Шизофрения

ШИЗОФРЕНИЯ — психическое заболевание с тенденцией к длительному непрерывному волнообразному или приступообразному течению, приводящее к особым, отличным от органических, изменениям личности в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей интровертированности. Наряду с этим у больных шизофренией отмечается разнообразная симптоматика, не являющаяся абсолютно специфической для этой болезни, — бред, галлюцинации, кататонические или гебефренные расстройства, депрессия или мания, неврозо и психопатоподобные расстройства. Характерна для этой болезни дискордантность психических функций — рассогласование и дисгармоничность мышления, эмоций, моторики (своеобразно «расщепление» — термин, от которого произошло название: «шизо» по-гречески «расщепляю», а «френ» — «разум»).

Выделение шизофрении как самостоятельного психического заболевания связано с созданием первой нозологической классификации психозов и переходом от симптоматологического к нозологическому периоду развития психиатрии.

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР

История учения о шизофрении тесным образом связана с историей психиатрии, и в ней, как в капле воды, отражаются все противоречия школ, направлений, позиций и взглядов на этиологию, патогенез, симптоматологию, течение и терапию, однако в данном кратком историческом обзоре речь пойдет об истории учения о психопатологии и клинике шизофрении.

В основу учения о раннем слабоумии (dementia ргаесох)** Е. Кrаepelin  (1896) положил концепцию ослабоумливающего процесса — закономерность, характеризующую болезнь в целом, и объединил в эту различную по своим клиническим проявлениям группу психических болезней, известных как раннее слабоумие [Morel В., 1852]; раннее слабоумие и гебефрению [Hecker E., 1871], кататонию [Kahlbaum К., 1890] и хронические бредовые психозы [Magnan V., 1891]. Наряду со злокачественным типом течение заболевания Е. Kraepelin выделял и другие, характеризующиеся не столько с  ослабоумливающим процессом, сколько прогредиентностью. Это касалось в первую очередь приступообразных форм течения, к которым Е. Kraepelin относил циркулярную, депрессивно-параноидную, ажитированную периодическую формы, а также случаи с систематизированным бредом, описанные им в группе парафрений.

В последующем Е. Kraepelin (1913) существенным образом изменил свои взгляды в отношении раннего слабоумия, что касалось широкого круга вопросов и в первую очередь обязательного раннего начала болезни, которое, по его мнению, характеризовалось кататоническими и гебефренными картинами, в то время как систематизированные формы бредовых психозов могли возникать и в более поздних возрастных периодах. Им была высказана мысль, что бредовые формы психозов должны быть подразделены на более тяжелые формы с несистематизированным бредом и кататоническими расстройствами, заканчивающиеся слабоумием, и более легкие, занимающие промежуточное место между тяжелыми формами и парафренией. В основу систематики форм заболевания был положен синдромальный принцип. Нозологическая концепция Е. Kraepelin, несмотря на широкое распространение в немецкой психиатрии, вызвала широкую дискуссию, предметом которой было подразделение заболевания на отдельные формы и варианты.

Однако далеко не все представители немецкой психиатрии были солидарны с Е. Kraepelin в отношении столь широкой диагностики этого заболевания.

A. Hoche (1912) полагал, что Е. Kraepelin неоправданно включает в рамки раннего слабоумия различные клинические картины; в результате изучения общих закономерностей динамики синдромов он пришел к выводу, что концепция Е. Kraepelin ошибочна и что к шизофрении может быть отнесена лишь небольшая группа случаев с ранним началом, приводящая к тяжелым исходам. Аналогичной точки зрения придерживался его ученик О. Витке (1924), говоривший о ядре — группе злокачественно текущего заболевания, вокруг которого концентрируются случаи симптоматической шизофрении, представляющей собой различные симптомокомплексы экзогенного происхождения.

Дальнейшее развитие учения о шизофрении связано с именем Е. Bleuler (1911), которому принадлежит это название болезни. Если Е. Kraepelin в основу раннего слабоумия положил принципы течения и исхода, то Е. Bleuler считал основным диагностическим критерием шизофрении возникновение первичного, основного расстройства — нарушение контактов между отдельными функциями мышления. Изучая психопатологию шизофрении, Е. Bleuler описал такие расстройства, как аутизм, амбивалентность, своеобразные расстройства мышления. Е. Bleuler сдержанно относился к формам течения шизофрении, сосредотачивая свои интересы на бредовых и латентных вариантах течения заболевания.

Аналогичной позиции придерживались J. Berze (1910), Е. Stransky (1914), Н. Gruhle (1922), которые сконцентрировали свои усилия в области исследования основного расстройства, характерного для шизофрении, («интра-психическая атаксия», «гипотония сознания»).

В дальнейшем позиции исследователей в отношении шизофрении значительно изменились: стали говорить не столько о слабоумии, сколько о дефекте, не столько об ослабоумливающем процессе, сколько о прогредиентности, шизофрению стали понимать как процесс, объединяющий как злокачественные, так и достаточно благоприятные, мягкие формы течения.

Наряду с этим продолжались поиски основного расстройства характерного для этого заболевания, которое могло бы заменить достаточно неопределенное понятие слабоумия. К. Schneider (1925) говорил о специфических для шизофрении симптомах первого ранга, куда включал явления психического автоматизма и дефицитарные расстройства; К. Conrad (1959) писал о «редукции энергетического потенциала», W. Janzarik (1957) о «динамическом опустошении», G. Huber (1964) о «чистом астеническом дефекте».

Французскими исследователями нозологическая концепция Е. Kraepelin в целом была воспринята отрицательно. Попытка ряда французских психиатров относить острые и бредовые психозы к раннему слабоумию не нашла поддержки. Е. Dupre (1910) и P. Chaslin (1912) продолжали настаивать на необходимости сохранения самостоятельности хронических галлюцинаторно-параноидных психозов. Вместе с этим появилась тенденция включать в раннее слабоумие В. Morel кататоно-гебефренные состояния и бредовую шизофрению. В последующем Н. Claude (1923, 1925) считал, что к раннему слабоумию следует относить случаи с первичной психической недостаточностью юношеского возраста, проявляющейся прогрессирующим ослаблением интеллектуальных способностей. Вместе с этим Н. Claude считал раннее слабоумие органическим заболеванием головного мозга инфекционного происхождения, а не дегенеративным процессом, как это полагал В. Morel. Среди французских психиатров лишь A. Levi-Valency расширял границы раннего слабоумия за счет бредовых психозов.

Распространившаяся впоследствии классификация Н. Еу (1954, 1959) отличается тем, что в основу ее положен не только принцип преобладания в картине состояния того или иного синдрома, но и принцип течения; в ней выделяются тяжелые, среднетяжелые формы, отграниченные от систематизированных бредовых, острых, циклоидных и шизоаффективных форм.

Достаточно широко распространено направление, созданное школой К. Kleist (1913, 1919, 1942, 1953), К. Leonhard (1936, 1957, 1960). Шизофрения подразделялась на группу прогредиентных системных форм («систематическая шизофрения»), группу периодических и фазно протекающих психозов, к которым относят циклоидные психозы и «несистематическую шизофрению». К «несистематической шизофрении», имеющей приступообразно-прогредиентное течение, К. Leonhard отнес периодическую кататонию и аффективно насыщенную парафрению. Он настаивал на четкости границ описанных форм, что далеко не всегда выглядело убедительно. Отсутствие жестких границ между злокачественными формами и приступообразным течением с благоприятным прогнозом позволили W. Janzarik (1957, 1968) говорить о трудностях нозологического разграничения эндогенных психозов. К. Conrad (1959) отстаивал точку зрения о возможности типологического, но не нозологического подразделения эндогенных психозов. Нельзя не отметить и тенденции исключения из современной классификации шизофрении и периодически протекающих форм [Bleuler M., 1962; Weitbrecht H. J., 1963].

Существует отчетливое стремление ряда психиатров, представляющих различные национальные школы, отграничивать истинную шизофрению (близкую «раннему слабоумию» Е. Kraepelin) от так называемой «псевдошизофрении», где речь идет о сходных с шизофренией картинах, имеющих иной генез [Bellak L., 1948; Langfeld G., 1958; Rumke H.t 1963; Polonio P., 1954; Lopez Ybor J., 1959].

Американская психиатрия до 30-х годов XX в. не отличалась оригинальностью подходов к проблеме шизофрении. С 30—40-х годов в США стали особенно распространяться психоаналитические и психодинамические концепции. С этих позиций большинство американских психиатров стало понимать шизофрению как «реакцию личности»» Выделялись типы этой реакции — кататонический, простой, шизоаффективный, псевдоневротический. Начиная с 70-х годов увлечение психоанализом и психобиологией в американской психиатрии пошло на спад. Современную американскую психиатрию скорее характеризуют крайний эклектизм, претензии на «атеоретичность». Нозологический подход по-прежнему отвергается. В последней официальной классификации психических расстройств (DSM-III), принятой Американской психиатрической ассоциацией, в группу «шизофренических расстройств» включены только кататоническая, параноидная, резидуальная, недифференцированная и «дезорганизованная» формы (последняя по описанию соответствует гебефрении). Шизоаффективные психозы рассматриваются отдельно от шизофрении как неясная еще форма. Простая форма и различные варианты малопрогредиентной шизофрении исключены из группы шизофренических расстройств и отнесены к «расстройствам личности», т. е. объединены с психопатиями.

В отечественной психиатрии нозологический принцип был принят большинством психиатров [Бернштейн А. Н., 1912; Сербский В. П., 1902; Суханов С. А., 1905]. Аналогично позиции О. Витке в нашей стране ядерная («истинная») шизофрения отграничивалась некоторыми психиатрами от шизофрении симптоматической [Каннабих Ю. В., 1933; Останков П. А., 1928]. Вместе с этим изучались доброкачественные формы или так называемая «мягкая» шизофрения [Каменева Е. Н., 1933; Розенштейн Л. М., 1933; Фридман Б. Д., 1933]. Систематике форм шизофрении посвятили свои исследования А. Н. Молохов (1948, 1960) и М. Я. Серейский (1954).

Подразделение детской и подростковой шизофрении на вялотекущую (неблагоприятную) и острую (благоприятную) было осуществлено Г. Е. Сухаревой (1933, 1937).

Большое значение для развития учения о шизофрении имели работы Д. Е. Мелехова (1958, 1963), выделявшего определенные типы течения, а не формы (под формами нередко понимались стационарные состояния). В рамках шизофрении им были описаны непрерывно текущие и приступообразно развивающиеся процессы. В первой группе Д. Е. Мелехов выделял злокачественные и медленно прогредиентные, активно прогредиентные формы с затяжным течением. Он допускал возможность изменения степени прогредиентности и темпа процесса на отдаленных этапах течения болезни.

Большое значение для изучения психопатологии и клиники шизофрении имели исследования В. А. Гиляровского (1932, 1936), О. В. Кербикова (1949), С. Г. Жислина (1958, 1963), Г. В. Морозова (1975, 1977), Д. С. Озерецковского (1962), Л. Л. Рохлина (1970), Н. Н. Тимофеева (1954), В. М. Банщикова (1969), Т. А. Невзоровой (1976), С. Ф. Семенова (1977).

В последние годы проблемы психопатологии и клиники шизофрении исследовались в коллективе, руководимом А. В. Снежневским. Отличительной чертой этих исследований явился мультидисциплинарный подход. Клинические исследования проводились в едином комплексе с психологическими, нейрофизиологическими, биохимическими, генетическими, эпидемиологическими и другими. В теоретическом обобщении были выдвинуты концепции «pathos» и «nosos» шизофрении [Снежневский А. В., 1972]. Были уточнены формы шизофрении в зависимости от типа их течения [Наджаров Р. А., 1972; Наджаров Р. А., Смулевич Б. А., 1983], описаны возрастные особенности течения [Вроно М. Ш., 1972, 1983; Пантелеева Г. П., Цуцульковская М. Я., Беляев Б. С, 1986; Штернберг Э. Я., 1972, 1983], а также отличия острейших, опасных для жизни [Тиганов А. С., 1982] и злокачественных по течению [Наджаров Р. А., 1965] форм. В последние годы особенно тщательно были подвергнуты изучению клиника и течение различных вариантов малопрогредиентной шизофренией [Наджаров Р. А., Смулевич Б. А., 1983].

Важными представляются исследования, посвященные особенностям детской и подростковой шизофрении [Сухарева Г. Е., 1937, 1974; Симсон Т. П., 1948; Мамцева В. Н., 1979; Вроно М. Ш., 1971, 1983; Башина В. М., 1980], поздней шизофрении [Дружинина Т. А., Концевой В. А., 1977; Молчанова Е. К., 1978; Штернберг Э. Я., 1983].

Продолжают разрабатываться вопросы реабилитации больных шизофренией [Мелехов Д. Е., 1963, 1965; Кабанов М. М., 1978; Красик Е. Д., 1965; Лившиц А. Е., Арзамасцев Ю. Н., 1975], проблемы трудовой экспертизы [Мелехов Д. Е., 1963] и судебной психиатрии [Морозов Г. В., 1977, 1986].

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация Е. Kraepelin, включавшая кататоническую, гебефреническую, параноидную и простую формы, имела определенное положительное значение, так как она отражала при наличии общих черт существенные различия в симптоматике.

Под простой формой описывалось возникающее преимущественно в юношеском возрасте прогрессирующее оскудение эмоций, утрата интересов, нарастающая вялость, замкнутость, интеллектуальная непродуктивность. При этой форме не бывает развернутых психотических состояний, наблюдаются лишь отдельные элементарные галлюцинации, эпизодические бредовые идеи. Отчетливы расстройства мышления, нередки ипохондрические расстройства, неадекватность поведения. Ремиссий не наблюдается.

При гебефренической форме преобладает гебефренный синдром  с дурашливостью, разорванностью мышления и речи, отдельными кататоническими и бредовыми включениями. Течение неблагоприятное, но не исключающее ремиссий.

При кататонической форме описывалось преобладание кататонического синдрома как в форме кататонического ступора, так и возбуждения, сопровождаемых выраженным негативизмом, бредовыми и галлюцинаторными включениями.

При параноидной (галлюцинаторно-параноидной) форме отмечается доминирование бредовых идей, обычно сопровождаемых галлюцинациями (псевдогаллюцинациями).

Уже после Е. Kraepelin были выделены также циркулярная, ипохондрическая, неврозоподобная и другие формы. Указанная классификация и до настоящего времени используется отдельными психиатрами и психиатрическими школами. Ее главный недостаток — статический характер, основанный на «поперечном разрезе» — синдромальной картине. Между тем исследования последних двух десятилетий показали неоднородность указанных форм, их различный исход и разную клиническую картину. Так, например, совершенно неоднородной по клинике и прогнозу оказалась кататоническая форма. Кроме того, в силу временного патоморфоза развернутый кататонический синдром вообще стал относительно редким. Обнаружилась неоднородность острых и хронических бредовых состояний, гебефренического синдрома и т. д..

Выделяются три основных формы течения: непрерывная, приступообразно-прогредиентная, рекуррентная. В качестве особых форм выделяются фебрильная шизофрения, паранойяльная и малопрогредиентная шизофрения, латентная шизофрения. Последнюю принято рассматривать как раннюю стадию малопрогредиентной шизофрении, в которой отсутствуют признаки интеллектуального и социального снижения при сохранности способности к профессиональному росту. Каждая из этих форм имеет варианты, отличающиеся степенью прогредиентности, но сохраняющие общие для каждой из форм течения черты.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

В симптоматологии шизофрении следует выделить облигатные, наиболее характерные для этой болезни симптомы и, хотя и постоянно присутствующие в ее клинической картине, но нозологически не специфические.

К первым симптомам относятся характерные расстройства мышления, речи, эмоций, поведенческих реакций, психической активности.

Мышление больных шизофренией, а также устная и письменная речь утрачивает целенаправленность, последовательность, логичность. Больной легко сбивается, теряет нить рассуждений. Отмечаются наплывы мыслей индифферентного содержания, которые больной не может прервать, иногда внезапные обрывы («голова становится пустой»). Сам процесс мышления становится объектом внимания больных, утрачивая свой «автоматический характер». Иногда больной как бы физически ощущает изменения хода мыслей. Наряду с этим изменяется сам характер мышления. Утрачиваются образные компоненты, начинает преобладать склонность к абстракции и символике. В речи больных появляется склонность к бесплодному рассуждательству, витиеватости (резонерству). Вместе с тем обнаруживаются «соскальзывания», «закупорка» мышления, «обрывы»; нарушения мышления носят далеко не всегда однообразный характер. В одних случаях они сочетаются с общим обеднением мышления, когда больные жалуются, что у них вообще мало мыслей, они элементарны, в других — обращает внимание необычность, своеобразие ассоциаций, их неадекватный характер. Патопсихологической основой этого расстройства является искажение мыслительной деятельности в виде «разноплановости», многоаспективности в подходе к тем или иным объектам или явлениям, при котором в равной степени актуализируются и используются как существенные, практически значимые, так и случайные или незначительные свойства и характеристики объектов [Поляков Ю. Ф., 1974].

В далеко зашедших случаях выступает выраженная разорванность мышления, когда речь, сохраняя грамматические формы, утрачивает всяческий смысл. Искажается уже не только фразовая речь, но и отдельные слова, появляются новые вычурные слова (неологизмы). Такие выраженные расстройства речи носят название шизофазии. В этих тяжелых случаях речь утрачивает свои коммуникативные функции.

Для шизофрении характерны значительные изменения в эмоциональной сфере. Они носят двоякий характер. С одной стороны, наблюдается прогрессирующее обеднение эмоциональных реакций, с другой — их неадекватность, парадоксальность.

Постепенное обеднение эмоциональных реакций наблюдается уже в начальном периоде заболевания, либо возникает и прогрессирует от приступа к приступу. Сначала страдают высшие эмоции — сострадание, альтруизм, эмоциональная отзывчивость. В последующем больные становятся все более холодными, эгоцентричными. Их перестают интересовать события на работе, в семье. В тяжелых случаях развивается глубокая апатия с полным равнодушием к окружающей обстановке и собственной судьбе. Такое однолинейное прогрессирующее эмоциональное опустошение вплоть до развития апатического слабоумия встречается не столь уж часто, обычно при злокачественно текущих случаях. Чаще же на фоне значительного обеднения эмоциональной жизни выступает парадоксальность эмоциональных реакций. Больной смеется в неподобающей ситуации, спокойно констатирует грустные для него и окружающих события, но дает неадекватные, часто бурные реакции по совершенно ничтожным поводам. Нередко в этих реакциях чувствуется их неестественность, отсутствие аффективной насыщенности, поэтому также легко эти реакции проходят (шизофренический «псевдоаффект»).

Вместе с тем было бы неправильно думать о тотальном эмоциональном оскудении или парадоксальности. На всем этом фоне больной нередко сохраняет узкие, но достаточно выраженные избирательные привязанности, в частности к одному из близких, друзей, определенному роду занятий. Нередко встречается глубокая привязанность больных шизофренией матерей к ребенку, сочетающаяся с гиперопекой и др. Вообще, как и в сфере мышления, где одновременно могут существовать противоположные по направленности мысли, в сфере эмоций также наблюдаются как бы раздвоения эмоциональных реакций на одно и то же событие (эмоциональная амбивалентность).

Одной из характерных особенностей шизофрении является снижение психической активности («энергетического потенциала» по К. Conrad, 1958). У больных постепенно снижается уровень активности, им все труднее становится учиться, работать. Любая деятельность, особенно умственная, требует все большего и большего напряжения. Концентрация внимания дается все с большим трудом. Утомляет общение с другими людьми. Все это ведет к нарастающим трудностям в учебе, профессиональном снижении, либо в тяжелых случаях к полной несостоятельности при сохранных формальных функциях интеллекта.

Целый ряд особенностей выявляется в поведении больных, главным образом в сфере межличностных отношений. Больным шизофренией свойственна интровертированность — преобладание жизни внутренним миром. Однако эта черта нередко характеризует и преморбидную личность больных. При развитии заболевания эта тенденция значительно нарастает, достигая степени аутизма [Bleuler E., 1911],— «ухода в себя», приводящего к нарушению межличностных отношений. Больной становится молчаливым, начинает избегать контактов с людьми, так как лучше чувствует себя в одиночестве. Постепенно сужается круг знакомых. Даже с близкими вербальный контакт становится формальным, бедным. В одних случаях аутистические тенденции сопровождаются общим обеднением психической жизни, в других аутистическое поведение скрывает очень своеобразный мир переживаний, включающий рефлексию, аутическое фантазирование, своеобразное представление об окружающей жизни в виде особого мировоззрения. Нередко, особенно в начальной стадии болезни, большое место занимают переживания собственной неполноценности, невозможности найти эмоциональный контакт с другими людьми, чувство надвигающейся психической несостоятельности. Аутичные больные очень неохотно, формально, немногословно говорят о содержании своих переживаний. Более полную картину можно получить, знакомясь с письменными самоописаниями больных. Однако по мере прогрессирования болезни внутренний мир оскудевает.

Изменению подвергается и внешний облик больных, мимика и жесты, манера поведения, формы реакций на различные жизненные события. В соответствии со снижением уровня эмоциональных реакций значительно обедняется и становится неадекватной мимика. Мимические движения не находятся в связи с определенной ситуацией, внутренними переживаниями, а свидетельствуют о расщеплении целостного эмоционально-мимического реагирования. В более выраженной стадии болезни нередко меняется походка — становится какой-то неестественной, вычурной. То же самое можно сказать и о жестикуляции. Вообще манерность мимики и пантомимики является характерным для шизофренических изменений личности.

Меняется также голос — исчезают эмоциональные модуляции, утрачиваются нюансы интонации, о волнующем и безразличном больные говорят одним тоном («деревянный голос»).

Нередко меняется и манера одеваться. Одни больные становятся неряшливыми, неаккуратными, совершенно не стесняясь, могут появиться в обществе в грязной старой одежде, другие начинают одеваться крайне вычурно, крикливо, утрачивая элементарный вкус и такт. Наконец, у отдельных больных обнаруживается крайний консерватизм в одежде, которая перестает соответствовать не только моде, но и возрасту, положению в обществе.

Что касается поведения больных, то оно часто характеризуется негативистическими тенденциями, которые проявляются в активном отстранении от любых попыток вступить с ними в контакт, чем-то им помочь. С другой стороны, реакция больного в той или иной значимой для него ситуации становится трудно предсказуемой. Сохраняя все формальные функции интеллекта, больные ведут себя в подобных ситуациях настолько неадекватно, что создают для себя большие трудности. Часто в поведении отчетливо проявляется амбивалентность — одновременное и равнозначное сосуществование двух противоположных тенденций, определяющих невозможность завершить те или иные действия или принять решения. Вместе с тем дискордантность проявляется в том, что наряду со всем сказанным вполне возможны ситуации, где больные ведут себя совершенно правильно, способны принимать верные решения.

Таким образом, расстройства в идеаторной сфере, эмоциональной жизни, манерность, вычурность, негативизм и амбивалентность являются основными характеристиками развивающегося процесса. В зависимости от степени прогредиентности заболевания они могут быть выражены в различной степени — от тонких, улавливаемых только опытным глазом особенностей, до грубых расстройств, обнаруживаемых без труда. Важно отметить, что вся описанная симптоматика развивается на фоне непомраченного сознания и не является транзиторной. Следовательно, речь идет о глубоких и стойких изменениях личностной структуры, которые могут усиливаться при обострениях болезни, но никогда не исчезают полностью.

Помимо описанных выше типичных для шизофрении изменений, как правило, в течение болезни возникают и закономерно сменяются различные позитивные (продуктивные) симптомокомплексы — неврозо и психопатоподобные, аффективные, бредовые, гебефренические и кататонические. Этим создается большой клинический полиморфизм. Однако этот полиморфизм не безбрежен — болезнь протекает в виде нескольких форм, отличных друг от друга по определенным клиническим показателям. Поэтому клинический и социальный прогноз, а также выбор терапии не может решаться на основании только общего диагноза шизофрении. Распознавание отдельных форм шизофрении приобретает поэтому большое практическое значение.

НЕПРЕРЫВНОТЕКУЩАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Эта форма отличается хроническим, непрерывным течением без склонности к фазам или приступам. Волнообразность, свойственная шизофрении вообще, проявляется лишь периодическими обострениями и ослаблениями симптоматики без полноценных ремиссий. Это не означает фатального тяжелого исхода, так как возможна спонтанная или под влиянием лечения стабилизация, приостановка дальнейшего развития болезни, а также неполные ремиссии.

По степени прогредиентности и синдромальной характеристике выделяют злокачественную, прогредиентную (параноидную) и вялопротекающую формы.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ШИЗОФРЕНИЯ. Болезнь начинается исподволь чаще в детском и юношеском возрасте.

Начальный период болезни сходен с простой формой шизофрении и включает три основных компонента: снижение психической продуктивности («энергетического потенциала»), нарастающие эмоциональные изменения и явления искаженного пубертатного криза. Наряду с этим возникают рудиментарные эпизодические бредовые и галлюцинаторные расстройства (отдельные идеи отношения, отравления, воздействия). Наблюдаются расстройства мышления, трудности сосредоточения, больные перестают справляться с учебой. Одни без особого успеха пытаются компенсировать возникшие трудности усиленными домашними занятиями, по многу часов читая один и тот же материал. Другие становятся вялыми, забрасывают учебу. Нарастает замкнутость, отчуждение от близких. Больные становятся как бы чужими в семье. Утрачиваются прежние интересы. Посещая друзей, они почти не принимают участия в беседах. Фон настроения становится угрюмо-недовольным. На этом фоне появляются нередко особые интересы — к философии, йоге, религии; больные начинают читать соответствующую литературу, хорошо ее не понимая и не усваивая («метафизическая интоксикация»). У других появляются идеи собственной физической неполноценности типа дисморфомании [Коркина М. В., 1984] или явления деперсонализации — они начинают усиленно заниматься физическими упражнениями, чтобы исправить фигуру, подолгу рассматривают себя в зеркале (симптом зеркала), иногда обращаются к косметологам. Резко ухудшаются отношения с близкими — больные проявляют оппозиционность, нетерпимость к любым замечаниям и советам, становятся грубыми и черствыми. Вне семьи они больше вялы и бездеятельны. При злокачественной юношеской шизофрении [Наджаров Р. А., 1965; Цуцульковская М. Я., 1968] эти явления выражены нерезко, в отличие от вялопротекающих форм, где они доминируют в инициальном периоде. Они представляют собой гротескно измененные черты пубертатного криза. На этом фоне эпизодически появляются высказывания, свидетельствующие о наличии неразвернутых идей отношения, отравления, сексуального воздействия. Появление этих эпизодов — признак надвигающейся манифестации болезни. Болезнь редко распознается в начальной стадии, так как поведение больных расценивается обычно близкими как лень, безволие, дурное настроение и т. д.

Период манифестации характеризуется развертыванием «большого психоза» с полиморфной, несколько отрывочной картиной болезни, в которой сочетаются симптомы аффективные (в виде атипичной депрессии или мании), бредовые (несистематизированный бред преследования, отравления, физического воздействия), псевдогаллюцинации и явления психического автоматизма, гебефренические (эпизоды дурашливого возбуждения), кататонические. Кататонический синдром протекает в виде субступора с периодами импульсного возбуждения, но в отличие от рекуррентной шизофрении нет помрачения сознания, аффективной насыщенности, фантастического грезоподобного бреда (люцидная кататония). В эпоху, предшествовавшую психофармакотерапии, наблюдались довольно тяжелые и длительные ступорозные и субступорозные состояния, так же как и затяжные состояния кататонического и кататоно-гебефренного возбуждения. В современных условиях кататонические расстройства встречаются в более рудиментарной форме («кататоническая мимика», скованность моторики, частичный мутизм). Наиболее характерны для манифестной стадии злокачественной юношеской шизофрении хронические кататоно-параноидные состояния с сочетанием неразвернутых кататонических и гебефренных расстройств и несистематизированного бреда преследования и отравления, явлений психического автоматизма и псевдогаллюцинаций, отрывочного парафренного (фантастического) бреда.

Ремиссии, главным образом терапевтические, кратковременные и обычно отмечаются лишь в начале манифестного периода. Уже через год — полтора после манифестации психоза происходит стабилизация процесса и становление конечного состояния. На этой стадии наряду с остающимися отрывочными психотическими расстройствами возникает слабоумие — типа тупого или негативистического слабоумия [Kraepelin E., 1898].

Несколько более медленно развивается болезнь, когда преобладают бредовые расстройства, однако через 3—4 года после манифестации возникает апатическое слабоумие с однообразным бормотанием, дурашливостью и манерностью.

Больные редко могут находиться дома, и реабилитационные мероприятия оказываются малоэффективными.

ПРОГРЕДИЕНТНАЯ (ПАРАНОИДНАЯ) ШИЗОФРЕНИЯ. Эта форма непрерывнотекущей шизофрении развивается у лиц старше 25 лет, нередко в возрасте 30—35 лет и старше, хотя возможно более раннее начало. Один из наиболее характерных для шизофрении феноменов — бред здесь преобладает на всем протяжении заболевания, поэтому в психиатрической литературе и общепринятым названием является параноидная или галлюцинаторно-параноидная форма.

В типичных случаях параноидная шизофрения начинается исподволь (острые дебюты больше характерны для приступообразных форм).

Начальный период характеризуется отдельными навязчивыми явлениями, ипохондрией, психопатоподобными расстройствами. Уже в этом периоде обнаруживается аутизация, эмоциональная нивелированность. На этом фоне появляются нестойкие, эпизодические, но в дальнейшем повторяющиеся и фиксирующиеся бредовые идеи (отношения, ревности и др.). Постепенно ограничивается круг интересов, мышление становится негибким, ригидным. Больные становятся недоверчивыми, угрюмыми. Временами возникают эпизоды тревоги, беспокойства, тогда больные начинают говорить о своих опасениях. Иногда такие явления возникают в трудной психогенной ситуации или, например, в состоянии легкого опьянения. Длительность такого начального периода от 5—6 до 20 лет, и в это время больные обычно не попадают в поле зрения психиатров, а их странные высказывания расцениваются окружающими как случайные. Что касается изменений личности, то они еще не настолько значительны, чтобы дать повод для подозрения о душевном заболевании.

Манифестация заболевания происходит в дальнейшем и болезнь годами протекает с преобладанием бредовых или галлюцинаторных (псевдогаллюцинаторных) расстройств.

При параноидном варианте с периода манифестации преобладают бредовые расстройства. Вначале развивается паранойяльный синдром в виде систематизированного бреда без галлюцинаций и явлений психического автоматизма. Длительность этого этапа различна и зависит от степени прогредиентности болезни. При ее относительно медленном развитии и нерезких изменениях личности в течение многих лет преобладает бред обыденных отношений и наиболее выражена его систематизация. В таких случаях говорят об особой форме болезни — паранойяльной шизофрении, при которой чаще встречаются экспансивные формы бреда — изобретательство, реформаторство. При этих формах отчетливо выступает аффективная насыщенность бреда, охваченность ими больных, одержимость. Аналогичная аффективная реакция, но нередко с отрицательным знаком отмечается при бреде любовном, ревности и ипохондрическом (бред болезни). Обыденность тематики, ее внешняя правдоподобность, «психологическая понятность» позволяют говорить об особом сверхценном бреде, занимающем в психопатологическом плане промежуточное положение между сверхценными идеями и бредом [Birnbaum К., 1915, 1928; Смулевич А. Б., 1979]. Содержание бреда не носит явно абсурдного характера, а в гротескно искаженном виде отражает реальные жизненные ситуации и конфликты. Развитие психоза постепенное, растянуто на много лет. Тем не менее, происходит расширение фабулы бреда, иногда ее смена, появление идей величия. Больные крайне активны, обращаются во многие инстанции, засыпают письмами и требованиями газеты и правительственные учреждения. Если болезнь не развивается дальше, то через десятилетие происходит снижение активности. В других случаях возможно развитие бреда преследования, в который вовлекаются соседи, родственники, милиция, другие государственные учреждения. Больные становятся напряженными, подозрительными, их поведение определяется бредом. Спасаясь от преследования, они меняют работу, местожительство, но это помогает ненадолго. Некоторые начинают бороться с «преследователями», пишут многочисленные послания в различные правоохранительные и общественные организации. Присоединение синдрома Кандинского — Клерамбо в таких длительно текущих случаях происходит редко.

Более типичным является прогредиентное течение, при котором паранойяльный этап более короткий, бред не достигает значительной систематизации, а по своей фабуле преобладают идеи отношения, преследования, отравления. В дальнейшем на смену паранойяльному синдрому, иногда после обострения с тревогой, страхом возникают бред физического воздействия и явления психического автоматизма (управляемые извне мысли, чувства, ощущения и т. д.). Развивается синдром Кандинского — Клерамбо с преобладанием бреда. В этот период больные уже обнаруживают грубые изменения личности и выраженную социальную дезадаптацию. Следующим этапом развития психоза является фантастическое видоизменение бреда (бредовый парафренный синдром). У нелеченых больных возможно присоединение вторичной (поздней) кататонической симптоматики и шизофазии. В настоящее время такие тяжелые конечные состояния бредовой шизофрении относительно редки, так как под влиянием психофармакотерапии удается стабилизировать болезнь на более ранней стадии.

При галлюцинаторном варианте на фоне идей отношения, ревности, преследования возникают вербальные иллюзии, бредовая интерпретация чужой речи («говорят обо мне»), а потом и окликов, отдельных слов. В последующем больные начинают слышать голоса, которые обычно говорят неприятные вещи. Иногда они вступают в диалог с «голосами». Близкие отмечают, что больные временами начинают говорить «сами с собой», отказываясь от каких-либо объяснений и скрывая наличие «голосов». Вскоре быстро начинает развиваться псевдогаллюциноз (синдром Кандинского — Клерамбо с преобладанием псевдогаллюцинаций). Появляется симптом открытости («мысли становятся всем известны»), далее идеаторные автоматизмы (отнятие, внушение мыслей, воздействие на память, вызванные зрительные образы и т. д.), сенестопатические автоматизмы (вызванные ощущения, влияние на внутренние органы). Возможны и речедвигательные («говорят моим языком»), а также моторные автоматизмы. При выраженном синдроме Кандинского — Клерамбо наблюдается глубокая бредовая деперсонализация (отчуждение чувств, мыслей, действий, своего психического «Я»). Больные говорят о себе, как об управляемом извне автомате.

При прогрессирующем развитии болезни содержание галлюцинаций приобретает фантастический характер (галлюцинаторная парафрения). В картине конечного состояния длительно сохраняется псевдогаллюциноз («носители голосов»).

ВЯЛОПРОТЕКАЮЩАЯ (МАЛОПРОГРЕДИЕНТНАЯ) ШИЗОФРЕНИЯ. Этот тип шизофрении характеризуется относительно-медленным развитием с преобладанием в клинической картине неврозоподобных и психопатоподобных расстройств. При этой форме хотя и обнаруживаются характерные шизофренические изменения личности, однако они выражены нерезко, их нарастание происходит очень постепенно и они никогда не достигают глубоких степеней, свойственных злокачественному и прогредиентным типам непрерывнотекущей шизофрении. Бредовые или галлюцинаторные расстройства или отсутствуют вообще или проявляются в рудиментарной форме эпизодически. Этот тип шизофрении в силу малой выраженности изменений личности и преобладания нехарактерных для «большой шизофрении» синдромов представляет значительные трудности для отграничения от психопатий и неврозов. Хотя клиническая картина вялопротекающей шизофрении очень полиморфна, в зависимости от относительного преобладания того или иного синдрома выделяют вялопротекающую шизофрению с навязчивостями, с истерическими, ипохондрическими и деперсонализационными проявлениями*.

Шизофрения с навязчивостями проявляется тем, что в течение многих лет доминируют в основном фобии — навязчивые страхи. Нередко навязчивый страх (например, загрязнения, заражения, острых предметов) выступает в виде моносимптома. Очень быстро развиваются навязчивые защитные действия (ритуалы), которые систематизируются, начинают занимать ведущее место, в то время как фобии бледнеют, теряют аффективную окраску. Вскоре весь уклад жизни оказывается подчинен сплошной системе ритуалов (бесконечное мытье рук, особое раскладывание вещей, навязчивые ритуальные умственные операции — счет, «магические» формулы и слова, жесты и др.). Застывшая однообразная картина в дальнейшем не расширяется за счет присоединения новых навязчивостей, но все более отчетливо выступают шизофренические особенности личности — аутизм, манерность, нарушения мышления, эгоцентризм, эмоциональное оскудение. Особенностями шизофренических навязчивостей являются бледность фобического компонента, отсутствие борьбы с навязчивостями, стремления к их преодолению; недостаточная критика. Эти больные не столько борются с навязчивостями, сколько с условиями, мешающими выполнению системы ритуалов.

Шизофрения с истерическими проявлениями характеризуется тем, что на первый план выступают грубые психопатоподобные явления истероформного типа — припадки, эгоцентризм, театральность и лживость, фантазирование, уход в болезнь, истерические сумеречные состояния, галлюцинации воображения и т. д. Внешние проявления истерических феноменов выглядят подчас грубее, демонстративнее, чем при истинной истерии. Вместе с тем вся эта картина является «фасадом», за которым скрывается аутистическая установка личности, неразвернутые бредовые идеи отношения, расстройства мышления. С течением времени внешние проявления болезни становятся однообразными, стереотипными, поведение становится все более нелепым, резко отграничивается круг контактов, обнаруживается прогрессирующее эмоциональное снижение и значительная социальная дезадаптация.

Шизофрения с ипохондрическими проявлениями отличается тем, что на первый план выступают жалобы на соматические расстройства в виде сверхценных идей, содержание которых исчерпывается беспокойством о своем здоровье, или стойких сенестопатий. Оба эти расстройства могут выступить в чистом виде или сочетаться. В первом случае больные жалуются на «нездоровье» — боли во всем теле, утомляемость. Обычно они приписывают это наличию какого-либо предполагаемого тяжелого соматического заболевания — раку желудка, колиту, заболеванию печени, сердца, сосудов и т. д. Больные недоверчивы, не склонны верить разубеждению врачей. Жалобы носят довольно стереотипный, однообразный характер. Их общий вид не соответствует тяжести предполагаемого заболевания. Обращает на себя внимание наличие различных своеобразных, трудно поддающихся описанию болезненных ощущений (сенестопатий) в различных частях тела. Они нередко носят вычурный, совершенно необычный для соматически больных характер (жжение, электризация, сверление, скручивание, потрескивание и т. д.). Иногда эти ощущения приобретают как бы фантастическую окраску («бульканье в голове», «переливание мозгов», «щекотание черепа» и т. д.). Течение болезни длительное, вялое, с ослаблениями и обострениями и постепенным выявлением шизофренических изменений личности.

Шизофрения с деперсонализационными расстройствами начинается, как правило, в юношеском возрасте. На первый план выступает деперсонализационный синдром с преобладанием чувства собственной измененности. Больные жалуются на утрату гибкости и остроты ума, образности представлений, способности к сопереживанию, эмоциональных реакций. Эти явления могут сопровождаться явлениями дереализации, когда окружающий мир представляется измененным, безжизненным, застывшим. В тяжелых случаях нарушается сознание идентичности собственного «Я». Больные перестают ощущать себя как личность, считают, что у них нет ничего своего, индивидуального, они лишь копируют поведение других людей. Постепенно к 25—30 годам эти явления редуцируются, но отчетливо выступают черты шизофренического дефекта.

ПРИСТУПООБРАЗНО-ПРОГРЕДИЕНТНАЯ (ШУБООБРАЗНАЯ) ШИЗОФРЕНИЯ

Для этой формы течения шизофрении характерны приступы — шубы*. Приступы всегда включают в себя признаки острого состояния, не характерные для непрерывнотекущей шизофрении — прежде всего аффективные расстройства — депрессивные и маниакальные. Они сочетаются с острыми неврозоподобными, бредовыми, галлюцинаторными расстройствами. Изменения личности и симптомы, свойственные непрерывному течению, предшествуют развитию приступов и сохраняются в межприступных промежутках. Обычно приступ приводит к углублению дефекта, однако нередко лишь некоторые приступы приводят к «сдвигу» в сторону дефекта, а другие проходят без таких последствий. Более прогредиентными являются приступы, развивающиеся в периоды возрастных кризов — детском, пубертатном, юношеском, инволюционном.

Как и непрерывнотекущая шизофрения, описываемая форма протекает различно — течение может быть от сравнительно благоприятного до грубопрогредиентного.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ ВАРИАНТ. Крайне неблагоприятно протекает приступообразная шизофрения с преобладанием расстройств, близких к тем, которые описывались при простой форме — снижении психической активности, утрата интересов, нарастание бездеятельности и отчужденности.

Первые приступы протекают со стертой картиной. Гипоманиакальные состояния могут быть без повышенного настроения с моторной расторможенностью и психопатоподобным поведением, оппозицией к близким, существующему укладу в семье, с частыми вспышками раздражительности, склонностью к садистским актам, растормаживанием влечений (бродяжничество, алкогольные эксцессы). На этом фоне возникают эпизоды дурашливости.

Депрессии протекают без идей малоценности или виновности, но с раздражительностью, двигательной заторможенностью, отдельными кататоническими симптомами. Эти приступы обычно оставляют после себя заметные изменения личности.

Ремиссии относительно короткие. Последующие приступы носят полиморфный характер. В них на фоне атипичных депрессивных и маниакальных расстройств развертываются кататоно-гебефренные, галлюцинаторно-параноидные явления. После двух — трех развернутых приступов возникает глубокий дефект и полная социальная дезадаптация. Эта форма по исходам близка к злокачественной непрерывной шизофрении.

ШИЗОАФФЕКТИВНЫЕ ПРИСТУПЫ

Менее тяжело протекает приступообразно-прогредиентная шизофрения при преобладании в картине приступов, помимо аффективных, также бредовых расстройств. Этот вариант течения заболевания ближе всего стоит к рекуррентной шизофрении, хотя речь идет не о фазном, а о приступообразном течении. Задолго до манифестного приступа, чаще всего в период пубертата, у больных возникает характерологический сдвиг с развитием нерезко выраженных явлений аутизма, побледнением эмоций, нередко сочетающихся с появлением повышенной чувствительности и ранимости. В последующем возможно развитие стертых аффективных приступов, сопровождающихся возникновением обсессий, дисморфофобий, ипохондрических расстройств.

Значительные изменения личности обычно констатировать не удается: отсутствуют выраженное снижение энергетического потенциала, социальная дезадаптация. Однако обращает на себя внимание изменение эмоционального отношения к близким, некоторое сужение круга интересов, ипохондричность, реактивная лабильность.

Приступы, возникающие при этом варианте течения шизофрении, различны, однако в каждом из них значительное место занимают аффективные расстройства; приступы характеризуются остротой, изменчивостью психопатологической картины, большим полиморфизмом.

Некоторые из приступов близки по картине к приступам рекуррентной шизофрении, но другие (острые параноидные, галлюцинаторные, галлюцинаторно-параноидные и парафренные) не характерны для рекуррентного течения.

Особенностью приступов, близких тем, которые наблюдаются при рекуррентном течении, является диссоциация между массивностью острого чувственного бреда и относительно правильным поведением больных, отсутствие четких психопатологических закономерностей, характерных для рекуррентных приступов, часто недостаточная критика к перенесенному приступу и отсутствие понимания тяжести заболевания.

Острые (аффективно-бредовые) приступы характеризуются появлением интерпретативного бреда с невысокой степенью его систематизации. Периодически в картине приступа возникают эпизоды острого чувственного бреда с явлениями инсценировки или антагонистического бреда.

При депрессивном характере аффекта преобладают идеи осуждения, преследования, отношения, при маниакальном — бред реформаторства, изобретательства, любовный бред. На высоте приступа возможно развитие острой парафрении (экспансивной или меланхолической).

Аффективно-галлюцинаторные приступы отличаются депрессией с галлюцинозом. Преобладает, как правило, тревожно-ажитиро-ванная депрессия со страхами, резким ухудшением состояния к вечеру.

Вербальный галлюциноз угрожающего комментирующего и императивного содержания, носящий в дебюте приступа характер истинного, в последующем может трансформироваться в псевдогаллюциноз. Очень часто развивается галлюцинаторный бред. На высоте приступа возможно развитие чувственного бреда в виде явлений инсценировки или антагонистического бреда депрессивного содержания.

Острые аффективные приступы с синдромом Кандинского— Клерамбо имеют различную психопатологическую структуру в зависимости от характера аффекта.

Если развитие приступа происходит в структуре мании, то преобладает доброжелательный характер воздействия, нередко появляются идеи величия и психоз приобретает характер острой парафрении; в одних случаях экспансивной, в других — галлюцинаторной.

В случаях развития острого психотического состояния на фоне депрессии бред физического воздействия носит враждебный характер, в последующем возможно развитие псевдогаллюцинаций. На высоте состояния нередко возникает бред особого значения, картина инсценировки с разыгрыванием сцен гибели больного или его вечных мучений; и в этих случаях явления психического автоматизма занимают значительное место в картине.

При обратном развитии приступов наблюдается, как правило, достаточно продолжительный период аффективных расстройств с рудиментарными проявлениями психических автоматизмов.

В ремиссиях после перенесенных приступов отмечается нивелировка особенностей личности больного, появление несвойственной им прежде вялости и пассивности, замкнутости, отсутствие критического отношения к перенесенным приступам болезни.

В значительной части случаев манифестный приступ оказывается   единственным. У большей части больных, перенесших ряд повторных приступов, отмечается удлинение продолжительности последних, нередко с упрощением их структуры за счет редукции чувственного бреда; значительно реже имеет место течение по типу клише с развитием однотипных приступов.

Если в течение заболевания возникают приступы с монотонностью аффекта, диссоциацией между достаточно массивной психотической симптоматикой и внешне упорядоченным поведением больных, прогноз не может считаться хорошим. В ремиссиях возможно развитие нерезко выраженных аффективных колебаний, не выходящих по интенсивности за рамки циклотимических («нажитая циклотимия»).

Случаи шизоаффективной приступообразно-прогредиентной шизофрении близки, как следует из последующего описания, рекуррентной шизофрении, о чем свидетельствуют черты сходства приступов и относительно благоприятный прогноз болезни.

ВЯЛЫЙ НЕВРОЗО И ПСИХОПАТОПОДОБНЫЙ ТИП ТЕЧЕНИЯ

Этот тип течения отличается от непрерывнотекущей шизофрении наличием аффективных приступов. При этом варианте приступообразно-прогредиентной шизофрении межприступные промежутки характеризуются в основном шизоидными изменениями личности и нерезко выраженными обсессивными, ипохондрическими и другими расстройствами. Приступы, возникающие на этом фоне, протекают чаще в виде атипичных депрессий. Гипомании сравнительно редки, обычно при «сдвоенных» приступах (депрессия, затем гипомания или наоборот). В картине приступа, кроме отчетливой депрессии, возникают острые обсессивно-фобический, ипохондрический, истероформный, деперсонализационный синдромы. В отличие от непрерывнотекущей шизофрении эти синдромы аффективно насыщены, полиморфны. Отмечается охваченность больных наплывами навязчивых страхов, сенестопатий, тревогой, повышенным чувством болезни. Бредовые расстройства в виде идей отношения носят больше депрессивный сенситивный характер (все видят, обращают внимание на больного из-за его плохого вида, болезни и т. д.). Вместе с тем на высоте приступа сами навязчивости и ипохондрия становятся трудно отличимыми от бредовых явлений из-за остроты состояния и утраты критики.

В дальнейшем течении возможно повторение приступов аналогичной клинической картины (тип «клише»), однако в отдельных, более прогредиентных случаях в последующем появляются описанные выше аффективно-бредовые приступы. Перенесенный приступ может оказаться и единственным, и после него или серии из двух— трех приступов происходит стабилизация картины, когда говорят о резидуальной шизофрении с доминированием изменений личности и остаточной неврозоподобной симптоматикой.

РЕКУРРЕНТНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Этот вариант течения шизофрении характеризуется развитием приступов различной психопатологической структуры, в возникновении которых, как правило, удается уловить достаточно четкую закономерность, и наличием стойких ремиссий. Описываемые случаи занимают краевое положение в классификации шизофрении.  Их часто именуют атипичными вариантами маниакально-депрессивного психоза, третьей эндогенной болезнью, шизоаффективными психозами и т. д. Действительно, с маниакально-депрессивным психозом этот вариант сближает достаточно благоприятное течение, наличие выраженных аффективных расстройств во время приступов, с шизофренией — наличие бредовых и кататонических расстройств, не характерных для классических фаз маниакально-депрессивного психоза.

Для рекуррентного течения шизофрении характерны приступы онейроидно-кататонические, депрессивно-параноидные и аффективные. Несмотря на значительные различия, они имеют много общего, в каждом из них присутствуют аффективные расстройства (маниакальные, депрессивные или нестойкие изменчивые). Во время приступов возможно развитие тех или иных видов чувственного бреда и даже онейроидного помрачения сознания и, наконец, могут присутствовать кататонические расстройства различного характера той или иной степени выраженности.

У одних больных в течение заболевания возникают приступы различной психопатологической структуры, у других отмечается однотипность приступов (тип клише). Больные переносят разное число приступов, у одних приступы возникают достаточно часто каждый год, 2—3 года, у других в течение жизни может быть несколько приступов: в юношеском, пресенильном и старческом возрастах. Значительное число больных переносит лишь один приступ. Возможно и периодическое возникновение приступов, развивающихся через равные промежутки времени, нередко имеющих сезонный характер. Иногда приступы возникают спонтанно, иногда провоцирующим моментом развития приступа оказываются соматические (инфекционные и неинфекционные) заболевания, интоксикации, психогении, у женщин — роды. Как правило, первый приступ возникает в юношеском возрасте. Данные, касающиеся особенностей преморбида больных рекуррентной шизофренией, достаточно противоречивы: существует точка зрения, что здесь преобладают лица гипертимного круга с чертами психического инфантилизма без искажений и задержек развития, реже встречаются стеничные и сенситивные шизоиды.

Нередко,  задолго до возникновения первого приступа, у больных наблюдаются аффективные колебания, по интенсивности не выходящие за рамки циклотимических, возникающие спонтанно, иногда имеющие сезонность, часто в силу своей невыраженности не влияющие на работоспособность.

Инициальный период заболевания характеризуется общесоматическими расстройствами и аффективными колебаниями [Пападопулос Т. Ф., 1975] или явлениями соматопсихической деперсонализации с аффективными расстройствами [Ануфриев А. К., 1969].

Возникает постоянная изменчивость аффекта: периоды повышенного настроения с восторженностью, проникновенностью, ощущением блаженства, стремлением к деятельности, переоценкой своей личности сменяются сниженным настроением с вялостью, бездеятельностью, преувеличением значимости мелких реальных конфликтов, снижением активности, вегетативными нарушениями. Возникают расстройства сна, необычно яркие сновидения чередуются с бессонницей. Периодически возникает страх, ощущение, что что-то ужасное должно произойти, страх сойти с ума (острая деперсонализация).

Приступы рекуррентной шизофрении имеют ряд последовательных этапов развития [Фаворина В. Н., 1956; Тиганов А. С, 1957, 1966; Стоянов С. Т., 1969]. Подытоживая многолетние исследования рекуррентной шизофрении, Т. Ф. Пападопулос (1966) описал эти этапы в развитии приступа заболевания.

Стадии во время приступа рекуррентной шизофрении могут быть сведены к расстройствам аффективного круга, появлению в последующем острого чувственного бреда в виде синдрома инсценировки и острого антагонистического бреда и, наконец, состояния онейроидного помрачения сознания. Подобные расстройства неодинаково бывают представлены в структуре приступа: могут преобладать аффективные нарушения, что позволяет оценивать приступ как аффективный, или синдромы чувственного бреда, тогда приступы квалифицируются как аффективно-бредовые, может развиваться онейроид, что позволяет говорить о приступах онейроидной кататонии.

Развитие чувственного бреда на фоне сниженного настроения и преобладание расстройств характера дают основание говорить о депрессивно-параноидных приступах, а появление бреда величия в структуре острого фантастического бреда — об острых парафрениях.

При интенсивном развитии приступа вслед за непродолжительным периодом аффективных нарушений (с приподнято-экстатическим или тревожно-подавленным настроением, изменением восприятия окружающего, которое то выглядит ярким и праздничным, то мрачным и предвещает угрозу), возникает этап чувственного бреда, характеризующегося инсценировкой и синдромом антагонистического бреда.

Синдром инсценировки проявляется ощущением, что вокруг разыгрывается какой-то спектакль, идет съемка фильма; жесты и движения окружающих полны особого значения, в речи окружающих больные улавливают особый, нередко только им понятный смысл. Незнакомые люди кажутся ранее виденными, а родные — чужими, загримированными под близких или родственников (синдром Капгра — положительного или отрицательного двойника).

Нередки явления психического автоматизма: мысли больного известны окружающим, в его голову вкладывают чужие мысли, заставляют говорить и действовать вопреки его воле. Особенно четко психические автоматизмы обнаруживаются у больных, которые являются не наблюдателями происходящей инсценировки, а сами участвуют в этом спектакле: движениями больного управляют, слова, необходимые для исполнения этой роли, больному подсказывают.

В последующем развивается синдром антагонистического бреда: в окружающем больные видят лиц, являющихся представителями двух противоположных и противоборствующих группировок, одна из которых является носителем доброго начала, другая — злого больные чувствуют себя находящимися в центре борьбы. Если эти группировки отражают противоборство сил на земном шаре, в галактике, космосе (мегаломания), то принято говорить об остром фантастическом бреде, содержание которого в зависимости от преобладающего аффекта оказывается или экспансивным или депрессивным. В структуре антагонистического и острого фантастического бреда практически наблюдаются те же психопатологические расстройства, как и при синдроме инсценировки: бред особого значения,  синдром Капгра, явления психического автоматизма.

Затем возникает склонность к непроизвольному фантазированию с яркими представлениями о путешествиях, войнах, мировых катастрофах, космических полетах, причем такое фантазирование может сосуществовать с восприятием окружающего мира и правильной ориентировкой в нем (ориентированный онейроид). В последующем развивается онейроидное (сновидное) помрачение сознания с полной отрешенностью больного от окружающего фантастическим содержанием переживаний, видоизменением и перевоплощением своего «Я». Самосознание больных изменяется или чаще глубоко расстраивается: больные либо загружены, полностью отрешены от окружающего и ощущают себя участниками фантастических событий, разыгрывающихся в их воображении (грезоподобный онейроид), либо растеряны, воспринимают окружающее достаточно фрагментарно, охвачены часто всплывающими в их сознании яркими чувственными фантастическими переживаниями (фантастически-иллюзорный онейроид).

В зависимости от содержания и преобладающего аффекта различают экспансивный и депрессивный онейроид.

Онейроидное помрачение сознания, впрочем как и состояния интерметаморфозы и антагонистического (или фантастического) бреда, сопровождается кататоническими расстройствами в виде возбуждения или ступора. Нередко возможна диссоциация между внешним видом больного (заторможенность или однообразное возбуждение) и содержанием онейроида (больной является активным участником развертывающихся вокруг него событий).

Описанная закономерность развития свойственна острому приступу с высоким темпом развития, однако достаточно часто развитие приступа останавливается на одном из его этапов, а симптоматика, характерная для последующих этапов развития, оказывается лишь непродолжительным эпизодом на фоне затянувшегося предшествующего этапа заболевания.

Следовательно, принципиального различия в приступах рекуррентной шизофрении нет: о характере приступа мы судим по превалированию в картине состояния аффективных нарушений, чувственного бреда или онейроида, что связано в первую очередь с различным темпом развития приступа.

Возвращаясь к особенностям некоторых видов приступов рекуррентной шизофрении, необходимо подчеркнуть следующее. Острые парафренные состояния могут развиваться в течение различных приступов рекуррентной шизофрении, как аффективных, так и онейроидно-кататонических. Кроме упомянутых состояний, когда речь идет о картинах острого фантастического бреда и бреда величия, к острым парафрениям следует относить и случаи экспансивной острой паранойи с идеями реформаторства и изобретательства.

Депрессивно-параноидные состояния с тревогой, чувственным бредом и преобладанием в его фабуле идей преследования и осуждения и достаточно редким развитием на высоте онейроидных эпизодов отличаются тенденцией к длительному течению и достаточной стационарностью клинических картин.

Аффективные приступы имеют ряд особенностей, к которым может быть отнесено: отсутствие гармонии в развитии приступов с постепенным нарастанием интенсивности аффекта, наличие смешанных состояний и редкость классической аффективной картины и возможность развития острых бредовых эпизодов, кататонических симптомов.

При обратном развитии приступов у больных, как правило, наблюдаются аффективные расстройства: иногда приподнятое настроение с эйфорией и легкостью суждений, иногда период подавленности с вялостью, апатией, чувством бесперспективности; у некоторых больных отмечается чередование полярных аффективных расстройств. Необходимо отметить, что эти состояния нередко ошибочно расцениваются как ремиссия с изменениями личности, что приводит к неправильной тактике в отношении больного.

Длительность приступов рекуррентной шизофрении составляет, как правило, несколько месяцев. Наряду с этим возможно развитие кратковременных, транзиторных, но часто достаточно острых состояний: от нескольких дней до одной — двух недель [Концевой В. А., 1965; Савченко Л. М., 1972]. Достаточно часты и затяжные, длящиеся много месяцев, а иногда и многие годы приступы, в первую очередь депрессивные, имеющие довольно простую или сложную изменчивую психопатологическую картину [Тиганов А. С. и Пчелина А. Л., 1981]. Эти приступы крайне резистентны к антидепрессантам и нейролептикам.

ТЕЧЕНИЕ РЕКУРРЕНТНОЙ ШИЗОФРЕНИИ

Здесь могут быть отмечены два основных варианта: рекуррентная шизофрения, протекающая с различными видами приступов и с приступами однотипными. Особенности течения во многом связаны с возрастом развития первого приступа.

Если заболевание протекает с приступами различной структуры, то возможно установление определенной последовательности в их развитии. В случаях возникновения первых приступов в возрасте 17—25 лет они, как правило, сопровождаются развитием оней-роидно-кататонических расстройств. В последующих приступах интенсивность их выражена меньше или развитие приступа останавливается на стадии инсценировки или острого фантастического бреда. В дальнейшем приступы носят чисто аффективный характер с присущими этим приступам особенностями, о которых было сказано выше.

Если заболевание развивается в более позднем возрасте, оней-роидно-кататонических состояний, как правило, не наблюдается; более часты состояния с острым чувственным бредом или приступы носят аффективный характер.

Если заболевание протекает с однотипными приступами, то и здесь возможно говорить о ряде особенностей, присущих этому типу течения.

Наряду со случаями, где все приступы на протяжении жизни больного имеют онейроидно-кататоническую структуру, приходится наблюдать и такие, где собственно онейроидных расстройств с каждым последующим приступом становится все меньше. В сравнительно нередких случаях в рамках приступов наблюдается единство фабулы с развитием ее от приступа к приступу — альтернирующее сознание по Н. W. Grule (1929), наблюдавшееся Н. Weitbrecht (1963) при периодической кататонии. В тех случаях, когда заболевание протекает с депрессивно-параноидными приступами, последние имеют тенденцию к затяжному течению, отличаются терапевтической резистентностью, причем повторные приступы не теряют своей остроты. Наконец, если приступы носят чисто аффективный характер, то по мере развития заболевания приступы приобретают все более атипичный, диссоциированный характер, в них преобладает монотонность; в депрессиях — вялость и однообразие, в маниях — дурашливость и гневливость, в тех и других — бредовые расстройства.

Для течения рекуррентной шизофрении характерно развитие сдвоенных и строенных приступов и в некоторых случаях так называемый тип течения «continua», с непрерывной сменой маниакальных и депрессивных состояний.

Ремиссии нередко сопровождаются аффективными расстройствами циклотимоподобного характера, близкими тем, которые наблюдались в доманифестном периоде.

Изменения личности при рекуррентной шизофрении возникают после первых приступов заболевания: иногда они проявляются особой психической слабостью и астенией, что является причиной снижения активности, инициативы и ограничения контактов. Одновременно с этим у одних больных выступают черты психического инфантилизма, проявляющиеся утерей самостоятельности, пассивностью, подчиняемостью, у других — чрезмерно бережное отношение к своему психическому здоровью, они избегают сильных впечатлений, ситуаций, которые могут травмировать их психику, нередко становятся педантичными и ригидными. В некоторых случаях не удается отметить вообще каких-либо изменений личности, что сближает эти случаи рекуррентного течения с маниакально-депрессивным психозом.

ОСОБЫЕ ФОРМЫ ШИЗОФРЕНИИ ФЕБРИЛЬНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Речь идет не об особой форме течения, а о приступах онейроидной кататонии при рекуррентном и приступообразно-прогредиентном течении, которые сопровождаются подъемом температуры тела и появлением ряда соматических расстройств. Наиболее правильным наименованием этих случаев является фебрильная шизофрения, так как подъем температуры тела является первым и основным объективным критерием этих приступов [Scheid К., 1937; Тиганов А. С, 1960, 1982; Ермолина Л. А., 1971]. Другие наименования (смертельная кататония, гипертоксическая шизофрения, «острый бред») представляются менее адекватными.

Приступы фебрильной шизофрении различны как по тяжести соматического состояния, так и по психопатологической структуре.

В одних случаях приступы фебрильной шизофрении ничем не отличаются от приступов онейроидной кататонии, протекающей с возбуждением или ступором. В случаях с кататоническим возбуждением подъем температуры достигает субфебрильных величин или не превышает 38 °С, в случаях кататонического субступора или ступора подъем температуры несколько более значителен. Характер температурной кривой — неправильный, в отдельные дни обращает на себя внимание инверсия температурной кривой (в вечернее время температура оказывается более низкой, чем в утренние часы). Продолжительность подъема температуры составляет от нескольких дней до нескольких недель и более. Соматическое состояние относительно удовлетворительное, хотя обращает на себя внимание лихорадочный блеск глаз, гиперемия кожных покровов, одиночные кровоподтеки. Прогноз этих приступов относительно благоприятен.

Однако в ряде случаев вслед за состоянием кататонического возбуждения, длящегося несколько дней, возникает возбуждение, очень напоминающее аменцию и определяемое как аментивноподобное. Больные находятся в непрерывном возбуждении в пределах постели: крутят головой, размахивают руками, стучат по постели ногами, речь их бессвязна, непоследовательна. Описываемое возбуждение прерывается эпизодами кататонического возбуждения и ступора. На высоте аментивноподобного возбуждения может возникать симптом корфологии: состояние, при котором больной мелкими движениями пальцев рук теребит простыню или одежду; появление симптома корфологии свидетельствует о крайне неблагоприятном (в отношении жизни) прогнозе.

Развитие аментивноподобного возбуждения сопровождается резким подъемом температуры до 39—40 °С и выше, сохраняются неправильный характер кривой и явления инверсии, подъем температуры в этих случаях не превышает двух недель. Ухудшается соматическое состояние: кожные покровы становятся землисто-желтыми, увеличивается количество кровоподтеков, возможны трофические нарушения. Особенно тяжелы формы трофических нарушений, проявляющиеся образованием на поверхности тела (особенно в области локтевых сгибов, пяточных костей, крестцовой области) пузырей с серозным содержимым, которое приобретает в последующем вишнево-красный цвет. На месте лопнувших пузырей обнаруживается эррозированная, плохо заживающая поверхность.

В отдельных случаях вслед за аментивноподобным состоянием возникает состояние с гиперкинетическим возбуждением, отражающим наибольшую тяжесть состояния и характеризующимся появлением гиперкинезов хореоподобного типа (беспорядочными, некоординированными, неритмичными движениями конечностей). Это возбуждение прерывается эпизодами кататонического и аментивноподобного возбуждения и субступора. Подъем температуры в этих случаях продолжается, температурная кривая также имеет неправильный характер, типичны явления инверсий; продолжительность подъема температуры составляет одну — две недели. Соматическое состояние аналогично тому, что имеет место при аментивноподобном возбуждении.

При рекуррентном течении фебрильными всегда бывают первые приступы; наиболее часто они развиваются в молодом, юношеском возрасте, чаще у лиц женского пола. Если фебрильными оказывались повторные приступы (известны случаи, когда фебрильных приступов у одного больного было несколько), каждый последующий приступ оказывается более легким как по своей психопатологической характеристике, так и по тяжести соматического состояния.

При приступообразно-прогредиентном течении имеются существенные отличия, касающиеся приступов, протекающих с кататоническим возбуждением и субступором. Здесь часто возникает диссоциация между значительным подъемом температуры (что нетипично для аналогичных приступов рекуррентной шизофрении) а внешне благополучным соматическим обликом больных, диссоциация между невысокой температурой и тяжелым соматическим состоянием. Фебрильными могут быть не только первые, но и повторные приступы. Закономерности, проявляющейся в том, что каждый последующий приступ оказывается менее тяжелым, что характерно для рекуррентного течения, здесь не обнаруживается. Нельзя не согласиться с мнением Т. Ф. Пападопулоса (1972) и А. К. Ануфриева (1969), рассматривающих фебрильные приступы как кульминацию развития онейроидно-кататонического состояния, и точкой зрения Р. А. Наджарова (1972) об атипичном течении шизофрении в результате отклонения в патогенезе развития приступа.

ЛАТЕНТНАЯ И РЕЗИДУАЛЬНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Обе эти группы не очерчены в достаточной мере и их место в классификации психических расстройств не вполне определено, находясь между процессуальной шизофренией и пограничной психиатрической патологией.

ЛАТЕНТНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Понятие латентной шизофрении введено еще Е. Bleuler (1911). Сюда относятся случаи с расстройствами близких к психопатическим шизоидного круга — аутизм, трудность контакта с людьми, эгоцентризм, парадоксальность эмоций и поведения. Такие изменения обычно возникают после перенесенного шизофренического сдвига, однако у описываемых больных перенесенного приступа выявить не удается. Наряду с этими изменениями отмечается неврозоподобная симптоматика в виде эпизодов навязчивостей, истерических стигм, ипохондрии. Аффективные расстройства представлены атипичными стертыми депрессиями невротического уровня. Все же, как показывают наблюдения, во второй половине жизни чаще всего начинает обнаруживаться динамика не только по типу усиления имеющихся неврозо и психопатоподобных расстройств, но и углубления личностного дефекта.

К этой же группе относятся шизоидные личности стенического полюса, активные, но эмоционально холодные. Обращает на себя внимание неадекватность возникающих у них психогенных реакций, необычные формы их проявления. К этой же группе относятся лица, склонные к необычным сверхценным образованиям. Они существенно отличаются от обычных людей, увлекающихся той или иной областью. Эпизодически возникающие у них «озарения» весьма близки к особому бреду воображения. В известной мере они примыкают к больным паранойяльной группы, но длительно не обнаруживают отчетливой прогредиентности. Возможно, что латентную шизофрению можно рассматривать лишь как затянувшуюся непрогрессирующую предстадию вялопротекающего процесса [Смулевич А. Б., 1966; Мазаева Н. А.г 1969].

РЕЗИДУАЛЬНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Границы резидуальной шизофрении четко не очерчены, однако сюда можно отнести псевдопсихопатии типа «чудаков» и выраженных аутистов, ставших таковыми после стертого шизофренического приступа в детском возрасте.

ПСЕВДОПСИХОПАТИИ И ПСЕВДОНЕВРОЗЫ

Формирование стойких психопатических и невротических состоя­ний может быть обусловлено шизофреническим процессом. Чаще всего такие состояния наблюдаются в период его стабилизации.

ПСЕВДОПСИХОПАТИИ

В советской психиатрии наряду с термином псевдопсихопатии [Осипов В. П., 1936; Снежневский А. В., 1972; Наджаров Р. А,. 1972] используются также другие обозначения: постшизофренная психопатия [Сухарева Г. Е., Коган Э. И., 1935], псевдопсихопатический де­фект [Внуков В. А., Холзакова Н. Г., Зеневич Г. В., 1940], постпроцессуаль­ная психопатизация личности [Мелехов Д. Е._ 1963].

В отличие от круга патохарактерологических проявлений при вялотекущей психопатоподобной шизофрении и психопатоподобных ремиссиях [Фрейеров О. Е., 1961; Жариков Н. М., 1963; Гросс­ман А. В., 1968; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980] — статика псевдопсихопатических состояний характеризуется рядом особен­ностей. К их числу относятся: стойкость и тотальность психопати­ческих проявлений, типологическая сопоставимость с конституцио­нальными аномалиями, отсутствие признаков выраженного интеллектуального снижения, сохраняющаяся (несмотря на однообразие аффективного фона и эмоциональную нивелированность) актив­ность, обеспечивающая удовлетворительную социальную адапта­цию.

Среди факторов, детерминирующих формирование псевдопсихопатических состояний, наряду с процессуальными (на их значе­ние указано ниже) определенная роль принадлежит конституцио­нальным наследственным задаткам. В семейном фоне пробандов, оцененных в рамках псевдопсихопатий, наряду с носителями спе­цифического генотипа шизофрении (характерное для популяции больного шизофренией отягощение расстройствами шизофрениче­ского спектра — манифестные, вялотекущие, латентные формы) наблюдается и накопление пограничных психических расстройств. При этом речь идет о психопатиях и патологических реакциях у ближайших кровных родственников.

В ряде случаев выявляются признаки нажитой реактивной лабильности с повы­шенной чувствительностью к неблагоприятным ситуационным и психогенным влияниям.

Психогении, возникающие на «почве» стойких псевдопсихопатических состояний, формируются в связи с объективно значимой травмой либо (в части случаев) по механизму ключевого пережи­вания [Kretschmer E., 1927] и, как правило, не обнаруживают тен­денции к затяжному течению. Замещения психогенного комплекса свойственными шизофреническому процессу симптомами не про­исходит.

«Набор» психогенных расстройств чаще всего ограничен кру­гом транзиторных психопатических аффективных реакций. Сре­ди них — истерические, истеро-депрессивные, депрессивно-ипохон­дрические, гипоманиакальные (реактивные гипомании) и сутяж­ные состояния. Наряду с этим могут возникнуть тревожно-депрессивные состояния, формирующиеся по типу реакций отказа [Michaux L., 1952; Максимов В. И., Зверкова И. В., 1986].

В кли­нической картине состояния превалируют тревога (вплоть до паники), подавленность, парализующие активность па­циента и нередко сопровождающиеся чувством собственной неполноценности.

В качестве предрасполагающих к образованию псевдопсихопатических состояний можно рассматривать с известной долей схема­тизации следующие особенности шизофренического процесса:

Приуроченность наиболее активных проявлений болезни к периодам возрастных кризов (пубертатный, инволюционный).

Относительная благоприятность эндогенного процесса, про­ текающего без грубой   деструкции личности   и   завершающегося стойкой ремиссией психопатоподобного типа. (К особенностям клинической картины ремиссий относятся изменения стенического полюса без значительной редукции энергетического потенциала.)

Обнаруживающийся уже в латентном периоде заболевания аффинитет к нарушениям психопатического круга при ограниченности и мономорфности других психопатологических расстройств. Последние носят стертый, рудиментарный характер и исчерпываются в большинстве случаев аффективно-невротической (вялоадинамические, ипохондрические, анестетические депрессии, обсессивно-фобические состояния и др.) и паранойяльной симптоматикой.

Однако не только механизмы формирования, но и структура псевдопсихопатических состояний тесно связаны с особенностями шизофренического процесса, в частности, с характером его течения (приступообразное, непрерывное). Соответственно могут быть выделены два основных механизма формирования псевдопсихопатий, четко коррелирующие с приступообразным или вялым тече­нием процесса. При приступообразном течении оно осуществляет­ся преимущественно по типу аутохтонного (не связанного с ситуа­цией) характерологического сдвига, при вялом —по типу «амаль­гамирования».

Формирование псевдопсихопатических состояний по механиз­му характерологического сдвига [Козюля В. Г., 1978] происходит при полном обратном развитии симптомов активного периода болезни.

Клиническая картина этих состояний исчерпывается психопатическими нарушениями, сопоставимыми с аномалиями шизоидного круга.

При этом структура изменений варьирует в зависимости от возрастного периода, в котором они сформировались.

Если приступы завершаются в детстве или раннем пубертате,  то в клинической картине псевдопсихопатических состояний, наряду с нажитыми шизоидными проявлениями, нередко сочетающимися с изменениями типа VERSCHROBENE,  на первый план выступают явления инфантилизма, затрагивающего все стороны психической жизни.

Пациентов отличает эмоциональная дефицитарность с недостаточностью как высших эмоций и аффективного резонанса, так и инстинктивной сферы, что препятствует образованию и сохранению стойких привязанностей, традиционных семейных и  дружеских отношений.

Поверхностная общительность, излишняя доверчивость к посторонним сочетаются с избирательностью доверительных отношений, порой – с оппозиционным отношением к близким.

При сохраняющихся интеллектуальных возможностях отмечается посредственная успеваемость, долгие перерывы в работы с иждивенчеством.  Склонность к построению неосуществимых ( без учета реальных возможностей и ситуаций) планов усугубляется неумением достичь поставленной цели. Свойственные этим  пациентам  истерические реакции с массивной конверсионной и диссоциативной симптоматикой приобретают подчас парадоксальный характер.

После юношеских приступов психопатоподобные состояния, формирующиеся преимущественно по механизму характерологического сдвига, сопровождаются сменой личностных доминант со смещением патохарактерологических свойств к стеническому полюсу и усилением анестетических черт.

Спектр шизоидных проявлений ограничивается в этих случаях психопатическими нарушениями, свойственными стеничным (экспансивным) и дефицитарным шизоидам.

В результате исчезают свойственные ранее повышенная сенситивность, робость, неуверенность в себе.

Утрачиваются эмоциональные привязанности. Родственные отношения из естественной потребности переходят в круг обязанностей, формального долга.

На первый план выступает завышенная самооценка, сочетающаяся с упрямством, капризностью, нервозностью и вспыльчивостью.

В случаях псевдопсихопатии типа экспансивных шизоидов отличительными чертами становятся рассудочность, деловитость, холодный расчет.

При этом обнаруживаются активность, легкость установления деловых контактов, устойчивость по отношению к большинству жизненных ситуаций.

Утрированная «правильность» суждений сочетается с формализмом, непредусматривающим какой-либо переработки происходящих вокруг событий.

Эти лица имеют твердые жизненные установки, все планируют заранее, педантичны и в то же время достаточно гибки.

Их профессиональную деятельность отличает грубый прагматизм со стремлением любой ценой добиться быстрых жизненных успехов.

В результате заболевание приводит к более существенной и многообразной деформации личностных особенностей.

Псевдопсихопатии ипохондрического типа формируются после длительного вялого течения болезни с преобладанием неврозоподобных расстройств.

Стремясь «искоренить» остатки недуга, больные подчиняют свою жизнь жесткому регламенту, включающему точное соблюдение режима питания, приема лекарств, выполнение физических упражнений, ритуала отхода ко сну и целый ряд других мероприятий, которые в связи с их необычностью и сложностью, а также настойчивостью, с которой они осуществляются, импонируют как странные увлечения или чудачества. Даже при незначительном отступлении от заведенного распорядка эти пациенты жалуются на ухудшение самочувствия, головные боли, нарушение сна, тяжесть во всем теле, трудность сосредоточения, чувство неполноты эмо­циональных реакций, яркости восприятия, недостаточность других психических функций.

В некоторых случаях, где превалируют опасения рецидива прежней болезни и возникновения какого-либо иного заболевания в будущем, на первый план выступают забота об укреплении здо­ровья и продления жизни («ипохондрия здоровья» [Jahrreis W., 1930]), причем деятельность, направленная на самооздоровление, выработку иммунитета к простудным заболеваниям, улучшение работы внутренних органов и т. д., приобретает чаще всего сверх­ценный характер. Такие лица ведут аскетический образ жизни, стараются во всем следовать либо врачебным рекомендациям, из­ложенным в популярной медицинской литературе, либо советам знахарей.

Псевдопсихопатии гипопараноического типа формируются в период стабилизации паранойяльной шизофрении. Психопатиче­ские проявления, сходные с характерологическими аномалиями па­раноического круга (недоверчивость, граничащая с идеями отноше­ний, тенденциозность в интерпретации окружающих событий и др.) замещают редуцирующиеся в процессе становления ремис­сии бредовые образования. Наряду с этим усиливаются такие, свойственные и до болезни личностные особенности, как ригид­ность, замкнутость, односторонняя направленность мышления. Од­нако наиболее характерным элементом в структуре этих гипопараноических состояний являются сверхценные образования, содер­жащие тот же комплекс (ревность, любовь и др.), что и предшествующие бредовые идеи. Так, пациенты с бре­дом изобретательства, признав абсурдность своих построений, не только не теряют интерес к соответствующим областям техники и естествознания, но и с увлечением осваивают их на уровне науч­но-популярной литературы, любительских кружков и обществ. Не­редко сверхценные образования приобретают характер особого, тесно связанного с прежними бредовыми идеями мировоззрения, отражающего сложившуюся по миновании болезни новую систему взглядов на проблемы семьи и брака, любви, взаимоотношения по­лов и т. д..

Псевдопсихопатии гипертимического типа наблюдаются у лиц, у которых в активном периоде заболевания преобладали аффектив­ные расстройства (гипомании со сверхценными образованиями, неврозоподобными и психопатоподобными проявлениями; депрессии, протекающие преимущественно с сенесто-ипохондрической симпто­матикой, а в ряде случаев — с идеями отношения и другими от­дельными бредовыми включениями). Стабилизация процесса со­провождается формированием стойкой гипертимии, субъективно воспринимаемой больными как «фаза расцвета», начало «простой и легкой жизни», «вторая молодость». При этом малозаметные, не игравшие ранее значительной роли склонности и увлечения (заня­тия пением, иностранными языками и др.) приобретают свойства доминирующих представлений и становятся нередко смыслом всей последующей жизни.

Пациентам с гипертимическим типом псевдопсихопатии свойст­венно неизменно приподнятое настроение, повышенный тонус, ги­перактивность и неутомимость. В работе они не знают усталости и не ощущают бремени возраста; помимо основных обязанностей охотно берут дополнительные нагрузки. Среди знакомых они счи­таются самодовольными весельчаками, любящими при каждом удобном случае подчеркнуть свои возможности и способности, ни­когда не унывающими, но эгоистичными. Постоянное стремление находиться в гуще событий легко реализуется благодаря свойствен­ной им коммуникабельности. Они без труда устанавливают поверх­ностные контакты, непринужденно чувствуют себя в любой обста­новке.  Приподнятое настроение, оптимизм, повышенная активность сближают этих пациентов с психопатическими личностями цикло­идного круга. Однако в отличие от конституциональных аномалий этого типа обнаруживается и ряд признаков, отражающих нажи­той характер психопатических проявлений — формальность обще­ния, стойко приподнятый без фазовых колебаний и заметной ла­бильности по отношению к внешним воздействиям аффективный фон, отсутствие отвлекаемости, частой смены интересов и расторможенности влечений. Об этом же свидетельствуют и достаточно отчетливые шизоидные изменения: значительное эмоциональное обеднение, сопровождающееся сужением круга привязанностей и интересов, бесцеремонность, граничащая с явлениями регрессив­ной синтонности, особые, свойственные дефектным состояниям типа VERSHROBENE  изменения внешнего вида и моторики.

Необходимо подчеркнуть, что псевдопсихопатические состоя­ния, как это следует и из приведенного описания, независимо от не­которых различий в путях их формирования, не могут быть иден­тифицированы с психопатиями. Об этом, наряду с особенностями становления нажитых психопатических проявлений, свидетельст­вуют такие их свойства, как крайняя утрированность личностных девиаций и «консерватизм» личностной структуры. Таким образом, псевдопсихопатии неразрывно связаны с эндогенным заболеванием и являются звеном, завершающим его развитие. Эти состояния мо­гут рассматриваться как одна из резидуальных форм шизофрени­ческого процесса, причем как один из наиболее благоприятных ва­риантов, граничащий в ряде случаев с практическим выздоровле­нием.

ПСЕВДОНЕВРОЗЫ. Наряду с термином «псевдоневроз» используются также другие обозначения: «шизоидные невротики» [Бунеев А. Н., 1929], «шизофренический псевдоневроз» [Vanggaard Т., 1978], «шизоневроз» [Pe­ters U. Н., 1977].

Псевдоневротические состояния рассматриваются целым рядом авторов как один из вариантов неврозоподобной шизофрении [Hoch P. H., Polatin G., 1949; Наджаров Р. А., 1955, 1972; Завидовская Г. И., 1970]. В рамках этой формы эндогенного процесса выделяется группа стойких мономорфных невротических расст­ройств, определяемых М. Fridmann (1914) как «изолированный на­вязчивый процесс» и сопоставимых с затяжными психогенными реакциями, относимыми рядом авторов [Лакосина Н. Д., 1971; Асатиани Н. М., Матвеева Е. С, 1984; Delkeskamp J., 1965; Lo W. H., 1967; Shafer S., 1976] к неврозам.

О сходстве клинической картины псевдоневроза с психогенно обусловленными невротическими расстройствами свидетельствует ограниченность круга навязчивостей фобиями и тревожными опа­сениями обыденного содержания. Высказывания больных относи­тельно своих страхов не носят характера опасений невероятного и хотя бы внешне на протяжении длительного времени обнаружива­ют связи с реальной ситуацией [Завидовская Г. И., 1970]. В отли­чие от более прогредиентных вариантов неврозоподобной шизофре­нии клиническим проявлениям псевдоневроза не свойственны (что также сближает их с психогенными формами невротических расст­ройств) сложная система ритуалов и полиморфизм психопатологи­ческих проявлений («панневроз»), сочетание обсессивно-компуль-сивных расстройств с фобиями, конверсионной и сенесто-ипохондрической симптоматикой [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983].

Остановимся на особенностях клинической картины шизофре­нии, при которой наблюдается формирование псевдоневротических состояний. Отличительный признак — проявляющаяся на тех или иных этапах тенденция к стабилизации болезненного процесса. У части больных стойкие псевдоневротические состояния формиру­ются после одного или нескольких приступов со стертыми аффек­тивными, аффективно-бредовыми, обсессивно-фобическими, деперсонализационными или сенесто-ипохондрическими расстройства­ми. В других случаях развитие заболевания с самого начала при­обретает непрерывный характер с очень медленной прогредиентностью. Первые проявления навязчивостей возникают в рамках кратковременных эпизодов еще в детском возрасте (страх темно­ты, боязнь за здоровье родителей и т. п.), в то время как стойкие психопатологические образования формируются обычно в постпу­бертатном периоде (18—20 лет).

Навязчивости (агора-, нозо-, мизофобия и др.), формирующие­ся как в рамках непрерывного развития процесса, так и после стер­того «шуба», почти не меняясь, определяют картину заболевания на протяжении длительного времени — более 15—20 лет. Тенденция к расширению симптоматики обнаруживается лишь в периоды обо­стрений, протекающих в виде стертых, нередко психогенных либо соматогенно провоцированных циклотимоподобных фаз (субде­прессии, затяжные гипомании).

Формирование стойких психопатологических расстройств, на протяжении многих лет определяющих картину псевдоневроза, не сопровождается, как правило, резким снижением социальной адап­тации. Так, даже в случаях агора- или мизофобии, манифестация которых обычно более всего затрудняет   реализацию   профессиональных и бытовых навыков, пациенты не бросают работу и заня­тия по хозяйству. Хотя психопатологические проявления принима­ют затяжной характер, многим из них удается так хорошо скры­вать от окружающих свой недуг, что сотрудники, а иногда и неко­торые из членов семьи на протяжении многих лет даже не догады­ваются об испытываемых ими страхах.

Однако, тем не менее весь строй жизни больных существенно меняется. Одни из них сужают круг своей деятельности, отказы­ваются от поездок или переходят из сферы производства на канце­лярскую работу, работают на дому и т. д.; другие, оставаясь на прежних должностях, отправляются на службу лишь в сопровож­дении родственников и знакомых. Некоторые больные для того, чтобы избежать необходимости пользоваться транспортом, меняют место жительства.

Хотя проявления болезни не редуцируются и не обнаруживают тенденции к расширению, психопатологическая структура навяз­чивостей с годами претерпевает ряд изменений — они стереотипизируются, становятся более монотонными. Наряду с этим происхо­дит нарастание психопатических расстройств. Подобные особенно­сти динамики клинических проявлений могут служить опорным пунктом для отграничения псевдоневротических состояний, форми­рование которых связано с эндогенным заболеванием, от затяжных невротических состояний психогенной природы.

Феноменология навязчивостей, наблюдающихся при псевдоневрозах и у «истинных» невротиков, весьма сходна. Подобно затяж­ным невротическим развитиям [Лакосина Н. Д., 1970], психопато­логические проявления эндогенно-процессуального круга в этих случаях на протяжении длительного времени сохраняют монотематичность, изолированный характер. Существенными для нозологи­ческой дифференциации оказываются такие, выступающие при шизофрении все более отчетливо клинические признаки, как неза­висимость возникновения психопатологических расстройств от психогенных факторов и своеобразие свойственного им аффектив­ного фона. При болезненных состояниях, формирующихся на эндо­генно-процессуальной почве, навязчивости «всплывают» в созна­нии пациента внезапно, без всякого внешнего повода, по типу непроизвольно вторгающихся мыслей [Gyotat J., Terra J. L., 1981]. Тревога, нередко возникающая у этих больных в периоды обостре­ний также появляется внезапно, быстро достигая максимальной интенсивности, затем резко наступает спад [Nyman А. К., 1978].

При неврозах сохраняется связь проявлений болезни с психо­генной ситуацией. Осложнение последней ведет к нарастанию симптоматики, некоторое разрешение — к обратному развитию [Лакосина Н. Д., 1970]. Тревога нарастает и спадает более постепенно.

По сравнению с аффективной заряженностыо психогенно обус­ловленного обсессивно-фобического комплекса, сопоставимой по степени выраженности с кататимными образованиями, реакции, связанные с появлением фобий, возникающих на эндогенной почве, в значительной   мере   эмоционально   нивелированы, а иногда даже носят парадоксальный характер.

В то время как больной неврозом стремится любой ценой (в том числе путем длительного приема лекарств) преодолеть прояв­ления болезни, в случаях псевдоневроза преобладают не тенден­ции «борьбы» с навязчивостями, а приспособления к ним. Паци­енты этой группы воспринимают обсессивно-фобические рас­стройства как неприятное, но неизбежное и привычное явление обыденной жизни; они редко обращаются за медицинской по­мощью и сравнительно быстро прекращают лечение. О беспокоя­щих годами проявлениях болезни они сообщают неохотно, под­час лишь после долгих расспросов, как о чем-то второстепенном. Их описания неполны, лишены адекватной эмоциональной окрас­ки; порой они не могут передать своих ощущений в период только что миновавшего обострения (эмоциональная амнезия [Nyman А. К., 1978]). Больные, испытывающие страх перед посеще­нием общественных мест, необходимостью бывать в магазинах и т. д., со временем адаптируются к таким социофобиям. Создается даже впечатление, что возникающие в связи с психопатологиче­скими расстройствами (агорафобия) ограничения в передвижении не доставляют им больших огорчений.

Нарастание психопатических изменений — так называемая «психопатизация невротика» [Ушаков Г. К., 1978] — присуще ди­намике псевдоневрозов. У большей части этих больных с годами усиливаются психастенические проявления — психическая ригид­ность, сопровождающаяся обстоятельностью и тугоподвижностью мышления, утрированный педантизм, гипертрофированное стрем­ление к чистоте и порядку. В других случаях на первый план выступают истерические черты — демонстративность, капризность, стремление вызвать сочувствие окружающих. Если при невроти­ческих развитиях видоизменение клинической картины ограничи­вается симптоматикой того же ранга, но типичной для психопа­тий [Ушаков Г. К., 1978; Жуков В. Г. и др., 1983], иными слова­ми — усугублением психастенических и истерических патохарактерологических черт, то структура психопатических проявлений при псевдоневрозах имеет более широкий спектр. Среди них (осо­бенно на поздних этапах развития псевдоневроза) отчетливо выступают девиации шизоидного круга.

Своеобразие аффективных разрядов, аутизм и чудаковатость в случаях псевдоневрастении, наблюдающейся у больных шизо­френией, отмечал A. Kronfeld (1928). Сохраняя длительное время активность в работе, пациенты, обнаруживающие признаки псевдоневроза, становятся все более замкнутыми, с го­дами их интересы все более ограничиваются проблемами собст­венного здоровья. Утрачивается былая тонкость и деликатность в отношениях с людьми. В общении с родными превалирует хо­лодность, доходящая до жестокости — некоторые становятся до­машними тиранами, стремятся перестроить жизнь семьи на свой лад, не считаясь ни с чем заставляют родственников обслуживать себя, выполнять малейшие прихоти. Четкая квалификация обна­руживающихся в этих случаях негативных расстройств принадле­жит А. Н. Бунееву (1929), который подчеркнул их тесную связь с эндогенным процессом. Об этом в первую очередь свидетельст­вуют такие нарастающие с годами изменения, как интровертированность, эгоцентризм, эмоциональное   обеднение.

ПАРАНОЙЯ

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР. Вряд ли в психиатрии существует другое наименование болезни, которое имеет такую длинную историю и приводило к такой путанице. Термин имеет греческое происхождение и обо­значает (в переносном смысле) неправильное понимание, неверное толко­вание, просто «помешательство». Его применяли в древней Элладе еще Эсхил, Эврипид, Платон, а затем — Гиппократ. Во времена средневековья термин «паранойя» встречается реже — он употреблялся для обозначения общей группы «безумия». В более новом времени он был применен впервые Vogel в 1764 г. В дальнейшем мы сталкиваемся с двумя отклонениями от совре­менного понимания этого термина: с одной стороны, под этим наименовани­ем описывались картины, отличающиеся от паранойяльного синдрома, с дру­гой стороны, паранойяльные синдромы представляли под другим наимено­ванием.

П. А. Бутковский (1834) подразумевал под термином «паранойя» «по­мешательство ума», соответствующее общему бреду (в отличие от «моно­мании»). Более близко к современному пониманию термин «паранойя» при­менялся во второй половине XIX в. L. Snell (1865) считал, что паранойя обособлена как самостоятельная нозологическая единица, но по сути дела он развивал взгляды Е. Lassegue о «бреде преследования», а также взгляды F. Hoffmann (1862). L. Snell не употреблял термина «паранойя», а все еще использовал наименование «мономания». По сути дела он выделил две ос­новные формы бреда, одна из которых весьма сходна с паранойяльным раз­витием (медленное начало, непрерывное развитие, переход бреда преследо­вания в бред величия).

В 1868 г. W. Sander описал «первичное помешательство» ("Originare Verrucktheit"). Этот термин надолго задержался в психиатрической литерату­ре, прежде всего благодаря работам С. A. Westphal (1878). В России И. Р. Пастернацкий (1882) понимал под паранойей бредовой психоз с идеями на­блюдения (слежки), преследования и величия. «Первичной паранойе» ("Primare Verrucktheit", "Paranoia primordialis") посвятил свою монографию К. Rauch (1883). С. С. Корсаков (1901) под Paranoia primaria s. primordialis подразумевал стройную бредовую систему с идеями преследования и вели­чия, однако допускал при этом наличие галлюцинаций и псевдогаллюцина­ций. Paranoia primordialis chronica С. С. Корсаков разделял на персекуторную, кверуляторную, религиозную и эротическую. Первую из них он считал идентичной с Delire chronique a evolution systematique [V. Magnan, 1893]. С. С. Корсаков описал также переход бреда преследования в бред величия. Подобные же термины применял и А. Ф. Эрлицкий (1896) как синоним па­ранойи — «первичное помешательство», "Primare Verrucktheit", "Delire chro­nique". Между прочим R. Kraft-Ebing (1882) разделял паранойю на "врожденную» и «приобретенную»*; в группу последней были включены персекуторная и экспансивная формы. Последняя в свою очередь включила рефор­маторский, религиозный и любовный варианты.

В Англии во второй половине XIX в. паранойяльные психозы описыва­ются под названием мономаний: W. Senkey (1868), Н. Maudsley (1871), Т. Clouston (1885). Во Франции представления о паранойе связываются прежде всего с работами V. Magnan, который ввел термины «сложная прогрессивная паранойя» (1888) и «систематический хронический прогрессивный бред» — delire chronique a evolution systematique (1892, 1893). Позже P. Serieux и Y. Capgras (1909) рассматривают паранойю как развитие интерпретативного бреда (delire d'interpretation). В Италии Е. Tanzi и Е. Riva (1884) описыва­ют «хроническую паранойю» с сенсопатиями или без них.

Е. Kraepelin (1903) проводит разграничение между «процессом» и «раз­витием» в связи с кверуляторным бредом. В 4-м издании своего учебника он принимает термин Е. Mendel о паранойе, отграничивая заболевание от шизофрении его хорошим прогнозом. В заключении Е. Kraepelin дал опреде­ление паранойе как длительному развитию непоколебимой бредовой систе­мы, проистекающей из внутренних причин. Эта система развивается при полном сохранении ясности и упорядоченности мышления, воли и действий. Таким образом, Е. Kraepelin настаивал на нозологическом обособлении па­ранойи. Этому же способствовал К. Jaspers учением о бреде ревности (1910), проводя разграничение между «развитием», обусловленным условиями жиз­ни, и «процессом», возникающим как новое явление без непосредственной причины и обосновывающего события.

В конце прошлого и в начале настоящего столетия большинство авторов придерживалось взглядов Е. Kraepelin о существовании паранойи незави­симо от шизофрении. R. Gaupp (1907) видел психогенный механизм в раз­витии паранойяльных расстройств. Е. Kretschmer (1918) описал «триаду» факторов в развитии паранойи: характер, среда, переживание. В качестве клинических форм он выделил экспансивную форму, сенситивный бред от­ношения и паранойю желания. Е. Kretschmer считал, что данное заболева­ние развивается у психопатических личностей со «стеническим» жалом на астенической основе. П. Б. Ганнушкин (1904) различал острую и хрониче­скую форму паранойи. Острую паранойю он считал просто синдромом. Хроническую форму он рассматривал как своеобразное развитие личности (суммирование реакций на «жизненные раздражения» приводит к образова­нию определенных патологических установок) и допускал, что она скорее развивается по типу ошибок суждений у здоровых людей — фактически это система сверхценных идей.

В середине и второй половине нашего столетия все больше утверждает­ся тенденция отрицания нозологической самостоятельности паранойи и ее рассмотрения как формы (стадии) шизофрении. Такие взгляды высказыва­лись и ранее. Ф. Е. Рыбаков (1917) объединил паранойю с парафренией, сохраняя название последней. А. И. Ющенко (1928) включил паранойю в рамки «раннего слабоумия». W. Mayer (1921) нашел, что картина паранойи часто переходит в типичную шизофреническую симптоматику. Е. Kahn (1929), наоборот, считал, что паранойяльный синдром появляется на основе слабо выраженного шизофренического дефекта после легкого шуба. О такой возможности писали J. Nyro (1940), W. Janzarik (1949), А. Б. Смулевич (1968). W. Mayer-Gross (1954) определил паранойю как «историческое по­нятие»: паранойя, парафрения и параноидная форма — это только варианты бредовых шизофренических психозов. Такие же взгляды по отношению к паранойе высказывали L. Bini (1952), G. Sacerdotti (1956) и др.

Другие авторы не связывают паранойю так определенно именно с ши­зофренией,  а  скорее  с  эндогенными психозами вообще.

P.  Berner   (1965) определяет паранойю как системное бредообразование, которое возникает прежде всего в рамках шизофрении и циклофрении, но также и других психозов. О возможности связи паранойи и циклофрении высказывались и другие авторы. G. Specht (1905) считал, что «маниакальный компонент» при паранойе давал основание определить ее как «третий аффективный пси­хоз». К. Kleist (1911) тоже видел общие проявления циклофрении и пара­нойи. По G. Ewald (1925), при паранойе можно найти «предшествующий маниакальный элемент». К. Kolle (1931) нашел, что многие больные пара­нойей обнаруживают в преморбиде не шизоидную личность, а «циклотимный темперамент». В этой связи W. Mayer-Gross, E. Slater и М. Roth (1960) отметили, что в «современной терминологии паранойяльную картину можно интерпретировать как шизофренический процесс на фоне пикнически циклотимной конституции. По W. Janzarik (1949, 1950), дисфорическое наст­роение является соединительным звеном между «хронической паранойей» и «маниакально-депрессивным психотическим заболеванием».

В дальнейшем, вплоть до сегодняшнего дня, высказываются противоре­чивые мнения о нозологической принадлежности паранойи. Некоторые ав­торы продолжают признавать ее самостоятельность, подчеркивая обычно ее редкость [Гуревич М. О., 1949; Гиляровский В. А., 1954; Sleuler Е. М., 1960]. Другие [Р. А. Наджаров, Смулевич А. В., 1983] считают, что паранойя — это неоднородная группа психозов. Третьи отмечали, что это просто неясное в нозологическом отношении хроническое заболевание [Портнов А. А., Федо­тов Д. Д., 1965].

Паранойя включена в Международную классификацию болезней (9-й пересмотр, 1977) как редко встречающийся1 психоз, при котором «постепен­но развивается систематизированный, логически конструированный бред без сопутствующих галлюцинаций и без шизофренических изменений мышле­ния». В содержание бреда включаются идеи величия (пророчества, изобре­тательства), преследования и ипохондрические идеи.

Паранойя представлена также в американской классификации DSM-III (1980). В качестве основных критериев диагностики приняты следующие: наличие стойкого бреда преследования или ревности; формирование бредо­вой системы, соответствие между эмоциональностью и поведением больных, с одной стороны, и содержанием бреда, с другой, отсутствие галлюцинаций и шизофренических расстройств мышления, мозгового нарушения органи­ческого типа и др..

В. М. Банщиков и Т. А. Невзорова (1969), не обособляя паранойю как особую болезнь, выделили отдельно сутяжный бред (бред кверулянтов), ко­торый по сути дела, по-видимому, однозначен с кверуляторной паранойей. К. Seidel, H. Schulz и G. Gollnitz (1980) отвергают термин «паранойя», но говорят о паранойяльном развитии, различая две его формы: «экспансив­ные параноики» (ведущие борьбу за признание их идей и за «правду») с подформами бреда сутяжного, ревности или изобретательства и «сенситив­ные параноики». По Н. Д. Лакосиной и Г. К. Ушакову (1984), ведущую роль в паранойяльном развитии играет предрасположение, вступающее в слож­ные взаимоотношения с повторяющимися психотравматизирующими жиз­ненными обстоятельствами. Р. А. Наджаров и А. Б. Смулевич (1983) отме­чают, что до сегодняшнего дня проблема нозологии паранойи остается не­решенной.

* Постепенно, особенно в Германии, учение о «первичном помешатель­стве» заменяется суждениями о паранойе. Термин применяется как сборное понятие для обозначения бредовых психозов, протекающих остро или хрони­чески, с полиморфным или систематизированным бредом, с сенестопатиями или без них.

С точки зрения болгарских психиатров, паранойя является самостоя­тельной формой психического заболевания, в патогенезе которого значитель­ную роль играют психогенные факторы. В СССР наиболее принято относить паранойю к одной из форм шизофрении. Поэтому мы сочли возможным рас­смотрение проблемы паранойи в главе о шизофрении. Однако это не исклю­чает наличия группы паранойяльных состояний психогенного происхожде­ния. В СССР их рассматривают в рамках психопатий и ее динамических сдвигов.

КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕ­НИЕ. Как правило, заболевание начинается в зрелом возрасте — после 30 лет. Как подчеркивают многие авторы, в основе болезни лежит патологическая переработка реальных жизненных ситуа­ций и конфликтов. Часто в начале развиваются сверхценные идеи, которые в дальнейшем перерастают в бредовые. Медленно, но прогредиентно оформляется стройная бредовая система пресле­дования, ревности (супружеской неверности), величия и т. д. Осо­бенно  характерно   сочетание  бредовых идей преследования и величия. Больные считают, что их преследуют за то, что они сде­лали замечательное научное открытие, которое хотят присвоить другие; что они установили новый принцип общественного уст­ройства, новую религию и пр.; за то, что они раскрыли чудовищный заговор против государства и т. п. В этом отношении удачно выражение Н. Еу и соавторов, что в зародыше паранойи лежит «бином:  преследование — мегаломания».

В утверждениях больных трудно установить противоречия, хотя и не все они, конечно, строго логичны (часто неверны исход­ные положения рассуждений больного). С бредом связаны лож­ные воспоминания (которые якобы подтверждают бредовые по­строения больного), а также ложные восприятия (не сенсопатии), которые чаще всего неправильно интерпретируются (с точ­ки зрения бредового «ядра»). Иногда, однако, интерпретация на­столько «фальсифицирует» восприятие, что создается впечатление иллюзий («иллюзии смысла»). Как отмечали Е. и М. Bleuler, в конце концов появление иллюзий не исключено, поскольку и у психически здоровых лиц в состоянии аффекта могут возник­нуть настоящие иллюзии [Bleuler E., I960]. Настроение больных зависит от содержания  бреда, но обычно оно  слегка   повышено.

Больные очень стеничны. Вся их психическая активность под­чиняется бредовым целям — развивается одностороннее направ­ление гипербулия в связи с содержанием бреда. Больные упорно стремятся к утверждению и признанию своих бредовых идей, ве­дут длительную борьбу, чтобы доказать, свою правоту, чтобы «парировать» действия своих «врагов», чтобы они получили «справедливое» возмездие. В связи с этим они добиваются под­держки административных и общественных органов, пишут много писем, посещают государственных деятелей, требуют «энергичных действий»  властей и т. д.  Сенсопатии, однако, отсутствуют.

Вне рамок бредовой системы больные сохранны. С помощью психологических методик исследования мышления не удается обнаружить (вне бредовой системы) отклонений от нормы. Счи­тается, что больные долгие годы примерно выполняют свои тру­довые обязанности, если только их сослуживцы не будут включе­ны в бредовую систему, и сохраняют адекватное поведение и от­ношение к социальному окружению (при тех же условиях). По­этому можно считать, что при паранойе деградации личности не наступает.

Подразделением паранойи и описанием ее форм занимались многие авторы. Е. и М. Bleuler (1960) различают следующие клинические формы паранойи: бред преследования, эротический бред и кверулянтский бред. Однако, кроме этого, они описывают подробно и бред величия в разных вариантах: бред открытий и изобретений (в том числе пророчества), высокого происхождения и др. Е. и М. Bleuler упоминают еще и редкий ипохондрический бред.

Е. Kretschmer (1918) различал три основные формы паранойи: экспансивную  (больные   ведут активную   борьбу за утверждение своих идей), сенситивную (с реакциями сверхчувствительности вплоть до развития сенситивных бредовых идей при пассивном поведении и замкнутости) и паранойю желания (больные пере­живают бредовое «осуществление» своих стремлений — например, взаимность с любимым и т. д.).

Н. Еу, P. Bernard и Ch. Brisset (1963) различают три основ­ные формы паранойяльного бреда.

1) «Страстный» бред. Сюда относятся бред эротический и кве­рулянтский. Первый из них подразделяется на бред ревности и собственно эротический бред. Кроме бредовых толкований здесь наблюдаются и ложные воспоминания, иллюзии восприятия и па­мяти, ложные узнавания.

«Эротомания», как считается, была изучена самым подроб­ным образом G. Clerambault. Объектом вожделения, как прави­ло, является лицо с более высоким общественным положением. В развитии «эротомании» отмечаются три стадии: надежды, гне­ва и злобы.  В результате злобного отношения возможна агрессия.

Кверулянтский бред подразделяется следующим обра­зом: а) «судящиеся пациенты» — за имущество, права, честь; больные убеждены, что с ними поступили несправедливо, что их «предали»; они ставят идею «справедливости» над интересами, жаждут мести и признания; превращаясь в «преследуемых пре­следователей», они иногда сами осуществляют «правосудие»; б) «изобретатели» — больные стремятся сохранить тайну своих исследований и открытий, но обычно «оказывается», что их пра­ва, патент, документация и т. д. похищены; в) «страстные идеа­листы» — создатели новых политических систем, они развивают бурную политическую деятельность, посылают статьи в газеты, сочиняют памфлеты, иногда прибегают к покушениям на полити­ческих противников.

2) Сенситивный  бред отношения.   В отличие от других форм бреда   здесь   отсутствует   стеничность,    больные   чувствительны, тревожны, но в то же  время  постоянно колеблются, могут обна­руживать психастенические черты.  Существует «гиперестезия со­циальных контактов», комплексы   фрустрации   и   неполноценно­сти.   Накапливание угрожающих обстоятельств, неудач, конфлик­тов, обманов, разочарований приводит к развитию  бреда отноше­ния. Этот вариант паранойи  назван некоторыми авторами «пара­нойей гувернанток» и «паранойей старых дев».

3) Интерпретативный бред [P. Serieux, J. Capgras, 1909].   Эта форма приравнивается к «интеллектуальным мономаниям» [J. Esquirol, 1838].   По   содержанию   имеется бред преследования или величия.

Существуют и другие подразделения форм паранойи, некото­рые из них весьма подробные. Так, например, L. Hinsie и R. Camp­bell (1960) насчитывают 30 форм заболевания*. Но, по  нашему мнению, такое чрезвычайное  раздробление не только   не  вносит большую ясность, а наоборот, лишь запутывает дело.

В ежедневной практике в зависимости от содержания бреда нами предлагается различать следующие формы:

Паранойя преследования (paranoia persecutoria). Как прави­ло, медленно и постепенно, на основании интерпретации неко­торых жизненных неудач и возможно недоброжелательного отно­шения некоторых лиц развивается бред «пристального внимания», слежки, отношения и враждебности, а затем и преследования. Сфера деятельности «врагов» все больше расширяется. Вначале это, возможно, только один чековек, но впоследствии оказывается целая группа и даже организация. Их цель — скомпрометировать больного, уволить от должности, отдать под суд, а в конце кон­цов (но далеко не всегда) — и его физическое уничтожение. Больной, как правило, предпринимает активные «противомеры» — от кверулянтской деятельности до самоуправства, иногда с самыми тяжелыми последствиями.

Паранойя ревности (paranoia erevnatoria). Эта форма также начинается отдельными сомнениями сверхценного характера (повышенное внимание со стороны ухажеров к супруге и главное — ее готовность к положительному ответу, повышенная кокетливость с ее стороны, оживление при появлении другого мужчины и т. п.), которые постепенно сопоставляются и связываются в единую си­стему супружеской неверности. По правилам наращивания бре­довых идей вообще эта система тоже расширяется — из «любов­ницы» одного человека супруга больного, идя все дальше «по наклонной плоскости», становится «достоянием» многих мужчин, превращается в «публичную женщину».

Паранойя любви (paranoi erotica) состоит в развитии бредового убеждения, что определенное лицо (обычно высокого обще­ственного положения) питает чувство любви к больной (как пра­вило, эти пациенты женского пола). От намеков это лицо дохо­дит до более определенных «выражений своих чувств», но все-таки что-то мешает ему объясниться до конца (то ли его врож­денная «застенчивость» и «неповоротливость», то ли объективные обстоятельства жизни). В конце концов больные сами берут на себя выяснение отношений с «женихом», что приводит иногда (особенно у семейных лиц) к весьма неприятным и скандальным ситуациям. Паранойя любви рассматривается некоторыми авто­рами как подсознательное психотическое осуществление интим­ных желаний больных («wunschpsychose»).

Паранойя реформаторства (paranoia reformatoria). Больные считают себя предназначенными совершить великие дела (бред реформаторства — разновидность бреда величия). В зависимости от мировоззрения больного (как правило, при паранойе миро­воззрение преморбидной личности сохраняется) это реформаторство направляется в разные стороны: создание новой религиоз­ной секты, объединение всех религий, соединение марксизма с христианством, пропаганде  новой  общественной  системы и т. ,д..

Паранойя изобретательства (paranoia inventoria). Больные обычно считают себя великими учеными; они делают «открытия» в разных областях человеческого познания и науки, но не обяза­тельно в области, в которой они приобрели образование и компе­тентность. Как правило, и здесь, как при любом бреде, бредовая идея характеризуется большей или меньшей нелепостью или — по крайней мере — наивностью. Больные очень часто являются изобретателями «perpetuum mobile», двигателей нового типа, без­отходных технологий и т. д. Параноики, будучи, конечно, совер­шенно некритичными к своим идеям, не в состоянии понять даже при подробнейших объяснениях несостоятельность своих изобре­тений. Они интерпретируют, связывают их непризнание с непри­язненностью и враждебностью соответствующих руководителей и компетентных инстанций и начинают бесконечную борьбу с ни­ми, требуя «заслуженного» признания. Таким образом, бред вели­чия сочетается с идеями преследования.

Кверулянтская паранойя (paranoia querulatoria). Эта форма заболевания обособляется прежде всего на основании деятельности больного (а не содержания бреда, хотя одно связано с дру­гим). По своему содержанию бред может быть либо персекуторным, либо мегаломаническим (в особенности бред изобретений). Больные развивают бурную кверулянтскую деятельность за ут­верждение собственных бредовых убеждений, проявляя удиви­тельную энергию и неутомимость, посещая бесконечное количе­ство официальных учреждений, отправляя письма с изложением своих претензий многим национальным и международным учреж­дениям и т. д.

Ипохондрическая паранойя  (paranoia hypochondria). Больной страдает от непрерывных мыслей о своем неизлечимом заболева­нии.  Он находит  ему все  новые  и новые  доказательства,  ищет подтверждения диагноза, объезжает множество врачей и лечебных учреждений, требует лечения (в том числе оперативного) и т. д. А. С. Тиганов (1985) относит к паранойяльному синдрому и бред дисморфофобии:   болезненное   убеждение   в неправильности   или уродливости строения собственного тела и прежде всего лица (на­личие безобразной, отвратительной физиономии и т. п.), реже в неправильных отправлениях физиологических функций организ­ма. Однако синдром дисморфофобии, как правило, является ха­рактерным для юношеской шизофрении*.

Типичной для всех форм паранойи является «логическая связь» между бредовыми идеями, их «аргументацией» и «обосно­ванностью»   (хотя и с позиций «кривой логики» бредового больного), их подчиненностью одной основной идее. Кроме абсурдно­сти, свойственной в большей или меньшей степени всякому бре­ду, паранойяльные идеи отличаются все-таки лучшей «понимаемостью», возможностью психологического объяснения, тем, что вытекают из обстоятельств жизненных ситуаций больного. Бредо­вая система перерастает в мировоззрение, в «смысл и содержа­ние» жизни больного.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. По клинической кар­тине паранойя занимает промежуточное место между психопа­тией и шизофренией. Поэтому чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз между этими двумя заболеваниями. Паранойю часто (особенно в более начальных стадиях) трудно отличить от психопатии, поскольку, с одной стороны, она разви­вается обычно у личностей с психопатическими чертами, и, с дру­гой стороны, трудно заметить ясно обозначенное начало заболе­вания. В диагностике здесь основное — установить наличие или отсутствие бреда (сверхценные идеи психопатических личностей иногда трудно различаются от бредовых идей). В этом отноше­нии Е. и М. Bleuler (1960) обращают внимание на «ракообраз­ное» разрастание содержания бреда и его влияние на всю личность и поведение больного.

Разграничение между паранойей и шизофренией также часто очень трудно (и в определенном смысле — условно). В пользу паранойи говорят очень хорошая систематизация бреда, отсутст­вие сенсопатий и симптомов первого ранга [К. Schneider, 1955], хорошая сохранность личности больного. Парафрения отличается от паранойи прежде всего гораздо большей фантастичностью бре­довых построений.

Иногда стеничность и активность паранойяльного больного напоминают гипоманиакальное состояние. Но отсутствие настоящей гипертимии и наличие стойкого систематизированного бреда обычно позволяет поставить правильный диагноз.

Паранойю надо отличать и от других психогенных параноид­ных психозов (психогенный параноид, паранойяльная реакция). В последних случаях бред развивается быстро с самого начала за­болевания и блекнет тоже сравнительно быстро, не достигая своего «расцвета».

Паранойю и особенно паранойяльный бред ревности обычно очень трудно дифференцировать с алкогольным параноидом, в особенности, если нет возможности наблюдать больного более длительное время. Поэтому в таких случаях главную роль приоб­ретает анамнез (выявление в первую очередь симптомов хрони­ческого алкоголизма — от явлений абстиненции до его соматиче­ских признаков). В пользу алкогольного параноида говорит по­явление слуховых галлюцинаций (в особенности в виде диалога комментирующих голосов и т. д.), явления психического автома­тизма (они, конечно, могут свидетельствовать и в пользу шизо­френии), а также эпизодические онейроидные (делириозные) явления.

Дифференциальный диагноз «истинной» паранойи должен про­водиться также с так называемой инволюционной паранойей* (в последнее время более употребляемое наименование — инволю­ционный параноид). В нашем понимании инволюционный пара­ноид отличается, кроме позднего возраста возникновения, не столь хорошей логической «обоснованностью» и систематичностью бреда (вплоть до элементов нелепости).

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ. Почти все авторы от­мечают большую редкость паранойи: меньше 1% паранойяльно больных среди стационированных в психиатрических заведениях [Bleuler E., 1960]. Однако вне стен больниц паранойя встречается чаще: многие больные паранойей остаются недиагностированными. Нередко паранойя диагностируется впервые после того, как больной совершил убийство или другое преступление [Bleuler E., 1960]. Заболевают обычно лица старше 30 лет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Паранойяльный синдром встре­чается в рамках эндогенных и экзогенных — в особенности хрони­ческих интоксикационных психозов.

«Идиопатическая паранойя»   («paranoia vera»), с нашей точ­ки зрения, является   сложным   психогенным психозом. Здесь речь идет не об однократной психи­ческой травме, а о сложных взаимоотношениях между структу­рой личности и неблагоприятными обстоятельствами жизни   (по крайней мере воспринимаемыми больным таковыми).   Паранойя развивается в результате продолжительных неблагоприятных воз­действий  социальной  среды   (конфликты,  неудачи,  неудовлетво­ренные амбиции, несоответствие между стремлениями и возмож­ностями личности, попадание в чужое, враждебное окружение и т. д.)  у личностей с психопатической структурой. Но, кроме об­щей неблагоприятной ситуации, по В. А.  Гиляровскому   (1954), всегда  существует  и  конкретный   житейский  конфликт,   играю­щий   роль   «исходного   пункта» — служебная   неудача,   неблаго­приятный исход судебного процесса и др.

Большое внимание в патогенезе заболевания придается осо­бенностям личности. М. О. Гуревич (1949) и другие авторы гово­рили о патологическом развитии личности. N. Cameron (1943) определил преморбидную личность паранойяльного больного как сверхчувствительную и асоциальную. P. Marchais (1970) выделил следующие черты «паранойяльной конституции»: гордость, недо­верчивость, повышенная ранимость, ригидность, односторонность мышления, слабая критичность, тенденция к «толкованию» (поиск особого смысла) событий.  Случаи, где особенности личности ярко выявлены, L. Michaux (1953) причисляет к «конститу­циональной паранойе», обособление которой вряд ли целесооб­разно. К этим личностным особенностям отнесены повышенное мнение о себе, недоверчивость, погрешность суждений, социаль­ная неприспособляемость. Р. А. Наджаров и А. Б. Смулевич (1983) отмечают, что психопатические особенности у будущих больных выступают со школьных (юношеских) лет. Они замкну­ты, одиноки, чудаковаты. Большинство из них деспотичны, при­дирчивы, раздражительны, аккуратны до мелочности, имеют вы­сокое самомнение, подчеркивают свою добросовестность и делови­тость, все свое время посвящают делам. В. А. Гиляровский (1954) к этим чертам прибавляет и склонность к фантазированию, Н. Еу и соавт. (1963) — агрессивность.

По И. П. Павлову (1934), паранойя возникает у людей с силь­ным неуравновешенным, обычно мыслительным типом высшей нервной деятельности. Как правило, формируется патологическая доминанта, характеризующаяся инертностью патологического ха­рактера и с «валом» процесса торможения, возникшим путем от­рицательной индукции.

Н. Binder (1967) причисляет параноическое развитие к типу кататимного бредообразования. Он считает, что вначале появля­ется сверхценная идея, чье аффективное содержание все более возрастает. В конечном счете, возникает такое господство актив­ной установки, что все остатки критического отношения исчезают и незаметно сверхценная идея превращается в бредовую. Именно благодаря большой аффективной насыщенности личность воспри­нимает бредовую идею как «собственную сущность», как «ядро своего существования». Вообще, как это подчеркивают и другие авторы, бред неотделим от личности параноика.

ПРОГНОЗ, ЛЕЧЕНИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ

Как правило, па­ранойя считается неизлечимым заболеванием. Хотя проявления заболевания с возрастом обычно ослабевают. Од­нако это не означает, что врач должен вести себя пассивно в от­ношении больных паранойей. Лечение должно быть длительным и систематическим. Его желательно провести в амбулаторных условиях (или в условиях дневного стационара), но если это ока­жется невозможным, больной должен быть госпитализирован. Показанием для этого являются психомоторное возбуждение, агрессивные тенденции, необходимость диагностического уточ­нения.

С другой стороны, как отмечает S. Arieti (1974), надо иметь в виду, что существуют и случаи «мягкой» паранойи. По его мнению, большинство больных по степени выраженности отно­сятся к этой форме. Они вообще не попадают к психиатру, а лю­ди воспринимают их как «эксцентричных», «фанатиков», людей «твердой воли», но не как психически больных.

Хотя с помощью одной психотерапии невозможно получить значимый эффект в клинически явных случаях, психотерапия яв­ляется обязательным компонентом всякого лечения. По возмож­ности больных надо отгораживать от психотравмирующих ситуа­ций. Врач должен стараться направить больного к новому жи­тейскому поприщу, которое создаст новые доминанты и стерео­типы **. Вместе с этим врач должен упорно советовать больному выработать у себя примиренческое отношение к конфликтным си­туациям (связанным с бредовыми идеями больного). Если это удается, то фактически граничит с выздоровлением.

ТРУДОВАЯ И СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕР­ТИЗА. В отношении трудовой экспертизы следует отметить, что если сослуживцы и руководители больного не включены в бредо­вую систему, больной может продолжать свою работу, его трудоспособность сохранена. В противном случае больному надо пере­менить работу, но если это неосуществимо, то необходимо офор­мить инвалидность.

Больные паранойей часто становятся объектом судебно-психиатрической экспертизы. Они совершают в основном преступле­ния против личности. Будучи убеждены, что они оказались объ­ектом преследования, они в целях «защиты» нередко совершают агрессивные действия (кража документов, поджоги, побои, даже убийства). В других случаях, когда больные развивают идеи ре­форматорства или когда в бредовую систему включаются органы административной власти, они могут совершить преступления против государства. Если действия обусловлены бредовой моти­вировкой, больной признается невменяемым. Когда больной об­щественно опасен, необходимо рекомендовать принудительное лечение.

ПОЗДНЯЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Вопрос о возможности первичного возникновения шизофрении в старости представляется сложным. Как известно, Е. Kraepelin (1898) описал выделенное им заболевание как «раннее слабо­умие», возникающее в молодом возрасте, и этот факт определил отношение к возможным возрастным рамкам шизофрении. Этому способствовало также в дальнейшем представление о первичном расстройстве мышления (расщепление психики по Е. Bleuler, 1911; интра-психическая атаксия по Е. Stransky, 1903), которое плохо соотносилось с возможными отклонениями мышления в старости. Наблюдаемая в этом возрасте тенденция упрощения сложного, сращение с непосредственным и реальным окружением занимает противоположное положение в сравнении с шизофре­ническими нарушениями мышления.

Однако и на первых этапах становления учения о шизофрении рядом авторов не исключалась возможность его первичного воз­никновения в старости. В России об этом писали В. А. Муратов (1910) и Н. Бернштейн (1912). В дальнейшем шел неуклонный процесс расширения возрастных рамок этого заболевания. М. Bleuler (1943) относил к шизофрении психоз, возникающий после 40 лет, при условии отсутствия органических знаков и на­личия симптоматики, не отличающейся от той, когда это заболе­вание возникает в молодом возрасте. Подобный принцип не пре­дусматривает возможность верхней возрастной границы вообще. W. Janzarik (1957), приводя описания шизофрении, возникшей в позднем возрасте, заключил, что если в этом возрасте находят психопатологические феномены, которые обычно называют шизо­френическими, тогда и болезнь должны называть шизофрениче­ским психозом. Подобное решение вопроса, в соответствии с тра­дициями клинической нозологии, едва ли может вызвать прин­ципиальные возражения с учетом современного состояния наших знаний.   Такой подход,   естественно,    не    исключает   возможных ошибок с определением возраста  начала   шизофрении   за   счет скрытого проявления болезни в ранние годы.

В картине поздней шизофрении можно видеть все известные по ранним возрастным периодам клинические психопатологиче­ские феномены, ту же степень остроты их проявлений, те же формы течения. Психическое старение, его выраженность, темп развития неравномерны и это составляет тот фон, на котором развивается заболевание. Динамика и исход поздней шизофре­нии зачастую определяется не закономерностями, присущими это­му заболеванию, а возрастным ограничением физических и пси­хических сил старого человека, нарастающим неуклонно, но под­верженным неожиданным колебаниям.

ГАЛЛЮЦИНАТОРНО-ПАРАНОИДНАЯ ФОРМА ПОЗДНЕЙ ШИЗОФРЕНИИ

Эта форма с непрерывным течением встречает­ся в два раза реже, чем форма с приступообразным течением. Начало заболевания этой формы шизофрении обычно постепен­ное. Бредовая настроенность на первых этапах не носит харак­тера чего-то чуждого и непонятного для больного. Бредовые вы­сказывания эпизодичны, мало связаны между собой и часто име­ют бытовой характер. Положение меняется со времени присоеди­нения галлюцинаций. Обычно именно этот период оценивается как начало заболевания. Слуховые галлюцинации скоро приоб­ретают характер стойкого галлюциноза и в дальнейшем симпто­матика психоза определяется преобладанием галлюцинаторных расстройств. Симптомы психического автоматизма или предшест­вуют, или возникают одновременно с галлюцинациями. Эти сим­птомы достаточно явно проявляются у пожилых больных. Содер­жание бредовых идей воздействия имеет обычную тематику: это идеи гипнотического воздействия, космические, телевизионные, лазерные лучи и т. д. Эти переживания обычно одномерны: не обнаруживается какого-либо стремления со стороны больного дать этим переживаниям какое-либо объяснение, в последующем не наблюдается видоизменения или усложнения этой симптома­тики. Тематика первых этапов обладает особой устойчивостью и на отдаленных этапах болезни: больные оперируют примерами и «фактами», относящимися к началу заболевания. Течение бо­лезни отличается довольно монотонной и однообразной картиной. Галлюцинаторная симптоматика особенно устойчива. Уже на первых этапах обнаруживается связь галлюцинаторных пережи­ваний с конфабуляторными. Сведения о каком-либо конкретном событии, составляющие содержание вербальных галлюцинаций, перерабатываются в представление о событии действительно быв­шем. Разграничение этих психопатологических феноменов тем труднее, чем старше возраст. Основное содержание пережива­ний — идеи преследования. Цели и участники этого преследова­ния представляются больному довольно расплывчато. Обычно это смесь идей бытового притеснения с нечеткими представлениями о том, что это имеет какое-то отношение к государственным или мировым событиям.   Парафренная симптоматика в той или иной степени присутствует с начала появления параноидных идей в виде представления об особом значении собственной личности или любовного бреда. В последнем случае чаще всего бывают рассказы о далеком и неясном покровителе, который симпатизи­рует и оказывает знаки внимания со стороны. Со временем боль­ные становятся бездеятельными и безынициативными, в больнич­ном отделении они не заметны. Однако и на отдаленных этапах не обнаруживается признаков органической деменции, состояние определяется галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, которая приобретает все более фрагментарный и отрывочный характер.

ПОЗДНЯЯ ШИЗОФРЕНИЯ С ПРИСТУПООБРАЗНЫМ ТЕ­ЧЕНИЕМ

Эта форма протекает в виде очерченных приступов, содержанием которых могут быть состояние тревожно-бредовой депрессии или острый бред преследования со страхом и кататонической симптоматикой. Наконец, приступ может проявиться пышными парафренными образованиями.

Состояния тревожно-бредовой депрессии обычно возникают остро. Иногда приступу предшествует этап, характеризующийся неопределенной тревогой, чувством приближающейся беды. На этом фоне быстро развиваются бредовые идеи пресле­дования, осуждения, виновности, иногда нигилистические идеи. Однако какого-либо развития эти идеи не получают. В некоторых случаях симптоматика утяжеляется, присоединяются кататонические явления в виде острого возбуждения или заторможенности с онейроидными включениями. Продолжительность приступа от нескольких месяцев до 1 1/2—2 лет. На стадии обратного развития наибольшей устойчивостью обладает депрессивная симптомати­ка, которая в той или иной степени обнаруживается и во время ремиссии, когда обычно отсутствует критика к прошлым пережи­ваниям, легко возникают нечеткие состояния тревоги. Повторные приступы близки по структуре, но в течение приступа выявля­ется новая симптоматика: единичные галлюцинации, неразверну­тые бредовые идеи. Клиническая картина от приступа к приступу как бы более «шизофренизируется».

Острые бредовые психозы с идеями преследования, симпто­матикой Кандинского — Клерамбо, кататоническими включения­ми оказываются чаще прогностически неблагоприятными. Острое возбуждение резко истощает и изнуряет пожилого больного, даже незначительное соматическое осложнение может оказаться роко­вым. Начало заболевания острое со страхом, растерянностью, почти сразу присоединяются вербальные галлюцинации, явления психического автоматизма. Кататоническая симптоматика высту­пает в виде недоступности, негативизма. Иногда на этой стадии можно наблюдать симптомы восковой гибкости. Состояние в не­которых случаях достигает стадии онейроидного помрачения со­знания. Каждый из этапов, все психотические проявления отли­чались неразвернутостью, малопродуктивностью. Несмотря на наличие сложной психопатологической симптоматики, весь облик больного  являет нам образ слабого, нелепого и жалкого старика.

Подобные приступы периодической шизофрении сравнительно редки, продолжительность достигает 3 мес, ремиссии в большин­стве были нестойкие и кратковременные.

Острые парафренные состояния в рамках поздней шизофрении наиболее впечатляющий пример бредообразования в старости. Эта форма всегда обращает на себя внимание благодаря яркому и пышному бреду на фоне умеренно повышенного настроения. Осо­бое значение позднего возраста для парафренного бредообразования отмечено давно. Именно этот факт использовал Е. Kraepelin (1913), отграничивая парафрению от шизофрении. В дальнейшем об этом писали G. Langfeldt (1956) и F. Fish (I960).

Заболевание обнаруживается как бы случайно уже в развер­нутом виде. Выясняется, что больные уже давно испытывают вербальные галлюцинации и полностью погружены в свои бре­довые переживания. Содержанием бреда являются идеи собст­венной значимости, знатного родства, любовный бред. Идеи пре­следования отражают активность завистников и соперниц. Любов­но-эротическая тематика, как и другие бредовые построения, сложной разработки не получает. В памяти прочно удерживают­ся детали и примеры первых этапов заболевания, дополняющих­ся новыми мелкими подробностями, впоследствии детали пута­ются, сдвигаются во времени. Зачастую содержание бреда отра­жает представление о конкретном положительно воспринимаемом больном событии прошлого. Подобные конфабуляторно-парафрен-ные построения сохраняются длительное время. Парафренные психозы наблюдаются обычно в старших возрастных группах, близких к заключительным периодам жизни. Это зачастую и оп­ределяет дальнейшую судьбу больных. Однако мы имели возможность длительное время наблюдать больных, выздоровевших и вернувшихся к своей обычной деятельности после перенесен­ного парафренного приступа поздней шизофрении.

Приведенные краткие описания клинических вариантов и ти­пов течения поздней шизофрении демонстрируют положение о том, что в старости можно видеть те же формы этого заболева­ния, что и в молодые годы. Особенности клинических проявлений поздней шизофрении выражаются в первую очередь упрощением, сужением объема, уменьшением масштаба переживаний, тем бо­лее заметных, чем старше возраст больного. Бредовые сюжеты предстают здесь более мелкими по содержанию, чем в молодом возрасте. Примеры, которыми оперируют больные, немногочис­ленны, бредовая фабула лишена размаха, нет большого числа действующих лиц. Больные не испытывают потребности связать воедино свои разрозненные, фрагментарные бредовые пережива­ния. Наряду с основной линией бреда выявляются отдельные включения чаще в виде идей ущерба. Такие включения можно видеть и в картине тревожно-бредовой депрессии, несмотря на типичную в данном случае наклонность к «громадности» пере­живаний. Сам депрессивно-параноидный синдром утрачивает сложность и многомерность, типичные для него в молодом возрасте, и приобретает каркасное, схематичное выражение. Те же осо­бенности характеризуют расстройства восприятия, где кроме пе­речисленных выше типичных черт можно видеть конфабуляторную переработку обманов восприятия вплоть до полного слия­ния этих синдромов на заключительных стадиях болезни. За счет разрыхления и утраты связей между отдельными сторонами психопатологического образования, упрощения его, а с другой стороны, за счет наклонности к учащению добавочных включе­ний картина поздней шизофрении отличается от шизофрении, возникающей в ранние возрастные периоды. С учетом этих осо­бенностей понятны трудности распределения клиники и течения поздней шизофрении по схемам и рамкам, принятым для шизо­френии вообще. Э. Я. Штернберг (1983) отмечал, что классиче­ское приступообразное течение шизофрении, возникшей в старо­сти, в 34% переходит в непрерывное. Подобное явление, с нашей точки зрения, является частым примером проявления указанных выше закономерностей, определяющих специфичность поздних психозов вне  зависимости от их нозологической принадлежности.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагностика шизофрении и отграничение ее от других психиче­ских заболеваний основывается на характерных изменениях лич­ности, психопатологических особенностях синдромов, а также осо­бенностях патокинеза последних.

История учения о шизофрении связана с поисками специфи­ческих, свойственных только этому заболеванию, расстройств — «интра-психическая атаксия», «гипотония сознания», «ослабление интенционной сферы» [Stransky Е., 1914; Gruhle Н., 1922], описанием своеобразного дефекта, а также характе­ристикой особенностей течения форм и вариантов этого заболевания.

Круг негативных расстройств, типичных для шизофрении, до­статочно широк: аутизм, редукция энергетического потенциала, эмоциональная дефицитарность, явления «дрейфа» (своеобразная пассивная подчиняемость), характерные расстройства мышления. Кроме аутизма, характеризующегося отрывом от реальности, жиз­нью в особом мире субъективных представлений, возможно раз­витие и «аутизма наизнанку» (регрессивной синтонности) с не­уместной обнаженной откровенностью, касающейся интимных сторон жизни.

Редукция энергетического потенциала [Conrad К., 1958] — достаточно частый признак негативных расстройств, проявляющих­ся в резком ослаблении или утрате психической активности, имеющей непосредственное отношение в первую очередь к про­дуктивности и способности к интеллектуальной деятельности.

Эмоциональная дефицитарность проявляется достаточно ши­роким диапазоном расстройств от некоторой нивелировки эмо­циональных реакций до выраженной эмоциональной тупости. Нередко при этом сохраняются рациональные контакты, связанные с расчетом и эгоцентрическими тенденциями. Возможны явления «дерева и стекла»: сочетание эмоциональной тупости в отношении окружающих с крайней чувствительностью и ранимостью в отно­шении своей собственной личности.

Явления дрейфа, характерные для шизофрении, проявляются нарастающей пассивностью, подчиняемостью, невозможностью принимать самостоятельные решения, управлять своими поступ­ками и действиями. Характерны расстройства мышления, такие как обрывы мыслей, соскальзывания, аморфность понятий и умо­заключений, разорванность мышления.

Негативные изменения проявляются нередко и во внешнем облике больных: они выглядят странными, чудаковатыми, вычур­но манерными или неряшливыми, эгоцентричны, нередко склонны к своеобразным, странным, необычным увлечениям.

Как уже отмечалось, диагноз шизофрении ставится не толь­ко на основании характерных для заболевания изменений лично­сти, но и определяется особенностями психопатологической кар­тины состояний и их динамики, а также прогредиентностью за­болевания; последняя проявляется усложнением клинической картины, изменением характера регистров от более легких к бо­лее тяжелым, отражающим большой объем и глубину нарушений психической деятельности, а также углублением дефицитарных (негативных) расстройств, которые могут возникать ранее манифестации болезни, нарастать по мере течения процесса, при приступообразном характере заболевания усиливаясь от присту­па к приступу.

В настоящей главе достаточно подробно излагаются зако­номерности форм течения шизофрении; они являются основны­ми опорными пунктами диагностики заболевания. Вместе с этим существуют и некоторые варианты течения, где дифференциаль­ная диагностика необходима для своевременного распознавания заболевания.

Из непрерывно текущих форм это относится в первую очередь к малопрогредиентной шизофрении; в ряде случаев возникают затруднения при дифференцировке приступообразной шизофре­нии с маниакально-депрессивным психозом, симптоматическими психозами, особенно в случаях экзогенной провокации эндоген­ных приступов; нередко большие трудности возникают и при от­граничении фебрильных приступов шизофрении.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ МАЛОПРОГРЕ­ДИЕНТНОЙ ШИЗОФРЕНИИ

Сложность заключается в пер­вую очередь в том, что малопрогредиентная шизофрения, как и неврозы, психопатии и реактивные состояния, с нашей точки зре­ния, может быть отнесена к пограничной психиатрии. При прове­дении дифференциального диагноза малопрогредиентной шизо­френии с перечисленными выше состояниями необходим тщатель­ный анализ наследственной отягощенности, особенностей преморбида, его динамики,  развития  манифестных расстройств: чрезвычайно важным представляется выявление позитивных призна­ков, часто рудиментарных и преходящих, свойственных психоти­ческим формам шизофрении (сенестопатии, галлюцинации об­щего чувства, вербальные галлюцинации, идеи отношения, пре­следования и воздействия, а также состояния остро развивающей­ся немотивированной тревоги, острые деперсонализационные эпизоды и т. д.). При малопрогредиентной шизофрении нередко появляются конституциональные черты, нехарактерные для преморбида заболевшего (психастенические, истерические, экспло­зивные и др.), несвойственные больному прежде. Эти черты не­редко становятся важными для диагностики.

Диагностике малопрогредиентной шизофрении нередко помогает выявление у больных нетипичных для психопатии фаз со стертым аффектом, преобладанием в них не столько собственно аффективных нарушений, сколько психопатоподобных, невроти­ческих и соматовегетативных расстройств.

Появление несвойственных больному шизоидных черт, нару­шение адаптации, значительные изменения характера, немоти­вированная смена профессий, а также нарастание характерных для шизофрении негативных расстройств, как правило, являются решающими опорными пунктами в диагностике малопрогредиент­ной шизофрении.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПРИСТУПООБРАЗНО-ПРОГРЕДИЕНТНОЙ И РЕКУРРЕНТНОЙ ШИЗОФРЕ­НИИ

В связи с тем, что шизофрения достаточно часто прини­мает характер приступообразного течения, а приступы протекают с преобладанием аффективных расстройств, представляется необ­ходимым дифференциальный диагноз с маниакально-депрессивным психозом. При дифференциации маниакально-депрессивного пси­хоза с шизофренией, в первую очередь с рекуррентной, необходи­мо учитывать всю совокупность данных о заболевании: характер доманифестного периода, структуру приступов, наличие или от­сутствие изменения в межприступный период и динамику осо­бенностей личности на всем протяжении болезни. Появление в структуре приступа острого чувственного бреда, галлюцинаций, бреда преследования, явлений психического автоматизма, кататонических расстройств, а также формирование и нарастание в межприступный период изменений личности склоняет диагноз в пользу шизофрении. Определенное значение в решении вопро­са о диагностике  имеет исследование наследственности.

Приступообразно протекающую шизофрению необходимо дифференцировать с симптоматическими и в первую очередь с протрагированными (промежуточными) эндоформными психозами. Вопросы дифференциации крайне сложны в связи с тем, что в последние годы эндоформные симптоматические психозы стали казуистикой; их следует отличать от эндогенных психозов, спро­воцированных различными видами экзогений.

Наличие в структуре эндоформного психоза астении, слабо­душия, эпизодов острых симптоматических психозов в вечернее и ночное время, а также известная конкретность бредовых построе­ний не могут быть расценены как опорные дифференциально-диагностические критерии, ибо существуют неоспоримые факты о видоизменении структуры эндогенного психопатологического синдрома под влиянием соматического заболевания [Жислин С. Г., 1965].

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ФЕБРИЛЬНОЙ ШИЗОФРЕНИИ

Достаточно часто необходима дифференциация симптоматических психозов с фебрильными приступами шизо­френии. Фебрильная шизофрения дебютирует во всех случаях кататоническим возбуждением или субступором с онейроидным помрачением сознания, что не типично и не характерно для симптоматических психозов. При соматических заболеваниях разви­тие субступорозных и других кататонических расстройств, но они возникают на отдельных этапах соматических заболеваний, свиде­тельствуют о крайней тяжести соматического состояния больного и развиваются, как правило, незадолго до летального исхода. Сме­на кататонических расстройств картиной возбуждения, напоми­нающего аменцию, также нетипична и не характерна для забо­левания экзогенного характера, при которых, как известно, кататонические расстройства могут развиваться лишь на высоте аменции.

Выход из протрагированного симптоматического психоза обыч­но сопровождается выраженной астенией или состоянием эмоционально-гиперестетической слабости. При шизофрении астениче­ские расстройства отсутствуют, обратное развитие психоза харак­теризуется психопатологическими расстройствами бредового ре­гистра, рудиментарной кататолической симптоматикой, аффек­тивными нарушениями.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПУЭРПЕРАЛЬ­НЫХ (ПОСЛЕРОДОВЫХ) ПСИХОЗАХ

Наиболее характерной психопатологической картиной этих психозов являются состоя­ния аменции с кататоническими явлениями и мании со спутан­ностью. В крайне тяжелых случаях психозы протекают с выра­женными биохимическими изменениями крови (гиперазотемия, альбуминурия) и повышенным артериальным давлением. Пуэр­перальные психозы, связанные с послеродовыми септическими процессами, следует отличать от эндогенных приступов шизофре­нии или маниакально-депрессивного психоза, спровоцированными беременностью и родами. Дифференциальная диагностика таких случаев сопряжена с большими трудностями, так как психозы различного генеза в послеродовом периоде имеют сходную кли­ническую картину. Однако наличие делириозных эпизодов и раз­витие кататонических расстройств на высоте аментивного состоя­ния говорят в пользу симптоматического психоза, в то время как развитие аменции вслед за кататоническим возбуждением более характерно для шизофрении. Если психоз возник спустя две не­дели после родов и позже в неосложненном послеродовом перио­де, то диагноз  симптоматического  психоза сомнителен.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Шизофрения является одним из частых психических заболе­ваний. Однако изучение распространенности шизофрении свя­зано с целым рядом трудностей. Одни из них объясняются су­ществованием различных диагностических подходов, определяю­щих традиции национальных и внутринациональных школ, дру­гие — серьезными методическими трудностями полного выявле­ния   больных в населении.

Данные о распространенности шизофрении, основанные на больничной статистике, экстраполированные на население обслу­живаемого больницей региона, малонадежны. Это связано с тем, что значительная часть больных шизофренией не стационируется или стационируется редко. Большое влияние здесь оказывают и степень приближенности больницы к населению, число коек и т. д. Обычно по данным больничной статистики можно судить лишь о числе наиболее тяжелых или острых психотических форм.

Более широкие возможности открывает система психиатриче­ской помощи, включающая как больничное, так и внебольничное звено (нервно-психиатрический диспансер). В этих условиях создается возможность достаточно полного выявления больных в населении и их учет.

Наличие регистра больных в диспансере создает возможность проведения эпидемиологического исследования их с применением стандартизированных инструментов исследования (Н. М. Жари­ков).

Ниже приводятся данные, полученные путем применения карты, включающей синдромальную оценку состояния и дина­мику заболевания (Н. М. Жариков, Л. М. Шмаонова, Ю. И. Ли-берман, В. Г. Ротштейн и др.).

Распространенность шизофрении в исследованиях городских районах 8,2 на 1000 населения (8,44 у женщин и 7,94 у муж­чин).

Из этого количества психотические формы составили 5,6 на 1000 населения и 2,6 — относительно благоприятные вялотеку­щие, малопрогредиентные формы.

Повозрастная динамика указывает на накопление больных в населении с возрастом. Так, распространенность шизофрении в населении до 30 лет составляет 3,7 на 1000; от 30 до 50 лет — 10,8; старше — 10,6. Причем соотношение психотических и вя­лотекущих форм с колебаниями составляет 2:1. Однако послед­нее соотношение не является точным, так как значительное число больных со стертыми, малопрогредиентными формами не попа­дают на учет диспансера.

Возникновение шизофрении (или манифестация) возможны в любом возрасте — от детского до старческого, однако с предпочти­тельностью в юношеском и среднем  возрастном диапазоне.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

По современным представлениям шизофрения относится к группе болезней с наследственным предрасположением. Отмечается зна­чительное накопление шизофренических психозов и личностных аномалий в семьях больных шизофренией, а также высокая конкордантность в однояйцевых близнецовых парах. Однако до на­стоящего времени тип наследования остается невыясненным. Вместе с тем несомненную роль в манифестации заболевания играют влияние внешней среды, а также общебиологические сдви­ги в связи с соматическими заболеваниями, эндокринно-возрастными факторами.

Конкретные патогенетические механизмы болезни нельзя считать установленными, однако большинство современных ис­следователей считают, что причиной психозов являются расстрой­ства обмена нейромедиаторов. В связи с этим существует не­сколько различных гипотез, связывающих шизофрению с наруше­нием обмена биогенных аминов или их энзимов (катехоламинов, индоламина, МАО и др.). В связи с открытием нового класса нейрорецепторов и их лигандов (морфинных, бензодиазепиновых и др.) ведутся интенсивные исследования, касающиеся их возмож­ной роли в развитии патологии психической деятельности и в том числе в патогенезе шизофрении. Наряду с этим установлен ряд биологических аномалий конституций больных и их родственни­ков (мембранная недостаточность, изменения аутоиммунных реакций), выражающихся в выработке в организме больного противомозговых антител, способных повреждать ткани мозга. Все эти факторы относятся скорее к предиспозиционным, их роль в манифестации болезни не установлена.

Помимо биологических гипотез и теорий до настоящего вре­мени на Западе распространены различные теории психо и социогенеза шизофрении. К ним относятся психоанализ S. Freud и психодинамическая концепция A. Meyer, рассматривающие шизофрению как особое развитие личности в результате раннего (детского) интерперсонального конфликта, преимущественно сексуального. К этой группе относятся и современные вульгарно социологические концепции шизофрении как следствия семейно­го или общественного конфликта. Меньшее распространение по­лучили философски-феноменологические, «антропологические» теории шизофрении, как особого типа существования (экзистенциональная модель). Все эти в конечном счете идеалистические концепции с научной точки зрения носят бездоказательный и ма­лопродуктивный характер, а порожденная ими лечебная практи­ка оказалась несостоятельной.

ПРОГНОЗ

Взгляд на прогноз шизофрении значительно изменился с начала века после  выделения Е. Kraepelin раннего слабоумия. Это изменение  взглядов   связано  как с переоценкой  понятия  слабоумия при  шизофрении, так  и  с использованием  понятия    слабоумия как диагностического критерия  этой болезни.   Поскольку    сам    Е.  Kraepelin указывал на случаи выздоровления даже при гебефрении, станет ясно, что под слабоумием понималось грубое расстройство психической деятельности  вследствие  хронически  протекающего психоза  (например, кататоническое, бредовое   слабоумие),  а не необратимый интел­лектуальный распад органического типа (например, как при про­грессивном  параличе). Эта точка зрения нашла   свое последую­щее подтверждение в период развития активной терапии, особен­но психофармакологии и различных способов социальной реаби­литации.

На смену понятию слабоумия пришло понятие дефекта, имея в виду не проявления активного психоза, а стойкие личностные изменения. Степень выраженности дефекта различна при отдель­ных типах шизофрении, но является важной составной частью клинического и социального прогноза. За редким исключением; клиническая картина болезни, особенно на отдельных стадиях, представляет собой сплав признаков текущего психоза (позитив­ная симптоматика) и признаков дефекта (негативная симптома­тика).

Таким образом, клинический и социальный прогноз должен, учитывать вероятность длительных или кратковременных перио­дов обострения психоза, степень выраженности и быстроту разви­тия дефекта, а также возможности социальной адаптации (семей­ной, трудовой).

Одним из важных критериев прогноза является определение самой формы течения болезни. Так несомненно лучший прогноз отмечается при приступообразном течении и худший — при не­прерывном. Однако последний критерий несколько относителен и распространяется на активные, психотические формы (в отли­чие от вялых, малопрогредиентных).

В целом при приступообразной шизофрении у 39,1% больных отмечается единственный приступ в жизни (при наблюдении свыше 15 лет). Течение с двумя приступами наблюдается у 35,7% больных. Следовательно, при выявлении признаков при­ступа с вероятностью в 74% можно ожидать не более двух при­ступов с разной степенью последующих изменений личности. В 13,6% отмечаются легкие изменения личности, в 72,5% —сред­ней тяжести и лишь у 13,9% —тяжелые с выраженным дефек­том и полной социальной дезадаптацией.

Что касается параноидной (непрерывнотекущей) шизофрении, то здесь прогноз более тяжелый — у 50% больных отмечаются тяжелые конечные состояния. Еще более неблагоприятен прог­ноз при непрерывнотекущей юношеской злокачественной шизо­френии.

Заметно страдает и трудовая адаптация больных. Так, среди психотических форм (без малопрогредиентной) около 34% ока­зываются полностью нетрудоспособными, а 8,65% —частично не­трудоспособными. Среди больных с приступообразными формами число утративших трудоспособность ниже и достигает примерно 23%. При параноидной шизофрении утрачивают трудоспособ­ность в первые 5 лет болезни 32,8%, а сохраняют ее после 20 лет болезни и более — 18%.

Таким образом, прогноз болезни оставляет довольно широкий возможный диапазон  исходов, включая и социальную адаптацию.

Именно эта особенность болезни открывает широкие возмож­ности для вторичной профилактики и социально-трудовой реа­билитации.

Известное значение для прогноза имеют и генетические дан­ные. Так, наличие среди родственников (особенно близких) при­ступообразных, особенно аффективных психозов, практически почти исключает развитие у пробанда непрерывнотекущих, зло­качественных форм, при которых в семейном окружении наибо­лее часты личностные аномалии шизоидного типа, а не развер­нутые психозы [И. В. Шахматова, 1975].

По мнению ряда авторов [С. Г. Жислин, 1965, и др.], небла­гоприятным прогностическим фактором является наличие орга­нически измененной (резидуальной) почвы.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Реабилитационный комплекс мероприятий проводится на всех этапах лечения больных шизофренией. В этот комплекс включа­ется максимально возможное ограничение мер стеснения боль­ных — например, их пребывания в закрытом отделении или на­блюдательной палате, а также активное, по мере купирования острых проявлений болезни, включение трудотерапии, культтерапии, групповой терапии и др. Необходимо широко использовать лечебные отпуска с возможностью проводить дома конец недели или переводить больных в полустационар (дневной стационар). Большое значение имеет трудовое устройство больных с не­обходимой переориентацией целей и установок, особенно при сни­жении трудоспособности. Трудоустройство должно быть адекват­ным состоянию больных. При хроническом течении болезни с ос­таточной и психопатологической симптоматикой и дефектом личности необходима попытка трудовой и социальной адаптации больных в специальных условиях, где обеспечено повседневное-психиатрическое наблюдение — в лечебно-трудовых мастерских, спеццехах при промышленных предприятиях и т. д.

ТРУДОВАЯ И СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Необходимо учитывать, что трудо­устройство — важная часть реабилитационной работы. Решение экспертных вопросов основывается на общем клиническом прог­нозе — знании общих и частных закономерностей течения (формы течения), а также общих возможностей полного или частичного восстановления трудоспособности этих больных или вероятности ее полной утраты. Важной составной частью трудовой эксперти­зы является учет не только групповых, социально-трудовых воз­можностей отдельного больного, его профессиональной подготов­ки, но и степени сохранности личности, возможностей компенса­ции нарушенных функций [Гейер Т. А., 1939; Мелихов Д. Е., 1963]. Далеко не у всех больных шизофренией утрачивается или резко снижается трудоспособность. В отдельных случаях при благоприятном течении возможен и профессиональный рост — например, после единичных перенесенных в молодые годы присту­пов. За исключением тяжелых прогредиентных форм или состояния  глубокого   дефекта   трудоспособность  больных   подвержена  колебаниям и во многом зависит не только от биологических, но и социальных причин — обстановки в семье и на работе, реабили­тационных мероприятий, профилактического лечения и т. д. B принципе, как и при любом заболевании, при обострениях и декомпенсации устанавливается временная утрата трудоспособ­ности. Перевод на инвалидность производится только тогда, ког­да, невзирая на проводимое лечение, выявляется неблагоприят­ный на ближайший период времени трудовой прогноз, когда воз­врат на работу либо невозможен, либо отчетлив риск обострения состояния из-за трудностей реадаптации.

Наиболее вероятна возможность сохранения трудоспособно­сти при рекуррентной и близких к ней типов приступообразной шизофрении. В этих случаях никогда не следует спешить с пере­водом на инвалидность, используя возможности продления вре­менной нетрудоспособности для долечивания. Раннее установление инвалидности больным приступообразной шизофрении — ошибка, не только ущемляющая их социальные права, но и за­трудняющая их последующую реабилитацию. Инвалидность III группы устанавливается в тех случаях, когда из-за особенно­стей ремиссии (аффективные колебания, истощаемость внимания и др.) больные не могут выполнять прежнюю работу и нужда­ются в трудоустройстве с профессиональным  снижением.

При длительных многомесячных или континуальных серий­ных приступах устанавливается II группа инвалидности (полная утрата трудоспособности в обычных условиях работы). По окон­чании серии приступов (этот период может занять несколько лет) вопрос о группе инвалидности может быть пересмотрен.

Естественно, что при более прогредиентных формах приступо­образной шизофрении трудовой прогноз значительно хуже. По­этому в этих случаях гораздо чаще устанавливается II или, при необходимости постоянного ухода, I группа инвалидности. Все же следует помнить, что в отдельных даже тяжелых случаях приступообразно-прогредиентной шизофрении с многолетними кататоно-бредовыми приступами наблюдаются так называемые отдаленные ремиссии с возможностями социально-трудовой адаптации на но­вом уровне.

При непрерывнотекущей шизофрении наиболее неблагопри­ятен трудовой прогноз при злокачественной юношеской шизо­френии. Большинство больных становятся инвалидами I или II группы и значительную часть жизни проводят в психиатри­ческих больницах. При относительной стабилизации они могут работать в лечебно-трудовых  мастерских больниц и диспансеров.

При параноидной (непрерывнопрогредиентной) шизофрении число инвалидов увеличивается по мере течения заболевания, осо­бенно в отдаленных периодах. Инвалидность III группы устанав­ливается при частичной сохранности трудоспособности, что от­мечается на начальных, а нередко и на более поздних этапах при стабилизации процесса на фоне систематической терапии. Стой­кие   параноидные и галлюцинаторно-параноидные   состояния делают больных нетрудоспособными. Реабилитационные программы у таких больных рассчитаны на долгий срок. Все же до 25°/о больных этой формы продолжают работать на 20-м году заболе­вания [Серебрякова 3. Н., 1969, 1970].

Сложности экспертной оценки встречаются при паранойяль­ной шизофрении. Здесь многое зависит от фабулы бреда, харак­тера дефекта, социальных факторов. Стойкая утрата или сниже­ние трудоспособности возникает при паранойяльной ипохондрии. Что касается экспансивно-паранойяльных форм, в том числе су­тяжно-паранойяльных, дело в основном зависит от степени гене­рализации бреда. Здесь диапазон оценок может быть весьма ши­рок — от утраты трудоспособности до ее полной сохранности. Трудоспособность оказывается утраченной при легкости развития сутяжно-паранойяльных явлений с вовлечением рабочей обста­новки, делающих практически невозможной систематическую трудовую деятельность. В этих случаях сутяжный бред сочетает­ся со значительными расстройствами мышления, эмоциональной сферы, грубым снижением критики. Заключение о стойкой ут­рате трудоспособности выносится только после того, как исчерпа­ны все терапевтические и социально-реадаптационные меры.

При вялотекущей шизофрении трудоспособность сохраняется длительно не менее чем у 60% больных [Серебрякова 3. Н., 1969]. Наибольший процент снижения или полной утраты трудоспособ­ности отмечается при систематизированных навязчивостях с ри­туалами на фоне дефекта.

Известные сложности возникают при экспертной оценке тру­доспособности у студентов, где нередки внешне сходные с шизофреническими невротические и невротически-депрессивные реак­ции. Экспертное заключение имеет большое значение для после­дующей социально-трудовой адаптации больных. Поэтому диаг­ноз шизофрении и соответственно решение о невозможности обу­чения должны устанавливаться лишь в несомненных случаях, где нозологическая сущность болезни, ее прогредиентная тен­денция выявляются достаточно отчетливо.