Депрессия у женщин Клиника, этиология, диагностика, принципы терапии

статья размещена в номере 1 (1) за май 2006 года

Реформирование системы оказания психиатрической помощи в Украине связано с кардинальными социально-политическими изменениями в обществе. Критерием доступности психиатрической помощи должна быть ее максимальная приближенность к населению. Для решения этой задачи необходимо самое тесное взаимодействие психиатрической и общемедицинской служб в рамках амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения, врачей-психиатров и семейных врачей.



Место депрессивных расстройств в общемедицинской практике

В 1996 г. Всемирной организацией здравоохранения была опубликована версия психических расстройств для специалистов первичной медицинской практики [4]. Этот документ подготовлен с учетом потребностей врачей общего профиля в разных странах мира в соответствии с главой V Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). В версии для специалистов первичной медицинской помощи указаны состояния, которые часто встречаются в практике и эффективно лечат врачи общего профиля. Версия содержит указания по диагностике и ведению больных для каждого состояния психического расстройства, в том числе депрессий, которые включают информацию для пациента и его семьи, рекомендации по консультированию, а также описания терапевтических методов и показания для направления больного на консультацию к специалисту-психиатру.

Эмоции – особый тип реакции человека на внешние и внутренние стимулы, выражающие удовлетворенное или неудовлетворенное отношение индивидуума к разным явлениям жизни. Развитие эмоций выражается в их дифференциации, в расширении круга объектов, вызывающих душевный отклик, в способности контролировать эмоции, их внешнее проявление. Первичная форма эмоций – эмоциональный тон ощущений – переживание приятного или неприятного в структуре ощущений, побуждающих действия человека к раздражителю или от него. Такие органические эмоции тесно связаны с физиологическими процессами и инстинктами. Основной формой проявления эмоциональной жизни человека является настроение – устойчивый и нерезко выраженный эмоциональный фон, сопровождающий бодрствование, который определяется физическим состоянием, а также оценкой происходящего с позиций жизненно важных целей. Устойчивое, хорошее настроение – показатель здоровья, интегрированности личности. Аффект – сильная, кратковременная форма проявления эмоции, связанная с неожиданным и резким изменением жизненно важных обстоятельств. Большинство авторов признают, что аффективный психоз у женщин встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Аффективный психоз обычно развивается у женщин в период менструации, после родов, в инволюции, что подтверждает участие эндокринного фактора в его патогенезе [12].

Одним из основных проявлений расстройства настроения является депрессия. 

Депрессия (depressio; от лат. deprimo, deprressum – понижать, подавлять, угнетать) – подавленное психическое состояние, характеризующееся угнетенным или тоскливым настроением, снижением психической активности, сочетающимися с двигательными расстройствами и разнообразными соматическими нарушениями (потеря аппетита, похудание, запоры, изменение ритма сердечной деятельности и т. п.) [8]. 

В докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире «Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда» (2001) депрессия характеризуется как состояние грусти, потери интереса к какой-либо деятельности и снижение энергичности [2]. Другие симптомы включают потерю уверенности в себе, понижение самооценки, чувство необоснованной вины, мысли о смерти и самоубийстве, уменьшение способности к концентрации внимания, нарушения сна и аппетита, при которых могут присутствовать ряд соматических симптомов. Хотя ощущения депрессии чрезвычайно распространены, особенно после каких-либо неудач в жизни, депрессивные расстройства поддаются диагностике лишь тогда, когда симптомы достигают пороговых пределов и длятся, по крайней мере, две недели. Тяжесть депрессивного состояния – от легкой до очень тяжелой, чаще всего она носит эпизодический характер, но может повторяться или стать хронической. По данным Е. Krepelin, у женщин диагностируется 2/3 всех случаев маниакально-депрессивного психоза. Риск развития рекуррентной депрессии у женщин составляет 10-25%, у мужчин – 5-12%. Распространенность униполярных депрессивных расстройств составляет 1,9% среди мужчин и 3,2% среди женщин; 5,8% мужчин и 9,5% женщин испытывают на протяжении 12 месяцев депрессивные расстройства. Эти показатели распространенности различны для разных групп населения и в отдельных группах могут быть несколько выше. 

Доказано, что униполярные депрессивные расстройства – это огромное бремя для общества, они стоят на четвертом месте среди ведущих причин всех заболеваний, составляя 4,4% для общего показателя DALY (количество лет жизни, потерянных в результате инвалидности) и являясь ведущей причиной YLD (инвалидности) – 11,9% от общего YLD. В случае продолжения демографических переходных тенденций бремя депрессии к 2020 г. возрастет до 5,7% от общего бремени болезней и станет второй ведущей причиной потерянных в связи с инвалидностью лет жизни. Во всем мире депрессия будет уступать лишь ишемической болезни сердца в отношении DALY для обоих полов. Во многих исследованиях констатируется распространенность депрессивных расстройств при таких заболеваниях, как рак (от 25 до 38%), ВИЧ-инфекция (30,5%), сахарный диабет (24%), коронарная патология (от 16 до 19%), частота развития депрессии после недавно перенесенного инфаркта миокарда составляет от 15 до 22% [6]. 

Врачам общей практики необходимо знать, что некоторые пациенты имеют повышенный риск депрессии. Это – женщины в послеродовом периоде, больные инсультом, паркинсонизмом, рассеянным склерозом. Симптомы депрессии могут вызывать некоторые лекарственные препараты (например, бета-блокаторы, другие гипотензивные средства, блокаторы рецепторов гистамина Н₂, гормональные контрацептивы, кортикостероиды, употребление алкоголя, наркотических и других препаратов).

В начале заболевания женщины предъявляют жалобы на отдельные соматические симптомы (усталость, боль). Дальнейший расспрос позволяет выявить сниженное настроение или утрату интересов, иногда необъяснимую раздражительность. Основными диагностическими признаками являются пониженное или печальное настроение, утрата интересов и чувства удовольствия (ангедония). Часто возникают и такие дополнительные симптомы, как нарушение сна, отсутствие чувства комфорта после сна, чувство вины или низкая самооценка, тревоги или беспокойства, утомляемость или снижение активности, трудность сосредоточиться, возбуждение или заторможенность движений и речи, расстройство аппетита, суицидальные мысли или действия, снижение полового влечения.



Этиологические факторы и патогенез депрессивных расстройств

Исследования последних лет, посвященные характеру наследования и нейрохимии депрессий, действию антидепрессантов и других фармакологических препаратов на уровне рецепторов нервных клеток, позволили по-новому оценить роль ранее известных факторов – нарушения метаболизма биогенных аминов, эндокринные сдвиги, изменения водно-солевого обмена, патологию циркадных ритмов, особенности пола и возраста, психогенные влияния, конституциональные особенности – в этиологии и патогенезе депрессивных расстройств, дать представления о биологической сущности заболевания и клинических особенностях депрессий. 

Данные позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), полученные при обследовании больных с тяжелой депрессией, свидетельствуют о наличии отклонений в состоянии передних отделов коры головного мозга, лимбической системы, таламуса и стриатума бледного шара (Globus pallidus). Наследственные факторы – ведущие в развитии эндогенных депрессий в рамках биполярных психозов, периодической монополярной депрессии, инволюционной меланхолии. Нарушение метаболизма биогенных аминов является фактором предрасположенности к расстройствам настроения. Предполагается, что депрессивные расстройства связаны с относительным дефицитом в синаптической щели одного или более биогенных аминов: серотонина, норадреналина или дофамина. В развитии депрессивных расстройств важную роль играют снижение активности дофаминергической системы, низкий уровень нейротрансмиттеров в синаптической щели, изменения количества и чувствительности соответствующих нейротрансмиттеру рецепторов нервных клеток в центральной нервной системе. Депрессивные расстройства связаны с разными соматическими заболеваниями, такими как эндокринопатия, снижение функции щитовидной железы, синдром Иценко-Кушинга, болезнь Аддисона, карцинома, коллагеновые (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), инфекционные заболевания, неврологические расстройства. 

Выявлена связь между стрессовыми, или негативными, жизненными событиями и развитием депрессии. Среди различных жизненных событий потери, связанные с расставанием или смертью близких людей, особенно значимы и часто приводят к психогенным депрессиям. Стрессовые события чаще всего предшествуют только первому эпизоду депрессивного расстройства, а не последующим. Стресс, связанный с первым эпизодом депрессии, приводит к стойким изменениям биологии ЦНС. Результат этих изменений – повышение риска развития депрессивных эпизодов в будущем, даже при отсутствии внешнего раздражителя.



Клиника и диагностика депрессий

Ответом на неблагоприятную ситуацию, особенно на какие-то неудачи в жизни, у здорового человека могут быть ощущения депрессии или развитие чувства настороженности, тревоги, подозрительности, опасения, которые относят к сложным общечеловеческим реакциям. Термином «депрессия» в обиходной жизни нередко описывают ощущения внутреннего дискомфорта. Как болезнь депрессивные расстройства поддаются диагностике лишь тогда, когда симптомы депрессии достигают пороговых пределов и длятся не менее двух недель. 

Международная классификация болезней (10-го пересмотра) различает три степени тяжести депрессивного состояния: легкую, умеренную и тяжелую [9]. В типичных случаях при всех трех вариантах, как уже указывалось выше, больной страдает от плохого настроения, утраты интересов и удовольствия (ангедонии), снижения энергичности, которые могут привести к повышенной утомляемости и снижению активности. Выраженная утомляемость отмечается даже при незначительном усилии. К другим симптомам относятся: сниженная способность к сосредоточению внимания, ослабление самооценки, чувство неуверенности в себе, виновности и унижения, мрачное и пессимистическое видение будущего, идеи или действия по самоповреждению или суициду, нарушенный сон, сниженный аппетит. 

Депрессивный синдром в классическом варианте включает триаду признаков: аутохтонное, или возникающее психогенно, или по другим причинам снижение настроения (гипотимия), заторможенность мыслительной деятельности (брадифрения), ослабление побуждений к деятельности и общее снижение активности (гипобулия). 

Меланхолическая подавленность настроения при легком эпизоде депрессии – это депремированность, удрученность, печальность, при более тяжелых вариантах депрессии преобладает аффект тоски. Пациенты с депрессией разной степени не могут сформулировать свои переживания и прибегают к сравнениям, метафорам: «на душе тяжесть, камень, мрак», «все потеряло смысл, радость», «стало тяжко жить», «безвозвратно потеряно самое главное», но в то же время почти все подчеркивают, что угнетенное настроение отличается от горя, которое люди испытывают при различного рода несчастьях, после смерти близких людей. Нарастание аффекта тоски часто происходит следующим образом: прежде всего возникает неопределенное, не поддающееся описанию ощущение какого-то неблагополучия, угнетенности, угасания, снижения жизненного тонуса; больной еще не чувствует отчетливо плохого настроения, но утрачивает способность испытывать радость, а неприятные события воспринимает сильнее, болезненнее. Часто больные не осознают, что это начало фазы, и понимание приходит только после выздоровления [10]. При эндогенной депрессии тоска с самого начала приобретает витальный оттенок: исчезает чувство бодрости, доминирует слабость, немощность, нарушаются сон, аппетит, половые функции, появляются ощущения тяжести, боли, давления, сжимания, локализованные чаще всего в области сердца. Физические ощущения могут быть и в других частях тела, в которых пациенты локализуют тоску. Характерны безотчетное чувство вины, угрызения совести. Больные жалуются на равнодушие, ослабление интересов, утрату желаний, безучастность, субъективно переживаемые как болезненное состояние. Пациенты нередко проводят обстоятельную ревизию своей прошлой жизни с патологической фиксацией внимания на ошибках и проступках, тяжесть которых чрезмерно утрируют, испытывая моральные страдания или душевную боль (психалгия). Мучительность психалгии превосходит все, что способен вынести человек, не идет ни в какое сравнение с тяжестью большинства физических страданий [11].

В структуре гипотимии часто встречаются страх и тревога. В легких случаях – это психологически понятные, хотя и преувеличенные опасения, связанные с реальными событиями: болезнью близких, семейными и служебными проблемами и т. д. Часто появляются беспредметное беспокойство, безотчетное ощущение беды, «ужасного конца», напряженность, двигательное беспокойство, непоседливость (акатизия). Тревога может проявляться острыми приступами, во время которых пациенты «не находят себе места», испытывают необъяснимую потребность бежать, кричать, подвергают себя самоистязанию. Часто больных беспокоит страх перед наступающим днем, который представляется пугающим, тяжелым, предвещающим только неприятности и мучения. 

Депрессивную подавленность обычно сопровождает идеаторное торможение: аспонтанность, замедление течения мыслей и представлений, изменения репродуктивной функции, нарушение памяти, снижение яркости впечатлений и непрочная фиксация их в памяти, рассеянность, ослабление планирования последовательности действий. Психомоторная заторможенность может достигать депрессивного ступора, на фоне которого нередко возникают взрывы отчаяния с двигательным возбуждением и суицидальными попытками – меланхолический раптус, во время которого больные мечутся, стонут, рвут одежду, царапают, кусают себя, катаются по полу, пытаясь справиться с необъяснимой и нестерпимой душевной болью. 

Для эндогенной депрессии характерна так называемая психическая анестезия, которая характеризуется большим спектром расстройств – от переживаний эмоциональной ущербности восприятий и утраты чувств до явлений телесной анестезии, когда присутствует эмоциональный аккомпанемент целого ряда ощущений одновременно. Больной это воспринимает, как утрату ощущения тела или отдельных его частей. Явления психической анестезии в депрессии могут касаться разных видов ощущений – зрительных, слуховых, тактильных, проприоцептивных, висцеральных. Болезненная психическая анестезия, «чувство бесчувственности», или болезненное бесчувствие – переживание неполноты эмоционального реагирования, исчезновения родственных чувств, недостаточности эмпатии и отсутствия эмоционального отклика на окружающее, утрата эмоционального отношения к работе, интеллектуальной деятельности, эстетической стороны воспринимаемого, этических аспектов своего и чужого поведения. У многих больных, страдающих депрессией, наблюдаются суицидальные тенденции.

Брадифрению – заторможенность в интеллектуальной сфере – пациенты описывают как чувство «неясности в голове», ощущение «скованности мыслей», «преграды на пути мыслей», «пустоты в голове». У таких больных замедлен темп ассоциативного процесса, затрудненно воспроизведение прошлого опыта, поверхностно воспринимается происходящее в настоящее время. Им трудно формулировать свои мысли, в речи появляются оговорки, дополнения, исправления сказанного. Речь становится маловыразительной, замедленной, часто прерывается паузами.

Гипобулия связана с обеднением и ослаблением интенсивности побуждений, внешне проявляется общим снижением активности, заторможенностью в психомоторной сфере, аспонтанностью. Движения пациентов замедлены, нарушается походка, почерк, буквы теряют уверенность очертаний. Поза становится скорбной, выражение лица – страдальческим, взгляд – тусклым, углы рта – опущены; жестикуляция – вялая, сопровождающаяся жестами безнадежности и отчаяния. 

В практике врача общего профиля встречается маскированная депрессия – особый вариант депрессивного состояния, выражающийся преобладанием в клинической картине «соматических эквивалентов» в виде функциональных расстройств органов и систем, в то время как собственно аффективные нарушения, скрытые соматической симптоматикой, остаются на втором плане и могут быть выявлены лишь при соответствующем обследовании. Среди соматизированных психических расстройств видное место занимают сенестопатические явления – разнообразная боль, парестезия, ощущения жжения, локализованные в разных частях тела. Не меньшую роль играют вегетативные расстройства: головокружение, тахикардия, приступы сердцебиения, сухость слизистых полости рта, анорексия, дискинезия желчных путей, запоры, снижение веса, гипергидроз, гиперестезия мочевого пузыря и др. Решающее значение для диагностики маскированной депрессии имеет выявление собственно аффективных расстройств, они сводятся к нерезко выраженному понижению настроения с преобладанием безрадостности, потере удовольствия от жизни, пессимизму, чувству безнадежности. Наблюдаются также тревожность, раздражительность, слезливость, ухудшение внимания, памяти, притупление умственной деятельности (рассеянность, несобранность, неумение поддержать разговор и т. д.), ослабление побуждений, потеря интересов в различных сферах жизни и обеднение эмоциональной жизни.



Возрастные особенности депрессий

Депрессия в детском возрасте может развиваться с первых лет жизни ребенка и проявляться нарастающей безучастностью, двигательной вялостью, бездеятельностью, потускнением эмоциональных реакций, снижением настроения. Дети, ранее отличавшиеся активностью, становятся молчаливыми, с трудом поднимаются по утрам, часто беспричинно длительно плачут. После пробуждения у таких детей усталый вид, они вялые и безучастные, на их лицах часто страдальческое выражение. Дети отказываются от игр и прогулок, речь их становится тихой, смазанной, фразы – укороченными или недостаточно связными. Отмечается психомоторная заторможенность, которая может сменяться состояниями беспокойства. Дети почти перестают выражать свои желания и практически не общаются с окружающими. Нарушения сна проявляются поздним засыпанием, частыми пробуждениями в ночное время, отсутствием ощущения чувства отдыха после сна. Отмечается снижение аппетита. Депрессивные состояния становятся более очерченными после 3-4-х лет, когда дети жалуются на чувство «плохого», боли в области сердца или без четкой локализации (в животе, ногах, руках и т. п.), на усталость, нежелание двигаться; дети старшего возраста – на скуку, трудность общения со сверстниками, свою несостоятельность в играх. Приступы депрессии могут продолжаться до 3-5 недель, иногда до 4-6 месяцев.

Клиническая картина депрессии у лиц позднего возраста, наряду с такими типичными депрессивными симптомами, как общая подавленность, упадок побуждений и инициативы, мрачные размышления, чувство вины, расстройство сна, возникают характерные для позднего возраста тревога, ипохондрия и бред, которые и определяют появление особых разновидностей депрессивных фаз. Это – тревожно-ажитированная депрессия, в клинической картине которой симптомы подавленности сочетаются с переживанием страха и двигательным возбуждением. Это – ипохондрическая депрессия, характеризующаяся тревожно-депрессивными расстройствами и ипохондрическими опасениями. Чаще всего внимание пациентов фиксируется на соматоформных проявлениях самого депрессивного синдрома, особенно на нарушениях функции кишечника, расстройствах аппетита, снижении массы тела. Ипохондрические опасения также могут быть связаны с симптомами реально существующих хронических соматических заболеваний, а также сочетаться с различными патологическими ощущениями и алгиями. Самой сложной формой является меланхолическая парафрения. Депрессивные идеи виновности, осуждения приобретают фантастический характер, они сопровождаются яркими образными сценоподобными представлениями устрашающего характера. Развиваются зрительные и слуховые иллюзии. Двигательное беспокойство достигает выраженной ажиатации, чередующейся с эпизодами психомоторного оцепенения [12].



Ведение больных и тактики лечения

В соответствии с Законом Украины о психиатрической помощи осмотр пациента с целью выявления или отсутствия психического расстройства проводит врач-психиатр по просьбе или при информированном согласии самого лица; осмотр несовершеннолетнего до 15 лет – по просьбе или с согласия родителей или другого законного его представителя [1]. В связи с тем, что тщательное психиатрическое обследование занимает много времени и нередко невыполнимо в условиях обычной медицинской практики, а также для окончательной психиатрической диагностики депрессии, проведения дифференциального диагноза, получения рекомендации по лечению депрессивного состояния врач первичной медицинской помощи должен направить пациента на консультацию к психиатру, особенно, если есть риск самоубийства или опасность для других людей, а также существуют психотические расстройства при выраженной депрессии, несмотря на проводимые лечебно-восстановительные мероприятия. При консультировании пациента и его семьи оценить риск суицида семейному врачу помогут следующие вопросы: приходят ли мысли о смерти или о том, как умереть? Бывали ли в прошлом суицидальные мысли? Уверен ли пациент, что не совершит самоубийство? Членам семьи и окружающим врач рекомендует постоянно наблюдать за больным. Пациента следует побуждать сопротивляться пессимизму и самообвинениям, не действовать под влиянием пессимистических настроений (например, оставить работу, расторгнуть брак), не сосредоточиваться на неприятных мыслях или чувстве вины. Необходимо выявить текущие жизненные проблемы и социальные стрессоры и посоветовать пациенту заняться деятельностью, которая доставит ему удовольствие и вселит уверенность.

Назначение антидепрессантов целесообразно, если в картине заболевания на протяжении, по крайней мере, двух недель ведущее место занимают ангедония, печальное настроение, утрата интересов и другие вышеуказанные симптомы депрессии. В тяжелых случаях назначение антидепрессантов целесообразно уже при первом обращении пациента. При умеренной тяжести заболевания, если общие рекомендации оказались недостаточными, необходимо подумать о назначении препаратов при повторном обращении больного. При выборе препаратов следует учитывать следующие моменты: если препарат в прошлом был эффективен у пациента, его следует назначить снова; пациентам пожилого возраста и при соматическом неблагополучии желательно назначать препараты с менее выраженными антихолинергическими и кардиоваскулярными побочными эффектами; при наличии тревоги и бессонницы подбирать препарат с более выраженным седативным действием. Рекомендуется повышать дозировку до достижения эффективной дозы. Например, антидепрессанты трициклического ряда назначают, начиная с дозы 25-50 мг перед сном, с постепенным повышением дозы в течение 10 дней до 100-150 мг в сутки. Более низкие дозировки применяют у пациентов пожилого возраста или с наличием соматического неблагополучия. Необходимо информировать пациента о том, что антидепрессанты следует принимать ежедневно, улучшение состояния можно ожидать через две-три недели лечения, могут появиться легкие побочные эффекты, которые должны постепенно исчезнуть через 7-10 дней. Пациенту рекомендуется продолжать терапию антидепрессантами на протяжении, по крайней мере, трех месяцев после улучшения психического состояния.

При лечении депрессий используют несколько классов препаратов, с которыми врачи амбулаторно-поликлинического звена хорошо знакомы. Это – транквилизаторы, трициклические антидепрессанты (ТЦА), тетрациклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС), ингибиторы моноаминоксидазы, препараты лития и другие. Транквилизаторы позволяют быстро устранить тревогу, их можно использовать в сочетании с большинством лекарственных средств, но они не устраняют симптомов основного заболевания у больных тревожной депрессией. На фоне приема транквилизатора, например, диазепама, пациенты успокаиваются и более точно описывают симптомы депрессии. Эффективность всех современных антидепрессантов нового поколения примерно одинакова, поэтому нередко критериями выбора лекарственного средства являются побочные эффекты. Трициклические антидепрессанты имеют выраженные побочные эффекты: увеличение массы тела, сухость во рту, запоры, седативный эффект, поэтому пациенты, получающие ТЦА, должны регулярно проходить врачебный осмотр, в первый месяц – еженедельно. Препараты тетрациклической структуры (мапротилин, миансерин, миртазапин, амоксапин) более хорошо, чем ТЦА, переносятся пациентами, лишены кардиотоксического действия, поэтому их можно применять у пожилых пациентов и даже у больных с инфарктом миокарда. Среди побочных явлений наиболее часто отмечаются преходящая дневная сонливость, которая обычно исчезает в течение первой недели лечения по мере адаптации к препарату, и сухость слизистых оболочек полости рта.

Каждый препарат из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флувоксамин, стимулотон, флуоксетин, золофт, прозак, циталопрам, пароксетин, сертралин и др.) обладает определенным преимуществом с точки зрения спектра побочных эффектов, периода полувыведения, лекарственного взаимодействия, показаний к применению. Одним из первых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, введенных в клиническую практику, является феварин (флувоксамина малеат) – производное аралкилкетона, имеющий моноциклическую структуру. Он синтезирован в 1983 г., с 1994 г. используется в США, с 1999 г. – в Японии, продается более чем в 30 странах мира. Феварин – сильный избирательный ингибитор обратного захвата серотонина из синаптической сети. Снижает чувствительность серотонинергических рецепторов к эндогенному медиатору, он единственный препарат из класса СИОЗС, имеющий моноциклическую структуру. Механизм действия феварина связан с избирательным ингибированием обратного захвата серотонина нейронами головного мозга и характеризуется минимальным влиянием на адренергические, гистаминергические, мускариновые, холинергические, дофаминергические рецепторы.У одних пациентов СИОЗС оказывают седативное действие, у других усиливают чувство тревоги в первые 7-14 дней терапии, поэтому необходимо информировать больных о возможных побочных эффектах и рекомендовать дифференцированный прием препаратов в зависимости от индивидуальной чувствительности к ним. Флуоксетин рекомендуют принимать в утренние часы, так как он нередко проявляет возбуждающее действие. Циталопрам и пароксетин назначают во второй половине дня или на ночь: они оказывают легкий анксиолитический и седативный эффекты. Терапия СИОЗС может сопровождаться психомоторным возбуждением и головной болью, особенно у пациентов, склонных к тревожным реакциям, которые с обостренной настороженностью относятся к своему физическому состоянию. У некоторых мужчин отмечались нарушения половых функций. Тианептин – селективный стимулятор обратного захвата серотонина – не блокирует, а стимулирует обратный захват серотонина, что определяет его противотревожное и антистрессовое действия параллельно с антидепрессивным эффектом. Он безопасен при передозировке и хорошо сочетается с другими лекарственными препаратами. В общей практике, в связи с отсутствием побочных явлений, успешно применяется антидепрессант растительного происхождения гелариум, оказывающий анксиолитическое и антидепрессивное действия и сочетающийся с другими антидепрессантами, кроме ингибиторов МАО. К антидепрессантам нередко присоединяют препараты лития в дозе 600-800 мг/сут до достижения в сыворотке крови терапевтической концентрации лития – 0,5-1 ммоль/л. 

Разные методы психотерапии, широко используемые врачами-психиатрами в комплексном лечении депрессий, панических приступов, тревожно-депрессивных расстройств, высокоэффективны и хорошо воспринимаются пациентами. В связи с этим врачи общей практики должны активно сотрудничать со службами психиатрической помощи.

Таким образом, диагностика и терапия депрессий в общей практике не вызывают трудностей, если семейный врач, пройдя общеобразовательную программу по психиатрии для врачей общего профиля, будет способен выявить и проанализировать имеющиеся у пациента симптомы, четко понимать клиническую картину заболевания. Направляя больного к специалисту, необходимо обязательно констатировать, что врач-психиатр, который поможет окончательно диагностировать депрессивное состояние, наметит алгоритм терапевтического воздействия и при необходимости проведет психотерапевтическую коррекцию. 



Литература

1. Закон України про психіатричну допомогу. – К.: 2000. 

2. Доклад ВОЗ «Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда». – 2001.

3. Краснов В.Н. Научно-практическая программа «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети» // Социальная и клиническая психиатрия. – 1999. – Т. 9. – Вып 4. – С. 5-9.

4. Diagnostic and management guidelines for mental disorders in primary care: ISD-10 charter V, primary care version. – Hogrefe & Huber Publisher, 1996.

5. Hatfield, Agnes B. // Family Education in mental illness. – New York London, 1990.

6. Hance M., Carney R.M., Rich M.W., Freedland K.E., Skala J. Gen Hosp Psychiatry 1996; 18: 61-65.

7. Rutz W., Walinder J., von Knorring L. et al. An update of the Gotland Study. – Cambrige: Universite Press, 1997. – 12 p.

8. Энциклопедический словарь медицинских терминов, т. 1. – М.: Советская энциклопедия, 1982.

9. Международная классификация болезней (10-го пересмотра) / Классификация психических и поведенческих расстройств. – К.: Факт, 1999.

10. Жмуров В.А. Психопатология. – М.: Медицинская книга, 2002.

11. Нуллер Ю.Л., Михайленко И.Н. Аффективные психозы.– Л.: Медицина, 1988.

12. Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова. – М.: Медицина, 1999.

статья размещена в номере 1 (1) за май 2006 года