значительные изменения интеллектуальных процессов в случаях поражения лобных долей мозга, но и дать их качественный анализ.

К чему же сводятся те нарушения интеллектуальных процессов, которые наблюдаются при так называемом «лобном синдроме»?

Ответ на этот вопрос может быть частично дан на основании ряда исследований, проведенных за последние годы.

Наблюдения показывают, что при грубом ориентировочном исследовании больных с «лобным синдромом» у них нельзя обнаружить ни постоянного нарушения значения слов или фраз, ни стойкого нарушения понимания логико-грамматических отношений, близкого по типу к тому, что мы наблюдали при различных формах афазий.

Однако и значения слов и операции логико-грамматическими отношениями быстро начинают претерпевать у них глубокие изменения в процессе осуществления какой-либо познавательной деятельности.

Это заставляет отнестись к исследованию нарушений интеллектуальных процессов у больных с поражением лобных долей мозга с особенным вниманием.

Как хорошо известно из ряда психологических исследований, интеллектуальная деятельность начинается там, где цель не может быть достигнута с помощью готовых средств и где возникает определенная задача.

Первым этапом интеллектуальной деятельности является анализ условия задачи и выделение ее наиболее существенных элементов. Этот этап, создающий «ориентировочную основу действия», может на первых фазах развития носить развернутый характер, опираясь на ряд внешних приемов и лишь в дальнейшем приобрести характер того внутреннего «умственного действия», которое хорошо изучено в современной психологии (П. Я. Гальперин,1959, 1966).

Весь дальнейший процесс интеллектуальной деятельности, строящейся на основе такой предварительной ориентировки, приобретает планомерный характер, хорошо изученный современными исследованиями, посвященными эвристическим процессам (Л. С. Выготский, 1956; Брунер и др., 1956; Ньювелл, Шоу и Саймон, 1958 и др.). Как показывают эти исследования, возникшие на основе этой ориентировочной деятельности, гипотезы придают дальнейшему течению интеллектуальных процессов направленный, избирательный характер. Появление одних систем связей, соответствующих этим гипотезам, становится более вероятным, появление других — не соответствующих гипотезам — менее вероятным; побочные связи, не входящие в гипотезы или вступающие с ними в конфликт, отбрасываются. Если прибавить к этому, что весь процесс поиска и реализации гипотез сопровождается постоянным сличением возникающих попыток с исходными намерениями, будет ясно, насколько сложен характер интеллектуальной деятельности (см. III, 12,а).

У больных с поражением лобных долей мозга, особенности поведения которых мы описали выше, этот сложный процесс интеллектуальной деятельности оказывается грубо нарушенным.

Такие больные, как правило, не начинают анализировать ситуацию задачи; ориентировочная основа интеллектуального действия у них либо полностью выпадает, либо резко сокращается; отдельные элементы задачи не сопоставляются друг с другом, и на их основе не происходит выделения гипотез, которые сделали бы появление одних, адекватных им связей более вероятным и которые тормозили бы появление несоответствующих им побочных ассоциаций. Возникающие эвристические связи оказываются в силу этого уравнены по своей силе с побочными, случайно возникающими или персеверирующими связями, и весь процесс мышления теряет свой избирательный характер. При этом процесс сличения выполняемых действий с условиями задачи, как правило, выпадает и оценка соответствия действий исходным целям не происходит.

Мы попытаемся проследить характерные черты нарушений интеллектуальных процессов при поражении лобных долей мозга, остановившись сначала на анализе того, как изменяются у этих больных процессы практической или конструктивной интеллектуальной деятельности, и перейдя затем к описанию наблюдаемых у них нарушений «вербального интеллекта».

a) Нарушение конструктивной деятельности у больных с поражением лобных долей мозга

Типичным примером практической (или «невербальной») интеллектуальной деятельности является решение конструктивных задач.

В этих случаях испытуемому предлагается выполнить определенную конструктивную задачу (например, построить конструкцию из кубиков). Предлагаемая задача не имеет непосредственного решения и требует предварительной ориентировки в имеющемся материале и выполнения известных предварительных расчетов; лишь после того как будет создана определенная схема или программа решения, субъект может приступить к выполнению этой программы и решить задачу с помощью ряда найденных им вспомогательных операций.

Типичным примером такой конструктивной деятельности могут быть широко принятые в клинике пробы исследования конструктивного праксиса (например, составление определенных фигур из спичек, требующее предварительной схемы решения) или специально разработанные в психологии приемы конструкции большого одноцветного куба из группы маленьких, окрашенных в разные тона кубиков (проба Линка) или выкладывание узора из отдельных кубиков (проба Коса) (см. III, 6, г).

Обычно эти пробы применяются для исследования больных с поражениями теменно-затылочных отделов мозга и картиной конструктивной апраксии. Однако, как показало исследование, они могут служить важными приемами для исследования нарушения интеллектуальной деятельности при поражениях лобных долей мозга.

Для того чтобы решить конструктивную задачу, испытуемый должен предварительно ориентироваться в условиях задачи, с одной стороны, и в том материале, которым он располагает — с другой. В задаче на построение «куба Линка» это связано с расчетом числа нужных кубиков с различно окрашенными сторонами и проверкой числа таких кубиков, имеющихся в распоряжении испытуемого; поэтому анализ материала и его предварительная классификация являются обязательными компонентами адекватного решения этой задачи. Лишь за этим предварительным этапом следует этап составления схемы возможного решения, которой и подчиняются все дальнейшие действия.

Как было уже указано выше (III, 3, д), больные с теменно-затылочными поражениями и явлениями конструктивной апраксии сохраняют данную им задачу, делают все нужные попытки ориентироваться в условиях ее выполнения и испытывают затруднения, связанные лишь с нарушением их ориентировки в пространственных отношениях.

Совершенно иная картина выступает у больных с поражением лобных отделов мозга.

Как показали наблюдения С. Г. Гаджиева (1951, 1966), больные с поражением лобных долей и выраженным «лобным синдромом» не начинают решения конструктивной задачи с предварительной ориентировки в ее условиях; лишь трое из исследованных им 28 больных этой группы сохранили нормальную схему интеллектуального акта, предварительно знакомясь с условием задачи, классифицируя имеющийся материал и составляя предварительную программу решения. Подавляющее большинство больных сразу же начинало делать попытки решения задачи, прикладывая один кубик к другому, не учитывая числа кубиков с окрашенными в нужные цвета сторонами и преждевременно используя кубики, которые они должны были сохранить для дальнейших этапов конструкции. Естественно, что такие импульсивные попытки, не направляемые предварительно сформированной программой, не приводили к нужному эффекту, и после ряда проб больные отказывались от выполнения предложенной задачи.

Аналогичные факты были получены при исследовании того, как больные с поражением лобных долей мозга выполняют задачу выкладывания заданного узора из предложенных кубиков Коса (А. Р. Лурия и Л. С.Цветкова, 1965; Л.С. Цветкова, 1966).

Как легко видеть, проба (Коса предполагает выделение из непосредственно воспринимаемого контура, который должен быть выложен из отдельных кубиков, нужных конструктивных элементов, которые, как это видно при ближайшем анализе данной пробы (см. III, 6, г), не совпадают с непосредственным впечатлением. Задача может быть правильно решена лишь в том случае, если будет проделана такая предварительная работа по перешифровке «элементов впечатления» в «элементы конструкции».

Как мы уже указывали выше (II, 3, д), больные с поражениями теменно-затылочных отделов мозга упорно пытаются осуществить эту предварительную фазу конструктивной деятельности, испытывая заметные затруднения лишь в пространственном анализе материала; они отчетливо осознают возникающие трудности и пытаются исправить допускаемые ошибки.

Поведение больных с поражением лобных долей мозга носит совсем иной характер.

Как показала Л. С. Цветкова (1966), больные с поражением лобных долей мозга и выраженным «лобным синдромом» не делают никаких попыток предварительно ориентироваться в условиях задачи и выделить нужные конструктивные элементы. Воспринимая непосредственно один из фрагментов предложенного образца, они сразу же начинают делать попытки выложить его из имеющихся кубиков; они никогда не сличают результаты своих действий с исходным образцом и никогда не выправляют те ошибки, которые они сделали. В результате такой работы, лишенной своей «ориентировочной основы», больные получают узоры, совершенно не соответствующие предложенным образцам, оставаясь, однако, удовлетворенными полученным результатом (см. рис. 106).

Рис. 106. Выполнение пробы Коса (выкладывание структуры из отдельных кубиков) больными с массивным поражением лобных долей мозга. На рисунке даны последовательные попытки решить задачу. Виден импульсивный характер этих попыток. У первого из больных отмечается возникновение инертного стереотипа I. Б-ной А. (опухоль правой лобной доли) II. Б-ной Б. (внутримоз-говая опухоль левой лобной доли)

Характер нарушений, лежащих в основе этого вида дефектов конструктивной деятельности, можно видеть, если применить предложенный Л. С. Цветковой прием программирования поведения этих больных. В ряде случаев достаточно расчленить последовательные этапы нарушенной деятельности больного и предложить ему программу, определяющую все последующие шаги поведения больного («1. Посмотрите на первый ряд рисунка. 2. Скажите, из какого числа кубиков он состоит. 3. Выделите первый кубик. 4. Найдите соответствующий кубик. 5. Поставьте его в нужном положении...» и т. д.), вынося таким образом всю программу поведения больного наружу и замещая отсутствующую у него «внутреннюю программу» действия, чтобы конструктивная деятельность больного приняла организованный характер и задача стала разрешимой.