Тревожность и связанные с ней расстройства являются одними из самых распространенных психических нарушений. В современном мире с проблемой повышенной тревожности сталкиваются порядка 31% лю дей. Ситуация осложняется тем, что данные заболевания в большинст ве своем трудно поддаются диагностике: по разным оценкам, около 40% пациентов имеют недиагностированную тревожность и связанные с ней расстройства [1]. Сложной задачей остается и лечение этой группы пациентов, особенно учитывая высокий риск хронизации тревож ных состояний.
ОТ ОБЩЕГО К ЧАСТНОМУ.
Многие не видят разницы между стра хом и патологической тревогой. Однако если страх представляет собой адекват ную реакцию организма на конкретную реальную или мнимую угрозу, то тревога является сигналом, свидетельствующим о нарушении психической адаптации в связи с ожиданием неопределенной опа сности или неблагоприятного развития событий. Среди ее основных симптомов выделяют соматические (одышка, уча щенное сердцебиение, головокружение, нервная дрожь, стеснение в груди, пот ливость, трудности засыпания и др.), а также психические проявления — нетер пеливость, раздражительность, чрезмер ное беспокойство, постоянные неприят ные воспоминания и т. д.
Ученые начали изучать тревожные рас стройства, в частности агорафобию, еще в XIX в. Со временем они пришли к выводу, что имеют дело с неоднород ной группой заболеваний, которые раз личаются как по клинико-психопато логическим характеристикам, так и по методам терапии.
На сегодняшний день наиболее распро страненными и значимыми являются следующие виды патологической тре воги:
Панические расстройства, которые отличают неожиданные периодичес кие приступы, получившие название «панические атаки», — дискретные пе риоды интенсивного страха или дис комфорта в сочетании с физическими или психологическими симптомами тревоги. Развитие приступа по типу па нической атаки, как правило, достигает максимума в течение 10 мин и продолжается в течение 30—45 мин. Боль шинство пациентов испытывают страх перед наступлением новых паничес ких атак. Почти у двух третей больных развивается агорафобия — боязнь от крытых пространств и находящихся на них людей.
Социальная фобия (социальное тре вожное расстройство) — состояние, сопровождающееся выраженным, ус тойчивым и необоснованным страхом быть замеченным или оцененным с отрицательной стороны другими людьми. Данные проявления связаны с наличием физических и психологических симптомов тревоги и могут про явиться в самых разных жизненных ситуациях, например во время выступ ления перед аудиторией.
Специфические фобии — наруше ния, при которых пациенты испытыва ют чрезмерный или необоснованный страх перед отдельными людьми (при ем у стоматолога), животными и насе комыми (встреча с собакой, с пауком), предметами (движущийся лифт) или некоторыми ситуациями (вид крови и т. д.).
Генерализованное тревожное рас стройство (ГТР), характеризуется стой ким (более нескольких месяцев) чрез мерным и неадекватным беспокойст вом, не связанным с какими-либо кон кретными обстоятельствами. У пациен тов отмечается усталость, пониженная концентрация внимания, раздражи тельность, повышенное мышечное на пряжение и нарушения сна. ГТР зачас тую сочетается с другими формами тревожности — с выраженной депрес сией, паническими, фобическими, об сессивно-компульсивными расстрой ствами, тревогой по поводу собствен ного здоровья.
Разделенное тревожное расстрой ство, которое характеризуется страхом или тревогой по поводу разлуки с бли зкими или необходимостью покинуть место, дающее ощущение безопасно сти.
Болезненное тревожное расстрой ство, характеризующееся чрезмерной тревогой по поводу состояния личного здоровья и страхом перед возможным тяжелым заболеванием.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), которое отлича ет наличие в анамнезе травмы, приво дящей к навязчивым воспоминаниям, сопровождающимся сильным страхом, чувством беспомощности, изменения ми когнитивных функций, настроения, гипервозбудимостью с нарушением цикла «сон — бодрствование».
Болезненное тревожное расстрой ство, характеризующееся чрезмерной тревогой по поводу состояния личного здоровья и страхом перед возможным тяжелым заболеванием.
Обсессивно-компульсивное рас стройство, которое проявляется повто ряющимися тревожными и навязчивы ми мыслями или действиями. Пациен ты могут быть одержимы физическими или психическими ритуалами, включая не в меру активное поддержание чис тоты личных вещей, частое мытье рук, постоянную проверку замков, кухон ных плит и выключателей [1—5].
Нередко тревожно-фобические рас стройства сочетаются между собой.
Среди тревожно-фобических рас стройств чаще всего отмечается одно временное проявление панического расстройства с агорафобией. Возраст ной и половой состав пациентов, стра дающих разными тревожными рас стройствами и фобиями, варьируется.
Так, например, специфические фобии значительно чаще встречаются у жен щин, чем у мужчин во всех возрастных группах, в то время как паническое рас стройство — практически одинаково часто у мужчин и женщин среднего возраста. Но в целом тревожные рас стройства выявляются в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин.
Ученые подчеркивают, что тревожные состояния в большинстве своем опас ны. Установлено, что они в 1,7—2,5 раза повышают риск возникновения суици дальных попыток даже при отсутствии коморбидных расстройств настроения.
В то же время коморбидные расстрой ства настроения в значительной степе ни усиливают склонность пациентов к суициду [1].
ТРУДНОСТИ И ОСОБЕННОСТИ КЛАССИФИКАЦИИ.
Несмотря на многочисленные исследо вания тревожных расстройств, понятие «тревога» по сей день не имеет четкого определения. Ее рассматривают и как эмоциональную реакцию, и как черту личности, и как симптом в структуре психотических синдромов. Более того, из-за трудностей в понимании проис хождения тревожных расстройств до вольно сложными остаются вопросы их классификации [2].
Первая известная попытка классифика ции тревожных состояний была пред 33 принята Зигмундом Фрейдом, который в структуре тревожного невроза разли чал приступы тревоги и свободнопла вающую («флотирующую») тревогу.
Приступы тревоги соответствуют сов ременному пониманию панического расстройства, а свободноплавающая тре вога — ГТР. В отечественной психиатрии все тревожно-фобические нарушения традиционно объединялись в одно забо левание — невроз навязчивых состоя ний. Позже в различных системах клас сификации фобии были объединены в отдельные группы [2].
Сегодня специалисты руководствуются двумя основными системами класси фикации психических расстройств.
Одна из них — Международная класси фикации болезней (МКБ), которая раз в 10 лет пересматривается ВОЗ [4]. Другая — система DSM Американской психиатриче ской ассоциации (Diagnostic and Statis tical Manual of Mental Disorders — Спра вочник пo диагностике и статистике психических расстройств) [5].
Перечень состояний и диагностичес кие критерии в этих классификациях во многом сходны. Но имеются и раз личия. В отличие от последней классификации МКБ (МКБ-10) классифика ция DSM последнего, пятого пересмот ра (DSM-V) в целом включает большее число разновидностей тревожно-фо бических расстройств (12 видов), но разделение на группы фобических и других тревожных расстройств не пре дусмотрено. Если ранее обсессивно компульсивные расстройства, согласно классификации DSM, относились к ка тегории тревожных расстройств, то в классификации DSM-V и МКБ-10 дан ный вид патологии выделен в отдель ную группу (табл. 1).
ТЕРАПИЯ ТРЕВОЖНЫХ И ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ.
Как правило, для лечения тревожных и тревожно-депрессивных расстройств назначаются препараты двух основных групп — антидепрессанты и анксиоли тики. Выбор специфической фармако терапии зависит от конкретной нозо логической формы (табл. 2). При тя желых формах тревожных расстройств (ГТР, панических атаках, социальной фобии, обсессивно-компульсивных рас стройствах и др.) в сочетании с выра женной депрессивной симптоматикой целесообразно применение антидеп рессантов (преимущественно селектив ных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) — сертралина, па роксетина, эсциталопрама и проч.) или других нейролептиков.
При более легких, но широко распро страненных видах тревожных рас стройств, таких как тревожность при психосоматической патологии, клима ктерический синдром, старческая тре вожность и т. д., в качестве основного метода лечения используются анксио литики [1].
Анксиолитики, или транквилизаторы, представляют собой одну из наиболее многочисленных групп нейро- и пси хотропных средств.
Наиболее популярной группой препа ратов среди анксиолитиков являются бензодиазепины (хлордиазепоксид, диа зепам, оксазепам, лоразепам, феназе пам и др.), которые обладают выражен ным противотревожным и антифоби ческим эффектами, благодаря которым получили широкое применение в кли нической практике. В то же время дан ные ЛС обладают рядом побочных эф фектов, что ограничивает их использо вание. В частности, не рекомендуется применять бензодиазепины в качестве единственных средств при лечении тревоги в сочетании с депрессией или при выраженной депрессии, с этой це лью целесообразно их комбинирова ние с антидепрессантами [7].
С конца 2014 г. российским пациентам стал доступен инновационный небензо диазепиновый анксиолитик класса аза пиронов — буспирон, известный в Рос сии как Спитомин. Этот препарат зани мает особое место среди всех нейрофар макологических средств. Он обладает комплексным механизмом действия, со четая свойства анксиолитика и антидеп рессанта [8], что позволяет применять его как в терапии ряда тревожных, так и тревожно-депрессивных расстройств.
В основе уникального механизма дей ствия препарата лежит не ослабление ГАМК-ергических влияний, а измене ние активности других нейромедиа торных систем мозга. Так, препарат яв ляется селективным частичным аго нистом 5-НТ1А-серотониновых рецеп торов. Кроме того, буспирон обладает способностью селективно блокировать пресинаптические дофаминовые реце пторы и повышать скорость возбужде ния дофаминовых нейронов среднего мозга. Буспирон не оказывает сущест венный эффект на бензодиазепиновые рецепторы и не влияет на связывание ГАМК. В то же время он оказывает про тивотревожное действие и по анксио литической активности (к 3—4 неделе терапии) примерно равен бензодиазе пинам. Однако в отличие от них не вы зывает седативный, снотворный и мио релаксирующий эффекты [6].
Препарат показан для курсовой тера пии одного из самых сложных в плане лечения тревожных расстройств — ГТР, обладает доказанной эффективностью при паническом расстройстве. Рекомен дуемая начальная дозировка —15 мг/сут.
Ее можно повышать на 5 мг через каж дые 2 или 3 дня. Обычная суточная до за, составляющая 20—30 мг, разделяется на 2—3 приема. Действие ЛС Спитомин позволяет уже в течение первых 7—14 дней применения получить необходи мый результат лечения ГТР и паничес кого расстройства. Максимальный эф фект терапии достигается к 4 нед. [6, 9].
Накоплен международный опыт приме нения буспирона в качестве средства вспомогательной терапии депрессив ных расстройств. Препарат эффекти вен в качестве вспомогательной тера пии при алкогольном абстинентном синдроме: имеются данные по умень шению тяги к алкоголю на 40% при применении буспирона [8, 9].
Согласно данным зарубежных и отече ственных исследований, лечение пре паратом Спитомин соответствует сов ременным представлениям об «идеаль ной» терапии тревожно-депрессивных заболеваний, поскольку его выражен ное противотревожное действие не снижает качество жизни пациентов, в частности, его прием не вызывает при выкания и не приводит к избыточной седации [8, 10]. По сравнению с неко торыми бензодиазепинами и антидеп рессантами Спитомин имеет благо приятный профиль безопасности: при нимающие его пациенты продолжают вести активный образ жизни [8].
РАСТУЩАЯ ВОСТРЕБОВАННОСТЬ.
В России, по данным IMS Health, объем продаж препаратов-анксиолитиков по итогам 2015 г. составил 24 млн упако вок, или 4,3 млрд руб. в ценах закупки.
Наибольшая доля продаж в группе транквилизаторов приходится на бен зодиазепины, а наибольший прирост продаж продемонстрировал препарат Спитомин (буспирон) как единствен ный в России представитель класса аза пиронов. Так, если в 2014 г. было реали зовано порядка 6 тыс. упаковок этого препарата, то по итогам 2015 г. было продано уже почти 42 тыс. упаковок ЛС.
Объем продаж в стоимостном выраже нии вырос в 2014 г. к 2015 г. с 3 млн руб.
до 21 млнруб. соответственно (табл. 3).
Такой рост продаж свидетельствует о растущей востребованности препарата в клинической практике.