Плацебо

Это - статья об универсальном механизме плацебо-эффекта.

Из Википедии: Плацeбо (от лат. placebo, буквально — «понравлюсь») — вещество без явных лечебных свойств, используемое в качестве лекарственного средства, лечебный эффект которого связан с верой самого пациента в действенность препарата. Иногда капсулу или таблетку с плацебо называют пустышкой. В качестве вещества для плацебо часто используют лактозу. Кроме того, термином эффект плацебо называют само явление улучшения здоровья человека благодаря тому, что он верит в эффективность некоторого воздействия, в действительности нейтрального... Эффект плацебо основан на лечебном внушении.... Степень проявления эффекта плацебо зависит от уровня внушаемости человека...

Эффект от применения препарата должен достоверно превышать эффект плацебо, чтобы препарат сочли действующим... Типичный уровень положительного плацебо-эффекта в плацебо-контролируемых клинических испытаниях в среднем составляет 5-10 %

Как обычно в определениях Википедии показана, но и то поверхностно, только общепонимаемая часть явления, без конкретизации того, что именно совершает "внушение" и всегда ли внушаемость дает эффект плацебо, даже если у человека нет стереотипа "вылеченного" состояния, который мог бы быть вызван при внушении. Хотя этим дается намек: раз внушается некое состояние, то эффект достигается посредством нейрорегуляции.

В большом количестве статей и книг по исследованиям эффекта плацебо достаточно полно описывается проявления его во многих типовых случаях, и, хотя некоторые составляющие механизмов раскрываются (те, что явно возможно наблюдать в опыте), но общий механизм так и остается не описанным, несмотря на то, что многие приходят к мысли именно об универсальном, общем механизме этого эффекта.

Как обычно бывает в таких случаях, фактических данных собрано очень много, но они так и остаются без целостного сопоставления и обобщения.

Для показа наиболее характерного из этих фактов, далее приводятся фрагменты из популярной статьи и книги, описывающих эффект.

Статья Исцеляющий обман

способность плацебо — влиять на состояние организма — неодинакова для разных заболеваний. Лучше всего пустышками лечатся такие недуги, как повышенная тревожность, депрессия, бессонница. Таблетка глюконата кальция, поданная с соответствующими пояснениями («это новое американское средство, очень дорогое, но мы вам его даем бесплатно»), снимает бессонницу не хуже патентованного снотворного. Столь же эффективна плацебо-терапия психосоматических расстройств: астмы, экзем, дерматитов и т. п. В одном исследовании сравнивались два препарата, пресекающих хронический зуд, интенсивность которого сами больные должны были выражать в условных баллах. Без лечения средняя интенсивность зуда составляла 50 баллов. Ципрогептадин снижал ее до 28, тримепразин — до 35, а плацебо — до 30. Статистический анализ не выявил достоверных отличий ни между самими исследуемыми препаратами, ни между любым из них и плацебо.

...Общая закономерность такова: чем большую роль в механизме той или иной болезни играет нервная система, тем значительнее может быть эффект плацебо.... Но есть и заболевания, вовсе не чувствительные к этому эффекту. Никому еще не удалось с помощью плацебо сделать что-нибудь с раковой опухолью: само ее существование означает, что организм утратил возможность контроля над переродившимися клетками, и плацебо тут бесполезно. Мелькающие иногда в литературе упоминания об успешном применении плацебо в онкологии основаны на недоразумении: плацебо используется в ней в качестве вспомогательного средства — болеутоляющего или антидепрессанта.

... Даже у легко поддающихся внушению пациентов результат находился в сильной зависимости от ощущения новизны: таблетки, отлично работавшие сразу после назначения, при длительном приеме постепенно утрачивали эффективность.

... реальные лекарства или процедуры могут оказаться неэффективными из-за отношения к ним пациента.

... Лучше всего изучено его болеутоляющее действие. Известно, что в нашем мозгу есть специальные вещества — эндорфины. Их назначение — «выключать» боль, а действие аналогично действию морфина... При других заболеваниях прием плацебо может оказываться сигналом к повышению синтеза адренокортикотропного гормона, увеличению кровотока в тканях желудка, снижению концентрации С-реактивного белка (один из специфических иммунных белков, участвующий в реакции воспаления) и т. д.

Книга Плацебо и терапия, Лапин И. П.

... уместно отметить универсальность плацебо-эффекта. О ней говорит тот факт, что он наблюдается у людей разного возраста и пола, разных этнических групп и профессий, у пациентов с самыми разнообразными заболеваниями, что он может вызывать в организме значительные как положительные, так и отрицательные сдвиги. Все это свидетельствует о том, что в плацебо-эффекте проявляются механизмы, присущие самой природе человека: это и биологические механизмы кровообращения, дыхания, зрения, слуха и других функций, общие для человека как вида, сложившегося в процессе эволюции...

... Плацебо ... делает видимыми и осознаваемыми формы адаптации, восстановления “постоянства внутренней среды”.

... Можно ли “вычислить”, предсказать, предугадать, кто из здоровых или больных лиц будет плацебо-реактором (или нереактором), когда примет (или ему введут парентерально) плацебо? До недавнего времени именно так ставили вопрос (Wilcox S. et al., 1992). Теперь мы знаем, что такая постановка вопроса неправильна, так как (см. выше) динамическая природа плацебо-реактивности исключает отнесение индивидуума к плацебо-реакторам или плацебо-нереакторам на основании однократного определения.

Плацебо-реактивность — состояние данного момента, поэтому она может изменяться день ото дня, и мы еще не знаем, чем определяется изменение этого состояния.

Итак, что общее?

1. Плацебо-эффект - всегда результат (само)убеждения в действенности средства, самого по себе нейтрального без такого убеждения.

2. Эффект возможен только в случаях, когда патологические симптомы зависят от нервной регуляции, а не порождены органическими поражениями тканей (деструкцией, их перерождение и т.п.), хотя и в некоторых таких случаях возможно ускорение регенерации или корректировка иммунного ответа в той мере, насколько это управляемо нервной системой и поддается такому воздействию.

И еще, не вполне очевидное, в дополнение:

3. Эффект возможен тогда, когда у пациента есть представление о том, каким должен быть результат, есть прежний опыт здоровой нормы данного типа патологии. Если патология врожденная, то эффект невозможен даже если это у других такое поддается нейрогуморальному выправлению. Имеется в виду необходимость ранее сформированного стереотипа поддержания здорового состояния в данной области: контекст баланса регулирующих систем гомеостаза (включая состояние иммунных систем), поддерживающих норму и эмоциональный контекст констатации нормы при осознании здорового состояния в этой области.

Этот вывод представляется достаточно обоснованным, хотя и не столько очевидным чтобы на него сразу обратили внимание. В самом деле, человеку невозможно внушить то, о чем у него не было представления и, тем более, этим внушением вызывать состояние, к которому он ранее никогда не был приспособлен.

Все это с достаточной определенностью говорит о том, что плацебо-эффект провоцирует возвращение состояния нормы в области патологии, вопреки тем факторам, которые препятствуют снятию синдрома этой патологии.

К примеру, даже если воспаление поддерживается какими-то объективными причинами, то плацебо-эффект может снять воспаление и это, в свою очередь, в каких-то случаях способно облегчить состояние и ускорить возвращение в норму. Или, к примеру, плацебо-эффект может снять зубную боль, которая на уровне рецепторов зуба давно уже снизилась за счет привыкания (или их разрушения), а на уровне мозга оставалась доминанта, поддерживаемая остатками активности болевых рецепторов. Боль угаснет, уйдет за порог внимания, но причины ее в патологическом процессе в зубе останутся.

Множество систем регуляции, непосредственно не доступных осознанию, но эффективно обеспечивающих локальные состояния гомеостаза, возможно так или иначе активировать, повлиять на их работу или через общий эмоциональный контекст (и сопутствующий гормональный фон) или посредством активности связанных с ними фаз поведенческих цепочек, управляющих тонусом активности, обеспечивающим данное поведение (уровень стресса, уровень напряжения систем адаптации и т.п.).

В самом широком плане, плацебо-эффект основан на активации тех стереотипов поддержания стрессового тонуса и гомеостаза, которые оказываются доступными для сознательной модуляции. В этом плане, в статье про иммунитет было сказано:

Иммунная система во всей своей совокупности регулируется нейрогуморально, т.е. источником управления является нервная система и, в первую очередь, мозгом, которая получает сигналы о том, насколько интенсивно необходимо ее работа.... Стрессы, которые напрямую задаются мозгом можно условно подразделить на позитивные (преодоление важных, желаемых препятствий, подъем сил и энергии) и негативные (подавленное состояние, непонимание ситуации, угнетение). Позитивные стрессы резко активизируют иммунную систему, негативные выполняют роль апоптоза - самоубийцы, что выгодно с точки зрения вида (отмирают слабые и не приспособившиеся). Поэтому при любых стрессовых ситуациях очень важно придавать им оптимистическую направленность, настраиваться на победу (хотя бы нет худа без добра с намерением как можно эффективнее реализовать это добро).

В учебнике Соматологии описываются проявления о особенности "психосоматических отношений" и, в частности, "концепция внутренней картины болезни":
Основной формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия: астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.... Суть его заключается в интеллектуальной интер­претации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна.... Аутопластическая картина болезни зависит от сознания (осознания) заболевания. Сначала она складывается бессознательно и осознается частично.

... В личностные особенности входит и так называемая антиципационная состо­ятельность. Суть ее заключается в способности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реак­ции в процессе изменения ситуации. К антиципационной состоя­тельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой бо­лезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или смерти. В антиципационную про­грамму включается готовность к любому исходу болезни (худше­му, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает не­сколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя ко всем.

Психосоматические связи - единственная основа механизма плацебо-эффектов. Точно так же как формируются и корректируются личным опытом цепочки поведенческих (и мыслительных [249]) автоматизмов [214], в ходе переживания болезненных состояний формируются цепочки стереотипов переживания всех ощущаемых проявлений этих состояний, навыки приспособления к ним, преодоления нежелательного [29]. И, точно так же как и в ранее описанных механизмах формирования поведенческих автоматизмов, могут возникать различные виды неадекватностей, нежелательных последствий тех или иных адаптивных усилий, что проявляется как эффекты психосоматических расстройств, которые подробно описываются в приведенной книге.

Понятно, что при (само)внушении отсутствия признаков болезненного состояния, его стереотип дезактивируется, с одной стороны окажутся вне осознаваемого внимания и сопутствующие проявления болезни, а, с другой, заместивший его в активности стереотип здорового состояния (если он есть в багаже личного опыта) создаст иллюзию благополучия, причем, возможно на довольно длительный срок, учитывая, что рецепция болезненного состояния может быть уже приглушенной (как в примере с больным зубом). В случае плацебо-эффекта, вызванного таблеткой-пустышкой, может быть активирован стереотип позитивно-эмоционального стресса, консолидирующего организм для  победы (позитив достижения победы) над болезнью (как в примере с иммунным тонусом), что может в определенных случаях в самом деле привести к избавлению от патологии.

Вариантов возможных условий при воздействии плацебо бесконечно много, но если рассматривать механизмы происходящего с позиции (дез)активации наработанных автоматизмов, то станет возможным более определенные предсказания возможного результата.

С учетом того, что методологически исключить влияние таких стереотипов возможно, и это все в большей степени распространяется во множестве случаев, изучение специфики воздействия плацебо становится все более определенным.

Процедура плацебо-контролируемого двойного слепого испытания: Двойной слепой метод заключается в том, что не только испытуемые, но и экспериментаторы остаются в неведении о важных деталях эксперимента до его окончания. Двойной слепой метод исключает неосознанное влияние экспериментатора на испытуемого, а также субъективизм при оценке экспериментатором результатов эксперимента.

Сам же плацебо-эффект в том виде, в каком он описывается обычно, оказывается лишь частным случаем личностной адаптивности во многих вариантах проявлений личностной мотивации [18]. Соответственно, возможна осознанная наработка личных навыков победы над болезненными состояниями, поддающимися стрессовому воздействию и без пилюль-обманок, но с тем же и даже более выраженным в специфике эффектом. Это позволяет вообще выработать стратегию отношения к болезненным состояниям при условии умения различать то, что поддается психосоматической регуляции.