Основы сексологии У.Мастерc , В.Джонсон , Р.Колодни

При подготовке четвертого издания нашей главной целью было создать - на основе предшествующих вариантов - учебник, содержащий исчерпывающее изложение предмета. Мы стремились рассмотреть его биологические, психологические и культурные аспекты, сделать книгу увлекательной, используя живую, непосредственную манеру изложения. Нам хотелось снабдить студентов серьезной информацией, которая не только пополнила бы их знания, но придала бы им уверенность в себе и помогла лучше разобраться в личностных и межличностных аспектах сексуальности.

Здесь уместно сделать одно пояснение. Говоря о том, что наш учебник содержит исчерпывающее изложение предмета, - а мы твердо уверены, что это действительно самый полный из всех существующих на сегодня учебников сексологии для колледжей, - мы должны тут же добавить, что это вовсе не делает его скучным. Мы включили в него множество высказываний и замечаний людей буквально из всех слоев общества, чтобы сделать нагляднее некоторые моменты. Эти высказывания, взятые из картотек авторов книги, иногда бывают пикантными, иногда остроумными, часто весьма глубокими, но бывают и пошлыми, тем не менее все вместе они внесли в нашу книгу живую ноту, утратив которую она бы явно проиграла. По сравнению с прежними изданиями мы шире использовали вставки "От первого лица", чем, на наш взгляд, тоже усилили личностный аспект описания сексуальных ощущений и опыта. Мы старались, чтобы читатель получил чисто практические, а не только формальные академические сведения по многим важным темам, например "Как получить максимальное удовлетворение от полового акта" (гл. 15) или "Если кто-то из ваших близких болен СПИДом" (гл. 20).

Из тех же соображений в некоторые главы включены тесты, помогающие студентам лучше разобраться в той или иной проблеме, например определить свое отношение к аборту (гл. 1) или оценить свои отношения с партнером по критериям, сформулированным Стернбергом в "Триаде любви" (гл. 12). Предлагаемые студентам в конце каждой главы "Вопросы для размышления" позволят им более глубоко продумать текст книги, а также лучше понять и себя, и тех, кто им близок и интересен; в последнем случае студенту следует предложить этим людям тоже ответить на поставленные вопросы, а потом сопоставить ответы со своими собственными и обсудить результаты.

В четвертом издании общий план книги претерпел существенные изменения, а в текст включены некоторые новые материалы, перечисленные ниже. Продолжая использовать замечательные иллюстрации Робнота Демареста, мы добавили много новых графиков, таблиц, фотографий и карикатур (хотя следует признать, что мы настояли на сохранении нескольких самых любимых нами карикатур из прежних изданий).

В четвертом издании рассмотрено много новых тем, а изложение ряда других существенно переработано.

Принимая во внимание серьезность эпидемии ВИЧ/СПИД и ее воздействие на сексуальное поведение людей в 1990-е гг., мы посвятили данному вопросу целую главу. В ней описаны биология вируса иммунодефицита человека (при этом особое внимание уделено способам его передачи), а также социальные и эмоциональные аспекты отношения к эпидемии ВИЧ/СПИД. Помимо исчерпывающих сведений о "безопасном сексе", в этой главе объясняется, как распространялась данная эпидемия в США, приобретая специфические черты в разных регионах и охватывая все новые группы населения, в частности женщин и подростков; мы стремились также предоставить студентам более широкую информацию о степени риска, которому они подвергаются, и заставить их отказаться от самоуспокоенности. Главная же идея, заложенная в этой главе, заключается в том, что возникновения новых очагов эпидемии СПИДа можно избежать и что можно справиться с ней там, где она возникла. Заслуживают упоминания и материалы по некоторым другим проблемам, которые либо впервые обсуждаются в книге, либо изложены в ней значительно шире, чем это бывает обычно.

• Новая глава по сексуальным проблемам подростков освещает несколько совершенно новых тем, например зависимость между употреблением наркотиков и спиртных напитков и сексуальной активностью подростков или же проблемы подростков, ставших отцами. Кроме того, глава содержит много новых материалов по половому воспитанию подростков.

• Новые материалы дискуссии по проблеме абортов внесены в разные главы, прежде всего в гл. 6, где эта проблема рассматривается всесторонне, а также в гл. 23, где приведен материал по этическим ее аспектам.

• Глава о репродукции человека дополнена развернутым изложением новых данных по широкому кругу вопросов, в том числе об использовании специальных наборов реактивов для выявления беременности в домашних условиях, о пренатальном определении пола ребенка, о курсах для беременных подростков, о воздействии кокаина на развивающийся плод. Значительно расширено обсуждение различных вариантов ведения родов, включая роды на дому. Описание всего диапазона современных методов вспомогательной репродукции: экстракорпорального оплодотворения, введения в маточные трубы гамет или зиготы, донорство яйцеклетки и перенос эмбриона - пополнено новыми данными, поражающими воображение.

• В гл. 12 подробно разбирается теория Стернберга "Триада любви" и приведен вопросник, с помощью которого студенты, используя модель Стернберга, могут дать оценку собственным романтическим связям. К этой главе добавлен также раздел, в котором обсуждается теория любви как "привязанности".

• Ввиду того, что вопрос об изнасиловании на свидании или изнасиловании знакомым представляет значительный интерес для студентов колледжей, книга содержит обширный и в основном новый материал на эту тему. Изнасилованию на свидании посвящены два раздела: в одном проблема представлена с точки зрения мужчины, а в другом - с точки зрения женщины. Гл. 18 дополнена новыми материалами о сексуальных домогательствах и в ней значительно расширен раздел об инцесте, включая вопрос о непротивлении при изнасиловании близкими родственниками, а также другие аспекты этой проблемы. К гл. 15 добавлен новый заключительный раздел "Как получить максимальное удовлетворение от полового акта", где даны конкретные легко выполнимые советы, которые студенты могут использовать в собственной жизни.

В гл. 16 рассмотрены важнейшие вехи в движении геев за свои права, обширные материалы по психологическим аспектам их выхода из "подполья", а также лесбиянство и бисексуальность. "Вопросы для размышления" в конце этой главы помогут студентам лучше понять, как они на самом деле относятся к гомосексуалам.

Гл. 17 дополнена обсуждением "Теории нарушения любовной карты" Джона Мани применительно к педофилии и разделом, касающимся синдрома "сексуальной аддикции". Кроме того, расширено обсуждение вопроса о проституции.

В главе о половых расстройствах и сексуальном здоровье обсуждается ряд актуальных тем, в том числе: воздействие на половую систему анаболических стероидов; последствия таких распространенных психических заболеваний, как расстройства настроения (мании и депрессии), анорексия и булимия; сексуальное поведение при болезни Альцгеймера. Подробно рассмотрены проблемы секса при разного рода увечьях. Кроме того, эта глава содержит много новых материалов по раку молочной железы.

В новом издании расширено и дополнено до современного уровня изложение многих других проблем, как, например, тенденции в характере сожительства между студентами колледжей; этические аспекты новых методов вспомогательной репродукции; успехи гомосексуалов как мужчин, так и женщин в роли родителей; сексуальная реактивность проституток; описан открытый недавно вирус гепатита С; значительно увеличен объем информации об остроконечных кондиломах и о возможных канцерогенных свойствах вирусов папилломы человека.

Книга начинается с вводной части, состоящей из двух глав. В гл. 1 изложены общие представления о предмете путем обсуждения различных аспектов сексуальности и краткого исторического очерка, касающегося сексуальных обычаев и отношения к проблеме секса в разные эпохи и в разных странах. В гл. 2 дан краткий обзор методов, применяемых в сексологии, и основных исследований в этой области, начиная с работ Кинзи и до настоящего времени. Остальной материал книги разбит на пять частей: биологические основы сексуальности; развитие сексуальности; психологические аспекты сексуальности; сексуальное здоровье человека и культурные аспекты сексуальности. Такая структура позволяет выделить различные компоненты сексуальности, не разрывая связи между ними. В каждой части, однако, сохраняется многосторонний подход, постоянно выявляющий сложное переплетение различных аспектов проблемы.

К уже имевшимся в предыдущих изданиях приложениям дидактического характера добавлено несколько новых. Помимо множества вставок по тексту, в которых изложены актуальные практические вопросы, мы включили в книгу несколько дополнений, названных "Специальное исследование", чтобы проиллюстрировать те или иные положения, сформулированные в основном тексте; они касаются мазохизма, депрессии, сексуальных последствий злоупотребления наркотиками и т.д. Еще одна новая деталь - очень сжатые приложения "Коротко о важном", разбросанные по всей книге. В них суммируются основные представления по отдельным, конкретным вопросам (например "Что может произойти в случаях нежелательной беременности" или "Характеристики поведения растлителей детей") или же дается краткий перечень советов ("Как справляться с тошнотой при беременности"). Мы расширили также рубрику "От первого лица", содержащую сообщения о необычных событиях или случаях из частной жизни. Как и в предыдущих изданиях, многие главы снабжены дополнениями под названием "Актуальные вопросы", цель которых - привлечь внимание к важным и подчас противоречивым научным данным. Заключают каждую главу краткие "Выводы".

Библиография пополнена для этого издания более чем 500 новыми работами, так что общее число ссылок превысило теперь 2000, и студенты смогут найти среди них материалы почти по любой из проблем, рассматриваемых в книге.

Мы выражаем благодарность многим лицам за помощь в создании и издании этой книги. Помимо общей благодарности всем сотрудникам Harper Collins College Division, мы хотим особо поблагодарить Мелони Парнес - ведущего редактора этого издания - за ее неустанное внимание ко всем деталям и терпение при каждом нарушении нами "самых последних" сроков. Мы выражаем также благодарность помощнику художественного редактора Дороти Бенджерт, создавшей привлекательный дизайн книги.

Отдельные части рукописи в первоначальном варианте были просмотрены

Совершенно необходимо особо выделить двух лиц, высказывавших необычайно ценные замечания и предложения в процессе подготовки всех четырех изданий книги: Марлен Тафте представила нам подробный обзор критических отзывов на книгу, а также множество интересных предложений по улучшению первоначальных вариантов рукописи. Кроме того, она умело подготовила "Вопросы для размышления", содержащиеся в конце каждой главы 4-го издания: Джейн Тафте, редактор, которая участвовала в подготовке всех трех первых изданий книги - и по многим причинам заслуживает того, чтобы войти в число ее авторов наряду с нами, - вновь приложила все усилия, чтобы помочь нам сделать книгу как можно лучше.

И, наконец, мы приносим благодарность перечисленным ниже преподавателям, советы которых были важны и полезны и помогли нам определить, в каком направлении следует перерабатывать книгу:

Marlene Tufts (Clackamas Community College) Jerome Cerney (Indiana State University) Clive Davis (Syracuse University) C.L.M. Carnrike (Syracuse University) Ryda Rose (University of Pensylvania) Carole Zawid (Atlantic Community College) James Johnson (Sam Houston State University) H.H. Milaelian (University of New Brunswick).

Мы хотим также выразить свою благодарность ряду учреждений, оказавших нам помощь при подготовке этого издания: Институту Алена Гуттмахера, библиотеке Гарвардской медицинской школы, коммерческой библиотеке университета штата Нью-Йорк, библиотеке Колумбийского университета, библиотеке Медицинской академии Нью-Йорка и Центрам по борьбе с заболеваемостью.

В заключение мы вновь приводим последний абзац из предисловия к первому изданию книги, поскольку всем нам стоит помнить о том, что в нем говорится:

"Сексуальность - предмет сугубо личный, и мы надеемся, что данная книга отражает нашу точку зрения, согласно которой каждый человек способен реализовать свою сексуальность так, как это присуще ему одному. В этой книге мы стремились также выразить наше убеждение в том, что имеющиеся на сегодня знания могут оказаться недолговечными по сравнению с масштабами исторического времени, а потому всем нам следует отказаться от слишком категоричных высказываний по проблемам секса".

Общий взгляд на проблему сексуальности

Сексуальные отношения - неотъемлемая часть жизни каждого из нас

Людям свойственны определенные сексуальные ощущения, установки и представления о сексуальности, но сексуальный опыт сугубо индивидуален, поскольку каждый из нас - неповторимая личность. Этот опыт основан на собственных переживаниях человека, но складывается он под влиянием социальной среды и общедоступной информации. Чтобы понять феномен сексуальности, необходимо представить себе ее многогранность.

Сексуальность привлекала к себе внимание людей во все времена. Сексуальная тематика широко отражена в изобразительном искусстве и в литературе. Религия, философия, т.е. все то, что формирует мораль и поведение человека, всегда стремились устанавливать некие рамки и запреты. В разные исторические периоды болезни человека, его творческие способности, агрессивность, эмоциональные расстройства, а также расцвет или упадок культуры "объясняли" слишком интенсивной или, наоборот, недостаточной сексуальной активностью, а также неординарностью сексуальных ориентации или идей.

Не забывая об индивидуальных, социальных и исторических источниках сексуальности, мы можем расширить и углубить понимание этой проблемы, рассматривая ее биологические, психосоциальные, поведенческие и культурные аспекты. Однако, изучая сексуальность с этих позиций, мы на самом деле приобретаем знания о природе человека во всей ее сложности и многообразии.

Почему следует изучать сексуальность?

Существует множество разных причин, которые делают знания по сексологии необходимыми для любого человека; например студенты колледжей, посещающие соответствующие курсы, руководствуются отнюдь не академическими, а сугубо личными мотивами. Ведь осведомленность в вопросах секса, в отличие от знаний по физической химии или математическому анализу, может оказаться очень полезной в реальной жизни. Это не означает, что проблема сексуальности человека не представляет научной ценности (как раз наоборот); просто полученные в этой области знания можно использовать более непосредственно, чем сведения по другим наукам.

Информированный в вопросах секса человек может избежать многих проблем в собственной жизни и в сексуальном воспитании своих детей. Если же проблемы возникли (например, бесплодие, половое бессилие, венерические болезни, сексуальные домогательства), полученные в этой области знания помогут успешно справиться с ними. Осознание природы сексуальности делает человека более чутким и внимательным к другим людям, способствуя тем самым укреплению интимных отношений и достижению более полного сексуального удовлетворения.

В наши дни появилась еще одна особенно веская причина, делающая знания по сексологии просто необходимыми. В эпоху эпидемии ВИЧ (сокращенное название вируса иммунодефицита человека, вызывающего СПИД) ответственный выбор сексуальных партнеров буквально спасает человеку жизнь. Кроме того, теперь стало ясно, что если не будет найден способ лечения СПИДа, то в ближайшие годы жизнь каждого из нас будет в той или иной степени затронута трагедиями, связанными с эпидемией ВИЧ/СПИД; обладая же точной информацией по проблемам секса, мы станем более терпимыми и будем лучше представлять себе, какое бремя накладывает это заболевание на наше общество, да и на весь мир.

К сожалению, сами по себе знания не делают человека счастливым. Нет никаких гарантий, что внимательное изучение этой книги поможет найти (или удержать) любимого человека. Мы просто считаем, что объективные сведения о сексуальности людей дадут возможность нашим читателям разбираться во множестве проблем, как сугубо личных, так и социальных или моральных, и тем самым глубже познать самих себя и других людей. Мы полагаем также, что сексуальная грамотность может привести к разумному и ответственному сексуальному поведению людей по отношению друг к другу и поможет им принимать важные решения в этой области. Короче говоря, сексуальная образованность - бесценная подготовка к жизни.

Различные аспекты сексуальности. Некоторые определения

Для каждого человека смысл, вкладываемый в слово "сексуальный", кажется очевидным. Прежде всего оно означает нечто "неприличное", то, о чем не принято говорить в обществе (Freud, 1943).

"И для жителей островов южных морей, и для нас секс - это не просто некий физиологический акт; он подразумевает любовь и любовные ласки; он составляет ядро таких освященных временем институтов, как брак и семья; он наполняет собой искусство, наделяя его очарованием и волшебством. В сущности он властвует над всеми областями культуры. Секс в самом широком понимании этого слова - социологический и культурный фактор, а не просто плотская связь двух индивидуумов" (Malinowsky, 1929).

"Фрэнси, проклятая потаскушка" - часто говорил я - "по блудливости ты недалеко ушла от кошки". "Но ведь я тебе нравлюсь, не правда ли? Мужики любят трахаться, женщины тоже. Вреда от этого нет, но и любить каждого, с кем мы это проделываем, необязательно, не так ли?" (Miller, 1961).

Что такое сексуальность? Как показывают приведенные цитаты, простого ответа на этот вопрос дать нельзя. Фрейд считал секс мощной психической и биологической силой, тогда как Малиновский подчеркивает его социологические и культурные аспекты. Генри Миллер рисовал в своих романах откровенные картины секса, с тем чтобы философски осмыслить самую сущность человека. В повседневной жизни слово "секс" в последнее время стали использовать для обозначения полового акта ("заниматься сексом"). Слово "сексуальность" обычно понимают шире, так как оно относится ко всему, связанному с сексом. Сексуальность - это одна из граней данного человека, а не только его способность к эротической реакции.

К сожалению, наш язык ограничивает возможности обсуждения секса в разговорах между людьми. Проводя различие между сексуальными действиями (такими, как мастурбация, поцелуи или половое сношение) и сексуальным поведением (в которое входит не только половой акт как таковой, но также флирт, определенный стиль одежды, чтение "Плейбоя" и свидания), мы лишь слегка прикоснулись к проблеме сексуальности. Описывая различные виды секса как прокреативный (имеющий целью деторождение), рекреативный (с единственной целью - получить удовольствие) и релятивный ("любовь-дружба", возможность общения с близким человеком), мы убеждаемся, что выделенных нами категорий слишком мало. И хотя в данной главе мы не можем дать исчерпывающего ответа на вопрос: "Что такое сексуальность?", мы рассмотрим различные аспекты сексуальности, о которых будет идти речь в этой книге.

Реальная ситуация

Дэвид и Линн сидели перед кабинетом сексопатолога, волнуясь в ожидании приема. Несмотря на испытываемое ими смущение, Дэвид и Линн твердо решили найти выход из сексуальных проблем, омрачавших их взаимоотношения в течение трех последних месяцев. Они жили вместе уже два года и намеревались пожениться по окончании колледжа, однако чувство неудовлетворенности, вошедшее в их жизнь, внесло сомнения в реальность этих планов.

Войдя в кабинет врача, они без обиняков изложили свои проблемы. Они познакомились три года назад, когда им было по 18 лет, на первом курсе. Роман завязался на почве общности интересов и легко перешел в интимную половую связь. И для Дэвида, и для Линн это была не первая любовная связь; они испытывали сильное половое влечение друг к другу. Их первое любовное свидание было страстным и чувственным. Связь крепла и доставляла им огромное удовольствие. Естественным результатом этих чувств стала совместная жизнь, приносившая им радость - вплоть до последнего времени.

Неудача впервые постигла их во время рождественских каникул, когда они поехали в Бостон к родителям Линн. Дэвид расстроился, потому что им с Линн отвели отдельные спальни. Линн была огорчена явно холодным приемом, который ее родители оказали Дэвиду. Единственный раз, когда им удалось остаться наедине (в воскресное утро, пока родители Линн были в церкви), их ласки были поспешными и как бы механическими. Они с облегчением вернулись в Нью-Йорк и встретили новый год с друзьями.

Сексуальные отношения - неотъемлемая часть жизни каждого из нас.

Вечеринка, во время которой было очень много шампанского, продолжалась до 4 часов утра. Вернувшись к себе, Дэвид и Линн намеревались заняться любовью, но Дэвиду не удалось добиться эрекции. Они посмеялись над этим и заснули, довольные, что они "дома".

На следующее утро у Дэвида было ужасное похмелье. Он принял несколько таблеток аспирина, наспех позавтракал и предложил Линн отправиться в спальню. Она не возражала, хотя ей не очень хотелось этого, поскольку и ее тоже немного мучило похмелье. Дэвиду и на этот раз не удалось достигнуть эрекции. Линн отнеслась к этому с пониманием, но Дэвид весь день очень сильно переживал свою сексуальную неудачу. Решив, что ему необходимо отдохнуть и успокоиться, прежде чем предпринимать новые попытки, он в этот вечер лег спать.

Проснувшись утром, он почувствовал себя бодрым и немедленно повернулся к Линн, чтобы обнять ее.

Несмотря на хорошее самочувствие, эрекция у Дэвида была лишь частичной, но и она исчезла при попытке совершить половой акт. С этого времени Дэвид постоянно испытывал те или иные затруднения с эрекцией, а Линн, которая вначале пыталась помочь ему, становилась все более озабоченной. В их взаимоотношениях, в прошлом непринужденных и приятных, стали проявляться раздражение и резкость. Они поговаривали о том, чтобы разойтись, но полагали, что все еще любят друг друга и могли бы с некоторой помощью со стороны специалиста - справиться с этой проблемой.

На этом примере, выбранном из нашей картотеки, мы хотим рассмотреть различные аспекты сексуальности, которые более подробно разбираются в дальнейших главах книги. Ситуация, возникшая в жизни Дэвида и Линн, дает нам возможность показать важность различных аспектов сексуальности, взаимодействующих в жизни каждого из нас.

Биологический аспект

Затруднения с эрекцией впервые возникли у Дэвида после того, как он выпил много шампанского. Это не должно вызывать удивления, так как алкоголь оказывает угнетающее действие на нервную систему. Поскольку нервная система в норме передает физические ощущения в головной мозг и активизирует некоторые сексуальные рефлексы, слишком большая доза алкоголя может блокировать сексуальную реакцию у любого человека.

Однако биологический аспект сексуальности гораздо обширнее. Биологические факторы в значительной мере контролируют половое развитие от момента зачатия до рождения ребенка, а по достижении половой зрелости - способность к размножению. Кроме того, эти факторы оказывают влияние на сексуальное влечение, сексуальную активность и (косвенным образом) на сексуальное удовлетворение. Предполагают даже, что биологические факторы определяют некоторые половые различия в поведении, например большую агрессивность мужчин по сравнению с женщинами (Olweus et al., 1980; Reinisch, 1981). Асексуальное возбуждение, независимо от его причины, вызывает биологические последствия: учащение пульса, реакцию половых органов и ощущения тепла и трепета, распространяющиеся по всему телу.

Психологический аспект

Дэвид и Линн отнеслись к возникшей ситуации по-разному. Дэвид волновался, не мог думать ни о чем другом, потерял уверенность в себе, тогда как Линн, которая вначале проявляла понимание и участие и старалась поддержать его, становилась все более раздражительной и отчужденной. Было ясно, что характер их взаимоотношений изменился под влиянием стресса, создаваемого сексуальной проблемой. Они даже начали сомневаться в своих чувствах друг к другу и в том, нужно ли им заключать брак, хотя при поездке к родителям Линн оба были убеждены в этом.

Этот случай иллюстрирует психологический аспект сексуальности, но при этом к чисто психологическим факторам (эмоции, мысли, индивидуальность восприятия) добавляются социальные (характер взаимодействия между людьми). Озабоченность Дэвида своим первым сексуальным "провалом" повлекла за собой цепь неудач, несмотря на то, что первоначальная биологическая "причина" - слишком большая доза спиртного - уже отсутствовала. Охватившая его паника заставляла предпринимать все новые попытки заняться сексом, но результаты оказались прямо противоположными тем, которых желали они с Линн.

Психологический аспект присущ любой сексуальной проблеме, но в становлении половой самоидентификации человека в процессе развития именно этот аспект играет главенствующую роль. Осознание ребенком своей принадлежности к мужскому или женскому полу формируется главным образом под влиянием психосоциальных факторов. Сложившиеся в раннем детстве представления данного индивидуума о его половой роли (как правило, они сохраняются после того, как он станет взрослым) в значительной степени основаны на том, что ему внушают родители, сверстники и учителя. Помимо психологического аспекта, сексуальность имеет ярко выраженный социальный аспект, поскольку половые отношения между людьми регулируются с помощью законов, запретов, а также общественного мнения, убеждающего нас в необходимости следовать в нашем сексуальном поведении принятым нормам.

Поведенческий аспект

Побеседовав с Дэвидом и Линн по отдельности, мы выяснили, что за три месяца, прошедшие со времени их первой сексуальной неудачи, отношения между ними сильно изменились. Частота попыток к сексуальной близости резко упала, тогда как прежде они занимались сексом 4-5 раз в неделю. Дэвид стал нередко прибегать к мастурбации (чего он не делал уже несколько лет), так как оказалось, что таким путем он легко добивается эрекции. Что касается Линн, то она мастурбировала только один раз, поскольку ей казалось, что она совершает что-то дурное. Линн избегала также проявлений нежности по отношению к Дэвиду, опасаясь, что это могло бы оказать на него дополнительное давление.

Описанные подробности взаимоотношений Дэвида и Линн отражают поведенческий аспект сексуальности. И хотя сексуальное поведение человека определяется биологическими и психологическими факторами, изучение поведенческого аспекта сексуальности представляет самостоятельный интерес. Исследуя его, мы не только узнаем, что делают люди, но и лучше понимаем, как и почему они это делают. Например, Дэвид прибегал к мастурбации для того, чтобы укрепить уверенность в себе, чтобы доказать самому себе, что у него сохранилась способность к эрекции. Линн старалась избегать физической близости с наилучшими намерениями, однако Дэвид мог при этом решить, что она его отвергает.

При обсуждении этой темы не следует судить о поведении других людей на основании собственных критериев и собственного опыта. Слишком часто люди склонны, рассуждая о сексуальности, делить все ее проявления на "нормальные" и "аномальные". "Нормальным" мы часто считаем то, что делаем сами, и то, что нам нравится, тогда как "аномально" в наших глазах все то, что делают другие и что представляется нам "не тем" или странным. Попытки судить о том, что нормально для других людей - задача не только неблагодарная, но, как правило, обреченная на провал, потому что нашу объективность подавляют собственные принципы и имеющийся опыт.

Клинический аспект

Дэвид и Линн прошли двухнедельный курс сексуальной терапии и разрешили все свои проблемы. Они не только стали получать от близости такое же удовольствие, как прежде, но и чувствовали, что в результате терапии улучшились и другие стороны их взаимоотношений. Как сказала нам Линн: "То, что мы справились с сексуальной проблемой, было замечательно, но ведь кроме этого мы так много узнали о самих себе. Мы стали намного ближе, и чувства, связывающие нас, столь крепки, что мы сумеем преодолеть любые трудности, если они возникнут".

Несмотря на то, что половая активность - одна из естественных функций организма, существует много различных обстоятельств, способных ослабить удовольствие или непосредственность наших любовных свиданий. Такие физические проблемы, как болезнь, травма или наркотики, могут изменить характер наших сексуальных реакций или даже вовсе подавить их.

Чувства тревоги, вины, смущения или депрессия и конфликты в наших личных отношениях могут нарушить сексуальную активность. Поисками путей для решения этих и других проблем, препятствующих достижению сексуального здоровья и счастья, занимается сексотерапия.

Большие успехи достигнуты за два последних десятилетия в лечении самых разнообразных сексуальных расстройств. Ключевую роль в этом сыграли два момента: более глубокое понимание многогранности природы сексуальности и развитие новой науки - сексологии, - занимающейся изучением проблем пола. Врачи, психологи, медицинские сестры и другие специалисты, пройдя курс сексологии, могут использовать полученные знания в сочетании с уже имеющейся у них профессиональной подготовкой для оказания помощи многим своим пациентам.

Культурный аспект

Жизнь Дэвида и Линн, как и жизнь любого из нас, отражает особенности той культурной среды, которой мы принадлежим. Так, родители Линн не разрешали ей и Дэвиду спать в одной комнате, хотя знали, что молодые люди живут вместе. Другой пример - чувство вины, которое испытывала Линн по поводу мастурбации, в значительной мере порождалось ее воспитанием. А тревога Дэвида, вызванная его сексуальными неудачами, была отчасти реакцией на широко распространенное среди американцев убеждение, что эрекция должна возникать, как только мужчина пришел на любовное свидание.

Принятое в нашем обществе отношение к сексу далеко не универсально. У некоторых народов особое расположение к гостю или другу выражают, предлагая ему свою жену (Voget, 1961). Известны племена (Ford, Beach, 1951), представителям которых неведомы поцелуи. Авторы так описывают свои впечатления: "Когда тонга впервые увидели целующихся европейцев, они стали смеяться, приговаривая: "Посмотрите на них, они поедают друг у друга слюну и остатки пищи". Эти странные обычаи могут отталкивать или забавлять нас, однако в то же время они помогают осознать, что наши взгляды разделяются далеко не всеми и не везде.

Половые отношения привлекают к себе повышенное внимание и являются темой многих дискуссий, однако возникающие в ходе споров разногласия часто зависят от времени, места и обстоятельств дискуссии. Оценки "морально" или "правильно" различны у разных народов и в разные века. Многие моральные принципы, относящиеся к сексу, связаны с определенными религиозными традициями, но у религии нет монопольного права на нравственность. Люди, не имеющие твердых религиозных убеждений, могут быть не менее нравственными, чем глубоко верующие люди. Не существует такой системы сексуальных ценностей, которая была бы верна для всех и каждого, и ни один моральный кодекс не может быть бесспорно правильным и применимым во всех случаях.

В США представления о сексуальном поведении, преобладавшие в первой половине XX века, за последние 25 лет значительно изменились. Если, например, прежде придавали очень большое значение тому, чтобы девушка до замужества сохраняла девственность, то теперь отношение к добрачным сексуальным связям стало прямо противоположным. В результате возраст, в котором начинается половая жизнь, снизился по сравнению с тем, что было 20-30 лет назад; все большее число подростков имеют половые связи и значительная доля будущих супругов живут вместе до вступления в брак. Другой иллюстрацией изменения нравов служит отношение к мастурбации как к безвредному приятному занятию, что резко отличается от прежних взглядов, согласно которым мастурбация - это признак моральной слабости и путь к умственной деградации.

За последние десятилетия важную роль в развитии нового отношения американцев к сексу и сексуальности сыграли три тенденции. Первая из них - освобождение от полоролевых стереотипов. Каждый человек ощущает себя существом того или иного пола (половая самоиндентификация); то, как он проявляет себя в этом качестве, принято называть половой ролью (Money, Ehrardt, 1972). Традиционно женщин и девушек было принято считать пассивными в сексуальном отношении, а мужчинам отводилась роль сексуальных агрессоров. В соответствии с существовавшим стереотипом именно мужчина должен выступать инициатором сексуальных отношений, а на женщину, которая вела себя активно или не скрывала получаемого от плотской любви удовольствия, смотрели косо. Для многих людей эти взгляды сменились в настоящее время представлениями о равноправии сексуальных партнеров. Вторая тенденция - большая открытость в вопросах секса. Это изменение затронуло все средства массовой информации - от телевидения и кино до печатного слова. В результате на секс перестали смотреть как на что-то постыдное и таинственное. Третья тенденция - распространение отношения к сексу как к способу получить удовольствие и снять напряжение. Преобладание релятивного и рекреативного секса за последние 25 лет частично обусловлено усовершенствованием противозачаточных средств и тревогой о перенаселенности планеты.

Было бы ошибкой считать, что социокультурные взгляды могут долго оставаться неизменными. Судя по некоторым признакам, тревога, вызванная повышением частоты венерических заболеваний, в сочетании с усиливающейся тенденций к политическому и религиозному консерватизму, могут в ближайшее время привести к откату от сексуальной вседозволенности 60-70-х годов. В сущности многие наблюдатели полагают, что так называемая сексуальная революция уже закончилась, что мы стоим на пороге новой эры, когда чувство долга и верность в интимных отношениях возьмут верх над сиюминутным наслаждением и сексуальной вседозволенностью. Однако, поскольку культурные тенденции отличаются своим непостоянством, нельзя с уверенностью предсказывать, как пойдет развитие в этом новом направлении.

Случай с писательницей

Двадцатидевятилетняя женщина, два года назад завоевавшая своим первым искусно написанным романом громкое признание, обратилась к психотерапевту по поводу утраты способности писать: свой второй роман она должна была закончить шесть месяцев назад, а между тем уже почти год ей лишь в редкие дни удавалось написать больше нескольких абзацев; часто она сидела и беспомощно разглядывала с трудом выведенные строчки, будучи не в силах сосредоточиться.

Вскоре после возникновения такой проблемы в творчестве у нее возникли трудности в сексуальных отношениях с мужем, хотя прежде она легко возбуждалась и доходила до оргазма. Постепенно у нее стало пропадать желание заниматься сексом, и главной причиной этого она считала напряженность, создаваемую ее творческими неурядицами. У нее началась также бессонница, из-за которой она весь день чувствовала себя усталой. Иногда все это доводило ее до такого отчаяния, что она заливалась слезами.

Когда после нескольких месяцев психотерапии она по-прежнему не могла писать, ее врач посоветовал ей и ее мужу обратиться к специалисту по сексотерапии, считая, что если ей удастся справиться с сексуальными проблемами, то это поможет ей вновь начать писать.

При первых же разговорах с больной сексотерапевт заподозрил, что женщина страдает клинической депрессией. Дальнейший опрос выявил, что она время от времени думала о самоубийстве, а за последние полгода потеряла более 5 кг. Кроме того, ее мать, а также тетка с материнской стороны страдали депрессией.

После нескольких недель приема антидепрессантов женщина стала замечать, что способна сосредоточиться на своем романе и к ней вернулся хороший сон. А вскоре возобновился и интерес к сексу, и она стала вновь испытывать оргазм.

Комментарий. Как показывает этот пример, не все сексуальные проблемы требуют сексотерапии. В данном случае главной психологической проблемой была утрата творческих способностей, хотя именно это обстоятельство помешало первому психотерапевту поставить правильный диагноз. Депрессия очень часто сопровождается расстройствами сексуальной сферы; по счастью с этими расстройствами обычно бывает легко справиться при правильном лечении самой депрессии.

Сексуальность сквозь призму истории

Главное препятствие на пути к пониманию нашей собственной сексуальности состоит в том, что мы находимся в плену старых представлений (Bullough, 1976).

Чтобы разобраться в настоящем, полезно изучать прошлое. Некоторые взгляды на секс и сексуальность передаются из поколения в поколение неизменными, однако многие современные представления резко отличаются от прежних.

Древние времена

Хотя мы располагаем письменными историческими памятниками, возраст которых достигает почти 5000 лет, информации о сексуальном поведении и отношении к сексу в разных обществах ранее первого тысячелетия до Р.Х. в них очень мало. Из имеющихся данных явствует, что уже в те времена существовал четкий запрет на браки между близкими родственниками (Tannahill, 1980), а женщина считалась собственностью, используемой для удовлетворения сексуальных потребностей и для продолжения рода (Bullough, 1976). Мужчины могли иметь много женщин, проституция была широко распространена, и секс воспринимался как неотъемлемый атрибут жизни.

С возникновением иудаизма стала проявляться интересная неоднозначность в отношении к сексу. В первых пяти книгах Ветхого завета содержатся правила сексуального поведения: адюльтер запрещен (об этом гласит одна из Десяти заповедей), а гомосексуализм строго осуждается (Левит 18:20, Левит 21:13). В то же время секс признается созидательной и доставляющей наслаждение силой, как это описано в Песни песней. Таким образом, секс не считался безусловным злом и его роль не ограничивалась одним лишь воспроизведением.

В отличие от этого в древней Греции к некоторым формам мужской гомосексуальности относились не только терпимо, но и восторженно. Сексуальные отношения между взрослым мужчиной и мальчиком, достигшим половой зрелости, были широко распространены и обычно сопровождались заботой старшего о нравственном и интеллектуальном развитии юноши (Bullough, 1976; Karlen, 1980; Tannahill, 1980). Если, однако, эти отношения ограничивались только сексом, они не одобрялись, так же как и гомосексуальная связь между взрослыми мужчинами. А гомосексуальные контакты между взрослыми мужчинами и мальчиками, не достигшими половой зрелости, были запрещены законом. Браку и семье придавалось большое значение, но в то же время женщины были гражданами второго сорта, если их вообще можно было считать гражданами: "В Афинах женщины имели не больше политических прав, чем рабы; на протяжении всей своей жизни они находились в полном подчинении у ближайшего родственника мужского пола... Как и во всех других местах в первом тысячелетии до Р.Х., женщины составляли часть личного движимого имущества, хотя некоторые из них были незаурядными личностями. Для древних греков женщина (независимо от возраста и семейного положения) - это всего лишь "гина", т.е. производительница детей (Tannahill, 1980).

На заре христианства отношение к сексуальности представляло собой смешение принятого у греков и у евреев. В отличие от иудаизма, который не отделял физическую любовь от духовной, христианское учение заимствовало у греков разграничение между "эросом", или плотской любовью, и "агапе", - духовной, нетелесной любовью (Gordis, 1977). Баллох (Ballough, 1976) пишет, что эпоха эллинизма в Греции (начавшаяся в 323 г. до Р.Х.) была отмечена отрицанием плотских удовольствий в пользу развития духовности. Это вместе с описанным в Новом завете неизбежным концом света заставило христианскую религию превозносить безбрачие, несмотря на то, что св. Павел писал: "хотя хорошо человеку не касаться женщины... лучше вступить в брак, чем разжигаться" (Первое послание к коринфянам, 7:1-9).

К концу IV в. нашей эры, несмотря на существование небольших групп христиан, придерживавшихся менее жестких взглядов на сексуальность, отношение к ней церкви в целом было явно негативным, что ярко отразилось в писаниях одного из отцов церкви Блаженного Августина, который, прежде чем отрешиться от мирских утех, предавался разнообразным страстям. В "Исповеди" Августин обличал себя в резких словах: "Я загрязнил реку дружбы мерзостью распутства и замутил ее прозрачные воды адской черной рекой вожделения" (Исповеди, Книга III:I). Он считал, что вожделение - это результат грехопадения Адама и Евы в райском саду, которое отторгнуло людей от Бога. Таким образом, сексуальность была резко осуждена во всех ее формах, хотя Августин и его современники, вероятно, ощущали, что супружеский прокреативный секс - меньшее зло, чем все другие.

Сексуальная тема присутствовала в изобразительном искусстве с древних времен. Интересными примерами служат эта древнеримская лампа, с помощью которой отгоняли злых духов, и греческое блюдо с изображением эротической сцены.

Древний Восток

В других частях земного шара представления о сексе сильно отличались от только что описанных. Значительно более позитивным было отношение к сексу у последователей ислама, индуизма и на Древнем востоке. Как пишет Баллох, "почти все, относящееся к сексу, находило одобрение в каком-либо из слоев индийского общества", и в Китае "секс не считался чем-то ужасным или порочным; напротив, на половой акт смотрели как на акт поклонения" и даже считали путем к бессмертию (Bullough, 1976). Примерно в то самое время, когда Августин писал свою "Исповедь", была создана Камасутра - подробное индийское руководство по сексу; аналогичные книги были в Китае и Японии. В них прославлялись сексуальные наслаждения и их разнообразие. Такие различия в отношении к сексу продолжают существовать и в наше время. В данной главе мы рассмотрим историю секса в западном мире; другие культуры обсуждаются в последующих главах.

Древнеиндийская Камасутра - один из самых известных трактатов об искусстве любви, сохранившийся до наших дней.

Искусство Востока издавна отличалось откровенным изображением эротических сцен, как можно видеть на этой картине XVIII в.

Средние века и эпоха Возрождения

На протяжении XII и XIII вв., по мере того как церковь приобретала все большее влияние, в Европе укреплялось отношение к сексуальности, характерное для раннего христианства. Богословие нередко становилось синонимом общего права, и "официальное" отношение к сексу (за исключением секса в прокреативных целях) было, в сущности, направлено на его угнетение. Однако сама церковь, проповедуя воздержание, вела себя совершенно иначе: "божьи дома нередко бывали рассадниками разврата" (Taylor, 1954).

В этот период среди высших классов стали возникать новые обычаи, которые привели к резкому разделению между реальной жизнью и религиозными учениями. Эти обычаи, называемые "куртуазной любовью", создали новый стиль поведения, при котором женщины (во всяком случае высокопоставленные женщины) возносились на пьедестал, а в песнях, стихах и книгах воспевались романтизм, таинственность и доблесть (Tannahill, 1988). Чистая любовь считалась несовместимой с чувственным наслаждением; иногда влюбленные подвергали эту концепцию проверке, укладываясь вместе в постель обнаженными, с тем чтобы, удержавшись от половой близости, доказать полноту своей любви. Излишне говорить, что куртуазная любовь не всегда оставалась такой романтической и возвышенной, как это воспевалось в стихах и прозе.

Почти в самом начале эры куртуазной любви появились пояса целомудрия. С помощью этих поясов мужья запирали на замок своих жен, подобно тому, как держали под замком свои деньги; возможно, что первоначально пояса целомудрия были придуманы для того, чтобы предотвращать изнасилования, однако в то же время они служили для охраны "собственности".

Средневековые пояса целомудрия обычно изготовляли из металла, они покрывали промежность женщины, доходя до спины и живота. Два отверстия давали возможность отправлять естественные нужды, но совершенно исключали половой акт. На бедрах пояс запирался на ключ, который ревнивый супруг держал при себе (Tannahill, 1980).

Возрождение гуманизма и изобразительного искусства в Европе в XVI и XVII вв. сопровождалось некоторым ослаблением сексуальных ограничений, а также меньшей приверженностью к догмам куртуазной любви. Протестантская церковь, во главе которой стояли Мартин Лютер, Джон Кальвин и другие, в общем относилась к сексуальным проблемам более терпимо, чем католическая церковь. Например, Лютер, хотя его отношение к сексу едва ли можно назвать либеральным, полагал, что секс нельзя считать греховным по самой его сути, так же как целомудрие и безбрачие сами по себе не служат признаками добродетели. В то время в Европе разразилась массовая эпидемия сифилиса, возможно завезенного из Америки, что, вероятно, несколько ограничивало сексуальную свободу.

Восемнадцатый и девятнадцатый века

Когда мы обсуждаем обычаи, существовавшие в ту или иную историческую эпоху, необходимо помнить, что они различались в разных странах, в разных слоях общества или религиозных группах. Можно привести данные, свидетельствующие о довольно терпимом отношении к сексу в Англии и Франции в 1700-е годы (Bullough, 1976), однако в колониальной Америке в это время царила пуританская этика. Внебрачный секс осуждался, а сплоченность семьи превозносилась; виновных в добрачном сексе наказывали плетьми, ставили к позорному столбу, сажали в колодки или заставляли публично каяться. Некоторым читателям, возможно, знакома книга Натаниэля Хоторна "Алый знак доблести", в которой описано отношение к сексу в колониальную эпоху.

В Америке пуританская мораль захватила и XIX век, хотя там в этот период во взглядах на сексуальные проблемы наметился раскол. По мере того как расширялись границы американских штатов, а большие города становились все более космополитическими, представления о сексуальной свободе находили все больше приверженцев. В ответ на подобный поворот событий в 1820-1830-х годах в американском обществе сформировалось движение по борьбе с проституцией и спасению "падших женщин", занимавшихся этим ремеслом (Pivar, 1973). Несмотря на организованное сопротивление Общества по борьбе с распущенностью и пороком и Общества последователей седьмой заповеди, проституция процветала. В начале 1840-х годов правительство возбудило дела против 351 публичного дома в одном только штате Массачусетс, а к началу Гражданской войны путеводитель по наиболее шикарным публичным домам в больших городах содержал описание 106 заведений в Нью-Йорке, 57 в Филадельфии и десятков других в Балтиморе, Бостоне, Чикаго и Вашингтоне (Pivar, 1973).

К середине XIX века, с началом Викторианской эпохи, в Европе наметился возврат к показной стыдливости и сдержанности, однако на сей раз это было меньше связано с религиозными установками. Общей тенденцией в эту эпоху было подавление сексуальности и сильное стремление к скромности; это было необходимо ввиду превозносимой чистоты и невинности женщин и детей. Как пишет Тэйлор, "такой тонкости достигала чувствительность викторианцев, так легко обращались их мысли к сексу, что самые невинные действия попадали под запрет, если казалось, что они могут вызвать в воображении соблазнительные образы. Стало считаться неучтивым предложить даме ножку цыпленка." Этот консерватизм распространялся и на одежду, не оставлявшую открытой даже шею и не позволявшую даже мельком увидеть лодыжку (Taylor, 1954). Сегодня ханжество того времени кажется нам невероятным: в некоторых домах на ножки рояля надевали кринолины, а книги авторов противоположного пола ставили на полках рядом лишь в том случае, если это были муж и жена (Sussman, 1976).

В Америке, несмотря на сильное влияние викторианства, различные течения периодически потрясали моральные устои. Так, в 1870 г. городской совет Сент-Луиса нашел в законах штата лазейку, позволившую легализовать проституцию, что вызвало бурю возмущения по всей стране. Вновь были сформированы общества по борьбе с сексуальной распущенностью, нашедшие союзников среди борцов с употреблением алкоголя. В 1886 г. в 25 штатах было признано считать совершеннолетними достигших десятилетнего возраста (что способствовало расцвету детской проституции), однако к 1895 г. благодаря сопротивлению общественности такой ранний срок сохранился лишь в 5 штатах, а в 8 штатах возраст совершеннолетия был поднят до 18 лет.

Хотя в целом в Викторианскую эпоху отношение к сексу было отрицательным, именно эта эпоха ознаменовалась появлением сексуального "андерграунда" - широким распространением порнографической литературы и рисунков (Marcus, 1967). Проституция была в Европе обычным явлением; в 60-х гг. XIX века Британский парламент издал закон, легализовавший и регулировавший проституцию. Кроме того, викторианская фальшивая стыдливость в сексуальном поведении и отношении к сексу распространялась не на все слои общества (Gay, 1983). Средний и низший классы не прибегали к притворству, как это было принято в высших кругах. Крайняя нищета заставляла многих молодых женщин из низшего сословия заниматься проституцией, а представительницы среднего класса - вопреки идеалу покорной и бесполой викторианской леди - не только испытывали сексуальные чувства и желания, но и вели себя в этом плане во многом так же, как современные женщины. В Викторианскую эпоху женщины жили половой жизнью (и испытывали при этом наслаждение) со своими законными мужьями, а иногда даже заводили страстные романы, о чем можно судить по многочисленным дошедшим до нас дневникам, в которых они подробно описывали количество и качество своих оргазмов (Gay, 1983). Так, недавно был обнаружен обзор по сексуальному поведению женщин, написанный в 1892 г. дамой по имени Клелия Дьюэл Мошер и содержащий дополнительные сведения в пользу того, что было бы неверно считать Викторианскую эпоху совершенно антисексуальной. Интересную точку зрения на сексуальность женщин в эту эпоху высказали также Халлер и Халлер (Haller, Haller, 1977).

Совершенно очевидно, что в Викторианскую эпоху многие женщины страдали от репрессивного отношения к сексу, однако при более близком знакомстве с этой проблемой создается впечатление, что те женщины, которые способствовали возникновению представлений о ханжестве, на самом деле весьма близки к сегодняшним феминисткам. Женщины Викторианской эпохи старались обрести своеобразную сексуальную свободу, отрицая свою сексуальность...в попытке избежать отношения к себе как к предмету, предназначенному для получения сексуального наслаждения. Их притворная стыдливость была маской, под которой удобно было скрывать "радикальные" усилия обрести свободу личности.

Наука и медицина полностью отражали антисексуализм этой эпохи. Мастурбацию клеймили так и сяк, обвиняя ее в том, что она наносит вред головному мозгу и нервной системе и служит причиной безумия и самых разнообразных других болезней (Bullough, Bullough, 1977; Haller, Haller, 1977; Tannahill, 1980). Считалось, что женщины мало или совсем несексуальны, и их как физически, так и интеллектуально следует ставить ниже мужчин. В 1878 г. престижный British Medical Journal опубликовал письма врачей, утверждавших, что мясо, к которому прикоснулась женщина в менструальном периоде, непригодно в пищу. Даже такой выдающийся ученый, как отец эволюционной теории Чарлз Дарвин в свой книге "Происхождение человека и половой отбор" (1871) писал, что "Мужчина храбрее, драчливее и энергичнее женщины и обладает более изобретательным умом" и что "по своим умственным способностям мужчина, очевидно, превосходит женщину".

В конце XIX века немецкий психиатр Рихард фон Крафт-Эбинг создал подробную классификацию половых расстройств. В его книге "Сексуальная психопатия" (Psychopathia Sexualis, 1886), выдержавшей 12 изданий, эта проблема рассмотрена глубоко и всесторонне. Взгляды Крафта-Эбинга оставались доминирующими на протяжении более, чем 75 лет (Brecher, 1975). Его влияние имело как положительные, так и отрицательные аспекты: с одной стороны, Крафт-Эбинг настаивал на сочувственном отношении медиков к так называемым половым извращениям и на пересмотре законов, касающихся преступлений на сексуальной почве, а с другой - в его книге секс, преступление и насилие были как бы свалены в одну кучу. Он уделял много внимания тем аспектам сексуальности, которые он считал аномальными: садомазохизму (половое удовлетворение, получаемое в результате причинения боли своему партнеру, или боли, причиняемой себе), гомосексуализму, фетишизму (половое удовлетворение, получаемое от предметов, связанных с определенным человеком, а не от него самого) и скотоложеству (половые контакты с животными). Крафт-Эбинг очень часто прибегал к мрачным примерам (убийства на сексуальной почве, каннибализм, труположество и другие), которые он описывал на тех же страницах, что и менее устрашающие половые извращения, а поэтому у многих читателей его книги возникало отвращение почти ко всем формам сексуального поведения. Тем не менее Крафт-Эбинга часто называют основателем современной сексологии.

Двадцатый век

К началу XX в. изучение сексуальности стали проводить более объективными методами. Хотя в определенных слоях общества все еще сохранились викторианские представления, исследования таких серьезных ученых, как Альберт Молл, Магнус Гиршфельд, Иван Блох и Хавелок Эллис, в сочетании с динамичными идеями Фрейда положили начало резкому повороту в отношении к сексу.

ФРЕЙД

Зигмунд Фрейд (1856-1939) более успешно, чем кто-либо до или после него, продемонстрировал центральную роль сексуальности в жизни людей. Гениальные открытия Фрейда - результат не только его собственных наблюдений, но и его способности обобщать и формулировать идеи других исследователей (Sulloway, 1979). По мнению Фрейда, сексуальность является главной силой, мотивирующей все поведение человека, и основной причиной всех форм невроза - заболевания, наиболее ярким проявлением которого служат чувство тревоги и нарушение психической адаптации при сохранении адекватного восприятия реальности. Разрабатывая идеи, высказывавшиеся другими сексологами в период между 1880 и 1905 гг. (Kern 1973; Sulloway, 1979), он доказал наличие сексуальности у младенцев и детей и сформулировал подробную теорию психосексуального развития человека (см. гл. 8).

Фрейд создал много новых концепций, связанных с сексуальностью. Наиболее известная из них - эдипов комплекс - постулирует неизбежное сексуальное влечение маленького мальчика к своей матери, которое сопровождается смесью таких противоречивых чувств, как любовь, ненависть, страх и соперничество, испытываемых ребенком к своему отцу. Фрейд полагал также, что мальчики озабочены возможностью утраты пениса как некой ужасной формы возмездия (страх кастрации), а девочки ощущают некую неполноценность и зависть из-за отсутствия у них пениса (желание пениса). По мнению Фрейда, этот конфликт существует главным образом на уровне подсознания, т.е. на уровне, более глубоком, чем осознанное восприятие окружающего. На этой богатейшей теоретической основе Фрейд создал клинический метод, названный психоанализом; с помощью своего метода он исследовал и лечил конфликты, возникающие на уровне подсознания и ведущие к возникновению психологических проблем. Несмотря на то, что многие современные сексологи не согласны с концепциями Фрейда, о чем мы подробно расскажем в последующих главах, психоанализ до сих пор широко используется для лечения больных.

ЭЛЛИС

Хэвлок Эллис благодаря своим многочисленным трудам стал одним из самых авторитетных среди первых сексологов.

Примерно в эти же годы английский врач Хэвлок Эллис (1859-1939) опубликовал шеститомный труд под названием "Изучение психологии сексульности" (1897-1910). Эллис предвосхитил многое из того, о чем позднее писал Фрейд, анализируя детскую сексуальность. Например, он признавал широкое распространение мастурбации у обоих полов в любом возрасте, возражал против викторианских представлений о том, что "порядочные" женщины не испытывают сексуальных желаний и подчеркивал психологические, а не физические причины многих сексуальных проблем. В его работах уделялось также внимание разнообразию сексуального поведения человека; они служили важным противовесом влиянию Крафт-Эбинга, считавшего сексуальные отклонения патологией (Brecher, 1969, 1975).

1929-1950-е годы

К концу первой мировой войны как в Европе, так и в Америке начались значительные изменения в обществе, все дальше уводившие его от установок Викторианской эпохи. Более широкая социальная и экономическая свобода, доступность автомобилей, расцвет джаза делали сексуальное поведение людей все менее сдержанным, причем это сопровождалось соответствующими изменениями в моде, танцах и литературе. Женщины активно участвовали в приближении сексуальной революции. Маргарет Сэнджер встала во главе движения за контроль над рождаемостью в США. Кэтрин Дейвис провела обследование сексуальной жизни 2200 женщин, результаты которого были опубликованы в 1922 и 1927 гг. в виде серии научных статей, а затем в виде отдельной книги (Davis, 1929). Англичанка Мэри Стопе (Slopes) написала откровенное руководство по супружеской жизни, которое имело большой успех по обе стороны Атлантики (Интересно отметить, что Стопе, уже имея докторскую степень и будучи квалифицированным научным работником, сама оказалась жертвой викторианского ханжества в вопросах секса. Спустя шесть месяцев после свадьбы с другим ученым, доктором Реджинальдом Кейтсом, она начала чувствовать, что чего-то важного в жизни лишена. Разобравшись в причинах собственного недовольства и убедившись в несостоятельности своего брака, доктор Стопе подала на развод, получила его, а впоследствии взялась за написание книги, чтобы помочь другим женщинам избежать подобных проблем (Hanson, 1977). ). К 1926 г. гинеколог Теодор Ван де Вельде опубликовал свою книгу "Идеальный брак", в которой подробно описал широкий диапазон приемов, используемых в половых контактах, и признал допустимость орально-генитального секса; его книга сразу стала бестселлером во всем мире.

"Ревущие двадцатые" закончились крахом на бирже. В период последовавшей за этим Великой депрессии заботы о хлебе насущном отодвинули сексуальные проблемы на задний план.

Вступление Англии и США во вторую мировую войну, глубина и драматизм событий тех лет создали фон для полного изменения характера сексуальных отношений по обе стороны Атлантики. Женщины, которым пришлось работать и даже служить в армии, внезапно ощутили себя экономически свободными и независимыми, но эта свобода одновременно породила атмосферу хаоса поспешных браков, разводов, одиночества и страха. Пока мужья воевали за океаном, их жены заводили романы; в свою очередь мужчины, оказавшись вне дома, использовали любые возможности для сексуальных развлечений. Как писал один историк-социолог, "Жизни и моральным устоям многих миллионов людей была нанесена тяжкая эмоциональная травма, и в характерной для военного времени неустроенности многие социальные запреты утратили свою сдерживающую силу. Стремление извлечь все, что возможно, из настоящего, не размышляя о будущем, приводило к погоне за удовольствием и к неразборчивости в сексуальных связях" (Castello, 1985).

В послевоенное время началось вытеснение женщин из промышленных предприятий и учреждений и возвращение на их законное место, т.е. в дом. В этот период, характеризующийся высокой частотой разводов и существенными сдвигами в обществе, внезапно приобрел широкую известность еще один сексолог, которому суждено было оставить неизгладимый след в истории науки.

КИНЗИ

Исследования Альфреда Кинзи по проблемам секса отменены печатью безмерного энтузиазма, хотя отношение к его методам и полученным результатам было весьма неоднозначным.

Летом 1938 г. Альфред Кинзи (1894-1956), зоолог из университета шт. Индиана, был приглашен для чтения лекций о браке в местном колледже. Пораженный отсутствием данных о сексуальном поведении человека, он воспользовался своим статусом преподавателя и раздал студентам анкеты с целью собрать сведения об их сексуальной жизни. Впоследствии Кинзи пришел к выводу, что более надежный метод для сбора такого материала - личные беседы, поскольку они допускают большую гибкость и позволяют выяснить ряд подробностей. В конечном счете он провел интервью с тысячами мужчин и женщин по всей стране. Вместе со своими соавторами и коллегами Уорделлом Помероем и Клайдом Мартином Кинзи опубликовал 5 января 1948 г. монументальный труд "Сексуальное поведение мужчины", а спустя 5 лет, в соавторстве с Полом Джебхардом - "Сексуальное поведение женщины" (Kinsey et al., 1953).

В своих трудах Кинзи обобщил данные, полученные в ходе бесед с 12 000 мужчин и женщин из всех слоев общества: многие результаты оказались поразительными. Так, например, по его данным, 37% американских мужчин после достижения зрелости по крайней мере однажды участвовали в гомосексуальном половом акте, доведенном до оргазма; 40% мужчин изменяли своим женам, а 62% опрошенных женщин занимались мастурбацией.

Публикация "Сексуального поведения мужчины" сразу привлекла внимание широкой публики к работе Кинзи. К середине марта было продано свыше 100 тысяч экземпляров его книги, и в течение 27 нед она оставалась в списке бестселлеров.

Несмотря на то, что Кинзи и его коллеги ограничивались описанием сексуального поведения человека, не давая при этом никаких нравственных или медицинских оценок, их книга вызвала суровую критику в методологическом и моральном плане. Престижный журнал "Лайф" счел ее "атакой на семью как основную ячейку общества, отрицанием моральных принципов и прославлением распущенности" (Wickware, 1948). Маргарет Мид критиковала Кинзи за то, что он обращается с сексом "как с безликим бессмысленным актом" ("Нью-Йорк Тайме", 1 апреля 1948 г.), а один из профессоров Колумбийского университета утверждал, что "необходим закон, запрещающий проведение исследований, посвященных исключительно сексу" (там же). Однако все критики сходились во мнении, что Кинзи "сделал для секса то, что сделал Колумб для географии".

В целом первая книга Кинзи была принята положительно (Palmore, 1952), чего нельзя сказать о второй части его труда - "Сексуальное поведение женщины". Многие газеты осудили эту книгу в своих редакционных статьях и отказались печатать отзывы о ней в колонках новостей. Так, газета "Тайме" (Нью-Филадельфия, Огайо) одобрила это решение, заявив: "Мы полагаем, что эта книга вызовет отвращение у значительной части наших читателей" (20 августа, 1953). Служители церкви и педагоги называли материалы Кинзи аморальными, направленными против семьи и даже имеющими коммунистическую окраску.

Кинзи скончался в 1956 г. ожесточенным и разочарованным, однако результаты его труда были в полной мере оценены впоследствии. Одна из заслуг этого ученого состоит в том, что вместе со своими коллегами он создал Институт сексуальных исследований при университете шт. Индиана, который продолжает оставаться крупным исследовательским центром и по сей день.

1950-е годы

После смерти Кинзи в США наступило время, для которого была характерна большая, чем прежде, сексуальная свобода. Добрачные половые связи стали обычным явлением, хотя возникали они главным образом между людьми, собиравшимися вступить в брак. В книгах (например, в нашумевшем в то время романе "Peyton Place") и в кинофильмах (по большей части импортировавшихся в США из-за океана) появились откровенные сексуальные сцены; сексуальные темы появились даже в музыке. Один обозреватель, пришедший в ужас от того, что ему приходится видеть и слышать, мрачно заметил, что "сексуализация" музыки делает ее "обнаженной, обольстительной... страстной и извращенной, а мычание исполнителей сопровождается вращением и изгибанием их тел в ритмах, сексуальный оттенок которых не вызывает никаких сомнений" (Sorokin, 1956).

Идеал женщины 50-х гг. - это очаровательное, но безмозглое создание - примерно то, что изображала в своих фильмах Мерилин Монро. Все помыслы такой женщины должны быть направлены на замужество и материнство. В январе 1950 г. "Харперс Магазин" заметил: "Если американская девушка носит обыкновенные очки, а не очки модной формы с цветными стеклами, то она может считать, что для нее все потеряно - ей никто не назначит свидания". А журнал Си (январь, 1950) серьезно советовал своим читательницам носить бюстгальтеры с прокладками, не посвящая в это своего будущего мужа до свадьбы".

Альберт Элис (A. Ellis, 1959) кратко подытожил преобладающие в те годы нравы следующим образом: "Главное правило, лежащее в основе нашего сексуального поведения, можно выразить с абсолютной и ужасающей ясностью в двух фразах: 1) если вы хотите заняться сексом, потому что вам это ПРИЯТНО, вы не должны этого делать; 2) если это ваш ДОЛГ, то выполнять его следует обязательно.

1960-е годы

В начале 1960-х гг. в США началась сексуальная революция, оказавшаяся самым заметным событием из всего того, что стране когда-либо довелось пережить. Среди причин сексуальной революции обычно называют следующие: 1) появление противозачаточных таблеток; 2) протест молодежи против существующего ханжества; 3) возрождение феминизма в современной форме; 4) большая открытость в обществе и большая сексуальная раскованность. Дать окончательную историческую оценку относительно значения каждого из этих факторов в приближении сексуальной революции невозможно, однако несомненно, что все они сыграли в этом важную роль.

Противозачаточные таблетки сделали половые отношения безопасными и позволили миллионам людей относиться к сексу как к способу выразить свою любовь к существу противоположного пола, а не как к способу продолжения рода. Доступность таблеток дала женщинам чувство свободы и, вероятно, оказала большее влияние на их сексуальное поведение, чем это принято считать. Молодежное движение, начавшееся одновременно с движением за гражданские права и расширявшееся вместе со все усиливающейся утратой веры в справедливость Вьетнамской войны, привело к тому, что подростки бросили вызов поколению своих родителей. Этот вызов выражался не только в одежде, длинных волосах и музыке молодого поколения, но также в употреблении наркотиков и сексуальной свободе (их лозунг "Любовь, а не война").

Молодежь шестидесятых, осознавшая политическую и социальную несправедливость, с воодушевлением включилась также в женское движение. Поскольку противозачаточные таблетки дали возможность женщинам в гораздо большей степени контролировать свою судьбу, неудивительно, что их сексуальная свобода стала все больше восприниматься как естественное положение вещей.

Реакция общества на сексуальную революцию была неоднозначной. Одни горячо приветствовали это движение, другие считали его чем-то временным, обреченным в конечном счете на угасание. Можно утверждать, что значительная часть населения следила за этим переворотом с неодобрением и тревогой. Большинство людей было озабочено происходящим на их глазах разрушением моральных устоев американского общества. Тем не менее о сексуальности стали больше говорить, демонстрировать ее и изучать; в шестидесятые годы появились бары с полуголыми официантками, обнаженное тело стало привычным для бродвейских шоу. Наконец, именно в эти годы было опубликовано исследование сексуальной функции человека, совершившее настоящий переворот в подходе к этой проблеме.

МАСТЕРС И ДЖОНСОН

Кинзи и его сотрудники изучали природу сексуальности человека, используя метод интервью. В ходе беседы они выясняли, как, когда и сколь часто люди занимаются сексом. В дальнейшем научное исследование секса расширялось в рамках той же методики за счет добавления вопросов, которые оставались неразрешенными. Новый методический подход был впервые использован врачом Уильямом Мастерсом и психологом Вирджинией Джонсон в Медицинской школе Вашингтонского университета в Сент-Луисе.

По мнению Мастерса и Джонсон, для понимания всех сложностей сексуальной функции человека люди должны знать анатомию и физиологию репродуктивной системы, а также психологию и социологию. Авторы полагали, что для решения сексуальных проблем человека данные, полученные в результате изучения сексуальных реакций животных, недостаточны, и только прямой подход позволит получить необходимую информацию. В 1954 г. они начали наблюдать и регистрировать физические особенности полового возбуждения у человека. К 1965 г. был накоплен материал по 10 000 эпизодов половой активности у 382 женщин и 312 мужчин; на основании этих данных была опубликована статья "Сексуальные реакции человека" (Masters, Johnson, 1966), которая сразу привлекла к себе внимание. Некоторые специалисты быстро уловили важность этих открытий, тогда как другие были шокированы используемыми при этом методами. Среди громких обвинений в "механическом подходе" и криках об оскорблении моральных чувств раздавались относительно немногочисленные голоса тех, кто понимал, что эта физиологическая информация не является самоцелью, что она необходима для разработки методов лечения людей с сексуальными расстройствами (Следует отметить, что вся медицинская наука основана на знании нормальной анатомии и физиологии, без которых невозможны существенные успехи в лечении патологии. В 1966 г., когда была опубликована статья "Сексуальные реакции человека", многие врачи, казалось, забыли об этом факте, который был бы совершенно неоспоримым, если бы речь шла об изучении сердечных или кожных болезней. В наших картотеках за тот год содержится много возмущенных писем от врачей, критикующих наши физиологические исследования за их непристойность и отклонение от традиционной медицинской "респектабельности").

1970-и 1980-е годы

В 1970-1980-х гг. отношение к сексу стало намного более открытым. В 1970 г. Мастерс и Джонсон опубликовали книгу "Сексуальная неполноценность человека", ознаменовавшую новый подход в терапии сексуальных расстройств, которые прежде лечились долго и, как правило, безуспешно. С появлением этой книги, где, в частности, описан эффективный двухнедельный курс терапии, при которой неудачи составляют всего 20%, возникла новая медицинская специальность - сексотерапия. Вслед за этим всего лишь за 10 лет в стране было открыто несколько тысяч сексотерапевтических клиник, а благодаря таким врачам, как Элен Каплан и Джек Эйнон, стали развиваться и другие терапевтические подходы.

Публиковались десятки специальных книг о сексе; среди них лучшей и имевшей наибольший успех (тираж свыше 9 миллионов экземпляров) была, вероятно, "Радость Секса" Алекса Комфорта (Comfort, 1972). Заметную роль в сексуальной революции сыграло также телевидение, освещавшее в ряде программ темы, которые прежде находились под запретом. Не желавшее отставать кино стало более откровенно сексуальным, а на заре американского видеорынка наибольшим спросом пользовались порнофильмы.

В это же время произошли события, повлиявшие на отношение американцев к сексуальности: 1) сожительство до регистрации брака стало обычным явлением; 2) в 1976 г. Верховный суд США легализовал аборты, что, конечно, повысило их безопасность, но вместе с тем спровоцировало споры в обществе по поводу нравственности подобного решения; 3) в 1974 г. Американская ассоциация психиатров приняла решение исключить гомосексуализм из перечня психических расстройств, что создало почву для усиления движения геев за свои права; 4) благодаря усилиям ученых и активистов женского движения общество осознало, что изнасилование - это преступление, порождаемое не страстью, а жестокостью (Burgess, Holmstrom, 1974; Brownmiller, 1975; Mertzer, 1976). В результате процедура слушания дел об изнасиловании была законодательно изменена, а в стране один за другим стали появляться центры по оказанию психологической помощи жертвам изнасилования; 5) разработка методов экстракорпорального оплодотворения сделала возможным рождение в 1978 г. первого в мире "младенца из пробирки" (в настоящее время число детей, зачатых таким способом, превысило 15 000). Все большее распространение в эти годы получает весьма спорная с этической точки зрения процедура вынашивания ребенка суррогатной матерью.

В конце 1970-х и в начале 1980-х гг. определенные силы в обществе стали оказывать сопротивление тому, что они считали сверхвседозволенностью и даже безнравственностью. Например, предпринимались попытки блокировать половое воспитание в бесплатных школах и противодействовать любым формам "беспорядочного" сексуального поведения, к которым относили все, кроме супружеского секса. Движение за право на жизнь протестовало против узаконивания абортов и безуспешно пыталось ввести в конституцию поправку, которая бы запрещала аборты в любых обстоятельствах. В 1983 г. администрация Рейгана пыталась провести закон, иронически прозванный "законом о доносе" который обязывал продавцов сообщать родителям, что их дети покупают противозачаточные средства. К счастью, это предложение навсегда осталось лишь законопроектом.

Особую тревогу в обществе на рубеже 1970-80-х гг. вызвали эпидемии доселе неизвестных болезней, передающихся половым путем: генитального герпеса, главным образом среди гетеросексуалов, и СПИДа, который в США вначале поражал мужчин, как гомо-, так и бисексуалов, но вскоре распространился и на гетеросексуалов. (СПИД, или синдром приобретенного иммунодефицита, возникает в результате заражения вирусом, поражающим иммунную систему организма, что ведет к различным серьезным инфекционным, раковым и нервным заболеваниям.) Эпидемия СПИДа, который порой называют чумой наших дней, вызывает особые опасения, поскольку, во-первых, это заболевание в настоящее время неизменно приводит к летальному исходу и, во-вторых, согласно экспертным оценкам, число зараженных вирусом СПИДа (ВИЧ-инфицированных) в США уже достигло двух миллионов. Поскольку и генитальный герпес, и СПИД бесспорно связаны с беспорядочной половой жизнью, высказывается мнение, что эпидемии этих болезней - своего рода возмездие, ниспосланное богом человечеству за его греховное сексуальное поведение.

Обрушившаяся на людей лавина сообщений о СПИДе, а также осознание того, что наверняка избежать заражения можно лишь путем полного воздержания от половой жизни или ограничения ее только одним, заведомо здоровым партнером, заставили миллионы граждан изменить свое сексуальное поведение, причем одни избрали безбрачие, а другие стали более разборчивыми в своих половых партнерах (Kolodny, Kolodny, 1987; Stevens, 1987; Winkelsteinet al., 1987). Некоторые люди стали принимать известные меры предосторожности (например, использовать презервативы). Подробный анализ изменений в сексуальной жизни разных слоев общества в связи с распространением СПИДа еще предстоит провести, однако нам кажется, что в 1990-е гг. все большее число людей начинает задумываться над своим сексуальными поведением.

Конечно, мы не можем предугадать, действительно ли изменения и тенденции, представляющиеся сегодня существенными, окажут сколько-нибудь длительное влияние на наше сексуальное поведение в будущем. Не можем мы также быть уверены в том, что по прошествии ста лет историки не обозначат нашу эпоху каким-то одним словом (подобно "Викторианской") и не сведут многочисленные сложности наших сексуальных установок к какому-то одному понятию. Единственное, в чем можно не сомневаться, так это в том, что наши установки и поведение будут продолжать изменяться; однако предсказать сколько-нибудь точно, какое направление примут эти изменения, невозможно.

Определение вашего личного отношения к аборту

Одна из проблем, связанных с сексом, которая вызывает сегодня особенно сильные разногласия в обществе, это проблема абортов. Если вам интересно узнать, как вы сами относитесь к этой проблеме, выскажите свое мнение по предложенным ниже позициям.

Это добровольное исследование, проводимое вами самостоятельно, не является тестом. Мнение по любому пункту не может быть верным или неверным, так что просто высказывайте его по возможности честно. Вам предлагается выразить свое отношение к легальному аборту (извлечение зародыша из тела матери в течение первых трех месяцев беременности, на которое мать идет добровольно и которое производится человеком, имеющим медицинское образование).

Выскажите свое мнение по каждому пункту, обведя кружком один из предложенных ответов.

Значения буквенных ответов: БС - безусловно согласен; С - согласен; СНВ - согласен, но не вполне; СНС - скорее не согласен; НС - не согласен; КНС - категорически не согласен.

1. Верховный суд должен запретить аборты в США.

2. Аборт - это хороший способ покончить с нежелательной беременностью.

3. Мать должна чувствовать себя обязанной родить ребенка, которого она зачала.

4. Аборт недопустим ни при каких обстоятельствах.

5. Плод не может считаться личностью до тех пор, пока он не способен жить вне чрева матери.

6. Решение относительно аборта должна принимать беременная женщина.

7. Каждый зачатый ребенок имеет право родиться на свет.

8. Беременной женщине, не желающей иметь ребенка, следует посоветовать сделать аборт.

9. Аборт следует считать равноценным убийству человека.

10. Люди не должны осуждать тех, кто решил сделать аборт.

11. Аборт вполне приемлем для незамужней несовершеннолетней девушки

12. Отдельным людям нельзя давать право решать вопрос о жизни или смерти плода.

13. Не следует приводить в этот мир нежеланных детей.

14. Плод следует считать личностью с момента зачатия.

Второй этап: сложите свои оценки по всем 14 пунктам.

Третий этап: оцените свои результаты по следующей шкале

ВЫВОДЫ

1. Сексуальность человека - явление многомерное, имеющее биологические, психосоциальные, поведенческие, медицинские, нравственные и культурные аспекты. Ни один из этих аспектов сексуальности нельзя считать абсолютно доминирующим.

2. История учит нас, что отношение к сексу и сексуальное поведение сильно варьируют в разное время и в разных странах. На протяжении более, чем 2000 лет религия была главной силой, формировавшей отношение к сексу. Возникшая в XIX в. наука сексология - начиная с ранних работ Крафт-Эбинга, Хэвлока Эллиса и Зигмунда Фрейда и до сенсационных научных исследований Кинзи и Мастерса и Джонсон - оказала огромное влияние на современное представление о сексе и сексуальности.

3. Следует остерегаться слишком упрощенной интерпретации сексуального поведения. Например, несмотря на характерное для Викторианской эпохи ханжеское отношение к сексу, в этот период процветала проституция, была широко распространена порнографическая литература, а средний и низший классы почти не обращали внимания на сексуальную претенциозность высшего общества.

4. 1960-е гг. принято считать началом сексуальной революции. Ее приближению способствовали четыре фактора: доступность противозачаточных средств, протест молодежи, борьба женщин за свои права и большая открытость в обществе как при обсуждении секса, так и в его проявлениях.

5. Тревога, вызванная новыми эпидемиями болезней, передающихся половым путем, в особенности СПИДа (синдром приобретенного иммунодефицита), вместе со все возрастающей тенденцией к консерватизму, по-видимому, застопорили сексуальную революцию. В настоящее время миллионы людей начинают относиться к сексу более осторожно; в случае усиления эпидемии СПИДа, вероятно, произойдут и дальнейшие изменения в этом направлении.

6. Предсказывать, какого рода сдвиги в сексуальном мышлении и поведении произойдут в будущем, по меньшей мере трудно. Мы можем быть уверены лишь в том, что наши установки и поведение непременно изменятся тем или иным образом.

1. Авторы утверждают, что "не существует такой системы сексуальных ценностей, которая была бы верна для всех и каждого, и что ни один моральный кодекс не может быть бесспорно верным и применимым во всех случаях". Согласны ли вы с этим? Или же есть такие сексуальные ценности, которые бесспорно и повсеместно считаются либо истинными, либо ложными?

2. В тексте утверждается, что сексуальность имеет биологические, психологические и социальные аспекты. Однако многие люди и некоторые религиозные учения считают сексуальные контакты оправданными только в том случае, если они имеют целью продолжение рода. Как изменились бы наши установки в отношении допустимых сексуальных проявлений, если бы это было верно? Какого рода сексуальные отношения предписывало бы общество, а на какие наложило бы запрет?

3. Некоторые люди считают Кинзи, Фрейда и даже Мастерса и Джонсон "грязными стариками", потому что их интересует научное исследование сексуальности. Насколько широко распространено такое отношение и оправдано ли оно? Что может побудить человека посвятить всю свою жизнь изучению секса?

4. "Любовь, а не война" - таким был лозунг шестидесятников. Существует ли какая-то связь между этими двумя видами активности? Существует ли какая-либо зависимость между подавлением секса и войной или между сексуальной свободой и миром? А может быть, этот лозунг - просто красиво звучащая, но бессмысленная фраза?

5. Действительно ли за несколько последних десятилетий произошла подлинная сексуальная революция или это миф? Движется ли наше общество к большему (или меньшему) разнообразию и свободе в сексуальных проявлениях?

6. Как утверждается в этой главе, в Викторианскую эпоху процветали проституция и порнография. Имеется ли здесь какая-то причинно-следственная зависимость? Способствует ли подавление сексуальности развитию подпольных форм ее проявления? Кроме того, характерное для Викторианской эпохи подавление сексуальности воздействовало на мужчин и женщин, а также на представителей разных социальных слоев по-разному. Как это можно объяснить?

Сексология как наука и ее методы

Может ли женщина изнасиловать мужчину? Стимулирует ли алкоголь сексуальную активность или, напротив, подавляет ее? Нормально ли предаваться сексуальным фантазиям при половом акте с собственным мужем? Отличаются ли гомосексуалы от гетеросексуалов в отношении физиологии своих сексуальных реакций? Подобные вопросы всегда вызывали оживленные дискуссии, в результате которых появлялось много ответов; однако до настоящего времени полученные ответы были просто мнениями - догадками, правильность или ошибочность которых не была подтверждена доказательствами. За два последних десятилетия к этим и многим другим вопросам о сексуальности человека стали подходить с более научных позиций и занимаются этим профессиональные сексологи.

Изучение сексуальности окружено аурой чего-то таинственного, потому что оно затрагивает области, которые часто считают запретными, глубоко личными, противоречивыми и волнующими. Однако в отличие от того, что думает по этому поводу большинство людей, научные исследования в области сексуальности человека мало чем отличаются от любой другой научной работы. Они требуют упорного каждодневного многочасового труда, большого внимания к деталям и тщательного анализа полученных данных.

Ввиду большого объема литературы по проблемам сексологии нелегко бывает отличить научно установленный факт от мнения отдельного человека или же от рассказа о личном опыте. Грань между журналистским или художественным описанием какого-либо аспекта секса и научным сообщением на ту же тему часто стирается. Даже в тех случаях, когда некий факт бывает установлен в результате научного исследования, его не всегда можно принимать за истину. Поэтому важно понять, как проводятся научные исследования по сексологии, учесть все их недостатки и ограничения, с тем чтобы разумно оценить полученную информацию и использовать ее в собственной жизни. В этой главе описаны разнообразные методы, применяемые в сексологии, обсуждены в общих чертах несколько крупных обзорных работ и изложены подходы к оценке надежности и значимости таких исследований.

СБОР И ОБРАБОТКА ДАННЫХ

Стратегия формирования выборок

Исследователи почти никогда не имеют возможности изучить всю популяцию людей, входящих в интересующую их категорию. Изучая женскую сексуальность, нельзя обследовать женщин всего земного шара, всех женщин данной страны, области, города или даже школы. Главными препятствиями этому служат недостаток времени и средств, а также нежелание некоторых людей участвовать в таких исследованиях. Поэтому ученые выбирают группу людей (выборку) из более многочисленной группы (популяции), обладающей неким определенным признаком. Этот процесс называют формированием выборки. Результаты проводимого исследования сильно зависят от степени сходства или различия между выборкой и той популяцией, из которой она взята.

Если выборка хорошо соответствует признакам популяции, то результаты исследования будут приложимы ко всей популяции в целом. Распространение выводов, полученных для выборки, на более обширную группу (популяцию, из которой взята выборка, или родственную популяцию) называют обобщением. Так, например, если вы изучали группу жертв изнасилования в шт. Мичиган, то полученные результаты, вероятно, будут приложимы к жертвам насилия в других штатах. Однако, если исследование касалось употребления наркотиков на юге Калифорнии, то его результаты вряд ли будут соответствовать тому, что происходит на Среднем Западе.

Объем выборки - другой важный фактор, определяющий достоверность полученных результатов. Очень маленькая выборка, даже если она репрезентативна для большой популяции, не может служить надежной основой для важных выводов. Станете ли вы доверять сообщениям об отношении американских студентов к добрачному сексу, если оно основано на изучении выборки, в которую входил всего десяток студентов? Какова будет ваша реакция, если в выборку входило 25 студентов? А если сотня? А тысяча? При прочих равных условиях из двух исследований более достоверные результаты дает обычно то, которое проводилось на большей выборке. Однако, чем больше сходства между членами данной популяции - фактор, который статистики называют гомогенностью, - тем сильнее можно сокращать объем выборки, оставляя ее при этом репрезентативной для популяции. Выборка скорее окажется репрезентативной для большой популяции, если она рандомизированная, т.е. отбирается таким образом, что каждый член данной популяции имеет равные шансы попасть в нее. Очень немногие исследования по сексологии проводились в масштабах всей страны, т.е. на рандомизированных выборках, взятых по определенной системе из всего населения США или из определенной, интересующей в данном случае ученых, группы (например, группы замужних женщин). Об этом приходится сожалеть, так как выборка такого масштаба служит самым прочным основанием для заключения о допустимости обобщения результатов данного исследования.

Методы получения данных

Исследователю следует не только решить, как он будет формировать выборки, но и продумать способы получения данных, необходимых для анализа изучаемой проблемы. Данные можно собрать с помощью анкет, личных опросов, непосредственных наблюдений, непрямых наблюдений (например, использование видеозаписей, кинофильмов или дистанционных микрофонов), изучения историй болезней и других документов, лабораторных тестов, экспериментов и других методов. Выбрать метод (или методы), подходящий для решения данной проблемы, иногда бывает далеко не просто.

В ряде случаев от некоторых методов исследования приходится отказываться по соображениям этики. Например, вряд ли было бы этичным просить людей совершить кровосмешение, для того чтобы анализировать его последствия. Для изучения ЭТОЙ спорной проблемы, вероятно, следует использовать анкеты, интервью или разного рода документы. Выбор метода исследования зависит также от наличия надежных способов для получения тех или иных конкретных данных. Например, определение уровня половых гормонов в организме человека стало возможно лишь в конце 1960-х гг. Это открыло совершенно новые подходы к изучению широкого круга вопросов, относящихся к сексу и сексуальному поведению, основанному на проведении анализов крови.

На выбор метода сбора данных оказывают влияние и практические соображения: затраты времени и средств, вероятность получения полезной информации, вероятность кооперации со стороны потенциальных испытуемых. Преимущества и недостатки различных методов, применяемых в сексологии, рассматриваются чуть ниже.

Количественное представление данных и их классификация

В научных исследованиях обычно требуется представить полученные результаты в количественной форме. Некоторые данные легко выразить в виде определенных цифр (например, рост, возраст, число сексуальных партнеров) или классифицировать (семейное положение, специальность, тип используемых противозачаточных средств). Оценить количественно данные другого рода гораздо сложнее: в каких единицах измерять любовь, страх или половое удовлетворение? Исследователь должен выработать специальные стратегии для количественного выражения или классификации информации, с тем чтобы ее можно было обработать или использовать для проведения сравнений между группами. Это часто делают, строя шкалу или даже несколько шкал ("оцените свое половое удовлетворение по шкале от 0 до 10"), что совсем не так просто сделать, как это кажется. Адекватность процедуры измерения зависит от ее надежности, или состоятельности, и свободы от ошибок, а также от ее валидности, или значимости, т.е. от того, в какой степени она измеряет именно то, что интересует исследователя. Способы проверки надежности и валидности методов измерения сложны, и их рассмотрение выходит за рамки этой книги.

Анализ данных

После того как необходимая информация собрана, ее следует оценить. При этом обычно прибегают к статистическим методам. В нашей книге подробного рассмотрения этих методов не требуется, ограничимся лишь несколькими пояснениями. Во-первых, статистику можно использовать в чисто описательном плане (например, "43% обследованных мужчин и 55% женщин состояли в браке" или "в среднем частота полового акта составляла 2,6 раза в неделю"). Во-вторых, статистика позволяет делать прогнозы. Прогнозирование на основании статистических данных носит вероятностный характер. Иными словами, статистический анализ полученных результатов дает возможность строить научные догадки (иногда это бывают очень удачные догадки) о вероятности того, что выявленный в ходе исследования набор фактов не случаен. Если, опросив 100 школьниц старших классов, прослушавших курс полового воспитания, и 100 школьниц той же школы, не посещавших занятия по этому предмету, вы обнаружите, что из первой группы забеременели только две, а из второй двадцать, то это различие будет статистически значимым. Иными словами, вряд ли можно считать такое соотношение случайным, из чего можно сделать вывод, что курс полового воспитания снижает частоту нежелательных беременностей среди подростков. Однако статистический анализ не может доказать правильность такого заключения, поскольку на эти результаты мог повлиять какой-то артефакт, о котором вы не подозревали. В-третьих, статистические методы можно использовать также для изучения зависимостей между несколькими переменными: корреляционный анализ и факторный анализ помогают исследователям выяснить некоторые аспекты взаимодействия переменных, но не дают возможности определить, что является причиной, а что - следствием.

Этические проблемы

При проведении любых исследований ученый обязан сохранять корректность и уважение к опрашиваемым людям. Для этого он должен соблюдать следующие правила.

1. Осознанное согласие. Необходимо четко и ясно разъяснять всем потенциальным участникам проводимого исследования его цели, способы проведения, а также возможный риск и преимущества для тех, кто дал согласие выступать в роли испытуемого. Люди сами без всякого принуждения и обмана должны решить, хотят ли они участвовать в эксперименте. Необходимо информировать их и о том, что они вольны отказаться в любой момент после того, как исследование уже началось без каких-либо неприятных для себя последствий.

2. Конфиденциальность. Исследователи должны сделать все возможное для сохранения анонимности обследуемых. В некоторых случаях сообщаемые сведения могут изобличать испытуемых в нарушении законов (например, информация об употреблении запрещенных наркотических препаратов или о незаконной деятельности, связанной с сексом); несоблюдение конфиденциальности может поставить испытуемых в неловкое положение, сделать их предметом насмешек в глазах окружающих, отрицательно сказаться на отношениях с другими людьми. (Представьте себе, например, какие чувства вы испытаете, если в результате участия в программе по изучению секса станет известно, что вы на протяжении нескольких лет находились в кровосмесительной связи.) Руководители исследовательских программ обязаны следить за соблюдением условий, обеспечивающих конфиденциальность. Сбор данных должен производиться таким образом, чтобы сохранялась анонимность; для этого каждому испытуемому дают кодовый номер, а лист, позволяющий установить по этим номерам имена обследуемых, хранят в надежном месте, например в банковском сейфе; доступ к этим данным разрешают лишь одному лицу; после завершения исследования необходимо уничтожить всю информацию, связанную с конкретными людьми.

3. Честность. Хотя в некоторых случаях обман может оказаться необходимым в качестве составной части исследования, однако он допустим лишь при условии, что испытуемый предупрежден об этом и дал согласие (разумеется, испытуемым не обязательно знать, в чем именно будет состоять обман), причем связанный с обманом риск должен быть минимальным. Всякий раз, когда исследователи прибегают к обману, они обязаны по окончании эксперимента внести ясность в ситуацию, разъяснив каждому испытуемому суть обмана с тем, чтобы он или она могли узнать о результатах исследования и задать вопросы о том, что с ними проделали.

Существует целый кодекс этических правил для сексологических исследований (Masters et al., 1980); соответствующие рекомендации разработаны и для исследований по психологии, психиатрии и др. В большинстве американских колледжей и университетов в настоящее время имеются комитеты по этике. В их обязанность входит рассмотрение всех исследований, которые планируется провести в данном учреждении, до того как они начались. Если такой комитет обнаруживает в представленных планах возможность возникновения у испытуемых этических проблем (например, недостаточное внимание к разъяснительной работе с обследуемыми при получении от них согласия участвовать в эксперименте), он откладывает утверждение программы до тех пор, пока выявленные недостатки не будут устранены.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ, С КОТОРЫМИ СТАЛКИВАЕТСЯ ИССЛЕДОВАТЕЛЬ

Изучение сексуальности, подобно другим научным исследованиям, не всегда позволяет получить определенный ответ на поставленный вопрос. Возможности методов исследования секса ограничены; понимание этого факта позволяет решить, в какой мере та или иная группа данных приложима к вашей собственной жизни, и критически оценить качество той или иной конкретной работы. Постоянным источником ошибок, снижающим объективность, является смещение выборки.

Проблемы, связанные с формированием выборок

Чаще всего искажение результатов бывает связано с неправильным формированием выборки. Например, объем выборки может быть слишком мал для изучения всех переменных, интересующих исследователя. Именно на этом была основана критика работ Кинзи, несмотря на то, что им было обследовано 12 000 человек. При адекватном объеме выборки на результаты исследования сильно влияет недостаточность сходства между нею и той популяцией, из которой она была взята. Иллюстрацией такой ситуации служат исследования гомосексуальности, проводившиеся до 1957 г. Субъектами этих исследований обычно служили пациенты психиатрических больниц или заключенные, что приводило к ошибочным выводам о социальной дезадаптации и психической неполноценности гомосексуалов. Можно ли надеяться, что изучение таких выборок прольет свет на природу гомосексуализма? Позволит ли изучение гетеросексуалов, находящихся в психиатрических больницах или тюрьмах, сделать верные выводы о личностных свойствах всех гетеросексуалов? Более поздние исследователи гомосексуализма благодаря усовершенствованию методов формирования выборок избежали таких ошибок (Hecker 1957; Saghir, Robins, 1973; Bell, Weinberg, 1978).

Другая проблема, возникающая при формировании выборок, связана с привлечением добровольцев. Дело в том, что часто между людьми, соглашающимися участвовать в сексологических исследованиях, и теми, кто отказывается от этого, имеются специфические различия. В статистическом отношении рандомизированная выборка служит идеальным способом минимизировать искажение результатов, потому что она позволяет избежать субъективных ошибок исследователя при подборе испытуемых. К сожалению, получить действительно рандомизированную выборку удается редко, поскольку этика требует обеспечить информированное согласие испытуемых; а их-за этого все выборки автоматически оказываются смещенными. Такое смещение всегда имеет место в сексологических исследованиях, однако оно особенно сильно сказывается на результатах работ, связанных с прямыми наблюдениями (Farkas, Sine, Evans, 1978; Wolchik, Spenser, Lisi, 1983). Согласитесь ли вы участвовать в исследовании, связанном с наблюдением за вашим сексуальным поведением? Люди, не считающие уединенность важным условием для занятий сексом, очевидно, отличаются от тех, для которых она совершенно необходима; это обстоятельство неизбежно влияет на репрезентативность выборки.

Неверные ответы

Еще одним источником необъективности служит неполная правдивость ответов, которые дают обследуемые. Анкеты обладают известным преимуществом, если они заполняются анонимно, так как у респондентов при этом относительно мало причин для смущения. Однако при анкетировании обычно бывает трудно проверить, правильно ли испытуемый понял все вопросы; некоторые ответы могут оказаться неверными просто из-за того, что неверно были истолкованы вопросы. При личных интервью вероятность такого недоразумения безусловно меньше, однако на искренность ответов может повлиять присутствие лица, проводящего опрос. Иногда люди хвастают своими сексуальными возможностями или преувеличивают их, а иногда пытаются скрыть какой-нибудь смущающий их или неприятный случай.

Преднамеренная фальсификация ответов возможна как в анкетах, так и во время интервью, хотя в последнем случае исследователь скорее может обнаружить это. Неточности возникают также просто из-за плохой памяти. Иногда бывает трудно вспомнить, сколько раз вы испытывали какое-то ощущение или участвовали в чем-то, даже если речь идет о событиях недавнего прошлого, например имевших место всего месяц назад. Вспоминать же о давних событиях (или чувствах) бывает еще сложнее. Так, например, человек иногда не может ответить на вопрос, в каком возрасте он узнал о том, "откуда берутся дети?" Попробуйте вспомнить, когда вы впервые мастурбировали или когда у вас появились подростковые поллюции. Во многих случаях, когда мужа и жену спрашивают порознь о различных аспектах их сексуальной жизни, их ответы резко различаются. Как можно в таких случаях решить, чей ответ больше соответствует истине? А если опрашивают только одного из супругов, то можно ли быть уверенным, что получают точные ответы?

Другие источники ошибок в сексологических исследованиях будут рассмотрены при обсуждении на примере отдельных работ. Может показаться, что мы уделяем слишком большое внимание методологическим трудностям. Мы делаем это для того, чтобы подчеркнуть, что подобные проблемы возникают постоянно и что о них необходимо помнить при анализе и интерпретации результатов. Поскольку в последующих главах часто обсуждаются данные конкретных сексологических исследований, важно представлять себе их сильные и слабые стороны.

МЕТОДЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СЕКСОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

"Опять, небось, одно из этих проклятых сексуальных исследований!"

При изучении сексуальности используют несколько различных методов. Каждый из них имеет свои достоинства и недостатки, и потому трудно назвать какой-то один "наилучшим". Чаще всего пригодность метода определяется тем, что с его помощью хотят узнать. При рассмотрении различных форм сексологического исследования (обследование, наблюдение, изучение отдельных случаев, клинические исследования, экспериментальные исследования) мы обращаемся к конкретным работам, в которых они использовались, и разбираем преимущества и недостатки данных методик.

Обследование

Обследование проводится для сбора информации по конкретному вопросу путем интервью или с помощью анкетирования. Поскольку начало современной эпохе изучения секса было положено пионерскими работами Кинзи и его коллег, широко использовавших данный метод исследований, неудивительно, что в дальнейшем при изучении сексуального поведения человека чаще всего прибегают к этому методу. Кроме того, обследование обладает рядом преимуществ над другими методами: оно не требует больших материальных затрат, допускает большую гибкость при формировании выборок и в общем не связано с риском для его участников. Сказанное выше объясняет, почему обследования так широко распространены в сексологии. К сожалению, многие работы спланированы таким образом, что не могут служить основой для широких обобщений о сексуальной природе человека, и даже лучшие из них следует использовать с осторожностью. Ниже мы рассмотрим результаты нескольких больших сексологических обследований, привлекая внимание к тем их аспектам, которые можно использовать при оценке работ такого рода.

СООБЩЕНИЯ КИНЗИ: 1948 и 1953 гг.

Два сообщения, опубликованные Кинзи и его сотрудниками, были основаны на обширных обследованиях; вероятно, ни одна из публикаций по сексологии не вызвала такого бурного обсуждения и жесткой критики. Помимо исторического значения этих работ Кинзи, заслуживает внимания методика их проведения.

Группа Кинзи собирала данные только путем индивидуальных интервью. Ее участники разработали очень сложную систему опроса, позволяющую завоевать доверие каждого испытуемого и избегать наводящих вопросов. Ответы кодировались, в них выявляли искажения или несоответствия. Основное интервью, которым пользовалась группа Кинзи, содержало примерно 300 вопросов, причем точное их число частично зависело от материала, получаемого в процессе интервью; поэтому проведение каждого обследования требовало большого умения. Подробное описание методики интервьюирования содержится в книге одного из первых сотрудников Кинзи-Уордела Помроя (Pomeroy, Flax, Wheeler, 1982).

Несмотря на выдающееся значение этой методики, послужившей основой многих последующих работ по сексологии, сами вопросы (первоначально предназначавшиеся для студентов колледжей) были недостаточно современны и разнообразны и не соответствовали уровню новейших исследований. Еще один сотрудник Кинзи, Пол Гебхард, отмечает, что Кинзи не вносил изменения в свое интервью отчасти для того, чтобы сохранить единообразие с уже имеющимися данными, а отчасти из-за нехватки времени. Чем сложнее интервью, тем дольше оно длится и тем меньше за день их удается провести (Gebhard, Johnson, 1979).

Хотя сами интервью, проводимые Кинзи, и имели определенные недостатки, например вплоть до середины 1940-х гг. (т.е. примерно на протяжении 5 лет после начала исследования), они обычно не касались внебрачной сексуальной активности; главная критика работ Кинзи была направлена на способы формирования выборок. Несмотря на очень большой объем выборок (в процессе первого обследования было опрошено 5300 мужчин, а во втором - 5940 женщин), они не были репрезентативными для населения США в целом. Данные по представителям черной расы не вошли в первоначальные публикации, потому что их было сравнительно мало (этот недостаток в 1979 г. исправили Гебхард и Джонсон); среди опрашиваемых преобладали заключенные, выпускники колледжей и протестанты, тогда как старики, жители сельских местностей и малообразованные люди были представлены в выборках слабо.

По словам Кинзи, он и не старался получить случайную выборку, так как чувствовал, что все попытки добиться этого обречены на неудачу. Кинзи рассчитывал компенсировать данный недостаток своей работы двумя способами. Во-первых, он надеялся опросить 100 000 человек; по его мнению, такой объем выборки снял бы все возражения относительно методов ее формирования. (Несмотря на оптимизм Кинзи, его взгляды на роль выборок при изучении поведения человека не нашли понимания среди других ученых.) Во-вторых, Кинзи использовал в своей работе метод, названный им "получением 100%-ной выборки"; этот метод заключается в поголовном обследовании определенных групп, например членов какого-то клуба или учащихся данного колледжа. Хотя примерно одна пятая часть всех испытуемых была обследована именно таким образом, избежать критики по поводу формирования выборок Кинзи не удалось. Вместе с тем группа Кинзи заслуживает похвалы за выбор простых статистических методов, позволивших доступно четко представить полученные данные. Несмотря на то, что многие критики уклонялись от прямой оценки статистической обоснованности работ Кинзи (теперь понятно, что это делалось в надежде дискредитировать "шокирующие" открытия Кинзи), экспертная комиссия Американской статистической ассоциации опубликовала рецензию , в которой утверждалось: "в общем работы Кинзи производят благоприятное впечатление" (Cochran, Mosteller, Tukey, 1974).

СООБЩЕНИЯ ХАНТА: 1974 г.

Одно из первых после "эпохи Кинзи" широкомасштабных исследований сексуального поведения человека было проведено по заказу журнала "Плейбой" в начале 1970-х гг. Независимая научно-исследовательская группа обновила данные Кинзи, предварительно усовершенствовав методику формирования выборок. Результаты были изложены Мортоном Хаитом в ряде статей, напечатанных в журнале "Плейбой", а затем в книге "Сексуальное поведение в 1970-х" (Hunt, 1975). Данные публикации в истории сексологии принято называть "сообщением Ханта".

Выборка Ханта была создана путем случайного отбора абонентов из телефонных книг 24 крупных американских городов. Лишь 20% отобранных абонентов согласились принять участие в исследовании и заполнили анкеты, касающиеся их отношения к сексу и личного сексуального опыта. В результате была получена выборка, состоявшая из 982 мужчин и 1044 женщин в возрасте от 18 лет и старше. Хотя выборка Ханта по многим параметрам адекватно отражала состав популяции США (10% участников принадлежало к черной расе, 71% состояли в браке, а соотношение городских и сельских жителей приближалось к таковому для страны в целом), она была недостаточно репрезентативна, поскольку, во-первых, состояла из добровольцев, а во-вторых, в нее не попали люди, которых не было в телефонных книгах (например, обыватели домов для престарелых, учащихся колледжей и др.). Поскольку люди, давшие согласие на участие в исследовании, возможно, чем-то отличаются от тех, которые отказались заполнять анкеты, результаты Ханта следует использовать с осторожностью. Тем не менее это исследование дает ценную информацию, которую можно сопоставить с данными Кинзи и его коллег.

ЖУРНАЛЬНЫЕ ОБЗОРЫ

За последние десятилетия многие крупные американские журналы проводили психологические опросы среди своих читателей: Physhology Today (Athanasion et al., 1970; Rubenstein, Shaver, 1982; Rubenstein, 1983), Redbook (Levin, Levin, 1975; Tavris, Sadd, 1977; Sarrel, Sarrel, 1979); Ladies Home Journal (Shulz, 1980). Cosmopolitan (Wolfe, 1980) и Consumer Reports (Brecher et al., 1983). Объем выборок, служивших основой для этих публикаций, гораздо больше, чем в других сексологических исследованиях; число опрошенных иногда превышает 100 000.

Изучить отношение к сексу или сексуальный опыт такого большого числа людей несомненно полезно, однако следует учитывать, что каждая выборка представляет собой небольшую часть читателей этих журналов и ее нельзя считать репрезентативной для жителей США в целом. Ведь читатель Red Book или Cosmopolitan наверняка отличается по личностным характеристикам от читателя Family Circle или Good House Keeping; кроме того, люди, выписывающие журналы, более обеспечены и лучше образованы, чем те, кто журналов не читает. Вот почему приведенные в журнальных обзорах данные несколько смещены. Нельзя забывать и том, что не все люди заполнили предложенные анкеты, многие отказались сделать это. Искаженные представления о сексуальности могут возникнуть и из-за того, что люди, удовлетворенные своей сексуальной жизнью, скорее согласятся заполнить анкеты, чем те, кто имеет сексуальные проблемы. И еще одно обстоятельство: невозможно отличить правдивые ответы от неискренних. Читатели, недовольные тем, что их любимый журнал уделяет много внимания сексуальной тематике, могут дать выход своему возмущению, послав намеренно лживые ответы, с тем чтобы исказить результаты исследования. Насколько сильное влияние окажет этот источник смещения (или, например, плохая память) на выводы, содержащиеся в таких обзорах, трудно оценить.

СООБЩЕНИЯ ХАИТ: 1976, 1981 и 1987гг.

Шир Хаит провела три обследования, сенсационные результаты которых вызвали серьезные дискуссии среди сексологов. Первое ее сообщение (Hite, 1976) основывалось на данных, полученных при анкетировании 3019 женщин. Во втором обследовании (Hite, 1981) аналогичные анкеты были предложены 7239 мужчинам. В третьем сообщении - "Женщины и любовь" (Hite, 1987) - представлен анализ ответов, полученных от 4500 женщин. Оно заслуживает особого внимания, потому что 84% опрошенных женщин высказывали глубокую неудовлетворенность своими мужьями и любовниками, а 70% женщин, состоявших в браке 5 лет и более, "занимались сексом на стороне".

Методы исследования, используемые Хаит, подверглись резкой критике со стороны ряда специалистов, причем особенно сильные нарекания вызывало формирование выборок. Да, число людей, получивших анкеты, было велико, но процент ответивших на самом деле оказался очень низким: только 3% в работе 1976 г., 65% - в сообщении 1981 г. и 4,5% - в публикации 1987 г. и хотя для увеличения разнообразия выборки Хаит расширила основной контингент испытуемых за счет пожилых респондентов, имеющиеся цифры не позволяют считать полученные данные репрезентативными. По мнению Апфельбаума (Apfelbaum, 1982), "это вполне приемлемый способ расширить круг респондентов, но считать, как это делает Хаит, что при этом увеличивается репрезентативность данных, то же самое, как если бы, проводя анализы крови, добавлять к пробе некоторое количество эритроцитов". Еще одним доказательством нерепрезентативности выборок Хаит служит то, что среди женщин, участвовавших в ее первом исследовании (1976), только 35% были замужними (примерно вдвое меньше, чем в популяции в целом).

Исследования Хаит имеют и другие недостатки: ей не удалось представить свои данные в ясной количественной форме и провести статистический анализ результатов (Gould 1981; Robinson, 1981; Smith 1980). Таким образом, эти работы носят несколько описательный характер, что затрудняет оценку их результатов. Однако данный недостаток можно рассматривать и как достоинство: читатели находят в книгах Хаит множество живо написанных размышлений о сексе и сексуальном опыте, чего не встретишь в строго научных изданиях.

Критики указывают также на то, что в анкетах, предлагаемых Хаит, вопросы часто носят наводящий характер. Вот например, вопрос № 132 в анкете для мужчин: "Сознаете ли вы, что именно в ваших действиях что-то не так, если женщина не испытывает оргазма от полового акта. Может быть, вы недостаточно сильный или умелый мужчина?

Большинство сексологов содрогнулись бы от подобной постановки вопроса, поскольку она провоцирует определенный ответ, что характерно для многих данных, полученных Хаит. (Было бы лучше задать вопрос в более нейтральной форме: "Как вы себя чувствуете, если женщина при половом акте с вами не испытывает оргазма?" А затем уточнить, чувствует ли мужчина виноватым себя или же считает, что это проблема его партнерши.) Таким образом, по ряду причин к трудам Хаит следует относиться очень осторожно.

БЛУМШТЕЙН И ШВАРЦ: 1983 г.

Одно из самых интересных и сложных обследований релятивной сексуальности (взаимоотношения любовь-дружба) было проведено двумя социологами - Филиппом Блумштейном (Philip Blumstein) и Пеппером Шварцем (Pepper Schwartz). Эти авторы вербовали участников различными способами, широко используя объявления о своих исследованиях по радио и телевидению. В результате их анкеты были разосланы 11 000 гетеросексуальных пар, а возврат составил примерно 55%. В конечном счете в выборку вошло 4314 гетеросексуальных пар (в том числе более 650 пар, живущих вместе, но не состоящих в браке) 969 пар геев и 788 пар лесбиянок. Помимо анализа полученных анкет, Блумштейн и Шварц провели индивидуальные интервью со 129 гетеросексуальными парами, 98 парами геев и 93 парами лесбиянок, случайно отобранными из общей выборки. Спустя 18 мес исследователи разослали повторные анкеты всем участникам, с которыми были проведены интервью, и более чем 40% пар, входивших в первоначальную выборку.

Результаты данного обследования были опубликованы в 1985 г. в книге "Американские пары". К достоинствам книги следует отнести: 1) использование обширной и разнообразной выборки, охватывавшей всю страну; 2) детальное сравнение супружеских пар, гетеросексуальных пар, не состоящих в браке, а также мужчин и женщин гомосексуальных пар; 3) хорошо составленную анкету, позволившую собрать информацию о многих внесексуальных взаимоотношениях (например, связанных с работой или бизнесом), проливающих свет на сексуальные установки и сексуальное поведение; 4) включение повторных исследований в программу обследования. Главным недостатком работы Блумштейна и Шварца является то, что выборка, несмотря на ее объем и разнообразие, неслучайна и нерепрезентативна; пожилые люди, расовые меньшинства и представители рабочего класса представлены в ней явно недостаточно, а пары, живущие врозь, вообще отсутствуют. Кроме того, это исследование можно критиковать за некоторую поверхностность, а также за отсутствие информации по многим вопросам. Например, не было получено никаких данных о распространенности сексуальных фантазий, использовании садомазохистских приемов или о частоте сексуальных дисфункций. Тем не менее работу Блумштейна и Шварца следует считать одним из наиболее примечательных научных исследований, проведенных до сих пор в области секса.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ОСОБЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ

Определенное количество работ посвящено более узким, чем рассмотренные выше, темам. Мы коснемся нескольких из этих обследований как ввиду их новаторских подходов к разработке программ, так и потому, что они неоднократно упоминаются в дальнейших главах.

Две работы по сексуальности подростков

В 1973 г. социальный психолог Роберт Соренсон опубликовал результаты важного исследования сексуальности подростков в книге "Сексуальность подростков в современной Америке" (Sorenson, 1973). В его выборку входило 2000 семей, выбранных случайным образом в городах и сельской местности. Конечное число обследованных подростков составило всего 411 человек, так как многие родители не дали согласие на участие своих детей в интервью, а в некоторых случаях от этого отказывались сами подростки, несмотря на согласие родителей; тем не менее Соренсону удалось получить ответы от 50% подростков, представляющих выборку, репрезентативную для масштабов всей страны, а это следует считать большим достижением. Однако при интерпретации данных Сорен-сона следует помнить, что они неприложимы ни к подросткам, которым родители не разрешили участвовать в обследовании, ни к тем молодым людям, которые сами отказались от участия в нем. Результаты Соренсона в наибольшей степени относятся к подросткам из либеральной, а не консервативной среды. Несмотря на эти недостатки, работу Соренсона высоко оценивают многие исследователи, полагающие, что она, подобно обследованию Хаит, представляет собой значительный шаг вперед в отношении формирования выборок. К достоинствам работы Соренсона следует отнести и исключительно хорошо составленную анкету, позволившую проникнуть в проблемы сексуальности подростков гораздо глубже, чем любое из предшествующих исследований.

В дальнейшем это направление было продолжено Мельвином Зельником и Джоном Кантнером (Melvin Zelnik, John Kantner) из университета Джона Гопкинса. Их сообщения о сексуальном поведении и отношении к противозачаточным средствам 15-19-летних незамужних женщин имели много достоинств. Трижды - в 1971,1976 и 1979 гг. - им удалось получить выборку, репрезентативную для всей страны. В обследовании 1971 г. участвовали 4932 женщины, а в обследовании 1976 г. - 1886 женщин. Выборка 1979 г. была расширена за счет включения 1717 женщин в возрасте от 15 до 19 лет и 917 мужчин в возрасте от 17 до 21 года, но она была ограничена только жителями больших городов.

Работа Зельника и Кантнера обращает на себя внимание и по ряду других причин: 1) выборки формировались таким образом, чтобы получить как можно более полную информацию по женщинам, принадлежащим к черной расе (среди женщин, обследованных в 1971 и 1974 гг., соответственно, 1339 и 654 были черными); 2) анкета, которой пользовались исследователи, была хорошо продумана и предварительно испытана; 3) для анализа использовали сложные статистические методы; 4) проведение повторных интервью повышало надежность получаемой информации. Кроме того, использование в основном одних и тех же методов формирования выборок трижды на протяжении 10 лет давало возможность выявить тенденции в сексуальном поведении подростков и в их отношении к противозачаточным средствам более точно, чем это удалось сделать другим.

Наряду с явными достоинствами работы Зельника и Кантнера содержат некоторые недостатки. Так, в их обследованиях 1971 и 1976 гг. не участвовали подростки мужского пола, хотя, разумеется, исследователи не могли не понимать, какую важную роль в возникновении нежелательных беременностей у несовершеннолетних играют сексуальные установки и отношение к противозачаточным средствам именно партнера. Авторов не интересовала сексуальная активность в форме иной, нежели половой акт. И наконец, хотя Зельник и Кантнер первоначально предполагали проводить проспективное исследование, т.е. многократно обследовать одну и ту же группу субъектов на протяжении определенного времени, впоследствии они отказались от этих намерений из-за недостатка средств (Zelnik, Kantner, Ford, 1981).

Два исследования гомосексуальности

В 1978 г. институт Кинзи вновь привлек к себе внимание всей страны, опубликовав результаты исследования по гомосексуальности, проведенного психологом Аленом Беллом и социологом Мартином Вейнбергом (Bell, Weinberg), в книге "Гомосексуальность. Изучение ее разных форм у мужчин и женщин". Спустя несколько лет был опубликован следующий том "Сексуальные предпочтения. Их развитие у мужчин и женщин" (Bell, Weinberg, Hammersmith, 1981), основанный изданных, собранных в процессе того же обследования.

Белл и Вейнберг, работавшие почти десять лет благодаря финансовой поддержке Национального института психического здоровья, проводили свои исследования в районе залива Сан-Франциско. С помощью объявлений в газетах, в барах, и бассейнах, а также рассылки писем по спискам, имеющимся в организациях геев, они создали выборку гомосексуалов, состоящую из 4639 человек обоего пола. Углубленные интервью удалось провести с 979 лицами, среди которых было 575 белых и 111 черных гомосексуалов, 229 белых и 64 черных лесбиянок. Для сравнения использовали группу из 477 гетеросексуалов, состав которой соответствовал выборке гомосексуалов по возрасту, расе, половой принадлежности и образованию.

Каждое интервью занимало от 2 до 5 ч и содержало 528 отдельных вопросов. Большое внимание было уделено обучению сотрудников, проводящих опрос, с тем чтобы полученная информация была как можно более надежной. Спустя 6 мес после первого интервью многих участников обследования опрашивали вновь, чтобы убедиться в достоверности ответов.

Хотя обследование Белла и Вейнберга имеет много сильных сторон, необходимо указать, что их выборка не очень репрезентативна для гомосексуалов США в целом. Выбирая для проведения своего исследования Сан-Франциско, где к гомосек-суалам относятся гораздо более терпимо, чем в большинстве других городов США, Белл и Вейнберг сознательно рисковали репрезентативностью выборки во имя относительной легкости ее формирования. В результате среди опрашиваемых преобладали гомосексуалы с либеральными установками и склонностью к политической активности, но было мало таких, которые держали в тайне свою сексуальную ориентацию. Возможно также, что выборка, взятая в районе Сан-Франциско, больше подвержена злоупотреблению наркотиками. Это обстоятельство могло исказить результаты, вводя в исследование непредусмотренные переменные.

Два исследования сексуальности у людей пожилого возраста

Мы закончим этот обзор исследований кратким рассмотрением двух работ, посвященных сексуальности пожилых людей. Сообщение Старра и Вейнера о сексе и сексуальности в зрелом возрасте (Starr, Weiner, 1981) основано на результатах обследования беспорядочно сформированной выборки, в которую входило 200 человек старше 60 лет. Большинство из них согласились участвовать в опросе, прослушав лекцию авторов; другие узнали об этом случайно или от коллег. Результаты этого обследования представляют определенный интерес, поскольку надежных данных о сексе у пожилых людей мало; однако с научной точки зрения оно далеко от идеала, что объясняется небрежным формированием выборки и плохой статистической обработкой результатов. Дополнительное влияние на объективность данных, возможно, оказал тот факт, что, прослушав лекцию Старра и Вейнера, некоторые респонденты давали ответы, подтверждающие услышанное, умалчивая о том, что не соответствовало высказанным утверждениям. Более надежные данные содержит обследование сексуальности у людей среднего и пожилого возраста, опубликованное Джорджем и Вейлером (George, Weiler, 1981). Эти авторы правильно указывают, что подлинное понимание воздействия возраста на сексуальность возможно лишь при использовании проспективного подхода. Они проводили свои исследования с группой из нескольких сот мужчин и женщин, выбранных из списков местной страховой компании, анкетируя их через каждые два года в течение 8 лет. Опубликованные результаты основывались на данных по 278 индивидам, остававшимся в браке на протяжении всего этого периода. Благодаря проспективному подходу результаты этой работы (более подробно они рассматриваются в гл. 10) гораздо более достоверны, чем данные большинства исследований о сексе и старении.

Метод наблюдения

Этот метод предполагает либо прямое наблюдение за изучаемым событием, либо регистрацию данного события с помощью какого-нибудь прибора. Такой способ сбора данных позволяет избежать субъективности самих испытуемых. Наблюдения можно проводить либо в лабораторных условиях, либо в естественной обстановке. Последний метод известен под названием полевого исследования и используется обычно социологами и антропологами. Полевые исследования можно проводить почти в любом месте: сексологические исследования проводились, например, на островах южных морей, в барах, посещаемых геями, в массажных кабинетах, в студенческих общежитиях и во многих других местах.

Для того чтобы полевые или другие исследования, проводимые путем наблюдений, дали значимые результаты, нет необходимости прибегать к рандомизированным выборкам; надо лишь, чтобы выборка была достаточно разнообразной. К исследованиям этого типа близок метод "Наблюдатель-участник", при котором ученый, наблюдающий за каким-то событием, одновременно участвует в нем. Два хорошо известных примера использования этого метода - участие Бартелла в обмене сексуальными партнерами (Bartell, 1971) и гомосексуальный контакт в общественном месте со случайным партнером (Humphreys, 1970).

РАБОТЫ МАСТЕРСА И ДЖОНСОН ПО ФИЗИОЛОГИИ СЕКСУАЛЬНОСТИ

Как уже упоминалось в гл. 1, книга "Сексуальные реакции человека" (Masters, Johnson, 1960) была первым исследованием, в котором подробно анализировали физиологические проявления сексуального возбуждения у человека. Чтобы получить общее представление о характере сексуальной реакции, Мастерс провел опрос 18 проституток-женщин и 27 проституток-мужчин. Затем в лаборатории установили приборы, традиционно используемые для физиологических исследований, такие, как электрокардиограф (для регистрации частоты и ритма сердечных сокращений) и электромиограф (для оценки напряжения и сокращения мышц во время полового акта). Кроме того, было изготовлено специальное приспособление , позволяющее наблюдать и регистрировать изменения, которые происходят во влагалище при сексуальном возбуждении - искусственный половой член из прозрачной пластмассы. Это приспособление было устроено таким образом, что пользующаяся им женщина могла регулировать частоту фрикций и глубину введения. Затем Мастерс и Джонсон проверили эффективность своего прибора на небольшой группе проституток, которые были первыми испытуемыми в их исследовании.

Поскольку Мастерс и Джонсон понимали, что для изучения нормальной физиологии сексуального возбуждения наблюдений над сексуальными реакциями проституток недостаточно, они стали подбирать группу из членов местного академического сообщества (Маловероятно, что строение половых органов проституток вполне нормально, поскольку они часто страдают венерическими болезнями и делают аборты (в те времена аборты были запрещены и потому небезопасны). Кроме того, высокая частота половых контактов повышала вероятность того, что по своей сексуальной физиологии они отличаются от других людей, подобно тому, как сердечно-сосудистые реакции профессиональных спортсменов отличаются от таковых у обычных людей. ). По мере того как слухи о готовящемся исследовании стали распространятся, круг добровольцев расширялся, и в конечном счете выборка составила 882 женщины (в возрасте от 18 до 78 лет) и 312 мужчин (от 21 до 89 лет).

Важно представлять себе, что люди, добровольно согласившиеся, чтобы за ними не только наблюдали во время их сексуальной активности, но и проводили определенные измерения, безусловно нетипичны хотя бы потому, что сочли возможным участвовать в таком исследовании. Чтобы устранить влияние этого фактора, создающего одно из главных осложнений, Мастере и Джонсон подолгу беседовали с каждым потенциальным испытуемым, выясняя его психологическую устойчивость и причины, побудившие согласиться на участие в эксперименте.

Добровольцев заверили, что конфиденциальность и анонимность их участия в исследовании обеспечена. Оказалось, что меры предосторожности были вполне обоснованы. Врачи и медицинские сестры стали собираться в коридорах вблизи лабораторий, стараясь разглядеть входивших и выходивших оттуда людей. Особо любопытные прикладывали стетоскопы к наружной стене лаборатории, пытаясь услышать, что происходит внутри. По счастью Мастерс и Джонсон предвидели необходимость строжайших мер секретности и позаботились о полной звуконепроницаемости своих помещений; тем не менее им пришлось проводить работу в вечернее время, чтобы избежать скопления зевак.

После того как пара испытуемых давала согласие на участие в работе и после проведения с ними необходимых интервью, им предоставляли возможность освоиться с лабораторной обстановкой. Сначала экспериментаторы показывали им оборудование и комнату, а затем просили совершить половой акт в лаборатории в отсутствие наблюдателей и без подсоединения к приборам. Это "практическое занятие" имело целью помочь испытуемым устранить нервозность и дискомфорт, хотя вряд ли можно считать, что такое "практическое занятие" вполне соответствует обычному половому акту.

В процессе настоящего исследования изучалась реакция людей при самых разных видах половой активности (мастурбация, стимуляция половых органов партнером, орально-генитальная стимуляция и половой акт). Учитывая вариабельность реакций партнеров, большинство испытуемых участвовали в эксперименте по нескольку раз. В общей сложности проанализировано более 10 000 циклов сексуальных реакций, завершавшихся оргазмом.

Некоторые критики относились к физиологическим исследованиям Мастерса и Джонсон с недоверием, поскольку ту выборку нельзя было считать репрезентативной для популяции в целом; однако большая часть данных по физиологии нормальных функций (таких, например, как зрение, пищеварение и т.п.) получена именно на нерепрезентативных выборках, состоящих из здоровых людей. Так, физиологи, занимающиеся двигательными функциями, не слишком озабочены случайностью выборки при изучении работы мышц, а врачи-пульмонологи не стремятся получить случайную выборку, если им нужно выявить анатомические и физиологические подробности дыхания.

Работы Мастерса и Джонсон критиковали также на том основании, что искусственная обстановка лаборатории могла искажать реакции испытуемых. Представить прямые доказательства, подтверждающие справедливость такой критики или опровергающие ее, невозможно, однако успешное применение результатов исследований Мастерса и Джонсон в сексотерапии, создании противозачаточных средств, при консультациях по поводу бесплодия, а также в половом воспитании ослабляет значимость этой критики.

Специальные исследования

Специальные исследования представляют собой углубленное и подробное исследование одного или нескольких человек на фоне какого-либо специфического состояния (например, алкоголизма) или особых обстоятельств (например, жертвы изнасилования). В отличие от обследований, проводимых в форме интервью и занимающих обычно несколько часов, специальные исследования в большинстве случаев требуют изучения на протяжении нескольких недель или месяцев. Этот метод был широко распространен на заре сексологии, когда его усиленно применяли Крафт-Эбинг, Эллис и Фрейд. В наши дни тоже нередко публикуют такого рода исследования, но значение их, как правило, невелико. Описание единичного случая - это фактически всего лишь интересная история. Другая проблема состоит в том, что объективность специальных исследований зависит не только от того, насколько точно и правдиво рассказывает о себе сам человек, но и от того, как воспримет его рассказ исследователь, что он в нем "увидит". Кроме того, больной нередко чувствует, какого рода информации от него ждут и особенно подробно излагает именно этот материал, чтобы заслужить похвалу. Определенная направленность интересов исследователя может также оказывать влияние иного рода: психолог, проводивший углубленное изучение причин затруднений с эрекцией у одного 28-летнего больного, затратил много часов на проведение психологических тестов и на интервью с самим больным, его женой и другими членами семьи, но пренебрег чисто медицинской стороной обследования, поскольку она интересовала его мало. В конечном же счете обнаружилось, что причина сексуальной дисфункции в этом случае был рассеянный склероз, и психологу пришлось отказаться от публикации статьи, написанной им об этом случае.

Клинические исследования

Клиническое исследование обычно представляет собой испытание эффективности определенного способа лечения. Изучение отдаленных результатов часто проводят с использованием контрольной группы испытуемых, не получающих никакого лечения. К клиническим исследованиям относится также изучение эпидемиологии, или распространенности в данной популяции какого-то явления (например, болезни, передающейся половым путем, или половой дисфункции). Изучение отдельных случаев заболевания позволяет исследовать его естественное (в отсутствие лечения) течение или выявить причины.

Один из наиболее известных примеров клинического исследования в области сексологии - книга "Сексуальная неполноценность человека" (Masters, Johnson, 1970), в которой описаны результаты сексотерапии 790 пациентов. За многими из них велись наблюдения в течение 5 лет после окончания курса терапии. Хотя это исследование подвергалось критике в методологическом аспекте (Zilbergeld, Evans, 1980), на сегодня большинство сексологов считают его крупным научным достижением.

Экспериментальные исследования

При экспериментальных исследованиях для выявления эффекта конкретного фактора ученый изменяет его, тщательно сохраняя все остальные параметры на прежнем уровне. Используя такой метод, научные работники в известном смысле моделируют ситуацию, которую они хотят изучить. Одно из достоинств этого метода состоит в том, что он позволяет выявить причинно-следственные связи, которые нельзя обнаружить другими способами.

Экспериментальный подход используют для изучения многих аспектов сексуального поведения (например, сексуальной реакции при разглядывании эротических материалов, см. гл. 14), воздействия алкоголя на половое возбуждение (см. гл. 19) и эффективности различных форм сексотерапии. Экспериментальный метод применяют также для изучения воздействия полоролевой ориентации на поведение, природы предменструального синдрома, влияния полового воспитания на частоту нежелательных беременностей у подростков, а также факторов, которые могли бы препятствовать возникновению сексуальных проблем.

Хотя экспериментальный метод применим для изучения многих ситуаций, он обладает рядом недостатков. Один из главных его недостатков состоит в том, что в лабораторных экспериментах часто изучаются искусственные ситуации, а поэтому сделанные выводы могут оказаться неприло-жимыми к спонтанному поведению и ощущениям в реальной жизни. Другая проблема - смещение, обусловленное специфическими особенностями добровольцев. Наконец, исследователи не всегда могут быть уверены, что они в состоянии обеспечить должный контроль над всеми переменными, влияющими на изучаемое явление. Если, например, изучение сексуального возбуждения у мужчин в ответ на демонстрацию эротического фильма проводится в комнате, в которой кондиционер вышел из строя, то весьма вероятно, что на результаты эксперимента повлияет температура. Если исследователь не учитывает эту возможность, то заключения, сделанные им на основании реально полученных результатов, окажутся неверными.

Еще раз о факторах, ограничивающих возможности научных исследований Необъективность в изучении сексуальности (и в научных исследованиях вообще) имеет много источников. Успех лечения при клиническом испытании какого-либо метода может быть обусловлен дополнительным вниманием к пациенту, а не самим лечением, ситуация известная в науке под названием "эффект плацебо". Установки исследователя, его предвзятое мнение оказывают влияние на выбор метода исследования, специфику задаваемых вопросов и интерпретацию данных. Исследователи могут "не увидеть" чего-то, что не совпадает с их взглядами на проблему, или же, напротив, "увидеть" несуществующие события, хорошо соответствующие созданной ими модели (Barber, 1976).

Индивидуальные качества исследователя - его личность, внешность, дружелюбие, возраст - могут привести к искажению результатов исследования. Например, в одном исследовании сексуальной функции у молодых мужчин с повреждениями спинного мозга интервью с ними проводили медицинские сестры (Bars, Camarr, 1960); возможно, что при этом молодые люди несколько преувеличили свои сексуальные способности, чтобы произвести впечатление на сестер или не смущаться самим. Если бы интервью проводили мужчины, то полученные данные могли бы оказаться несколько иными. Другой пример: в опросах, проводившихся афроамериканцами, ответы испытуемых о расовых предрассудках отличались от тех, которые они давали белым интервьюерам (Summers, Hammonds, 1966).

Анкеты полезны с точки зрения экономии времени и денег. Однако они имеют ряд недостатков. Их можно предлагать только тем испытуемым, которые умеют читать и писать; они должны быть составлены таким образом, чтобы респонденты не теряли к ним интерес или не утомлялись; анкеты не дают возможности провести углубленный анализ смысла или нюансов ответов (Labowitz, Hagedorn, 1976). Вообще обследования, независимо от того, проводятся ли они с помощью анкет или интервью, имеют один общий недостаток; ответы на вопросы обычно отражают мнение, установки или ощущения, относящиеся к поведению, но они не всегда выявляют именно то поведение, изучению которого посвящена данная работа. Нет ничего плохого в изучении установок или восприятия, но научная точность определенно не выигрывает от смешения факта с ощущением.

Наблюдения и эксперименты обычно требуют больших затрат денег и времени, чем обследования. При использовании любого из этих методов условия, в которых проводится исследование, могут повлиять на наблюдаемое поведение. Даже после того как испытуемые освоятся с лабораторной обстановкой, приборами, используемыми для мониторинга или измерения их реакций, маловероятно, что они будут чувствовать себя такими же раскованными, и их реакции будут такими же спонтанными, как если бы они находились у себя дома. Во всех случаях, когда испытуемым известно, что за ним следят, их поведение меняется. То же самое относится и к экспериметальным исследованиям: испытуемый может стараться реагировать так, как, по его мнению, "хочет" экспериментатор, или так, чтобы у экспериментатора создалось такое впечатление об испытуемом, какого желает последний. Изменение поведения людей, знающих о том, что они участвуют в эксперименте, названо "эффектом Хоторна".

Достоверность и воспроизводимость результатов

Подробное обсуждение методов статистического анализа выходит за рамки этой книги, однако важно привлечь внимание к одному моменту. Во многих сообщениях бывает указано, что результаты подвергнуты статистической проверке на достоверность; это означает, что результаты вряд ли могут оказаться случайными. Чаще всего используется 5%-ный или более низкий уровень достоверности (р меньше 0,05); это означает, что вероятность возникновения полученных результатов чисто случайным образом составляет 1 к 20 или менее. Хотя такое соотношение кажется внушительным, статистическая достоверность результатов не гарантирует их абсолютную надежность. Гораздо важнее правильно составить программу исследований, свести до минимума искажения результатов и несколько раз их воспроизвести. Если кто-то другой повторил данное исследование, применяя те же самые методы, и получил аналогичные результаты, то можно с большей уверенностью заключить, что эти результаты верны. Следует, однако, сделать одну оговорку. Если два независимых исследователя используют один и тот же метод и воспроизводят одни и те же искажения результатов, то их заключения могут быть одинаковыми, но тем не менее ошибочными. Мы уже обсуждали работы по гомосексуализму, проводившиеся до 1957 г.: многократно изучая неадекватные выборки (заключенных и душевно больных), исследователи приходили к выводу, что среди гомосексуалов много лиц, неспособных к социальной адаптации, и больных. Результаты более поздних работ, в которых не было такого смещения выборки, оказались совершенно иными.

Исследователь может столкнуться и с множеством других трудностей, однако перечисление их длинного списка вряд ли поможет достижению наших целей. Полезно помнить, что научная работа - всего лишь один из способов познать этот мир, но не единственный и необязательно наилучший. Помните, научное исследование - это только возможность приблизиться к фактам. Ознакомление с исследованиями в области сексологии позволит вам узнать многое, но то же самое относится к клиническим исследованиям, личному опыту, литературе, искусству и культуре в целом. Ни один аспект сексуальности человека не обладает монополией на истину.

ПОДГЛЯДЫВАЮТ ЛИ СЕКСОЛОГИ В ЗАМОЧНУЮ СКВАЖИНУ?

Обширные данные по сексуальному поведению человека, собранные Кинзи и его коллегами (Kinsey, 1948, 1953), в настоящее время по ряду причин сильно устарели. Назовем лишь некоторые из этих причин: исследования Кинзи проводились до появления противозачаточных таблеток и легализации абортов; отношение к сексу и статистика разводов во времена Кинзи сильно отличались от нынешних; половые роли за прошедшие 40 лет претерпели значительные изменения. Несмотря на это, за последние десятилетия ни одного обстоятельного обследования в масштабе всей страны проведено не было, хотя понимание современных тенденций в сексуальном поведении имеет критическое значение для борьбы с эпидемией СПИДа (Kolodny, 1983; Masters, Johnson, Kolodny, 1988; Abramson, 1990). В поддержку проведения сексологических обследований настойчиво высказываются многие влиятельные организации, среди которых комитет по изучению СПИДа, Совет по общественным наукам, национальная Академия наук и Институт здоровья.

Казалось бы, что при такой широкой поддержке необходимые исследования к настоящему времени должны были бы завершиться. Однако их проведению препятствуют многие консервативные политики и религиозные организации. По их мнению, научная поддержка и объявление нормальными таких форм поведения, как мастурбация или внебрачный секс, аморальны. В результате сложившейся тупиковой ситуации многое о сексуальном поведении на сегодня остается неизвестным. Сколько, например, бисексуалов, среди мужчин? Как широко в обществе распространены внебрачные половые связи? Ответы на эти вопросы имеют важнейшее значение для борьбы с эпидемией СПИДа.

ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА

Впечатления участницы сексологического обследования

Следующие отрывки взяты из дневника 22-летней женщины, участвовавшей в качестве испытуемой в программе по изучению влияния менструального цикла на половую возбудимость женщины.

Я не очень-то понимаю, во что я ввязалась. Выходя из библиотеки, я увидела на доске объявлений обращение к женщинам, приглашающее принять участие в сексологическом обследовании. Мне это показалось любопытным; я записала телефон и другие сведения, а потом в течение двух часов размышляла, следует ли мне звонить туда, Мои сомнения были частично связаны с тем, что я не вполне представляла себе, в чем будет состоять моя роль, но поскольку исследование проводилось в медицинской школе, была почти уверена, что мне не придется делать ничего недостойного или опасного. Поэтому я в конце концов позвонила и договорилась о встрече на следующий день, чтобы узнать о характере обследования и заполнить пару анкет. Все оказалось совсем просто, почти как записаться на прием к зубному врачу. Ночью я металась и ворочалась, прежде чем уснуть. Что я стану делать, думала я, если они захотят провести пробу, подобно тому как прослушивают команду клакеров? В чем же состоит моя роль? (Накануне по телефону почти ничего не было сказано - что это, секретность или их профессиональная практика?) Потом я начала думать: а что, если они меня забракуют? Немыслимое унижение! Наконец, мне удалось уснуть, но я проснулась очень рано и вынуждена признаться, что в момент написания этих строк - за час до того, как я отправилась на встречу - была совершенно не в себе.

Какое же это облегчение, что встреча уже позади! Как оказалось, нервничать в общем не стоило. Придя туда, я сначала заполнила короткую анкету, сообщив некоторые сведения о себе. Затем я познакомилась с женщиной, проводившей обследование (это был вовсе не высокий смуглый доктор, которого я воображала себе минувшей ночью); она объяснила мне содержание программы и ответила на мои вопросы. Затем я подписала документ, свидетельствующий о моем согласии участвовать в обследовании, после чего в течение 45 мин заполнила анкету, отвечая на вопросы о состоянии своего здоровья, менструальном цикле и о своей половой жизни.

Очевидно, мне предстоит пройти тесты в четыре разных дня, на разных стадиях менструального цикла. Я должна воздерживаться от употребления спиртных напитков и от половой жизни в течение не менее чем 48 ч перед каждым тестом. Насколько я могла понять, тест будет состоять в том, что я буду мастурбировать, находясь в отдельной комнате, а соответствующие приборы будут измерять возникающее при этом половое возбуждение с помощью маленького датчика, введенного мне во влагалище. Сегодня я видела этот прибор, и он показался мне не очень страшным. Если я доведу эксперимент до конца, то мне заплатят 100 долларов. По-моему это классно!

Ну, завтра наступит великий день! Мой первый "день в науке", как они это называют. Я не то, чтобы нервничаю, но в голову лезут всевозможные мысли. А вдруг я перестараюсь и оргазма не получится? Не помешает ли датчик возникновению возбуждения? А что, если мне будет настолько не по себе, что я даже не смогу возбудиться? Мне кажется, что такого рода волнения вполне естественны, но надеюсь, что у меня не возникнет никаких проблем.

Интересно, что Ларри сегодня вечером несколько расстроился, узнав, что мы не сможем заняться сексом. Я рассказала ему о программе несколько недель назад и он поддержал мое намерение участвовать в ней, однако теперь он, по-видимому, недоволен возникшим неудобством. Хотя я не совсем в этом уверена, но мне кажется, что он немножко ревнует (к машине?) или же просто пытается выступить в роли покровителя.

Все это оказалось сущей ерундой! Когда я пришла, моя нервозность была очевидна. Ладони были влажными, сердце немного колотилось, а движения были суетливыми, особенно когда я раздевалась в комнате, где проводились испытания. Я говорила себе: "Сейчас у тебя еще есть возможность все бросить, если ты хочешь"; однако ассистент, проводивший эксперимент, был так мил и спокоен, что я решила попробовать. Итак, я лежу в постели и слушаю тихую музыку, а во влагалище у меня находится этот маленький датчик (на пластиковой модели мне показали, как его туда ввести). Затем я нажимаю кнопку, чтобы сообщить, что я начинаю мастурбировать. На минуту я подумала, нет ли у них какой-нибудь скрытой камеры, с помощью которой все они за мной наблюдают (отпуская непристойные шутки о моем теле или о том, как я мастурбирую); но вскоре в моем воображении разыгралась одна из моих любимых фантазий и я действительно ощутила сексуальное возбуждение. Я была очень довольна собой, потому что все оказалось так легко. Мне кажется, я мастурбировала 3-4 мин, после чего наступил чудесный оргазм; я полежала еще несколько минут, чтобы расслабиться, а потом встала, оделась и вышла в холл. Зайдя в другую комнату и заполнив там несколько коротких анкет, я договорилась прийти в следующий раз через неделю (примерно в то время, когда у меня должна наступить овуляция) и ушла. В общем и целом, несмотря на предшествовавшие волнения, все это прошло гораздо легче, чем я себе представляла.

ВЫВОДЫ

1. Успех сексологических исследований, как и любых других популяционных, зависит от репрезентативности выборки, а также от адекватности методов получения данных и их анализа.

2. Достойная доверия работа в области сексологии проводится в рамках этических норм, с соблюдением прав испытуемых и заботой об их интересах. Для этого необходимо получить информированное (осознанное) согласие потенциальных испытуемых и принять меры для сохранения конфиденциальности.

3. Разного рода смещения (посторонние влияния на результаты исследования) могут понизить ценность любого сексологического исследования. К наиболее распространенным причинам смещений относятся неправильное формирование выборки, неискренние ответы испытуемых, эффект плацебо и необъективность самого исследователя.

4. Наиболее популярный метод изучения сексуальности - обследование, которое проводят либо путем анкетирования, либо с помощью интервью. Анкеты более экономичны и лучше обеспечивают анонимность, а интервью позволяют глубже проникнуть в исследуемые проблемы. Обследования, однако, часто осложняются трудностью получения репрезентативной выборки в масштабах всей страны (лишь в очень немногих исследованиях удалось добиться этого), что может затруднить обобщение полученных результатов. Кроме того, успех обследования зависит от правдивости ответов респондентов на вопросы, содержащиеся в анкете или задаваемые лицом, проводящим интервью.

5. Оригинальные работы Кинзи, опубликованные в 1948 и 1953 гг., наглядно демонстрируют как сильные стороны метода обследования, так и связанные с ним проблемы. Несмотря на то, что Кинзи и его сотрудники располагали двумя очень обширными выборками, эти выборки не были ни случайными, ни репрезентативными, что вызывало у некоторых людей сомнения в достоверности полученных результатов. Впоследствии многие сексологи усовершенствовали методы формирования выборок, примененные Кинзи и его сотрудниками.

6. Для проведения наблюдений необходим либо наблюдатель, либо прибор, регистрирующий изучаемые события. Поворотным моментом в исследованиях такого рода послужили работы Мастерса и Джонсон, которые регистрировали физиологические особенности сексуальных реакций в лабораторных условиях. В полевых исследованиях используют метод, подразумевающий активное участие наблюдателя. Метод наблюдения позволяет ученым избежать полной зависимости от того, насколько соответствует действительности информация испытуемых о самих себе. Однако смещение, связанное со специфическими особенностями добровольцев, и проблема искусственности (т.е. вопрос о том, в какой мере реакции испытуемых, наблюдаемые в лаборатории, соответствуют реакциям на те же события у себя дома) также делает этот метод несколько ненадежным и ограничивает его возможности.

7. Специальные исследования, т.е. углубленное освидетельствование одного или нескольких человек, находящихся в определенном состоянии или отличающихся каким-то особым признаком, обычно не могут служить хорошим источником научных "доказательств", потому что в них субъективность исследователя проявляется больше, чем при других формах научных исследований.

8. Клиническое исследование обычно состоит в испытании какого-то конкретного метода лечения, предложенного для того или иного определенного заболевания, и может складываться из специального обследования и соответствующих экспериментов. Результаты клинического исследования следует тщательно изучать, чтобы убедиться, что наблюдаемое улучшение действительно последовало в результате лечения, а не отражает эффект плацебо или произошло просто потому, что после начала болезни прошло какое-то время. К клиническим исследованиям, проведенным без сравнения с контрольной группой, следует относиться достаточно скептически.

9. Экспериментальные исследования дают ученым возможность выделить определенные переменные, оказывающие влияние на какое-либо состояние или поведение, и помогают установить причинно-следственные зависимости. Однако проводить экспериментальные исследования довольно трудно, они требуют больших затрат и не вполне свободны от ошибок.

Смещение, связанное со специфическими особенностями добровольцев, эффект присутствия экспериментатора и искусственность обстановки ограничивают ценность экспериментальных данных.

10. Оценивая в целом качество любого сексологического исследования, полезно обращать внимание на такие основные методологические параметры, как объем и характер выборки, способ сбора данных, тип проведенного эксперимента и обсуждение недостатков работы самим исследователем. Кроме того, полезно выяснить, не было ли проведено аналогичное исследование другими учеными, так как независимая проверка данных - одно из самых мощных средств, которое может предложить наука для подтверждения состоятельности того или иного исследования.

Вопросы для размышления

1. Известно, что Кинзи умер, "преисполненный горечью и разочарованием". Если бы вы могли побеседовать с этим человеком сегодня, как бы вы оценили значение его работы для современной науки?

2. Можно ли считать выводы сексологических исследований такими же достоверными и надежными, как результаты, получаемые в других областях социальных наук? Каковы возможные ощущения человека, когда сексолог сообщает о данных, отличающихся от собственного опыта этого человека?

3. Студент колледжа хочет выбрать тему по сексологии для обязательной курсовой работы. Следует ли преподавателю поддержать его намерения? Какой совет преподаватель должен дать студенту?

4. Что может побудить конкретно человека (или супружескую пару) согласиться на участие в исследовании, в котором посторонние люди наблюдают за сексуальной активностью и регистрируют ее проявления? Могли бы вы добровольно участвовать в таком исследовании? А если бы ваш партнер счел это возможным и попросил вас присоединиться к нему (или к ней), что бы вы ответили?

5. Недавно федеральное правительство отказалось финансировать масштабное сексологическое обследование, обосновав это тем, что результаты окажутся слишком противоречивыми. Полученные данные планировалось использовать для прогноза скорости распространения ВИЧ-инфекции среди населения. Согласны ли вы с тем, что результаты обследования были бы слишком "противоречивыми" в 1990-х гг.? Могло бы правительство США финансировать такое исследование, не опасаясь, что за это придется расплачиваться на политическом уровне? А если не могло бы, то почему?

6. Сексуальная активность подростков - предмет регулярно проводимых обследований, однако о сексуальной активности детей почти неизвестно. Следует ли субсидировать такие работы? Необходимо ли нашему обществу располагать объективными сведениями о сексуальности детей?

Глава 3. Анатомия половой системы

Карин - 20-летняя студентка колледжа боится вступать в интимные отношения с мужчинами, так как считает, что у нее слишком маленькая грудь. Вот как описывает она свои чувства: "Я ненавижу смотреть на себя в зеркало или носить купальник, потому что вижу, какая я плоская. Мне будет стыдно, если парень дотронется до моей груди или увидит ее". (Из картотеки авторов.)

Брад - спортивный 17-летний юноша бросил занятия баскетболом, потому что считал, что у него слишком большие "груди". Он рассказал нам, что школьные приятели безжалостно дразнили его в раздевалке и в душе, спрашивая, когда же он купит себе бюстгалтер. Он боялся, что "может превратиться в женщину". (Из картотеки авторов.)

Двадцатипятилетняя супружеская пара проходила курс сексотерапии. Муж и жена рассказали, что при половом акте они прибегают к стимуляции клитора, но впоследствии выяснилось, что за клитор он принимает крупную бородавку на большой половой губе своей жены. (Из картотеки авторов.)

Группе из 80 студентов-второкурсников в первый день их занятий по сексологии был предложен тест по анатомии половой системы. Неверных ответов оказалось гораздо больше, чем правильных. (Из картотеки авторов.)

Как показывают эти примеры, многие из нас плохо представляют себе строение половых органов человека и при их упоминании испытывают чувство неловкости. Причин тому много: нас с детства приучают прикрывать эту часть тела одеждой; ребенка отчитывают или наказывают, если он трогает половые органы; ему не сообщают правильные названия этих органов и не поощряют разговоры или вопросы о сексе, а сравнение себя с кино- и телегероями создает практически недостижимые стандарты, может вызвать чувство ущербности. Все, что связано с половыми органами и сексуальными отношениями, с детства для нас окружено тайной, а потому волнует, возбуждает любопытство и стыд; однако ребенок быстро начинает понимать, что здесь кроется что-то, сулящее наслаждение.

Смешанные чувства, которые мы испытываем к этой части своего тела, отражаются в словах, которые мы используем, говоря о половых органах: некоторые из этих слов "приличные" и "литературные", тогда как другие "похабные" и "неприличные". Однако эти различия весьма условны. Поясним это на примере:

В Нигерии нравственные запреты, касающиеся секса, вводили миссионеры, употреблявшие только приличные слова. Эти-то слова и стали запретными. А непристойные выражения, которыми была пересыпана речь моряков, торговцев и другого простого люда, стала частью английской речи нигерийцев. В результате в наши дни на нигерийском телевидении запрещено произносить слова "половой акт", "пенис" или "влагалище", совершенно так же, как на государственных телевизионных студиях США запрещено произносить их нецензурные эквиваленты; между тем эти нецензурные по американским меркам выражения в Нигерии считаются нормальными и вполне приличными (Money, 1980).

В этой книге мы не используем непристойные выражения, связанные с сексом, потому что у многих людей это вызывает негативную реакцию. Расположенные в области таза половые органы (наружные половые органы и влагалище у женщин и половой член, мошонка и яички у мужчин) часто называют гениталиями.

Существует множество вопросов, касающихся строения половых органов, которые интересуют практически всех: каковы нормальные размеры полового члена? Следует ли считать патологией, если одна грудь у женщины меньше другой? Снижает ли обрезание сексуальное наслаждение? Свидетельствует ли большая грудь о страстности женщины? Считается ли аномалией, если одно яичко расположено ниже другого? Что такое клитор и где он находится? Чтобы дать ответы на эти вопросы, следует начать с описания анатомии половых органов. Основные сведения, необходимые для понимания физиологии половой системы человека, излагаются в гл. 4.

Нам все время стараются внушить, что наши тела нам не принадлежат. Наша "фигура" существует для того, чтобы ею любовался (потенциально) будущий супруг. Наша грудь - для того, чтобы "этот единственный в нашей жизни мужчина" гладил ее в минуты близости; для того, чтобы наши дети ее сосали, а наши врачи ее обследовали. Тот же принцип "руки прочь" в еще большей степени относится к влагалищу (Boston Women's Health Book Collective, 1976).

Всякий, кто наблюдал за детьми, знает, что маленькие девочки играют со своими половыми органами, точно так же как и со всеми другими частями собственного тела. Такое поведение вызывает у них приятные ощущения и кажется им интересным, но большинству детей быстро объясняют, что это "нехорошо" или "неприлично"; такие запрещения обычно высказываются, когда двух- или трехлетнюю девочку обучают "аккуратно подтираться" и "быть чистенькой". Негативный тон, которым все это говорится с самого раннего детства, убеждает девочек в том, что их половые органы это что-то ужасное и грязное (Hite, 1976; Long Laws, 1979; Barbach, 1980).

Одной из причин такого негативного отношения являются менструации. У некоторых народов этот период связан с целым рядом табу, требующих изоляции женщин, с тем, чтобы они не могли загрязнить еду, растения или людей (Delaney, Lupton, Torch, 1947). В нашем обществе, напичканном духами, дезодорантами, лосьонами и прочей косметикой, женщинам внушают, что запах их тела неприятен и его следует заглушать. Это привело к тому, что женщины стали усиленно применять "женские гигиенические дезодоранты", пока не выяснилось, что это нередко вызывает раздражение и зуд во влагалище.

Многие женщины не умеют правильно назвать разные части своей половой системы и показать, где они находятся. Трудно представить себе человека, который не может отличить глаза или нос от рта или подбородка, однако многие мужчины или женщины не имеют понятия о том, где находится у женщины мочеиспускательный канал, клитор или девственная плева.

Половая система женщины

Вульва

Наружные половые органы женщины, образующие вульву, состоят из лобка, больших и малых половых губ, клитора и промежности (рис. 3.1). Хотя у влагалища имеется наружное отверстие (вход во влагалище, или introitus vaginal), это, в сущности, внутренний орган, который будет описан отдельно.

Лобок

Лобок (mons veneris) расположен над лобковой костью и состоит из жировой ткани, покрытой кожей и волосами. В этой области имеется множество нервных окончаний, а поэтому прикосновение к ней и/или надавливание могут вызвать половое возбуждение. Многие женщины считают, что стимуляция лобка вызывает такие же приятные ощущения, как непосредственное прикосновение к клитору.

Половые губы

Большие половые губы (labia majora) образованы складками кожи, под которыми расположены толстый слой жировой ткани и тонкий слой гладких мышц. Боковые поверхности больших половых губ покрыты такими же волосами, как лобок. Эпидермис, покрывающий большие губы, содержит много потовых и сальных желез, а также нервных окончаний. В отсутствие сексуальной стимуляции большие половые губы обычно сомкнуты по средней линии, что создает механическую защиту для отверстия мечеиспускательного канала и входа во влагалище.

Малые половые губы (labia minora) похожи на изогнутые лепестки. Их сердцевина образована губчатой тканью, богатой мелкими кровеносными сосудами и не содержит жировых клеток. Кожа, покрывающая малые половые губы, лишена волос, но содержит много нервных окончаний. Малые губы сходятся над клитором, образуя кожную складку, называемую крайней плотью клитора (рис. 3.1). Эту область малых половых губ иногда называют женской крайней плотью.

Для большинства женщин половые губы - один из важных источников сексуального наслаждения, так как имеющиеся в них многочисленные нервные окончания относятся к сенсорным рецепторам. При инфицировании кожи, покрывающей половые губы, половой акт может стать болезненным; может также возникнуть зуд или жжение.

Наружные половые органы женщины сильно варьируют по внешнему виду. Различия касаются размера, формы и пигментации половых губ (несколько примеров представлено на рис. 3.2), цвета, текстуры, количества и распределения волос на лобке, внешнего вида клитора, преддверия влагалища и девственной плевы. Половые органы разных людей варьируют по своему строению так же, как строение их лица.

Рис. 3.2 Некоторые вариации во внешнем виде половых органов женщины

Рисунки Бетти Додсон отражают не только ее художественное видение, но и феминистское представление о том, сколь важно женщинам воспринимать свою сексуальную анатомию как нечто положительное, как источник наслаждения, а не стыда (Betty Dodson "Selflove and Orgasm", 1983).

Бартолиновы железы расположены в малых половых губах; каждая из них имеет небольшой проток, открывающийся на внутренней поверхности губы, вблизи преддверия влагалища. Некогда считалось, что эти железы играют главную роль в выработке смазки влагалища, однако теперь установлено, что те несколько капель секрета, которые они обычно выделяют при сексуальном возбуждении, лишь слегка увлажняют половые губы.

Клитор

Клитор, одна из самых чувствительных областей женских половых органов, расположен там, где сходятся верхушки малых половых губ. Головка клитора напоминает маленькую блестящую пуговку. Чтобы ее увидеть, надо осторожно отодвинуть крайнюю плоть (кожу), покрывающую клитор. Тело клитора (corpus clitoris) состоит из губчатой ткани, образующей две длинные ножки (crura) в форме перевернутой буквы V. Ножки направлены к тазовым костям (рис. 3.3). Клитор богат нервными окончаниями, что делает его очень чувствительным к прикосновению, надавливанию и температуре. Это уникальный орган, единственная известная нам функция которого заключается в том, чтобы концентрировать и накапливать сексуальные ощущения женщины (Masters, Johnson, 1970).

Клитор часто рассматривают как миниатюрный пенис, однако это сексуально окрашенное и неверное представление. Клитор не участвует ни в размножении, ни в мочеиспускании; он не удлиняется, в отличие от полового члена, при стимуляции, хотя тоже переполняется кровью. В процессе эмбрионального развития клитор и половой член образуются из одного и того же зачатка.

Величина и внешний вид клитора сильно варьируют, однако нет никаких данных, которые указывали бы на то, что большие размеры клитора способны создать более сильное сексуальное возбуждение. Вопреки мнению некоторых врачей, мастурбация редко приводит к увеличению этого органа.

Считается, что обрезание клитора - хирургическое удаление крайней плоти - усиливает сексуальную реактивность женщины, поскольку при этом становится возможным стимулировать головку клитора более непосредственно1. Мы полагаем, однако, что такая практика может помочь лишь в редких случаях, поскольку она имеет два больших недостатка: 1) головка клитора часто бывает слишком чувствительна к прямому прикосновению, которое иногда вызывает даже боль или раздражение (в этом смысле крайняя плоть несет защитную функцию), и 2) во время полового акта введение полового члена во влагалище косвенным образом стимулирует клитор, приводя в движение малые половые губы, в результате чего крайняя плоть трется о головку клитора (Masters, Johnson, 1966). Некоторые сексологи рекомендуют для повышения сексуальной реактивности женщин менее радикальный способ, чем обрезание: с помощью зонда ослабляют адгезию между крайней плотью и головкой клитора или удаляют уплотнившуюся препуциальную смазку (смегму) (Graber, Kline-Graber, 1979). Мы встретились с очень небольшим числом случаев, в которых было необходимо такое вмешательство, и продолжаем скептически относиться к широкому применению этой процедуры.

Некоторые племена в Африке и Южной Америке практикуют хирургическое удаление клитора (клиторэктомию) как ритуальный обряд по достижении половой зрелости. По свидетельству одного врача в Египте до сих пор некоторых молодых девушек подвергают этой болезненной процедуре (Sexuality Today, № 3, 6 июня 1983). Хотя эту операцию называют "обрезанием клитора", по сути это совсем не то. Клиторектомия не нарушает половое возбуждение или оргазм, но и не способствует их усилению.

Именно по этой причине большинство женщин при мастурбации лишь поглаживают область вокруг головки клитора, избегая непосредственного его стимулирования. По-видимому, сторонники обрезания клитора (как ни странно, это обычно бывают мужчины) не уделили должного внимания данному обстоятельству.

Промежность

Промежностью (perineum) называют лишенную волосяного покрова область между задней частью половых губ и анальным отверстием (выходное отверстие прямой кишки). Этот участок нередко бывает чувствителен к прикосновению, надавливанию, температуре и может быть источником полового возбуждения.

Девственная плева

Вход во влагалище прикрыт тонким слоем ткани - девственной плевой (hymen). В девственной плеве, функции которой неизвестны, обычно имеются отверстия, через которые выделяется кровь во время менструации. Плева прикрывает вход во влагалище не полностью и варьирует по форме, размерам и толщине (рис. 3.4).

Кольцевидная плева окружает отверстие влагалища; перегородчатая плева состоит из одной или нескольких полосок ткани, пересекающих отверстие влагалища; решетчатая плева целиком затягивает отверстие влагалища, но в ней имеется много мелких отверстий; parous introitus (отверстие влагалища рожавшей женщины) - видны только остатки девственной плевы.

В прежние времена девушка, вступавшая в брак, должна была иметь девственную плеву ненарушенной, что служило свидетельством ее невинности. Невесту, у которой девственная плева оказывалась разорванной, могли вернуть родителям, подвергнуть публичному осмеянию или телесному наказанию, а в некоторых странах даже приговорить к смерти (Ford, Beach, 1951). В наши дни невесты, желающие скрыть от своих будущих мужей прошлые сексуальные связи, обращаются к врачу, чтобы с помощью пластической операции восстановить девственную плеву.

Вопреки мнению большинства женщин врач, проводя гинекологический осмотр, не всегда может сказать, является ли пациентка девственницей. Целостность или нарушенность девственной плевы нельзя считать твердым признаком сексуального поведения женщины в прошлом. Плева могла быть разорвана или растянута в раннем детстве в результате различных упражнений или же введения во влагалище пальцев или каких-нибудь предметов. У некоторых женщин плева от рождения прикрывает вход во влагалище лишь частично или отсутствует вовсе. С другой стороны, половой акт не всегда приводит к разрыву девственной плевы; иногда она просто растягивается. В большинстве случаев первое половое сношение не бывает болезненным и не сопровождается сильным кровотечением. Волнение, связанное с происходящим событием, обычно достаточно велико, и давление, оказываемое на девственную плеву, оказывается недостаточным, чтобы нарушить ее целостность.

Влагалище

Влагалище (vagina) представляет собой внутренний орган, образованный мышечной тканью и расположенный по диагонали, под углом 45° к пояснице (рис. 3.5). В отсутствие сексуального стимулирования стенки влагалища спадаются. У нерожавшей женщины длина задней стенки влагалища составляет в среднем 8 см, а передней - 6 см.

Внутреннее строение женских половых органов (вид сбоку)

Влагалище подобно надувному шару, может изменять свою форму и размеры. Оно способно расширяться, создавая условия для прохождения головки ребенка при родах, или же сжиматься настолько, чтобы со всех сторон охватывать введенный в нее палец.

Несмотря на свою способность к сокращению, влагалище женщины не может охватить половой член во время полового акта так плотно, чтобы физическое разъединение стало невозможным. Склещивание, которое иногда имеет место у собак, обусловлено главным образом расширением бульбарной части полового члена.

Многих людей интересует зависимость между размерами влагалища и половым удовлетворением. Поскольку ширина влагалища одинаково хорошо адаптируется к большому или маленькому половому члену, несоответствие размеров половых органов мужчины и женщины редко бывает причиной осложнений в сексуальных отношениях. После родов влагалище обычно несколько расширяется и его эластичность до некоторой степени уменьшается. По мнению ряда авторов, в таких случаях могут помочь упражнения для укрепления мышц, поддерживающих влагалище, что будет способствовать повышению сексуальной реактивности (Kegel, 1952; KJine-Graber, Graber, 1978).

"Упражнения Кегеля" состоят в сокращении тазовых мышц, поддерживающих влагалище, а именно луковично-пещеристой (bulbocavernosus) и лобково-копчиковой (pubo coccygeus). Эти же самые мышцы сокращаются, когда женщина прекращает мочеиспускание или сжимает влагалище, препятствуя введению тампона, пальца или полового члена. При упраженениях мышцы сильно сокращают на одну-две секунды, а затем расслабляют; для достижения максимальных результатов следует повторять такие сокращения по нескольку раз в день, производя всякий раз по 10 сокращений. Помимо укрепления мышц эти упражнения позволяют женщине познать себя. Однако в настоящее время не вполне ясно, повышается ли при этом сексуальная реактивность.

Внутренняя выстилка влагалища сходна со слизистой ротовой полости. Слизистая влагалища обеспечивает его увлажнение. Секреторных желез во влагалище нет, но оно богато кровеносными сосудами. Окончания сенсорных нервных волокон имеются у входа во влагалище, а в остальных его участках их сравнительно мало. В результате более глубокая часть влагалища (примерно две трети) относительно менее чувствительна к прикосновению или боли.

В последние годы не утихают споры по поводу существования на передней стенке влагалища (на полпути между лобковой костью и шейкой матки) некоего участка, особенно чувствительного к эротической стимуляции. Этот участок, названный зоной G (по фамилии немецкого врача Грефенберга, описавшего его в 1950 г.), в невозбужденном состоянии имеет размеры обыкновенной фасолины, но при стимуляции сильно увеличивается за счет набухания ткани (Ladas, Whiplle, Perry, 1982).

Ладас, Уиппл и Перри (1982) утверждают, что, обследовав более 400 женщин, они обнаружили зону G у каждой из них; по их мнению, прежде эта структура оставалась незамеченной, так как "в отсутствие возбуждения она очень невелика и ее трудно обнаружить". Эти данные противоречат результатам исследований, в которых позднее участвовала сама Уиппл: зона G была выявлена только у 4 из 11 женщин (Goldenberg et al., 1983); не подтверждается ее существование и данными наших исследований, проведенных в Институте Мастерса и Джонсон: из 100 тщательно обследованных женщин только у 10% на передней стенке влагалища имелся участок повышенной чувствительности или же комок уплотненной ткани, соответствующий описаниям зоны G. Аналогичные исследования (Alzate, Londona, 1984) также не выявили наличия зоны G, хотя многие женщины отмечали повышенную эротическую чувствительность на передней стенке влагалища. В более поздних работах было следано заключение, что "наличие зоны G... даже у меньшинства женщин, не говоря уже об их большинстве, пока еще нельзя считать доказанным" (Alzate, Hoch, 1986). Таким образом, необходимо провести дополнительные исследования, чтобы установить, действительно ли существует зона G как некая самостоятельная анатомическая структура, или же, как пишет Элен Каплан (Kaplan, 1983), "мысль о том, что у многих женщин во влагалище имеются особые эрогенные зоны, усиливающие наслаждение и оргазм, не нова и не должна вызывать споры".

Возможно более высокая чувствительность передней стенки влагалища представляет собой "неотъемлемую часть клиторного оргазмического рефлекса" (Schultz et al., 1989).

Шейка матки

Нижняя часть матки - шейка (cervix) выступает во влагалище. Со стороны влагалища шейка нерожавшей женщины имеет вид гладкой розовой пуговицы с округлой поверхностью и маленьким отверстием в центре. Сперматозоиды проникают в матку через зев шейки (cervical os); через него же выделяется из матки менструальная кровь. Канал шейки матки (тонкая трубка, соединяющая зев шейки с полостью матки) содержит многочисленные железы, вырабатывающие слизь. Консистенция этой слизи зависит от гормонального фона и потому меняется на разных стадиях менструального цикла: непосредственно перед овуляцией или в процессе последней (когда яйцеклетка выходит из яичника) слизь становится жидкой и водянистой; в другое время она бывает густой и образует пробку, преграждающую вход в шейку матки.

В шейке матки нет поверхностных нервных окончаний, и поэтому прикосновение к ней почти не вызывает сексуальных ощущений; хирургическое удаление шейки не снижает сексуальную реактивность женщины.

Матка

Матка (uterus) - это полый мышечный орган, имеющий форму перевернутой вверх дном и несколько уплощенной груши. Длина ее составляет примерно 7,5 см, а ширина 5 см. Анатомически матка делится на несколько частей (рис. 3.6). Выстилающий матку изнутри эндометрий и ее мышечный компонент - миометрий - выполняют разные функции. Во время менструального цикла эндометрий претерпевает изменения, а в начале беременности в него имплантируется оплодотворенная яйцеклетка. Мышечная стенка активно участвует в родах и родоразрешении. Обе функции матки регулируются гормонами - химическими веществами, вызывающими также увеличение матки во время беременности. Матка закреплена в тазовой полости с помощью шести связок, но не очень жестко. Угол между маткой и влагалищем варьирует у разных женщин. Обычно матка расположена более или менее перпендикулярно к оси канала влагалища, однако примерно у 25% женщин она загнута назад, а примерно у 10% - вперед. В тех случаях, когда матка жестко фиксирована спайками, возникающими после операций или в результате воспалительного процесса, женщина может ощущать боль при половом акте; эта ситуация требует хирургического вмешательства.

Внутреннее строение женских половых органов (вид спереди; матка и влагалище частично удалены)

Яйцеводы (маточные трубы)

Маточные трубы, или яйцеводы начинаются от матки и достигают в длину примерно 10 см (рис. 3.6). Дистальные концы маточных труб имеют форму воронки, от краев которой отходят пальцевидные выросты (fimbria), нависающие над яичниками. Внутренняя выстилка маточных труб образована длинными тонкими складками ткани, покрытой ресничками. Освобождающиеся из яичников яйцеклетки попадают в маточные трубы, где и происходит встреча между яйцеклеткой и сперматозоидом.

Яичники

Яичники (ovaries), или женские гонады, представляют собой парные органы, расположенные по обе стороны матки. По величине яичники можно сравнить с миндальными орехами в скорлупе (примерно 3 х 2 х 1,5 см); они удерживаются на месте соединительной тканью, которая прикрепляется к широкой связке матки. Яичники выполняют две функции: вырабатывают гормоны (самые главные из них - эстрадиол и прогестерон) и продуцируют яйцеклетки.

Еще до рождения девочки в ее формирующихся яичниках начинается развитие будущих яйцеклеток. Примерно на 5-6 месяцах беременности яичники плода содержат 6-7 млн. будущих яйцеклеток, большая часть которых атрезируется до рождения девочки. В яичниках новорожденной содержится примерно 400 000 незрелых яйцеклеток; в дальнейшем никаких новых яйцеклеток не образуется. В детском возрасте атрезия продолжается, и число яйцеклеток уменьшается еще больше. Незрелые яйцеклетки окружены тонким слоем клеток, образующих фолликул.

При наступлении полового созревания у девочек начинаются менструации (см. гл. 7); в каждом менструальном цикле происходит созревание нескольких яйцеклеток, в процессе которого эти клетки делятся дважды, причем количество содержащегося в них генетического материала уменьшается вдвое. В результате этого процесса, называемого мейозом, каждая незрелая яйцеклетка делится на четыре клетки, из которых только одна образует зрелую, способную к оплодотворению яйцеклетку (ovum). Зрелая яйцеклетка достигает 0,135 мм в диаметре и окружена блестящей оболочкой - zona pellucida (рис. 3.7). Яйцеклетка человека очень мала, она меньше точки, стоящей в конце этого предложения. Функции трех других клеток, называемых полярными тельцами, неясны; известно, что в конце концов они дегенерируют.

Микрофотография яйцеклетки человека во вторичном фолликуле

Развитие сперматозоидов: 1 - в ядре сперматоцита первого порядка происходит конъюгация хромосом по всей их длине; 2 - конъюгировавшие хромосомы выстраиваются в экваториальной плоскости и клетка делится мейотически с образованием двух новых клеток - сперматоцитов второго порядка, каждый из которых содержит половинное число хромосом; 3 - в ядре сперматоцита второго порядка хромосомы вновь конъюгируют по всей своей длине; 4 - хромосомы выстраиваются в одной плоскости для простого (немейотического) деления; 5 - из сперматоцита второго порядка образуются четыре предшественника сперматозоидов, или сперматиды; 6 - зрелые сперматозоиды.

Развитие яйцеклетки: 1 - в ядре ооцита первого порядка пары хромосом конъюгируют по всей своей длине; 2 - хромосомы выстраиваются в экваториальной плоскости и делятся мейотически; в результате образуется ооцит второго порядка (4) и первое полярное тельце (3), содержащие по половинному числу хромосом; 5 - хромосомы первого полярного тельца располагаются в экваториальной плоскости, готовясь к простому делению; 6 - в ооците второго порядка хромосомы располагаются в экваториальной плоскости, готовясь к простому (немейотическому) делению; в конечном счете образуется три полярных тельца (7) и зрелая яйцеклетка (8).

В каждом цикле начинается рост нескольких фолликулов, однако лишь один из них достигает определенной стадии, на которой он перемещается на поверхность яичника и разрывается, освобождая яйцеклетку; этот процесс называется овуляцией. На каждый овулировавший фолликул приходится примерно тысяча таких, которые развиваются до определенной стадии, а затем дегенерируют. Обычно за весь репродуктивный период женщины овулируют менее 400 фолликул.

После освобождения яйцеклетки клетки гранулёзы, из которых состоит внутренняя часть фолликула, начинают делиться и образуют структуру, называемую желтым телом (corpus luteum). Желтое тело в течение двух недель вырабатывает гормоны, после чего при отсутствии зачатия дегенерирует; если зачатие произошло, желтое тело продолжает существовать и обеспечивает необходимую гормональную поддержку на ранних стадиях беременности.

Молочные железы

Молочные железы не относятся к репродуктивной системе, но они определенно составляют часть сексуальной анатомии. Принято считать, что женская грудь обладает особым эротическим воздействием и символизирует сексуальность, женственность и привлекательность. Повышенное внимание этой части женского тела уделяют модельеры, создатели всевозможных журналов, рекламных роликов и т.д. Не следует думать, что такое отношение характерно для всего мира; в некоторых странах женскую грудь вовсе не считают символом сексуальности. Например, в Японии принято сильно стягивать грудь, чтобы сделать ее незаметной. Однако в настоящее время тяготение к западной моде ведет к изменениям вкусов, и в Японии стали придавать форме груди большое эротическое значение.

По мере того как женщина с пышной грудью превращалась в почти универсальный символ сексуальности - образ, используемый для рекламы всего, что только можно, от продажи автомобилей до кинофильмов категории X (на которые не допускают зрителей моложе 16 лет) - все больше людей стали верить в то, что такая женщина обладает определенным сексуальным превосходством. Другое ошибочное мнение, к которому готовы без колебаний присоединиться многие мужчины, состоит в том, что женщина с маленькой грудью не столь возбудима и почти равнодушна к сексу.

Нет абсолютно никаких данных, которые бы указывали на зависимость между величиной груди у женщины и ее сексуальностью, способностью к достижению оргазма. На самом деле многие женщины испытывают лишь слабые сексуальные ощущения, когда мужчина сжимает или ласкает их грудь. Но есть и такие, у которых данные действия вызывают сильное возбуждение, и в том и в другом случае реакция женщины никак не зависит от размера ее груди.

При всем своем эротическом значении грудь, т.е. молочные железы, это всего лишь модифицированные потовые железы. В период полового созревания размеры и форма молочных желез изменяются; они постепенно приобретают коническую или полусферическую форму, причем левая железа обычно бывает чуть крупнее правой (De Gowin, De Gowin, 1976). Каждая молочная железа состоит из 15-20 долек железистой ткани, собранных в структуру, напоминающую гроздь винограда; каждая долька имеет собственный проток, открывающийся на поверхности соска. Дольки железы окружены жировой и фиброзной тканью, придающей груди мягкость.

На кончике груди расположен сосок, образованный главным образом гладкомышечными волокнами и сетью нервных окончаний, что делает его очень чувствительным к прикосновению и температуре. Более темная морщинистая кожа, покрывающая сосок, распространяется на поверхность молочной железы, образуя околососковый кружок (areola) - кольцевидную область темной кожи шириной 1-2 см; в соске имеется много нервных окончаний и мышечных волокон, благодаря которым он может становиться твердым.

Сексуальная чувствительность молочной железы, ареолы и соска не зависит ни от величины, ни от формы груди. На ее реактивность оказывают влияние чувства, которые испытывает женщина к данному мужчине и биологические особенности данной женщины. Зачарованность американских мужчин женской грудью ведет к тому, что многие женщины, считающие себя "плоскими" или "недоразвитыми", желая повысить свою привлекательность, стараются добиться увеличения груди при помощи физических упражнений, разного рода мазей или механических средств. Однако все эти методы, несмотря на их широкое рекламирование, не дают результатов. Чрезвычайную популярность приобрели пластические операции для увеличения молочных желез. Вначале при этом непосредственно в железу вводили жидкий силикон, однако данный метод оказался совершенно неудовлетворительным из-за большого числа осложнений. Позднее для увеличения размеров молочных желез стали использовать имплантанты из мягкого тонкого пластика, наполненные силиконовым гелем; при такой операции грудь сохраняет свою естественную форму и гибкость.

Мужская половая система

Не будет сильным преувеличением сказать, что в мире фантазий мужские половые члены бывают только трех вариантов - большие, гигантские и такие, что еле проходят в двери...

Примириться с реальностью иногда бывает трудно. Даже в тех случаях, когда мужчина функционирует на высшем уровне, его половой член ничем не напоминает таран или какое-нибудь из орудий каменного века. Но у мужчин одно маленькое преимущество. Они живые люди, способные любить и испытывать наслаждение, тогда как рекламные супермены с их немыслимыми эрекциями холодны и бесчувственны (Zilbergeld, 1978).

Мужчине гораздо легче разглядеть и ощупать свои половые органы, чем женщине свои. В отличие от клитора или влагалища мужской половой член непосредственно участвует в процессе мочеиспускания, так что мальчики уже в раннем возрасте привыкают прикасаться к нему и брать его в руки. Вряд ли мальчик может оставаться в неведении относительно сексуальных аспектов этого органа. Он узнает о них, трогая свой половой член, играя с ним (и испытывая при этом удовольствие) или слыша рассказы и шутки, живописующие сексуальное и репродуктивное назначение полового члена. Однако, несмотря на все это, многие мужчины не вполне ясно представляют себе строение и функции своих половых органов.

Мужской половой член

Мужской половой член (penis) - это наружный орган, образованный в основном тремя параллельными цилиндрическими телами, которые состоят из губчатой ткани и покрыты плотными оболочками. Цилиндрическое тело, расположенное на нижней стороне полового члена, называется губчатым телом (corpus spongiosum). В его центре проходит мочеиспускательный канал (urethra) (по нему выделяются моча и сперма), открывающийся наружу мочеиспускательным отверстием (meatus urethrae) на кончике полового члена. При эрекции губчатое тело воспринимается на вид и на ощупь как прямой тяж. Два другие цилиндра (правый и левый), называемые пещеристыми телами (corpora cavernosa), располагаются друг подле друга над губчатым телом. Все три состоят из бесформенной губчатой ткани, пронизанной мелкими кровеносными сосудами. При сексуальном возбуждении эта ткань переполняется кровью, приводя половой член в состоянии эрекции.

Внутри, за местом прикрепления полового члена к телу, пещеристые тела расходятся, образуя ножки полового члена (crura), которые прочно прикреплены к тазовым костям. Половой член снабжен многочисленными кровеносными сосудами, помимо тех, которые находятся в губчатых и пещеристых телах; на эрегированном члене часто можно видеть переплетение венозных сосудов. Кроме того, половой член содержит множество нервных волокон, что делает его высоко чувствительным к прикосновению, давлению и температуре.

Кончик полового члена - его головка (glans penis) - образована губчатым телом. В головке члена нервных окончаний больше, чем в его теле, а потому она особенно чувствительна к механической стимуляции. Две другие области, обладающие высокой чувствительностью к прикосновению, это край ткани, отделяющей головку от тела члена, - венец головки (corona glandis) и небольшой треугольный участок на нижней стороне члена, где к его головке прикрепляется маленькая полоска ткани - уздечка (frenulum). По мнению многих мужчин непосредственная стимуляция головки может вызывать боль или раздражение, так что при мастурбации они предпочитают растирать или поглаживать тело полового члена.

Кожа, покрывающая головку полового члена - крайняя плоть (preputium) - легко подвижна. При воспалении или инфекции крайней плоти или головки члена половой акт может стать болезненным. Иногда крайняя плоть прилипает к головке. Это вызывается скоплением под крайней плотью смегмы - творожистого вещества, состоящего из маслянистых выделений, мертвых эпидермальных клеток, частиц грязи, пота и бактерий; чтобы избежать этого, необходимо регулярно смывать смегму из-под крайней плоти. Подобная проблема возникает только у мужчин, не подвергавшихся обрезанию, что может служить одним из доводов в пользу этой операции.

Обрезание состоит в хирургическом удалении крайней плоти. В результате этой легкой операции, производимой обычно вскоре после рождения ребенка, головка полового члена полностью обнажается. Последователи ислама и иудаизма считают обрезание обязательным. В США его часто производят совсем не по религиозным соображениям, тогда как в Канаде и Европе эта процедура менее распространена.

Преимущества, которые дает обрезание, относятся главным образом к гигиене и здоровью: оно иключает возможность скопления смегмы, снижает вероятность воспаления, инфекции и рака полового члена. Хотя частота рака шейки матки у жен обрезанных мужчин гораздо ниже, чем у женщин, чьи мужья не подвергались этой процедуре (Green, 1977), наличие здесь причинно-следственной зависимости нельзя считать доказанным (Poland, 1990). Кроме того, у необрезанных младенцев мужского пола инфекции мочевых путей возникают во много раз чаще, чем у обрезанных (Wisseletal., 1987; Herzog, 1989; Schoen, 1990). Еще более важное значение имеют полученные недавно данные о том, что обрезание, возможно, до некоторой степени защищает от заражения вирусом СПИДа (Quinn et al, 1988; Marx, 1989; Schoen, 1990).

Противники обрезания не видят явных доводов в пользу этой операции и считают, что удаление кожи, защищающей головку полового члена, снижает ее сексуальную чувствительность, так как она постоянно трется об одежду. Некоторые другие полагают, что обрезание повышает риск преждевременной эякуляции (вероятно, это неверно, поскольку крайняя плоть необрезанного полового члена при эрекции оттягивается назад, обнажая головку; кроме того, проведенные исследования не обнаружили различий в частоте преждевременной эякуляции у мужчин, подвергшихся и неподвергшихся обрезанию). Нам неизвестны заслуживающие доверия данные, которые свидетельствовали бы о благоприятном или неблагоприятном влиянии обрезания на сексуальные функции мужчины. Вместе с тем необрезанные мужчины, соблюдающие обычные правила гигиены, вряд ли подвергают себя сколько-нибудь серьезному риску лишь потому, что их крайняя плоть не удалена.

Каким бы удивительным ни показался этот факт, находятся мужчины, настолько недовольные тем, что им в младенческом возрасте произвели обрезание, что они готовы претерпеть несколько сложных операций, чтобы реконструировать крайнюю плоть (Greer et al., 1982). Такого рода лечение занимает около года; при этом реконструированная крайняя плоть (взятая с мошонки) отличается от кожи, покрывающей тело полового члена, по своей текстуре, окраске и контурам.

Половые члены разных мужчин значительно варьируют по цвету, размерам, форме, а также состоянию крайней плоти (обрезанная или необрезанная). Некоторые примеры показаны на рис. 3.12.

Некоторые вариации во внешнем виде половых органов мужчины

Хотя размеры члена в отсутствие эрекции сильно различаются у разных мужчин (в среднем его длина составляет 9,5 см), в эрегированном состоянии эти различия менее заметны. Можно считать эрекцию "великим уравнителем", так как у мужчин с небольшим членом его объем при эрекции увеличивается сильнее, чем у мужчин, у которых неэрегированный член крупнее (Masters, Johnson, 1966; Jamison, Gebhard, 1988).

Размеры полового члена

"Дорис, ты ведь говорила, что размер не имеет значения!"

Мы уже упоминали о том, что многие мужчины бывают озабочены размерами своего полового члена. Точнее, их ужасно беспокоит следующий вопрос: "Каков мой половой член по сравнению с тем, что есть у других?" Этот интерес к размерам полового члена слагается из нескольких различных факторов. Во-первых, это беспокойство о том, чтобы быть "нормальным", т.е. таким, как все другие. Во-вторых, настойчивое желание быть адекватным в сексуальном плане. Принято считать, что "чем больше, тем лучше". Широко распространено убеждение, что большой половой член доставляет женщине больше удовольствия. На самом деле размеры полового члена не имеют существенного физиологического значения (хотя они могут оказывать положительное или отрицательное психологическое воздействие), поскольку влагалище приспосабливает свои размеры одинаково хорошо к члену с большим или малым диаметром. Длина полового члена, определяющая глубину его проникновения во влагалище, также относительно несущественна, поскольку во внутренней части влагалища и в шейке матки нервных окончаний мало. В-третьих, желание иметь большой половой член часто объясняется исключительно честолюбием. Наконец, некоторым мужчинам кажется, что большой половой член делает их более привлекательными в сексуальном плане. Все эти моменты относятся в равной мере как к гетеро-, так и к гомосексуалам.

В изобразительном искусстве и в средствах массовой информации (в особенности в книгах эротического содержания, журналах для мужчин и в кинофильмах) существует тенденция изображать мужские половые органы гораздо крупнее их естественных размеров. Такое искажение, во-первых, отражает победу мечты над реальностью, а во-вторых, демонстрирует возможности фотографии и кинематографии. Читатели-мужчины должны помнить также о том, что собственный половой член кажется им короче (из-за угла зрения), чем половые члены других мужчин, которых они видят в раздевалках или на экране.

Недавно группа канадских исследователей изучала психологическое воздействие величины полового члена на сексуальное возбуждение. Они установили, что чтение эротических пассажей, обыгрывающих величину полового члена, никак не влияло на уровень возбуждения студентов ни мужского, ни женского пола (Fisher, Branscombe, Lemery, 1938). Таким образом, был сделан вывод, что "значение размеров полового члена столь же мало на психологическом уровне, как, по-видимому, и на физиологическом".

Известны редкие случаи, когда мужской половой член имеет нормальное строение, но миниатюрные размеры, не достигая в длину 2 см - так называемый микропенис. Иногда эта аномалия бывает вызвана недостатком тестостерона и поддается лечению. В других же случаях ни таблетки, ни мази, ни разного рода механические приспособления или гипноз не эффективны, хотя объявлениями, рекламирующими подобные способы "лечения", заполнены газеты и журналы.

У мужчин, сильно озабоченных размерами своего полового члена, возникновение сексуальных затруднений более вероятно, чем у тех, кого эта проблема не очень волнует. Степень затруднений варьирует от полного отказа от сексуальных связей из-за боязни не оправдать ожиданий женщины до постоянного страха относительно того, удастся ли достигнуть эрекции или удержать ее. По счастью, с проблемами такого рода обычно удается справиться после нескольких консультаций сексолога или с помощью терапевтических методов (см. гл. 21).

Мошонка

Мошонка (scrotum) представляет собой тонкий кожный мешок, расположенный под половым членом и покрытый редкими волосами; в мошонке находятся яички (testes). Стенка мошонки содержит слой гладких мышц, которые при сексуальной стимуляции, физических упражнениях или под действием низкой температуры непроизвольно сокращаются, и при этом яички плотнее прилегают к телу. В жаркую погоду мошонка расслабляется, яички свисают более свободно и отходят от тела. Эти рефлексы мошонки обеспечивают поддержание постоянной температуры яичек - обстоятельство чрезвычайно важное, поскольку образование сперматозоидов, происходящее в яичках, нарушается под действием тепла или холода. В ответ на охлаждение мошонка подтягивает яички ближе к телу, где теплее, а в жару, расслабляясь, удаляет их от тела; при этом площадь поверхности кожи увеличивается, что усиливает рассеяние тепла. Уплотнение мошонки при сексуальном возбуждении или физических упражнениях, возможно, является защитным рефлексом, снижающим риск повреждений яичек.

Яички (семенники)

Яички (мужские гонады) - парная структура, обычно находящаяся в мошонке (рис. 3.13). Они имеют примерно одинаковые размеры, в среднем 5 х 2 х 3 см у взрослых мужчин, хотя одно яичко обычно свисает чуть ниже другого; чаще это бывает левое яичко, однако у левшей ниже свисает правое. Разный уровень расположения яичек внутри мошонки не имеет значения, однако если одно из них значительно крупнее или мельче другого, то это может иметь последствия для здоровья и требует обращения к врачу.

Яички очень чувствительны к давлению или прикосновению. Некоторые мужчины считают, что легкое поглаживание мошонки или нежное сжимание яичек во время сексуальной активности возбуждает, но многим другим неприятны прикосновения к этим органам.

Яички выполняют две отдельные функции: вырабатывают гормоны и продуцируют сперму. Гормоны, прежде всего тестостерон, регулирующий развитие вторичных мужских половых признаков и играющий важную роль в сексуальных проявлениях и функциях, вырабатываются клетками Лейдига. Сперматозоиды формируются в семенных канальцах - микроскопических трубочках, свернутых в плотную спираль, общая длина которых достигает почти 500 м. В целом продукция сперматозоидов длится 70 дней. В отличие от женщины, у которой после рождения на свет не формируется новых яйцеклеток, в организме мужчины по достижении половой зрелости образование сперматозоидов происходит постоянно (миллиарды в год).

Зрелый сперматозоид человека значительно мельче яйцеклетки; его длина достигает 0,06 мм, а по объему он в тысячи раз меньше яйцеклетки.

Сперматозоид можно увидеть только под микроскопом; он состоит из трех частей: головки, тела и хвоста (рис. 3.14). Головка сперматозоида содержит генетический материал, т.е. хромосомы, и акросому, представляющую собой химический "резервуар" мужской половой клетки. Тело сперматозоида обеспечивает эту клетку энергией, которая необходима для движения, происходящего с помощью хвоста.

Эпидидимис (придаток яичка) и семявыносящий проток

Семенные канальцы (трубочки, в которых образуются сперматозоиды) открываются в проток эпидидимиса - сильно извитой трубкообразной структуры, расположенной у задней поверхности каждого яичка (рис. 3.13). Сперматозоиды медленно перемещаются по протоку эпидидимиса, обычно в течение нескольких недель, и за это время достигают полной зрелости. Из эпидидимиса они попадают в правый или левый семявыносящий проток (vas deferens) - длинную трубку (примерно 40 см), которая выходит из мошонки и, огибая мочевой пузырь сзади, впадает в мочеиспускательный канал. При вазэктомии перерезают оба семявыносящих протока (см. гл. 6).

Предстательная железа и связанные с ней органы

Предстательная железа (prostata), которая по размерам и форме обычно похожа на каштан, состоит из мышечной и железистой ткани. Она расположена под мочевым пузырем и окружает мочеиспускательный канал в месте его выхода из мочевого пузыря, наподобие бусины и протянутой через нее нитки. Поскольку прямая кишка (rectum) лежит непосредственно за предстательной железой, врач имеет возможность прощупать железу при ректальном обследовании. Это очень важно, потому что предстательная железа подвержена инфекциям и злокачественным новообразованиям (см. гл. 22).

Предстательная железа секретирует прозрачную жидкость, составляющую примерно 30% семенной жидкости, выделяющейся из полового члена во время эякуляции. Остальные 70% семенной жидкости представлены секретом семенных пузырьков (Elliasson, Lindholmer, 1976; Spring-Mills, Hafez, 1980). Эти две маленькие структуры расположены у задней стенки мочевого пузыря; их выделительные протоки соединяются с концами семявыносящих протоков, образуя семявыбрасывающие протоки (ducti ejaculatorii), впадающие в мочеиспускательный канал.

В среднем каждый эякулят содержит 3-5 мл (5 мл равны примерно 1 чайной ложке) спермы (семенная жидкость плюс сперматозоиды). Количество сперматозоидов в сперме сильно варьирует и частично зависит от частоты эякуляции; нормальным считается содержание 40-120 млн, сперматозоидов на 1 мл. Таким образом, в одном эякуляте может содержаться от 120 до 600 млн. сперматозоидов.

После вазэктомии (пересечение и перевязка семявыносящий протоков) количество жидкости в эякуляте остается прежним, несмотря на отсутствие в нем сперматозоидов.

Сперма имеет густую клейкую консистенцию, а ее окраска варьирует от беловатой до различных оттенков желтого или серого. Вскоре после эякуляции сперма разжижается. В ее состав входят вода, слизь и много разных химических веществ, в том числе сахар (источник энергии), основания (для нейтрализации кислой реакции в мочеиспускательном канале мужчины и влагалище женщины) и простагландины (гормоны, вызывающие сокращения матки и маточных труб, что, возможно, помогает продвижению спермы вверх).

Куперовы железы имеют вид двух горошин, соединяющихся с мочеиспускательным каналом под предстательной железой. Во время полового возбуждения они секретируют преэякуляторную (предсеменную) жидкость. Количество этой жидкости варьирует у разных мужчин от нескольких капель до нескольких миллилитров. Предполагают, что секрет куперовых желез играет роль буфера для кислой среды мочеиспускательного канала, однако до конца его функция неясна. Предсеменная жидкость может содержать небольшое количество живых сперматозоидов, что служит причиной незапланированных беременностей при использовании в качестве противозачаточного метода прерывания полового акта.

Молочные железы

У молочных желез мужчины имеются соски и околососковые кружки (ареолы), однако они содержат лишь небольшое количество железистой и жировой ткани. У мужчины соски и ареолы, по-видимому, менее чувствительны к прикосновению и давлению, чем у взрослой женщины (Robinson, Short, 1977). Тем не менее некоторые мужчины считают, что поглаживание или сосание их молочных желез вызывает у них сексуальное возбуждение. Другие же не испытывают при этом эротического наслаждения.

Иногда одна или обе молочные железы мужчины бывают увеличены. Это состояние, известное под названием гинекомастии, наблюдается у 40-60% мальчиков в пубертатном периоде, но обычно исчезает в течение 1-2 лет (Lee, 1975; Kolodny, Masters, Johnson, 1979). У взрослых мужчин гинекомастия может возникнуть в результате алкоголизма, болезней печени или щитовидной железы, под действием лекарственных препаратов или наркотиков и при некоторых раковых заболеваниях. Если гинекомастия выражена так сильно, что возникают психологические проблемы, ее можно устранить путем относительно несложной хирургической операции.

Молочные железы мужчины могут увеличиваться также в том случае, если он в течение какого-то времени принимает эстроген. Большинство транссексуалов мужчина-женщина прибегают к этому средству (см. гл. 11). Нам известен также случай гинекомастии у мужчины, который по ошибке принимал в течение нескольких месяцев противозачаточные таблетки.

Другие эрогенные зоны

Помимо половых органов, которые непосредственно участвуют в репродукции, потенциальными источниками сексуального возбуждения как у мужчин, так и у женщин служат и другие части тела. Среди них внутренняя поверхность бедер, шея и промежность. В американском обществе, где под сексуальными отношениями часто понимают только сам половой акт, обычно недооценивают такую форму близости, как прикосновения и контакт между телами. Поглаживание, ласки и массирование могут быть формами несловесного общения, источником чувственного наслаждения или приглашением к дальнейшей сексуальной активности.

У некоторых людей эротические ощущения от прикосновения к их коже очень сильны, тогда как других прикосновения мало возбуждают; более того, раздражение кожи, не относящейся к половым органам, может даже подавлять эти ощущения (а как отреагируете вы на раздражение или щекочущие прикосновения?). Прямо противоположную реакцию мы наблюдали у одной женщины, которую можно было довести до оргазма просто потирая ей поясницу (Masters, Johnson, 1966). (Однако вероятность встретить женщину, способную испытать оргазм от одного лишь поглаживания спины, составляет, надо думать, не более 1 на 1.000.000.)

Рот, в том числе губы и язык, - область с высоким эротическим потенциалом, а поцелуй - один из распространенных способов стимуляции сексуального возбуждения. Кроме того, он представляет собой действие, символизирующее страсть и проникновение (вспомните о так называемом "французском поцелуе", при котором язык одного из партнеров вводится в рот другого). Еще одна достаточно распространенная форма сексуальной стимуляции - орально-генитальный контакт - облизывание или сосание гениталий партнера.

К потенциально эрогенным зонам относятся анальное отверстие, прямая кишка и ягодицы. Распространено мнение, что к анальному сексу прибегают только гомосексуалисты. Однако число пар, практикующих такие контакты, среди гетеросексуалов гораздо выше, чем среди гомосексуалов, причем многие гомосексуалисты никогда не занимаются анальным сексом (подробности см. гл. 15 и 16).

У некоторых народов ягодицы считаются таким же символом женского начала, как у американцев грудь. Ягодицы образованы группами объемистых мышц, покрытых жировой тканью и кожей, и содержат относительно немного нервных окончаний. Ягодичные мышцы играют важную роль в половом акте, обеспечивая движения таза, необходимые для проникновения полового члена во влагалище. Некоторые люди, как женщины, так и мужчины, испытывают эротическое возбуждение, когда их шлепают по ягодицам. Поскольку ягодицы часто бывают на виду (особенно если они туго обтянуты джинсами, купальниками, бикини и т.п.), их нередко используют как средство сексуального обольщения.

Многие другие части тела также могут обладать эротической притягательностью. Например, волосы могут пробуждать чувственность или придавать сексуальность: некоторые женщины возбуждаются при виде волосатой груди партнера, а иногда любовникам нравится гладить волосы друг другу. Хорошо развитые мышцы, делая мужчин привлекательными для одних женщин, оставляют равнодушными других или даже отталкивают тех, кому такая "мужественность" неприятна. Покусывание мочки уха, ласкание лица и прикосновение к кончикам пальцев - все это может быть элементами любовной игры и служить источниками возбуждения. Мы не пытались дать исчерпывающий перечень всего, что может оказывать сексуальное воздействие, а просто хотели показать, сколь велик диапазон таких факторов.

Каждый из нас обладает единственным в своем роде строением половых органов и еще более индивидуальным опытом сексуальных ощущений и взаимодействий. Как уже неоднократно подчеркивалось, вариации, даже морфологические, между разными индивидами бывают очень значительны. К сожалению, некоторые люди целиком находятся во власти примитивного представления о том что "чем больше, тем лучше", а другие полагают, что для достижения оргазма надо просто "нажать на нужные кнопки". По нашему мнению, люди относящиеся к сексу как к чисто механическому действию, испытывают от интимной близости только физическое удовольствие, в то же время те, для кого секс - это любовь, настроение и чувства, получают гораздо больше.

Спринцевание

Заботы о чистоте влагалища заставляют многих женщин регулярно проводить спринцевание (промывание) влагалища; в настоящее время в продаже имеются специальные растворы для спринцевания, которые даже рекламируются по телевидению. Однако появляется все больше данных о неблагоприятном воздействии спринцевания на организм.

Частое спринцевание может уничтожить полезную микрофлору влагалища, что иногда приводит к чрезмерному росту патогенных микроорганизмов и к вагинальным инфекциям.

Частое спринцевание снижает кислотность во влагалище, повышая восприимчивость женщины к вагинальным инфекциям.

Частое спринцевание повышает вероятность воспалительных заболеваний половых органов (Forrest et al., 1989; Wolner-Hanssen et al., 1990) - серьезных инфекционных заболеваний, затрагивающих внутренние репродуктивные органы женщины (см. гл. 19).

Самодиагностика и самолечение с помощью спринцевания при появлении во влагалище жжения, зуда, выделений или запаха не рекомендуется, поскольку это может изменить клиническую картину какой-либо серьезной инфекции и задержать начало необходимого медицинского вмешательства (Covington, McClendon, 1987).

Подводя итоги, можно сказать, что хотя проводимое изредка (один-два раза в месяц или реже) спринцевание, вероятно, не приносит серьезного вреда, мы считаем более разумным избегать этой процедуры, если только она не рекомендована врачом.

Самостоятельное обследование молочных желез

Женщинам следует регулярно самим обследовать свои молочные железы, поскольку в большинстве случаев опухоли в этой части тела обнаруживают именно они, а не врачи или медицинские сестры. Тем, кто с недоверием или опаской относится к подобной практике, укажем на два обстоятельства: 1) в 9 случаях из 10 опухоли молочной железы оказываются незлокачественными; 2) среди женщин, ежемесячно проводящих обследование своих молочных желез и самостоятельно выявивших опухоль, коэффициент выживаемости гораздо выше, чем среди тех, кто этого не делает (Foster et al., 1978). Лучше всего проводить такое обследование сразу после окончания менструации, когда уровень эстрогена в организме низок. Женщинам, у которых нет менструаций, также следует раз в месяц обследовать свои молочные железы. Ниже описан метод обследования.

1. Встаньте перед зеркалом при хорошем освещении, уперев ладони в бока. Осмотрите свои груди. Затем поднимите руки над головой. Наконец, положите ладони на бедра и опустите плечи вниз. Посмотрите, нет ли на одной из грудей уплощения или выпячивания, отсутствующего на другой; нет ли на коже складок, ямочек или красноты, не втянут ли один из сосков внутрь. Потрите слегка каждый сосок, чтобы убедиться в отсутствии выделений.

2 Лягте на спину, подложив под левое плечо подушку или сложенное полотенце, и закиньте левую руку за голову. Вообразите, что ваша грудь поделена на четыре части, как показано на рисунке.

3. Прижмите плотно, но осторожно пальцы правой руки к внутреннему верхнему квадранту левой груди. Описывайте пальцами небольшие круги, так чтобы ткань груди скользила под кожей. Начните у грудины и двигайтесь к соску.

4. Повторите процедуру 3 на каждом из трех остальных квадрантов левой груди. Обследуйте всю эту область и прощупайте также ребра сбоку от груди.

5. Опустите левую руку вниз и ощупайте левую подмышечную впадину, чтобы убедиться, что в ней нет опухолей.

6. Повторите процедуры 2-5, обследуя левой рукой правую грудь.

7. Повторите процедуры 2-6 в сидячем или стоячем положении. При изменении положения тела ткани груди перераспределяются, что позволяет прощупать опухоль, которую нельзя было обнаружить в лежачем положении. Такое обследование хорошо проводить, принимая ванну или стоя под душем, так как по мокрой коже руки скользят лучше.

Источники: Boston Women's Health Book Collective, 1976; Stewart et al., 1979. American Cancer Society, 1980.

Обследование яичек

Двадцатидевятилетний киномеханик, демонстрировавший врачам фильм о самостоятельном обследовании яичек, решил воспользоваться увиденными рекомендациями и обнаружил у себя в левом яичке опухоль величиной с горошину. Этим он спас себе жизнь, поскольку опухоль оказалась злокачественной, быстро увеличивалась и требовала немедленного удаления (Р.С. Smith, 1980).

Хотя женщинам постоянно рекомендуют обследовать свои молочные железы, о важности самообследования яичек мужчинам обычно не говорят. Возможно, это объясняется тем, что по статистике рак яичка встречается относительно редко - в США менее 500 случаев в год (Silverberg, 1981). Чаще всего эта болезнь поражает мужчин в возрасте от 20 до 34 лет; в начальной стадии она может не сопровождаться болями или другими симптомами.

Процедура самообследования проста. После теплой ванны или душа, когда мошонка расслабленная и мягкая, следует ощупать каждое яичко по отдельности. Накрыв яичко ладонями, надо ощупать его кончиками пальцев в поисках чего-либо необычного: уплотнений, опухолей и т.д. При обнаружении любых подозрительных симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу.

ВЫВОДЫ

1. К эрогенным зонам относятся не только репродуктивные органы, но и те участки тела, которые могут служить источниками сексуального наслаждения. Точные сведения о расположении этих зон помогают человеку лучше понимать самого себя и своего партнера.

2. К вульве женщины относятся лобок, большие и малые половые губы, клитор и промежность. Клитор не следует рассматривать как миниатюрный половой член. Это особый орган, щедро снабженный сенсорными нервами и служащий исключительно для восприятия и трансформации сексуальных ощущений.

3. Вход во влагалище частично прикрыт складкой слизистой оболочки, известной под названием девственной плевы; наличие этой оболочки иногда считают неопровержимым доказательством девственности, хотя это неверно. Само влагалище - внутренний половой орган, мышечно-эластичная трубка, способная растягиваться и сокращаться; нервные окончания сосредоточены в основном вблизи входа во влагалище. Слизистая оболочка влагалища, сходная со слизистой ротовой полости, обеспечивает его смазку. Наличие на передней стенке влагалища "зоны Грефенберга" - участка, обладающего особенно высокой эротической чувствительностью, в настоящее время нельзя считать полностью доказанным.

4. Матка представляет собой полый мышечный орган, часть которого (шейка) выступает в просвет влагалища.

5. К мужским половым органам относятся половой член, мошонка, яички и различные внутренние структуры. Мужской половой член состоит из трех цилиндрических тел, образованных губчатой тканью и снабженных густой сетью кровеносных сосудов. Размеры полового члена в отсутствие эрекции сильно варьируют, но когда он находится в эрегированном состоянии, эти различия сглаживаются.

6. Головка полового члена покрыта крайней плотью; при обрезании крайнюю плоть удаляют, и головка обнажается. Никаких данных о положительном или отрицательном воздействии обрезания на сексуальные ощущения или сексуальную реактивность неизвестно.

7. Мошонка представляет собой кожный мешок, расположенный под половым членом; в ней находятся яички. С помощью имеющихся в мошонке мышечных волокон яички в ответ на изменения температуры или физической нагрузки способны приближаться к телу или отдаляться от него, обеспечивая таким образом сохранение температуры на уровне, необходимом для продуцирования сперматозоидов.

8. Продуцируемые в яичках сперматозоиды по длинной системе каналов (эпидидимис и се-мявыносящие протоки) переносятся из мошонки во внутренние структуры. В дальнейшем сперматозоиды смешиваются с семенной жидкостью из предстательной железы и семенных пузырьков, образуя сперму.

9. Молочные железы представляют собой модифицированные потовые железы; женской груди придается особое сексуальное значение, однако далеко не у всех женщин стимулирование груди вызывает сексуальное возбуждение. Многие женщины озабочены размерами их груди.

10. В сексуальной активности людей участвуют, кроме половых органов, другие части тела - ротовая полость, язык, губы, бедра, ягодицы, анальное отверстие и кожа. Они тоже могут быть источниками сексуального возбуждения.

1. Следует ли посвящать детей в проблемы сексуальной анатомии? Когда, по вашему мнению, можно рассказать им об этом? Надо ли стараться, чтобы дети пользовались правильными терминами или можно допускать сленговые выражения? Если использовать сленг, то следует ли считать некоторые слова более приемлемыми, чем другие?

2. Каким образом в нашем обществе девочкам нередко внушают негативные представления о строении их тела? Создаются ли аналогичные представления у мальчиков?

3. Сравните клитор и половой член по их функции, значению, участию в сексуальной активности и т.п. Известно, что в определенные исторические времена половому члену отводили важную роль в искусстве, литературе и даже в научных теориях (например, Фрейд). Почему все это не коснулось клитора?

4. В Америке нередко прибегают к увеличению или уменьшению груди хирургическим путем. Оправданы ли такие операции с медицинской точки зрения или они производятся главным образом по эстетическим соображениям?

5. Отмечается ли в нашем обществе негативное отношение к мужчине, не подвергшемуся обрезанию? Чем объясняется такое отношение, если оно существует, или чем объясняется его отсутствие? Какие другие соображения, помимо религиозных, могут влиять на решение родителей подвергнуть младенца обрезанию?

6. В книге сказано, что "в большинстве случаев первое половое сношение для девушки или женщины не бывает болезненным и не сопровождается кровотечением". Каков ваш личный опыт в этом отношении? Что это такое "в первый раз" для представителей как одного, так и другого пола?

4 глава. Физиология сексуальности

Оргазм подобен фейерверку. Сначала взлет, затем все как бы замирает и вдруг вспышка света - яркое слепящее солнце загорается на лазурном небе, а потом медленный путь вниз, пока не приблизятся земля, реки, поля или городская улица. Вы чуть касаетесь земли и вновь взмываете вверх... Касаетесь еще раз, где-то мелькает огонь... и вы погружаетесь в глубокий освежающий сон (Berne, 1971).

Оргазм может быть тихим и нежным как легкая зыбь на воде или едва слышный вздох; но это может быть и бурное чувственное переживание, когда по всему телу разливается горячая волна; иногда оргазм достигает такой силы, что начинаешь кричать и биться; он может довести до экстаза, когда на мгновение перестаешь ощущать реальность происходящего (Boston Women's Health Book Collective, 1976, p. 45).

Иногда мне кажется, что оргазму придают слишком большое значение. Ведь больше половины удовольствия - это путь к нему. (Из архива авторов, высказывание 23-летней женщины)

Как показывают приведенные здесь цитаты, люди по-разному воспринимают свои сексуальные реакции. Однако основные характеристики физиологического ответа организма на сексуальное возбуждение одинаковы, независимо от того, вызвано ли оно прикосновениями, поцелуями, половым актом, мастурбацией, фантазией, просмотром кинофильмов или чтением книги. Такое утверждение отнюдь не означает, что секс - это всего лишь физиологический или даже механический процесс; механического в нем не больше, чем в танце или игре на скрипке - действиях, которые можно назвать механическими только потому, что в них участвуют определенные части тела, выполняющие двигательные функции. Сексуальная реакция человека многомерна; она зависит от его чувств, мыслей, знаний, ценностей, которых он придерживается, и многих других факторов, в сочетании с биологическими рефлексами рождающими целостное переживание.

Чтобы понять всю сложность феномена сексуальности, следует подробно изучить его физиологическую основу, т.е. функции половых органов. Осведомленность в этом вопросе поможет устранить неверные представления о сексе, развеять определенные мифы и в конечном итоге усилить ваши сексуальные реакции и реакции вашего партнера. Знакомство с физиологией секса весьма полезно еще и потому, что полученные сведения облегчат понимание многих половых расстройств, обсуждаемых в дальнейших главах этой книги.

Источники сексуального возбуждения

В разговорах о сексуальном возбуждении часто используют такие выражения, как "я включился", "завелся" или "загорелся". В каждом из этих выражений сексуальное возбуждение уподобляют энергетической системе, и для начала такое сопоставление полезно. С научной точки зрения сексуальное возбуждение можно определить как активацию сложной системы рефлексов, в которой участвуют половые органы и нервная система. Головной мозг, которому в организме отведены регуляторные функции, выполняет эти функции при помощи электрических и химических импульсов, передающихся различными органами по спинному мозгу и периферическим нервным волокнам. Импульсы от возможных источников сексуального возбуждения (кожи, половых органов, молочных желез) интегрируются и фокусируются в головном мозгу, преобразуясь в сексуальные мысли, ощущения или картины, без которых сексуальная реакция была бы раздробленной и неполной. Иногда сексуальное возбуждение бывает связано только с головным мозгом, т.е. человек возбуждается в отсутствие каких-либо явных физических изменений в других частях тела. А иногда интенсивность ощущений, возникающих в половых органах, так велика, что человек почти перестает воспринимать происходящее вокруг него.

Сексуальное возбуждение может возникать при самых разных обстоятельствах. Оно может быть результатом осознанных действий, поцелуев, объятий, чтения или просмотра кинофильма эротического содержания, но может возникнуть и без внешних причин, неожиданно, против желания человека. Вполне реальны, например, такие ситуации: 1) у 12-летнего мальчика происходит эрекция в переполненной душевой в школе; 2) студентка-медик - ярая феминистка - приходит в состояние сексуального возбуждения, наблюдая сцену изнасилования на киноэкране; 3) студентка-медик испытывает сексуальное возбуждение при осмотре пожилого мужчины; 4) адвокат приходит в состояние сексуального возбуждения, обсуждая со своей клиенткой детали ее бракоразводного процесса. Такое неожиданное сексуальное возбуждение может создавать известные неприятности, однако в нем нет ничего аномального, и подобная ситуация знакома большинству людей.

Разнообразны также и факторы, вызывающие сексуальное возбуждение. Процесс возбуждения может быть запущен непосредственно физическим контактом, например прикосновением или поцелуем, а может быть вызван словами (например такими: "Давай займемся любовью"), жестом, зрительным сигналом (обнаженность, обтягивающая одежда и т.д.). Оно может также стимулироваться фантазией или реальной жизненной ситуацией: ритмическими толчками движущегося автомобиля, трением половых органов об одежду, прикосновением к ним струй воды в душе. Сексуальное возбуждение возникает у представителей всех возрастных групп - от младенцев до пожилых людей; оно может иметь место как во сне, так и наяву. У мужчины бывает до 5-6 эрекций за ночь во сне (каждая продолжается от 5 до 10 мин); у женщин во время сна происходят аналогичные эпизоды увлажнения влагалища (Masters, Johnson, 1966; Abel et al., 1979). Эти рефлекторные реакции возникают автоматически и не зависят от содержания снов.

Цикл сексуальной реакции

До 1960-х годов сведений о том, как организм реагирует на сексуальное возбуждение, было относительно немного. Данные Кинзи о способности женщин испытывать более одного оргазма за один половой акт (Pomeroy, 1966) не вызывали у ученых доверия. Считалось, что увлажнение влагалища создают железы, находящиеся в шейке матки, и бартолиновы железы. Механизмы, регулирующие эрекцию и эякуляцию у мужчины, также оставались не вполне ясными. Из этических соображений сексуальную реакцию изучали на животных. В 1966 г. были впервые опубликованы результаты исследования сексуальной физиологии человека, основанные на более чем 10 000 лабораторных наблюдений за сексуальной активностью 382 женщин и 312 мужчин (Masters, Johnson, 1966).

Согласно полученными данным, сексуальную реакцию человека можно описать как цикл, состоящий из четырех фаз: возбуждение, плато, оргазм и разрешение. Эти фазы соответствуют разным уровням сексуального возбуждения и обозначают типичные реакции, возникающие у людей во время полового акта. Следует иметь в виду, что хотя предложенный цикл удобно использовать в качестве модели, выделенные в нем фазы достаточно произвольны; они не всегда четко отделены друг от друга и сильно варьируют как у данного человека в разное время, так и у разных людей. Кроме того, надо помнить, что физиологические процессы, связанные с сексуальной реакцией, это не просто физические изменения, оторванные от мыслей и от чувств, но составная часть вовлеченности и осознанного участия в сексуальной реакции всего человека.

Цикл сексуальной реакции обычно развивается в определенной последовательности, однако, как это видно на рис. 4.1, ее упрощенная схема может сильно варьировать. Иногда возбуждение быстро нарастает и вскоре приводит к оргазму. В других случаях оно нарастает медленно, на протяжении нескольких часов (например, за романтическим ужином вдвоем), так что остальная часть цикла может показаться относительно быстротечной. Стадия плато не всегда приводит к оргазму, так как сильное возбуждение, характеризующее эту фазу, может рассеяться и человек вернется к начальной стадии цикла. При прекращении сексуальной стимуляции возможен даже возврат в невозбужденное состояние.

А. Три типичных варианта сексуальной реакции женщины. Тип 1 - многократный оргазм; тип 2 - возбуждение нарастает до уровня плато, но не достигает оргазма (обратите внимание на то, что разрешение происходит очень медленно); тип 3 - несколько кратковременных спадов возбуждения, за которыми следует еще более быстрая фаза разрешения

Б. Самая типичная форма сексуальной реации у мужчины. Прерывистой линией показан один из возможных вариантов: второй оргазм и эякуляция, происходящие после окончания рефрактерного периода. Возможны и другие варианты, в том числе такие, которые соответствуют типам 2 и 3 сексуальной реакции женщины

В сексуальной реакции человека участвуют два физиологических процесса:

1) гиперемия, или увеличение притока крови к половым органам и молочным железам (у женщин);

2) усиление нервно-мышечного напряжения, или миотония. В данном случае напряжение означает не негативное физическое состояние ("ощущение напряженности"), а накопление энергии в мышцах. В ответ на сексуальное возбуждение миотония захватывает все тело, а не только половые органы.

Хотя в сексуальных реакция мужчины и женщины имеются некоторые различия, они во многом сходны. Физиология сексуальной реакции одинакова также у гетеро- и гомосексуалов (Masters, Johnson, 1979).

Прежде чем перейти к обсуждению специфических деталей сексуальной реакции, следует высказать одно предостережение. Нередко возникает соблазн считать скорость возникновения сексуальных реакций (эрекции, увлажнения влагалища или мышечных сокращений при оргазме), их величину и интенсивность показателями удовлетворения, испытываемого данным индивидом, и его или ее сексуальных талантов. Это все равно, что сказать, будто банка с чилийским соусом "лучше" бифштекса из вырезки просто потому, что соус вызывает более быструю и обильную секрецию пищеварительных ферментов, чем бифштекс. В обоих случаях ("лучшая" пищеварительная реакция, "лучшая" сексуальная реакция) степень "превосходства" наслаждения, испытываемого одним человеком по сравнению с другим, зависит от их взглядов на вещи и от удовлетворения, получаемого каждым из них лично.

Возбуждение

Возбуждение создается в результате сексуальной стимуляции, которая может быть физической, психологической или сочетанием той и другой. Сексуальные реакции сходны с другими физиологическими процессами, которые могут быть вызваны не только непосредственным контактом, но также зрительными, обонятельными или эмоциональными стимулами или даже мыслями. Например, мысли о еде, запах свежеиспеченных булочек или телевизионная реклама могут привести к выделению желудочного сока, а страх способен стимулировать сложный комплекс рефлексов, в том числе потоотделение, учащение пульса и повышение кровяного давления.

Женщина

Первым признаком сексуального возбуждения у женщины служит увлажнение влагалища, возникающее через 10-30 с после начала сексуальной стимуляции. Увлажнение влагалища обусловлено гиперемией, т.е. приливом крови в сосуды, находящиеся в его стенках, что приводит к просачиванию влаги сквозь слизистую влагалища в результате процесса, называемого транссудацией. Вначале появляются отдельные капельки секрета, которые затем сливаются и в конечном счете смачивают всю внутреннюю поверхность влагалища. В самом начале фазы возбуждения количество жидкости может быть так мало, что ни сама женщина, ни ее партнер не замечают этого. По мере того как увлажнение влагалища усиливается, жидкость иногда вытекает наружу, смачивая половые губы и отверстие влагалища, однако это зависит от позы женщины и от других особенностей сексуального поведения партнеров.

Консистенция, количество и запах вагинальной слизи значительно различаются у разных женщин, а также у данной женщины в разное время. В отличие от общепринятого мнения степень увлажнения влагалища не обязательно свидетельствует об уровне сексуального возбуждения женщины или о ее "готовности" к половому акту. Увлажнение облегчает введение полового члена во влагалище и устраняет возможность неприятных ощущений во время фрикций.

В фазе возбуждения у женщин происходят и другие изменения. Внутренние две трети влагалища расширяются, шейка и матка приподнимаются, а большие половые губы уплощаются и раздвигаются (рис. 4.2). Кроме того, малые половые губы увеличиваются в диаметре; клитор также увеличивается в результате наполнения его сосудов кровью. Соски эрегируют вследствие сокращения мелких мышечных волокон. К концу фазы возбуждения (опять-таки в результате наполнения сосудов кровью) вены на молочных железах выступают сильнее, а сами железы также могут несколько увеличиться.

Внутренние изменения, сопровождающие цикл сексуальной реакции женщины

Мужчина

Самый заметный физический признак сексуального возбуждения у мужчины - это эрекция полового члена, которая обычно возникает через несколько секунд после начала сексуальной стимуляции (рис. 4.3). Хотя такая реакция, казалось бы, не имеет ничего общего с увлажнением влагалища, это параллельные события, вызываемые одной и той же причиной - гиперемией. Эрекция происходит в результате быстрого наполнения пещеристых тел полового члена кровью. В настоящее время еще не установлено, обусловлено ли это наполнение тем, что вены, обеспечивающие отток крови из полового члена, не справляются с большим объемом поступающей крови, или же отток ограничивают имеющиеся в кровеносных сосудах особые клапаны (Weiss, 1972; Kane, Siroky, 1981). Каким бы ни был точный механизм, увеличение размеров и твердость полового члена в состоянии эрекции обусловлены повышенным давлением жидкости; таким образом, на простейшем уровне эрекцию можно рассматривать как гидравлический процесс. Несмотря на кажущуюся механическую простоту, мужчина может прийти в состояние физического и/или психологического возбуждения, но не достигнуть настоящей эрекции, особенно если он чем-то обеспокоен или просто устал. Вопреки некоторым довольно распространенным представлениям, в половом члене человека нет ни кости, ни особой мышцы, регулирующей процесс эрекции.

У многих животных имеется бакулюм (os penis). Покойный д-р Фрэнсис Райан (Francis Ryan) - зоолог, читавший курс лекций по сравнительной анатомии в Колумбийском университете, размахивая в воздухе костью величиной с большую бейсбольную биту, весело вопрошал: "Может ли кто-нибудь сказать, что это такое?" Не дождавшись ответа от своей аудитории, от объявлял: "Это, джентльмены, os penis гренландского кита". Сделав эффектную паузу, он добавлял: "Тяжела жизнь в Арктике!"

Внешние и внутренние изменения, сопровождающие цикл сексуальной реакции мужчины

Помимо эрекции, кожные складки мошонки при возбуждении начинают разглаживаться, а яички несколько подтягиваются к телу. К концу фазы возбуждения размеры яичек немного увеличиваются. Эрекция сосков при сексуальном возбуждении наблюдается не у всех мужчин.

Многие считают, что у мужчин сексуальная реакция возникает почти мгновенно и притом всегда, однако на самом деле это не так. В художественной литературе можно встретить описания "пульсирующего" "трепещущего", "твердого как сталь" полового члена, но это в значительной степени плоды фантазии авторов. Как отмечает Зильбергельд (Zillbergeld, 1978), по нашим далеким от реальности представлениям, одного лишь прикосновения или взгляда женщины достаточно, чтобы пенис вспрыгнул, и если ширинка оказалась незастегнутой, выскочил наружу... Никогда пенис не выскакивает на свет просто для того, чтобы посмотреть, что делается кругом". Иными словами, от мужчины ждут, что эрекция у него наступит, как только будет сброшен бюстгальтер, и это, конечно, создает проблему для каждого, кто обнаруживает, что у него возбуждение проявляется не столь бурно или заметно.

Различия в протекании фазы возбуждения

Как мы видим, физические изменения во время фазы возбуждения как у мужчин, так и у женщин непостоянны и не всегда протекают по нарастающей. Разного рода отвлекающие факторы, как психологические, так и физиологические, нередко нарушают нарастание сексуального напряжения, которое служит главным признаком возбуждения. Среди бесчисленного множества таких факторов можно назвать гудок автомобиля, стук в дверь, внезапный телефонный звонок, изменение положения тела, судорогу или урчание в животе. Изменение скорости или способа непосредственной сексуальной стимуляции также могут временно нарушить процесс сексуального возбуждения; кроме того, те или иные ласки, продолжающиеся слишком долго, иногда притупляют чувствительность к ним.

Некоторые люди расстраиваются или беспокоятся, если возникшее у них сексуальное возбуждение не продолжает упорно нарастать вплоть до бурного оргазма. При самом кратковременном ослаблении эрекции у мужчины он может начать думать: "Я становлюсь импотентом", или же его партнерша начинает волноваться: "Я делаю что-то не так?" Если женщине показалось, что ее влагалище становится сухим или соски теряют твердость, у нее (или у ее партнера) могут возникнуть аналогичные тревоги. В результате непосредственность сексуального поведения может нарушиться, и восприятие физических ощущений ослабеет. В таких ситуациях первоначальные опасения нередко перерастают в самовнушение.

У любого человека гиперемические механизмы сексуального возбуждения действуют то сильнее, то слабее, подобно тому, как у каждого из нас флуктуирует большинство физиологических процессов. Интенсивность эрекции может снижаться, что сказывается на твердости и величине полового члена; или может показаться, что увлажнение влагалища прекратилось, хотя физические ощущения и нервно-мышечное напряжение явно указывают на приближение обоих партнеров к фазе плато цикла сексуальной реакции. В такой ситуации, если партнеры впадают в панику или прекращают половой акт, потому что они "видят", что их физическая реакция слабее, чем им хотелось бы или чем они ожидали, они фактически сами обрекают себя на неудачу.

Плато

В фазе возбуждения отмечается ясно выраженное повышение сексуального напряжения по сравнению с базовым уровнем (невозбужденное состояние). На рис. 4.1 видно, что в фазе плато поддерживаются и усиливаются высокие уровни сексуального возбуждения, подготавливающие почву для оргазма. Продолжительность фазы плато сильно варьирует. У мужчин, которым трудно контролировать эякуляцию, эта фаза может быть совсем короткой. У некоторых женщин короткая фаза плато может предшествовать исключительно интенсивному оргазму. У других людей длительное неторопливое плато приносит глубокое интимное "высокое" эротическое наслаждение.

Женщина

В фазе плато у женщин сильно выраженное наполнение кровью дистальной трети влагалища приводит к набуханию его тканей. Эта реакция, называемая оргазмической платформой, сужает отверстие влагалища на 30% или более. Одна из причин того, почему для физической стимуляции женщины во время полового акта не имеют большого значения размеры полового члена, связана со способностью дистальной части влагалища или оргазмической платформы "обхватывать" половой член, когда сексуальное возбуждение достигает уровней плато. В фазе плато две проксимальные трети влагалища увеличиваются еще сильнее, а матка несколько приподнимается в результате повышения тонуса мышц. В этой фазе секреция вагинальной слизи нередко замедляется по сравнению с фазой возбуждения, особенно если фаза плато продолжается долго.

Как уже упоминалось в гл. 3, по мнению некоторых женщин большие размеры полового члена могут играть важную роль в психологической стимуляции, а некоторые женщины заявляют, что большой член сильнее стимулирует их чисто физически. Как говорится, каждому свое.

В фазе плато клитор оттягивается назад, на лобковую кость. В результате этого и наполнения кровью половых губ клитор оказывается прикрытым (рис. 4.4), а его головка - частично защищенной от прямого прикосновения. Однако чувствительность клитора при этом не уменьшается, а стимуляция лобка или половых губ вызывает возбуждение клитора.

B пятидесятых годах во всех руководствах для молодых супругов указывалось, что наилучший способ вызвать сексуальную реакцию у женщины состоит в том, чтобы найти клитор и стимулировать его. Было бы интересно узнать, сколько мужчин впадало в панику, когда в результате ретракции клитора создавалось впечатление, что он исчез.

Клитор и половые губы женщины в цикле сексуальной реакции

В фазе плато клитор скрыт под своей крайней плотью, но при этом он сильно гиперемирован. Фаза оргазма опущена ввиду отсутствия информации

Малые половые губы резко увеличиваются вследствие переполнения кровью и становятся вдвое или втрое толще. При этом они раздвигают большие половые губы, открывая непосредственный доступ к отверстию влагалища. Все это сопровождается заметными изменениями окраски малых губ. У женщин, которые никогда прежде не были беременны, малые губы из розовых становятся ярко-красными, тогда как у женщин, уже имевших беременность, их окраска варьирует от ярко-красной до темно-вишневой, поскольку более обильные кровеносные сосуды обеспечивают более сильный приток крови к этой области. Мастерс и Джонсон (1966) отмечают, что продолжение эффективной сексуальной стимуляции после изменения окраски малых губ всегда приводит к оргазму. Во всех 7500 изученных циклах сексуальной реакции у женщин оргазму непременно предшествовало изменение окраски малых половых губ.

В конце фазы возбуждения околососковые кружки у женщин начинают набухать. В фазе плато набухание продолжается, достигая такой степени, что первоначальная эрекция сосков становится незаметной (рис. 4.5). Увеличение молочных желез в фазе плато особенно резко выражено у женщин, не кормивших грудью, и составляет в среднем 20-25% от начальных размеров. У женщин, которые уже кормили грудью, это увеличение бывает выражено слабее или вообще отсутствует, что объясняется более развитым венозным оттоком; при этом, однако, грудь этих женщин не утрачивает способности к эротическим ощущениям.

Изменения молочных желез у женщины в цикле сексуальной реакции

В результате быстрого уменьшения набухания околососковых кружков, происходящего после оргазма, часто создается впечатление, что соски снова напряглись.

В конце фазы возбуждения или в начале плато у 50-75% женщин и примерно у 25% мужчин на коже появляются красноватые пятна, напоминающие коревую сыпь. Такое покраснение кожи возникает обычно под грудиной, в верхней части живота, а затем быстро распространяется на грудь. Оно может захватить и другие части тела - шею, ягодицы, спину, руки, ноги и лицо. Это покраснение обусловлено изменениями в распределении и характере кровотока непосредственно под поверхностью кожи.

Мужчина

По мере того как сексуальное напряжение нарастает, приближаясь к оргазму, яички не только продолжают подтягиваться к телу, но и поворачиваются таким образом, что их задние поверхности прижимаются к промежности (область между мошонкой и анальным отверстием). После того как яички вплотную подтянулись к телу, наступление оргазма становится неизбежным. У некоторых мужчин яички подтягиваются лишь частично. Неполное подтягивание яичек в фазе плато нередко сопровождается понижением эякуляционного давления во время оргазма у мужчины (Masters, Johnson, 1966).

Иногда в фазе плато из мочеиспускательного канала мужчины выделяется небольшое количество прозрачной жидкости. Предполагается, что эта жидкость секретируется куперовыми железами и иногда содержит живые сперматозоиды. Многие мужчины во время фазы плато ощущают какое-то внутреннее давление или тепло, что обусловлено гиперемией в области простаты и семенных пузырьков.

Помимо только что описанных ощущений и изменений, у мужчин и женщин во время фазы плато происходит ряд других изменений: общее усиление нервно-мышечного напряжения, особенно сильно выраженное в области ягодиц и бедер; увеличение частоты сердечных сокращений, позволяющее ощутить как стучит сердце; учащение дыхания, а также небольшое повышение кровяного давления.

Оргазм

Если эффективная сексуальная стимуляция продолжается почти до окончания плато, то на пике сексуального возбуждения может наступить момент внезапной разрядки накопленного организмом сексуального напряжения, называемой оргазмом. Иногда оргазм называют климаксом или "концом". Эрик Берн (Eric Berne, 1971) заметил, однако: "Вначале климакс казался вполне приличным словом, но его так затрепали в газетах, что теперь климакс воспринимается просто как некий последний штрих". Мы также предпочитаем слово "оргазм". В биологическом отношении оргазм - самая короткая фаза сексуальной реакции; она обычно продолжается всего несколько секунд, в течение которых ритмические мышечные сокращения создают очень сильные физические ощущения, сменяющиеся быстрым расслаблением. Психологически оргазм - это период наслаждения и безмятежности - мысли обращены в себя, чтобы в полной мере прочувствовать все произошедшее.

Оргазмы протекают по-разному не только у разных людей, но и у одного человека в разное время. Иногда это бурный взрыв эмоций, доводящий до исступления, тогда как в других случаях оргазм бывает мягче, протекая менее интенсивно и драматично. Ведь если вам очень жарко и пересохло во рту, вода со льдом вам покажется намного вкуснее, чем в прохладную погоду, когда и пить-то не хочется. Интенсивность оргазма зависит от множества факторов: времени, прошедшего после предыдущего оргазма, физического состояния партнеров, их настроения, отношения друг к другу и т.д.

Таким образом, попытка классифицировать оргазмы скорее всего обречена на неудачу, поскольку опыт каждого человека сугубо индивидуален. Интенсивные мышечные сокращения при одном оргазме вовсе не означают, что он "лучше", чем другой оргазм, при котором мышечная активность менее интенсивна. Более мягкий в физиологическом плане оргазм может быть воспринят как сильный и прекрасный и принести большее удовлетворение, чем физиологически более бурный оргазм.

Женский оргазм

До середины XX в. многие люди (в том числе и врачи) считали, что женщины неспособны испытывать оргазм. Такое представление несомненно отражало существующий в обществе взгляд на половой акт как на нечто постыдное, что мужчина делает с женщиной для собственного удовольствия. Женщинам веками внушали, что они "должны выполнять свои супружеские обязанности", предоставляя свое тело мужу; однако их предупреждали, что "порядочные" женщины не должны получать от этого удовольствие. Поскольку признаки оргазма в те времена считались неприличными, полагали, что благородные женщины не должны ощущать ничего подобного. Иными словами, женщинам внушали: "Вы не можете испытывать физическое удовольствие от секса, а если и можете, то не должны". Теперь, однако, ясно, что к оргазму способны как мужчины, так и женщины.

Оргазм у женщины сопровождается происходящими одновременно ритмическими мышечными сокращениями матки, передней стенки влагалища (оргазмическая платформа) и ануса. Несколько первых сокращений очень интенсивны и следует одно за другим с интервалами 0,8 с. Затем сила и продолжительность сокращений несколько уменьшаются и интервалы становятся менее регулярными. При мягком оргазме число сокращений ограничивается 3-5, тогда как при интенсивном оно достигает 10-15.

Оргазм - это реакция, в которой участвует весь организм, а не только тазовая область. Во время оргазма на энцефалограмме регистрируются четко выраженные изменения (Cohen, Rosen, Goldstein, 1976), а во многих участках тела в этой фазе сексуальной реакции наблюдаются мышечные сокращения. Кроме того, в этой фазе покраснение кожи достигает наибольшей интенсивности и самого широкого распространения.

Описывая оргазм у женщин, часто отмечают, что он начинается с чувства тревоги, которое очень скоро сменяется чрезвычайно приятным ощущением, возникающим в клиторе и быстро распространяющимся по всему тазу. Женщины часто упоминают о возникновении в половых органах ощущения тепла, наэлектризованности или трепетности, которые обычно распространяются по всему телу. Наконец, большинство женщин ощущают мышечные сокращения во влагалище или в малом тазу, которые часто воспринимаются как "пульсация таза".

Распространенное мнение о том, что у женщин во время оргазма происходит эякуляция, ошибочно. Такие сведения, вероятно, почерпнуты из эротических романов, в которых описывается, как женщина, достигнув высшей точки сексуального наслаждения, извивается и стонет, а из влагалища у нее извергается некая жидкость. Такие описания безусловно могут помочь распродаже соответствующей литературы, но они не очень-то соответствуют реальности.

Четких доказательств существования у женщин какой-либо формы "эякуляции" нет, тем не менее ряд исследователей полагают, что у некоторых женщин во время оргазма из мочеиспускательного канала выделяется жидкость, сходная с семенной жидкостью мужчин (Grafenberg, 1950; Sevely, Bennett, 1978; Belzer, 1981; Perry, Whipple, 1981). Было высказано предположение, что эта жидкость продуцируется некой "женской простатой", рудиментарными железами (парауретальные железы), расположенными вокруг мочеиспускательного канала; в процессе эмбрионального развития эти железы образуются из тех же тканей, что и простата у мужчин. Согласно одной из гипотез, анатомически "женская простата" соответствует "зоне G", однако эта идея, вызвавшая довольно оживленную дискуссию, не получила научного подтверждения (Bohlen, 1982; Kaplan, 1983). И хотя имеется сообщение, что жидкость, выделившаяся у одной женщины при такого рода явлении, не была мочой (Addiego et al., 1981), более детальное исследование шести других "эякулировавших" женщин показало, что выделяемая ими во время оргазма жидкость ничем не отличалась от мочи (Goldberg et al., 1983).

Данные относительно числа женщин, у которых якобы обнаружена эта реакция, также противоречивы. Первоначально Перри и Уиппл (Perry, Whipple, 1980) утверждали, что эякуляцию испытывают 10% женщин, впоследствии они заявили, что эта цифра "приближается к 40%" (Ladas, Whipple, Perry, 1982). Результаты анкетирования, сравнительно недавно проведенного Дарлингом и др. (Darling, Davidson, Conway-Welch, 1990), подтверждают эту цифру. Проведенный нами опрос примерно 300 женщин в возрасте от 18 до 40 лет показал, что лишь 14 из них ощущали во время оргазма что-то похожее на выброс или истечение жидкости; при этом мы на самом деле наблюдали несколько случаев выделения у женщин какой-то жидкости, которая не была мочой (Masters, 1982).

Заметим, однако, что большая часть случаев так называемой женской эякуляции обусловлена недержанием мочи, при котором последняя выбрасывается из мочеиспускательного канала в результате физического напряжения, вызванного сексуальным возбуждением. Поскольку это состояние обычно можно устранить с помощью упражнений по Кеджелу или малой хирургии, то, если такая реакция беспокоит женщину, ей следует обратиться к врачу.

Мужской оргазм

Оргазм у мужчин делится на два ясно выраженных этапа. На первом этапе семявыносящие протоки (две трубки, по которым течет сперма), простата и семенные пузырьки начинают сокращаться, проталкивая семенную жидкость в уретру между ее внутренним и наружным сфинктерами. При возникновении этих сокращений мужчина начинает ощущать императивность эякуляции, т.е. чувствует, что он достиг предела, после которого он уже не может контролировать процесс. Это ощущение неизбежности соответствует действительности, так как после его возникновения остановить эякуляцию уже невозможно. На втором этапе мужского оргазма к сокращениям простаты добавляются сокращения мышц мочеиспускательного канала и полового члена, что приводит к эякуляции - выбрасыванию спермы из кончика полового члена.

У женщин нет четко выраженного момента наступления неизбежности оргазма, подобного этапу императивности оргазма в цикле сексуальной реакции у мужчин. Оргазм у женщин может прерваться, если что-то отвлечет ее, тогда как у мужчины, достигшего "императивности", оргазм наступает во что бы то ни стало.

Во время эякуляции шейка мочевого пузыря плотно закрыта; благодаря этому при прохождении спермы она не смешивается с мочой. Ритмичные сокращения мышц промежности и полового члена (создающие физическую силу, необходимую для продвижения спермы вперед) вначале, так же как у женщин, происходят с интервалами 0,8 с и обеспечивают извержение спермы, т.е. эякуляцию. После первых 3-4 сокращений полового члена промежутки между ними увеличиваются, а интенсивность уменьшается.

Мужской оргазм и эякуляция - это не один и тот же процесс, хотя у большинства мужчин и в большинстве случаев они происходят одновременно. Оргазмом называют внезапные ритмичные сокращения мышц в области таза или в других частях тела, эффективно снимающие накопленное сексуальное напряжение и сопровождающие этот процесс психические ощущения. Эякуляцией называют выделение спермы, которое иногда может происходить и в отсутствие оргазма. Оргазм, не сопровождающийся эякуляцией, часто наблюдается у мальчиков, не достигших половой зрелости (Kinsey, Pomeroy, Martin, 1948), а также при заболеваниях простаты и при приеме некоторых лекарственных препаратов. Эякуляция в отсутствие оргазма менее обычна, но может возникать при некоторых неврологических заболеваниях.

При ретроградной эякуляции шейка мочевого пузыря закрывается во время оргазма недостаточно плотно, так что сперма течет назад в мочевой пузырь. Такое состояние наблюдается при рассеянном склерозе, при диабете или после некоторых хирургических операций на простате. Оно не наносит вреда больному, однако мужчина при этом оказывается бесплодным и его ощущения при эякуляции отличаются от нормальных.

Субъективные восприятия мужчин при оргазме почти неизменно начинаются с ощущения всепроникающего тепла или давления (иногда сопровождающихся пульсацией), что свидетельствует об императивности эякуляции. Затем наступает оргазм, воспринимаемый как острое, чрезвычайно приятное сокращение мышц, в котором участвуют сфинктер заднего прохода, прямая кишка, промежность и половые органы; по описаниям некоторых мужчин, это похоже на выкачивание. Другое ощущение, иногда описываемое как стремительный теплый поток, относится к собственно процессу прохождения спермы по мочеиспускательному каналу. В общем, оргазмы у мужчин более однородны, чем у женщин, хотя конечно, они неодинаковы у разных мужчин.

В фазе оргазма у обоих полов наблюдаются высокие уровни миотонии по всему телу. В конце фазы плато или во время оргазма часто можно наблюдать миотонию лицевых мышц, проявляющуюся в гримасах или насупливании бровей. Партнер иногда может истолковать эти проявления как недовольство или дискомфорт, хотя на самом деле это непроизвольная реакция, свидетельствующая о высоком уровне сексуального возбуждения. В конце фазы плато или при оргазме могут также возникать спазмы мышц или судороги в руках или ногах, а когда оргазм достигает наивысшей точки, все тело на мгновение может стать ригидным.

Разногласия относительно оргазма у женщин

Из многих разногласий, касающихся природы оргазмов у женщин, некоторые заслуживают особого внимания. Первое разногласие породил Фрейд, считавший, что у женщин бывают оргазмы двух типов - клиторальные и вагинальные. Фрейд утверждал, что клиторальные оргазмы (вызываемые мастурбацией или другими способами, без полового акта) свидетельствуют о психологической незрелости, поскольку клитор является центром инфантильной сексуальности у женщин. Вагинальные оргазмы (возникающие в результате полового акта) Фрейд считал "аутентичными", или "зрелыми", поскольку они свидетельствуют о завершении нормального психо-сексуального развития. В своем эссе "Некоторые психологические последствия анатомических различий между полами" Фрейд писал, что "устранение клиторальной сексуальности - необходимая предпосылка для развития женственности". Такие высказывания привели к тому, что многих женщин стали считать неврастеничками или подтолкнули к психоанализу (Schulman, 1971; Sherfey, 1972; de Piccolo, Heiman, 1978).

Физиологически оргазмы у женщин всегда протекают как рефлекторная реакция одного и того же типа, независимо от источника сексуальной стимуляции. Оргазм, достигаемый в результате потирания клитора, физиологически ничем не отличается от оргазма, вызванного половым актом или просто поглаживанием груди (Masters, Johnson, 1966). Это не означает, что все оргазмы ощущаются женщинами одинаково, обладают одинаковой интенсивностью или приносят одинаковое удовлетворение. Как уже говорилось выше, ощущение и интенсивность зависят от личного восприятия, а на степень удовлетворенности оказывают влияние многие факторы.

Некоторые женщины предпочитают оргазмы, возникающие при половом акте, тогда как другие считают более приятными оргазмы, вызванные мастурбацией. Первые часто говорят, что половой акт в целом доставляет большее удовлетворение, но непосредственность и интенсивность самого оргазма при этом слабее. По мнению многих женщин, оргазмы, возникающие в результате мастурбации, дают большее удовлетворение, чем оргазмы при половом акте; возможно, что при мастурбации женщина сосредоточена только на своих ощущениях и потребностях и не зависит от темперамента и темпа фрикций партнера (Hite, 1977). В ряде исследований делались попытки провести дифференциацию между "оргазмом вульвы", "оргазмом матки" и "смешанным оргазмом" (Singer, Singer, 1972) или предлагались иные классификации оргазмов различных типов (Fox, Fox, 1969; Clark, 1970; Fisher, 1973; Bohlen et al., 1982). Ладас, Уиппл и Перри (Ladas, Whipple, Perry, 1982) настаивают на том, что стимуляция зоны G приводит к оргазму совершенно иного типа, чем стимуляция клитора: оргазмическая платформа не образуется, матка не приподнимается, а "по-видимому опускается вниз, сдавливая верхнюю часть влагалища". Однако данных, подтверждающих это заявление, до сих пор опубликовано не было. Несмотря на продолжающиеся дискуссии о "типах" оргазмов у женщин, представление об оргазме какого-то одного типа как о незрелом или приносящем меньшее удовлетворение, чем оргазм другого типа, было отвергнуто (Master, Johnson, 1966; Shefrey, 1972; Hite, 1977; Barbach, 1982).

Другой предмет разногласий по проблеме оргазма у женщин касается того, все ли здоровые женщины способны достигать оргазма при половом акте без применения дополнительной стимуляции. Мастерз и Джонсон (1966), а также ряд других авторов (Shefrey, 1972; Barbach, 1980) полагают, что достичь оргазма в результате одного лишь полового акта могут все женщины, однако некоторые сексологи убеждены, что это не так. Например, по мнению Элен Каплан (Helen Kaplan, 1974), "второй вариант для определенных женщин является нормой". Как показывают различные исследования, число женщин, постоянно испытывающих оргазм во время полового акта, составляет примерно 40-50% (Kinsey et al., 1953; Fisher, 1973; Hite, 1977; Wilcox, Hager, 1980). Отсутствие оргазма при половом акте обычно вызвано такими факторами, как беспокойство, недостаточная душевная близость между партнерами, недоверие, невысокая самооценка. Однако неспособность некоторых женщин к тому или иному сексуальному рефлексу может быть обусловлена физиологическими причинами (Brindley, Gillan, 1982); это необходимо иметь в виду при диагностике и лечении ряда сексуальных расстройств (см. гл. 21).

Существуют также разногласия относительно роли, которую играют в оргазме мышцы, окружающие влагалище. Арнольд Кейджел (Arnold Kegel) - хирург, придумавший "упражнение Кеджела" - и некоторые другие исследователи (Perry, Whipple, 1981; Ladas, Whipple, Perry, 1982; Graber, 1982) полагают, что оргазм у женщины во многом зависит от состояния лобково-копчиковой мышцы. Однако многие авторы не обнаружили корреляцию между силой этой мышцы и оргазмической реакцией женщин (Sultan, Chambles, 1982); не подтвердилась также возможность повысить оргазмическую реактивность женщин, неспособных испытывать оргазм, с помощью упражнений Кейджела (Trudel, Saint-Laurent, 1983).

Наконец, несмотря на существующее мнение о том, что оргазм не является необходимым для сексуального удовлетворения женщины, по данным Уотермена и Чиаузи (Waterman, Chiauzzi, 1982), "зависимость между способностью всякий раз достигать оргазма и половым удовлетворением существует". Это не означает, что женщины, испытывающие оргазм очень часто, получают наибольшее удовлетворение от своей сексуальной жизни, однако неспособность достигнуть оргазма (или редкие оргазмы) определенно коррелируют с сексуальной неудовлетворенностью.

Описание оргазма

Как показали проведенные ранее исследования, специалисты неспособны безошибочно отличать описания оргазмов, авторами которых были мужчины, от описаний, данных женщинами (Proctor, Wagner, Butler, 1974). Вы, возможно, удивитесь, когда узнаете пол авторов, давших помещенные ниже описания.

1. Это напоминало взрыв, а затем мгновенно по всему телу до пальцев ног и до головы разлилось невероятное тепло и блаженство.

2. Внезапно, когда напряжение достигло предела, мне показалось, что я парю в небесах, поднимаясь все выше и выше. Во мне все трепетало, кожа была прохладной, сердце сильно колотилось и перехватывало дыхание, но это было приятно.

3. Лучше всего это можно выразить словом трепетание. Сначала возникает слабая вибрация, затем трепетание накатывает, волна за волной, и кажется, что время остановилось.

4. Когда я кончаю, я как будто окунаюсь в море наслаждения или перехватываю на ходу кусочек пищи, насыщающий меня на мгновение, после чего можно начинать все вновь.

5. Я ощущаю оргазм как пульсирующие вспышки энергии, возникающие в области таза, а затем охватывающие все тело. Иногда мне кажется, будто я нахожусь в свободном падении, а иногда все мое тело превращается в целый оркестр, исполняющий бравурное крещендо.

6. Оргазм воспринимается как прыжок в воду, но только ощущение при этом во много раз сильнее. Сначала я чувствую, как мои мышцы напрягаются, затем - прыжок в прохладное озеро, после чего все тело расслабляется и трепещет.

7. Приятное возбуждение - вот, по-моему, самое подходящее выражение, Я чувствую, будто меня накачали до предела, а затем вместо взрыва меня охватывает огромная волна счастья и пронзительного наслаждения.

8. Порой оргазмы бывают невероятно бурными, кажется, будто под тобой разверзлась земля, а иногда это короткие пронзительные мгновения.

9. Я чувствую себя пробкой, вылетевшей из бутылки с шампанским.

10. Я ощущаю лавину тепла, разливающуюся толчками по всему телу - от пальцев ног до макушки головы. Затем все успокаивается и наступает розовый закат.

Фаза разрешения

Сексуальные реакции мужчины и женщины непосредственно после оргазма сильно различаются. Женщины физически способны к повторным оргазмам в течение короткого промежутка времени; половое возбуждение при этом не падает ниже уровня плато (рис. 4.1, А, тип 1). Повторный оргазм возможен, если сексуальная стимуляция после первого оргазма продолжает оставаться эффективной, а женщина не теряет интереса к половому акту; у большинства женщин эти два фактора не наличествуют постоянно. Поэтому некоторые женщины никогда не испытывают многократные оргазмы, а у других это случается лишь изредка. Достижение женщиной многократных оргазмов при большинстве половых актов - явление необычное.

Интересно отметить, что многократные оргазмы чаше имеют место при мастурбации, чем в процессе полового акта. Это может быть связано с несколькими причинами:

1) при мастурбации относительно легче продолжать сексуальную стимуляцию;

3) значительно проще поддаться сексуальным фантазиям.

Что касается мужчин, то они неспособны к многократным оргазмам такого типа, какие бывают у женщин. Непосредственно после эякуляции у мужчины наступает рефрактерный период (рис. 4.1, Б) - период восстановления, во время которого новый оргазм или эякуляция физиологически невозможны. В течение рефрактерного периода может сохраняться частичная или полная эрекция, однако обычно она быстро спадает. Продолжительность рефрактерного периода как у данного мужчины в разное время, так и у разных мужчин сильно варьирует, составляя от нескольких минут до многих часов. Как правило, этот период удлиняется с каждой повторной эякуляцией, происходящей на протяжении нескольких часов. Увеличивается он и по мере старения мужчины. Роббинс и Йенсен (Robbins, Yensen, 1978) сообщают о 13 мужчинах, утверждающих, что они испытывали многократные оргазмы, задерживая эякуляцию, но подтвердить их заявления пока не удалось (лишь один из них был обследован в лаборатории). Создается впечатление, что некоторые мужчины действительно способны испытать не один оргазм, прежде чем наступит настоящий рефрактерный период, хотя, по нашему мнению, если это и возможно, то лишь до того, как произойдет эякуляция. Однако Дан и Трост (Dunn, Trost, 1989) сообщают, что у небольшого числа мужчин вслед за первоначальным оргазмом, сопровождающимся эякуляцией, иногда случается повторный оргазм, но без эякуляции.

Период, в течение которого происходит возврат в невозбужденное состояние, называют фазой разрешения. В этой фазе, в которую у мужчин входит рефрактерный период, анатомические и физиологические изменения, возникшие во время фазы возбуждения и фазы плато, возвращаются в исходное состояние. У женщин оргазмическая платформа исчезает по мере того, как под влиянием мышечных сокращений, сопровождающих оргазм, происходит отток крови из соответствующих тканей. Матка вновь занимает то положение, в котором она находилась в состоянии покоя, половые губы приобретают нормальную окраску, влагалище начинает сокращаться и в ширину, и в длину, а клитор приобретает прежние размеры и положение. Стимуляция клитора, сосков или влагалища в посторгазмической фазе может вызвать неприятные ощущения.

У мужчин эрекция спадает в два этапа. На первом этапе эрекция частично уменьшается в результате оргазмических сокращений, вызывающих отток крови из полового члена. На втором этапе, протекающем более медленно, кровообращение в половых органах возвращается к обычному типу. В отсутствие сексуальной стимуляции яички уменьшаются в размерах и опускаются в мошонку, отдаляясь от тела.

По мере того как мужчины и женщины переходят в невозбужденное состояние, покраснение кожи проходит; иногда в это время наблюдается сильное потоотделение. Непосредственно после оргазма дыхание - учащенное и шумное, пульс - частый, но по мере расслабления всего тела оба эти симптома постепенно исчезают.

Если партнеры достигли достаточно сильного возбуждения, но оргазма не произошло, разрешение занимает больше времени. Некоторые изменения наступают быстро (такие как исчезновение оргазмической платформы у женщин и эрекции у мужчин), однако иногда довольно долго не проходит ощущение тяжести или боли в области таза, вызываемое продолжающимся наполнением тканей кровью. Это может создавать некоторый дискомфорт, особенно при длительном сохранении возбуждения. Боли в яичках у мужчин и переполнение кровью половых органов у женщин могут устраняться оргазмами, происходящими во сне или в результате мастурбации. Ночные поллюции ("мокрые сны") у юношей хорошо известны, но и женщины способны испытывать оргазм во сне (Kinsetetal., 1953).

Широко распространенные мифы о сексуальных реакциях

Выше мы обсудили несколько неверных представлений относительно половых органов и сексуального удовлетворения (например, бытующее мнение о том, что большой половой член сильнее стимулирует женщину во время полового акта). Теперь в свете того, что мы только что узнали о физиологических реакциях, мы может развенчать некоторые другие мифы о сексе.

Так, принято считать, что у мужчины сексуальные способности развиты сильнее, чем у женщины. На самом же деле все обстоит как раз наоборот. По своим физическим возможностям женщины обладают почти неограниченным оргазмиче-ским потенциалом, тогда как мужчины - из-за рефрактерного периода - неспособны к ряду быстро следующих одна за другой эякуляций. (У женщин нет настоящего рефрактерного периода, но их оргазмический потенциал несомненно ограничивается усталостью. Возможно, что существуют и другие ограничения, о которых нам пока неизвестно.) Многим мужчинам бывает трудно добиться новой эрекции после эякуляции. Таким образом, в чисто механическом плане их способность участвовать в повторном половом акте обычно не соответствует таковой у женщин.

Другое ошибочное мнение о сексуальной реакции состоит в том, что мужчины всегда знают, испытала ли его партнерша оргазм. Во многих случаях мужчина может не заметить ее оргазма, будучи поглощен собственными ощущениями, или же потому, что он не умеет распознать физические признаки оргазма у женщины. Это может быть связано либо с тем, что его ожидания не соответствуют действительности, либо с тем, что он просто не знает, чего следует ожидать при сильном сексуальном возбуждении. Некоторых мужчин обманывают их партнерши, которые имитируют оргазм с помощью громких вздохов и стонов, интенсивных движений таза, прерывистого дыхания и произвольных сокращений наружных частей влагалища.

Мужчины тоже иногда прибегают к жульничеству. Возможно, как мужчин, так и женщин побуждают к этому желание доставить удовольствие своему партнеру.

Представление о том, что все оргазмы протекают бурно, подобно землетрясению или взрыву, - еще одно широко распространенное недоразумение, порождаемое, вероятно, авторами любовных романов. Хотя рефлекторные механизмы оргазми-ческих реакций довольно однородны, некоторые оргазмы протекают мягко и трепетно, тогда как другие напоминают взрыв бомбы. Эти различия зависят от вариаций в чувствах, сопровождающих данный сексуальный эпизод. Ощущения, возникающие при любом физиологическом процессе - выпивании стакана воды, при еде, дыхании, мочеиспускании или половом акте, - различаются в разное время и при различных обстоятельствах.

В 50-х гг. стало популярным представление об одновременном оргазме у обоих партнеров как высшей точке сексуального наслаждения, и это восторженно пропагандировалось в многочисленных руководствах для молодых супругов. Многие люди старались "настроить" свои реакции с тем, чтобы они протекали в едином временном режиме, однако попытки регулировать сексуальное поведение обычно приводило к утрате непосредственности полового акта. Хотя одновременный оргазм может доставить большое удовольствие, каждый из партнеров будет при этом настолько поглощен собственной реакцией, что не сможет в должной мере оценить оргазм другого или даже просто не заметит его.

Гормональная регуляция половой функции и поведения

В физиологических процессах, связанных с сексом, участвуют не только сосудистая, нервная и мышечная системы. Важная часть сексуальной физиологии находится под контролем эндокринной системы - желез внутренней секреции, вырабатывающих вещества, называемые гормонами. Гормоны выделяются непосредственно в кровяное русло и с током крови переносятся в ткани, на которые они действуют. Некоторые гормоны, такие как кортизол (вырабатываемый в надпочечниках, расположенных непосредственно над почками), жизненно необходимы и регулируют очень многие функции организма. Другие гормоны необходимы для нормального полового развития. Здесь мы рассмотрим гормоны, которые оказывают влияние на половые функции человека.

Половые гормоны

Самым важным гормоном, воздействующим на половые функции, является тестостерон. Этот гормон, который иногда называют мужским гормоном, на самом деле имеется и у мужчин, и у женщин. В организме нормального мужчины вырабатывается 6-8 мг тестостерона в сутки, причем свыше 95% вырабатывают яички, а остальное - надпочечники. В яичниках и надпочечниках женщины ежесуточно вырабатывается примерно 0,5 мг тестостерона.

Тестостерон - главный биологический фактор, детерминирующий половое влечение у мужчин и у женщин. Недостаточность тестостерона ведет к снижению сексуальной активности (Bancroft, 1978; Kolodny, Masters, Johnson, 1979), а его избыток усиливает половое влечение. У мужчин слишком низкий уровень тестостерона может затруднить достижение или поддержание эрекции; что же касается женщин, то какое-либо влияние тестостерона на половые функции, помимо снижения полового влечения, у них не установлено. Однако мы не располагаем никакими данными, которые бы свидетельствовали о том, что у женщин интерес к сексу выражен слабее, чем у мужчин, из-за более низкого уровня тестостерона. Напротив, создается впечатление, что порог чувствительности мужчин и женщин к воздействию этого гормона на поведение различен, причем женщины на самом деле более чувствительны к небольшим его количествам в крови (Persky et al., 1978; Kolodny, Masters, Johnson, 1979; Bancroft, 1984).

Эстрогены (преимущественно эстрадиол), иногда называемые женскими гормонами, также имеются и у женщин, и у мужчин; у женщин они вырабатываются в яичниках, а у мужчин - в яичках. Организму женщин они необходимы в сексуальном аспекте для поддержании в нормальном состоянии слизистой влагалища и для секреции вагинальной смазки. Эстрогены способствуют также сохранению структуры и функции молочных желез женщины и эластичности ее влагалища. По-видимому, эстрогены не оказывают существенного влияния на интерес, проявляемый женщиной к сексу, и на ее сексуальные возможности, так как хирургическое удаление яичников не снижает влечение у женщин, ни их сексуальной реактивности. Функция эстрогенов у мужчин неизвестна. Однако слишком высокий уровень эстрогенов у мужчин резко понижает их сексуальную активность и может вызвать затруднение эрекции и увеличение молочных желез.

Прогестерон - гормон, близкий по своей структуре как к эстрогенам, так и к андрогенам - также имеется и у мужчин, и у женщин. Влияние прогестерона на сексуальное поведение и функцию изучалось главным образом на животных, у которых высокий уровень этого гормона подавляет половое влечение. Некоторые авторы выдвигают предположение, что прогестерон оказывает ингибирующее действие и на половую активность человека (Bancroft, 1984).

Регуляторные механизмы

Двадцать лет назад считалось, что "главная железа" эндокринной системы - это гипофиз, образование величиной с желудь, лежащее под головным мозгом. В настоящее время установлено, что регуляторная роль гипофиза скорее напоминает функции ретрансляционной станции, тогда как главные контрольные функции над большей частью эндокринных воздействий осуществляет один из отделов самого головного мозга - гипоталамус.

Гипоталамус секретирует вещество под названием гонадотропин-рилизинг-фактор (ГРФ), которое регулирует секрецию двух гормонов, вырабатываемых гипофизом и оказывающих влияние на половые железы (яичники и яички). Лютеинизиру-ющий гормон (ЛГ) стимулирует секрецию тестостерона клетками Лейдига, находящимися в яичках; у женщин ЛГ стимулирует процесс овуляции (выход яйцеклетки из яичника). Фолликулостимулирую-щий гормон (ФСГ) стимулирует образование сперматозоидов в яичках; у женщин ФСГ подготавливает яичники к овуляции.

В регуляции гормональных функций (рис. 4.6) гипоталамус действует подобно термостату, только он реагирует не на температуру, а на концентрацию гормонов в циркулирующей крови. Так, например, у взрослых мужчин содержание тестостерона в крови "регистрируется" в гипоталамусе. Если оно велико, то секреция ГРФ прекращается, что ведет к снижению секреции ЛГ гипофизом. Снижение содержания ЛГ в крови быстро приводит к снижению выработки тестостерона в яичках, а это в свою очередь ограничивает поступление тестостерона в кровь. Когда количество тестостерона, достигающего гипоталамуса, падает ниже определенного уровня, активируется секреция ГРФ. В ответ на это гипофиз посылает в кровь больше ЛГ, который быстро доходит до яичек и вызывает усиление секреции тестостерона.

Гормональная регуляция у взрослого мужчины (А) и у женщины (Б)

Гормоны и сексуальное поведение

Попытки объяснить сексуальное поведение воздействием гормонов весьма заманчивы.У многих животных взаимодействие между самцами и самками действительно контролируется гормональной системой, которая регулирует как сексуальную рецептивность самки (ее готовность к спариванию), так и сексуальную активность самца (ухаживание и спаривание) (Hutchison, 1978). Тестостерон и эстроген обнаружены у млекопитающих, птиц, рептилий, амфибий и рыб; у всех этих животных половые гормоны, по-видимому, играют важную роль в сексуальном поведении, оказывая свое действие через головной мозг (Kelley, Pfaff, 1978).

У человека, однако, зависимость между сексуальным поведением и гормонами сложнее. Выраженная недостаточность тестостерона обычно снижает интерес к сексу и у мужчин, и у женщин, однако в некоторых случаях этого не наблюдается. При падении уровня тестостерона ниже нормы у многих мужчин возникают затруднения с эрекцией, но есть и такие, у которых сексуальные функции при этом не нарушаются. Женщины с пониженным уровнем эстрогена обычно не утрачивают способность к сексуальному возбуждению и оргазму. Уровни половых гормонов у людей не "предопределяют" их сексуальное поведение или интерес к сексу.

Несмотря на отсутствие у человека прямой зависимости между концентрацией половых гормонов и половым поведением, существует множество интереснейших данных о роли гормонов в сексуальной сфере. В следующих главах мы постараемся ответить на следующие вопросы: как влияют гормоны на сексуальное развитие (гл. 7); являются ли гормоны "причиной" гомосексуальности (гл. 16); какого рода половые расстройства может вызвать нарушение гормонального равновесия (гл. 22)? Ниже мы рассмотрим гормональные аспекты менструального цикла и попытаемся выяснить, оказывают ли они влияние на сексуальное поведение женщины.

Менструация

Менструацией называют кровянистые выделения, наблюдаемые примерно раз в месяц у большинства женщин в возрасте от 12 до 48 лет. Хотя менструация представляет собой часть репродуктивного цикла женщины, вокруг этого явления сложилось множество мифов и суеверий. В далеком прошлом женщину в период менструации считали нечистой и способной вызвать порчу пищи, болезнь и даже смерть (Delaney, Lupton, Toth, 1977). В наши дни на менструацию иногда смотрят как на физический и эмоциональный недостаток, из-за которого женщину ставят "ниже мужчины" (Koeske, 1967; Frieze et al., 1978; Sherif, 1980). О менструации обычно говорят в негативных выражениях. В этом разделе мы рассмотрим физиологию менструального цикла и его влияние на эмоциональное и физическое состояние женщины.

Физиология менструального цикла

Началом менструального цикла обычно считают день появления менструальных выделений (1-й день цикла), а окончанием - день, предшествующий началу следующей менструации. Продолжительность цикла варьирует от 21 до 40 дней и в среднем составляет 28 дней (Vollman, 1977). Лишь у немногих женщин этот цикл настолько регулярен, что они способны точно предсказывать день начала менструации.

Менструальный цикл делится на три фазы, которые мы описываем применительно к "среднему" 28-дневнему циклу (рис. 4.7). Первую из них называют фолликулиновой фазой. В яичнике под действием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) начинают созревать фолликулы - пузырьки овальной формы, образованные эпителиальными клетками и содержащие молодую яйцеклетку. В начале этой фазы уровни эстрогенов и прогестерона в крови бывают довольно низкими, а в матке происходит отслойка эндометрия, так что обнажается кровоточащая поверхность. Отслоившаяся ткань эндометрия вместе с кровью и образует менструальные выделения, продолжающиеся 3-6 дней. Количество этих выделений невелико и составляет обычно 4-6 столовых ложек.

В середине фолликулиновой фазы (примерно между 7- и 10-м днями цикла) секреция эстрогенов яичниками возрастает и под совместным влиянием этих гормонов и ФСГ развивающийся фолликул начинает готовиться к овуляции. Эстрогены вызывают также пролиферацию слизистой матки за счет роста желез, соединительной ткани и кровеносных сосудов. Непосредственно перед овуляцией повышение уровня эстрогенов воздействует на гипоталамус, который в свою очередь стимулирует секрецию гипофизом ЛГ и ФСГ, поступающих в кровь спустя 1-2 дня.

Фаза овуляции - освобождение яйцеклетки из яичника - как правило в большинстве случаев наступает на 14-й день (при 28-дневном цикле). Однако нам известны примеры 28-дневных циклов, в которых овуляция наступала в самые разные дни от 9-го до 19-го, а также случаи, когда ее не было вовсе (см. гл. 5). Овуляция обычно происходит через 12-24 ч после того, как уровень ЛГ достигнет пика. Фаза овуляции - самая короткая фаза менструального цикла.

Третья фаза менструального цикла, называемая лютеиновой, наступает сразу после овуляции и продолжается до начала следующего цикла. Ее название происходит от латинского названия желтого тела (corpus luteum) - клеточной массы, формирующейся в яичнике на месте разрыва фолликула после овуляции. Желтое тело секретирует большие количества прогестерона и эстрогенов, что приводит к высокому уровню этих гормонов в крови на последней стадии менструального цикла (рис. 4.7). Под действием прогестерона в утолщенном эндометрии, выстилающем матку, развиваются мелкие кровеносные сосуды, а находящиеся в нем железы скручиваются в спираль; эти изменения подготавливают матку к приему оплодотворенной яйцеклетки. Прогестерон оказывает также действие на гипоталамус, подавляя секрецию ГРФ, что приводит к быстрому падению продукции ЛГ и ФСГ гипофизом. Если оплодотворения яйцеклетки не произошло, желтое тело дегенерирует через 10-12 дней после овуляции, секреция гормонов резко падает и наступает следующая менструация. Таким образом, менструация возникает в результате резкого прекращения гормональной стимуляции процессов в эндометрии.

Гормональные изменения, происходящие при типичном менструальном цикле

Менструальный цикл и самочувствие женщины

Самочувствие женщин в период менструаций существенно варьирует, о чем свидетельствуют высказывания трех женщин-добровольцев, которые участвовали в обследовании, проводившемся в Институте Мастерса и Джонсон.

В это время я чувствую себя плохо. Уже за 1-2 дня до менструации я становлюсь раздражительной и подавленной - у меня начинаются сильные боли; я лежу в постели, испытывая настоящие муки.

За несколько дней до менструации груди у меня набухают и становятся болезненными; обычно болит голова. Как только менструация кончается, все приходит в норму.

Ничего особенного во время менструации я не чувствую. Однажды, когда мне было лет 13, у меня возникли какие-то спазмы, но в общем никаких проблем нет.

Разнообразие высказываний пациенток вполне согласуется с разнообразием во взглядах ученых на физиологические и психологические воздействия менструального цикла. В 1931 г. один американский врач сообщил, что эстрогены вызывают "различную степень дискомфорта, предшествующего началу менструации", который выражается в повышенной утомляемости, раздражительности, рассеянности и приступах боли (Frank, 1931). Иногда, в тяжелых случаях того, что Франк назвал предменструальным напряжением, больным назначали высокие дозы рентгеновского облучения, чтобы подавить функцию яичников.

Позднее д-р Катрина Дальтон установила, что в предменструальный и менструальный периоды женщины совершают преступления, попадают в разного рода аварии, посещают медицинские учреждения, высказывают неверные суждения и совершают самоубийство чаще, чем в другое время (Dalton, 1959, 1960, 1964, 1966, 1968, 1970, 1980). Имеются также многочисленные сообщения о депрессивном настроении женщин перед и во время менструаций (Moos, 1969; Golub, 1976; May 1976; Rossi, Rossi, 1977).

Эти выводы, однако, приложимы не ко всем случаям и с ними согласны не все ученые. Например, Перски (Persky, 1974) при исследовании студенток колледжей установил, что их настроение практически не зависит от фазы менструального цикла. Уэбстер, Бауман и Кол одни (Webster, Bauman, Kolodny, 1978) отмечают, что "менструальные и предменструальные симптомы" не связаны с уровнями гормонов и могут иметь место на всем протяжении цикла, даже в дни, близкие ко времени овуляции. Еще одна группа исследователей не обнаружила никакого влияния менструального цикла на академическую успеваемость, о чем свидетельствовали экзаменационные оценки студенток (Walsh et al, 1981). Скорее всего на возникновение менструальных и предменструальных недомоганий оказывают влияние ожидания и сложившиеся в обществе стереотипы (Paige, 1973; Parlee, 1973; Koeske, Koeske, 1975; Brooks-Gunn, Ruble, 1980; Sherif, 1980). Некоторые наблюдатели отмечают, например, что само название анкеты, чаще всего используемой при изучении менструального цикла - "Недомогания при менструации" - нельзя считать объективным, так же как и преобладающие в ней вопросы.

Если бы анкету назвали "Счастье при менструации", а в большинстве ее пунктов упоминались такие понятия, как "прекрасное настроение", "высокая работоспособность" или "повышение творческих способностей", то конечные результаты неизбежно оказались бы иными (Delaney, Lupton, Toth, 1947).

Многие специалисты отмечают затруднения, связанные с попытками женщины вспомнить прошлые события (в том числе точное время начала менструации) спустя несколько месяцев после того, как они имели место, хотя именно на такого рода ретроспективные "саморепортажи" опирались главным образом исследования Дальтон (Sherif, 1980). Кроме того, как отмечают Рабл, Брукс-Ганн и Кларке (Ruble, Brooks-Gunn, Klarke, 1980), на позитивное или негативное восприятие такого физиологического события, как менструация, существенное влияние оказывают культурные традиции. "Если женщина знает, что большинство других женщин испытывают перед менструацией недомогание, то она может сообщить о наличии у себя соответствующих симптомов просто для того, чтобы казаться такой же, как все".

Разумеется, ежемесячные гормональные циклы не определяют всю жизнь женщины; однако, с менструациями действительно связаны два типа проблем; дисменорея (расстройства менструального цикла) и предменструальный синдром (ПМС).

Дисменорея

Дисменорея обычно проявляется схваткообразными болями в нижней части живота, ноющей болью в спине, головной болью, метеоризмом, а иногда поносом, тошнотой или рвотой. Эти симптомы обычно возникают за 24 ч до начала менструации и спонтанно изчезают после ее окончания.

Известно два типа дисменореи. Первичная дисменорея характеризуется рядом симптомов, перечисленных выше, при отсутствии каких-либо аномалий в половой системе. При вторичной дисмено-рее, помимо указанных симптомов, имеет место то или иное заболевание половых органов. К обычным причинам дисменореи относятся: эндометри (рост эндометрия - ткани, выстилающей матку, в необычных местах), воспалительные заболевания тазовых органов (воспалительный процесс в маточных трубах, обычно в результате какой-нибудь болезни, передающейся половым путем), кисты яичника и опухоли матки. Первичная дисменорея, как правило, начинается в подростковом возрасте, а пик частоты и тяжести этого заболевания приходится на 25-летний возраст, тогда как вторичная дисменорея чаще встречается у женщин на четвертом и пятом десятилетии жизни.

Прежде первичную дисменорею считали психосоматическим расстройством, однако теперь стало ясно, что она имеет биохимическую основу. Триггером служит избыточное поступление простагландинов из матки. Ряд лекарственных препаратов - аспирин, напроксен (напросин), натрий-напроксен (анапрокс), ибупрофен (мотрин) и мефенамовая кислота (понстел) - очень эффективно подавляют секрецию простагландинов, и их применяют для предупреждения или снятия дискомфорта при дисменорее. В тех случаях, когда эти препараты не помогают, их можно заменить оральными контрацептивами, которые эффективны в 90% случаев (предположительно, оказывая косвенное воздействие на секрецию простагландинов). У некоторых женщин неприятные ощущения при дисменорее, ощущение тяжести в тазовой полости снимает оргазм (Masters, Johnson, 1966).

Предменструальный синдром (ПМС)

Предменструальный синдром обычно возникает за 2-3 дня до начала менструации и сопровождается ощущением напряженности и раздражительности (Delaney, Lupton, Toth, 1977; Frieze et al., 1978; Money, 1980). Среди других симптомов: вялость, нетерпение, головокружение, нервозность, подавленность, нерешительность, а также болезненность молочных желез, запор, головная боль, метеоризм и непереносимость алкоголя. Доля женщин, испытывающих перед менструацией дискомфорт, колеблется по разным оценкам от 20 до 75%. Существенных различий в предменструальных симптомах у белых и афроамериканок, по-видимому, нет (табл. 4.1), хотя большинство женщин, обращающихся за помощью в центры ПМС, принадлежат к белой расе (Stout et al., 1986). Исследователи пытаются также установить, вызываются ли наблюдаемые изменения психологическими причинами или в их основе лежат физиологические процессы, такие как сдвиг уровня гормонов или задержка воды (Gonzalez, 1981). Точного ответа на данный вопрос нет, хотя многие авторы связывают предменструальный синдром с изменением соотношения эстрадиол/прогестерон в крови, гормонами надпочечников, регулирующими задержку воды в организме, или же с воздействием на центр настроения нейромедиаторов головного мозга (табл. 4.2). Какова бы ни была причина испытываемого женщиной недомогания, предменструальные симптомы обычно носят временный характер, возникают не всегда и во многих случаях не поддаются наблюдению (Delaney, Lupton, Toth, 1977). Кроме того, большинство исследователей считают, что только у 5-10% женщин предменструальный дискомфорт достаточно серьезен, чтобы препятствовать выполнению ими своих обычных функций (Кеуе, 1983). Острота этой проблемы объясняется, возможно, существующими в обществе негативными представлениями о менструациях в не меньшей степени, чем физиологическими причинами.

Предменструальные симптомы у белых и афроамериканок из одной общины.

Выборка представляет популяцию в целом, а не только тех, кто обращался за медицинской помощью

Предполагаемые причины ПМС и способы его лечения

Изменение продукции медиаторов головного мозга

Низкий уровень сахара в крови (гипогликемия)

Изменения диеты (в частности, ограничение сахара и соли)

Мы не располагаем данными о том, что какой-либо из указанных методов лечения дает лучшие результаты, чем плацебо.

Проблемы, связанные с ПМС, имеют биомедицинский, социальный, политический, правовой и экономический аспекты. И хотя многие ученые полагают, что работы Дальтон не заслуживают доверия (Koeske, 1983; Fausto-Sterling, 1985), ее данные широко используются в различных судебных процессах. Например, в Бруклине (Нью-Йорк) адвокат Стефани Бенсон согласилась защищать женщину, которую обвинили в избиении своей четырехлетней дочери; защита была построена на том, что обвиняемая страдала гормональным дисбалансом, связанным с ее менструальным циклом. Хотя в этом случае попытка использовать ПМС для защиты в суде не увенчалась успехом, в Англии, по крайней мере в двух процессах об убийствах, адвокатам удалось добиться признания этого синдрома смягчающим обстоятельством (American Medical News, 1982).

Большую озабоченность в связи с этой проблемой высказывают представительницы феминистского движения. Многие из них чувствуют, что оказались в парадоксальной ситуации. С одной стороны, как пишет Сьюзен Эдмистон (Susan Edmiston, 1980), "На всем протяжении 70-х годов феминистки отрицали, что менструации имеют какое-либо значение и всячески доказывали, что их влияние на женщин минимально... Признав влияние менструаций, они открыли бы путь обвинениям в биологической неполноценности". Теперь, однако, все большее число женщин (в том числе многие феминистки) заявляют о реальности ПМС и требуют открытого и интенсивного изучения этого феномена. Если делать вид, что ПМС не существует или что этот синдром затрагивает лишь совсем небольшую часть женщин, нужные исследования не будут проводиться, а женщины, страдающие этим синдромом., почувствуют себя изгоями. Однако, с другой стороны, как указывает политик, юрист и феминистка Элизабет Хольцмен, использование ПМС в суде может обернуться против женщин при бракоразводных процессах и решении вопроса о детях, и может даже послужить основанием для оправдания жестокости в отношении женщин (Allen, 1982).

Эта проблема сложна еще и потому, что исследователей одолевают методологические трудности и неуверенность в истинном смысле получаемых данных. Согласно сообщению, появившемуся в Journal of the American Medical Association (June 3, 1983), участники школы-семинара по ПМС, спонсором которой был Национальный институт психического здоровья, пришли к выводу, что ПМС реально существует, но "из-за недостатка времени, они не дали этому расстройству точного определения". Вместо этого, отметив, что ПМС, очевидно, проявляется в нескольких разных формах, они предложили пользоваться термином "предменструальные синдромы", а не "предменструальный синдром".

Разногласия среди ученых, занимающихся исследованиями ПМС, по-видимому, затрагивают все аспекты этой проблемы. Одни авторы, подобно Катарине Дальтон (Англия), настаивают на том, что ПМС обусловлен недостаточностью прогестерона, по мнению других, ни в одном исследовании эта недостаточность не была оценена таким образом, чтобы можно было говорить о причинно-следственной зависимости. Одни исследователи уверены в том, что даже в самых тяжелых случаях ПМС нельзя считать одной из форм депрессии (Haskett et al., 1980), тогда как другие авторы (Shuckit et al., 1975; Halbreich, Endicott, Nee, 1983) придерживаются прямо противоположной точки зрения. Хуже всего то, что исследования по лечению ПМС (а в настоящее время это буквально сотни работ и десятки различных подходов) зачастую поразительно небрежны, плохо спланированы и интерпретировать их бывает трудно. Как пишет Джудит Грин (Judith Green): "Ни один подход не дает надежных результатов и ни один из предложенных методов лечения не оказался эффективным во всех случаях".

Неуверенность среди исследователей возрастает еще и потому, что множество женщин, прочитав или услышав о ПМС, требуют, чтобы их лечили. Поскольку в США применение прогестерона для лечени ПМС не получило официального одобрения, многие врачи не хотят назначать его своим пациенткам (тем болеее, что были сообщения о канцерогенном действии этого гормона на животных). Кроме того, многим из наиболее осведомленных в этой области врачей известно, что в исследованиях, проводившихся с применением двойного слепого контроля (когда ни люди, служащие тест-субъектами, ни сами исследователи не знают, получает ли данный испытуемый лекарственный препарат или плацебо) не удалось установить превосходства прогестерона над плацебо в ослаблении предменструальных симтомов (Blume, 1983).

Несмотря на эту неопределенность, по всей стране возникло множество клиник, занимающихся лечением ПМС, причем в большинстве из них применяется прогестерон. Как и можно было предвидеть, в эти клиники устремилась масса пациенток - отчасти благодаря прекрасной рекламе, внушившей американцам, что почти любой симптом, возникший в течение предшествующей менструации недели, является признаком ПМС (Allen, 1982). Помимо гормональных методов лечения, в этих клиниках, как правило, рекомендуют изменить питание (например, резко сократить потребление соли, сахара, шоколада и кофеина; есть понемногу, шесть раз в день) и проводят анализы крови, ценность которых сомнительна. Неудивительно, что во многих из этих центров плата высока. Очевидно, наш рассказ следует завершить словами: "Потребителю следует поостеречься". В настоящее время научное сообщество еще не может точно указать причины этого преходящего, но достаточно неприятного расстройства и предложить эффективные способы его лечения.

Cекс и менструальный цикл

Принимая во внимание наше эволюционное происхождение, следует предполагать, что секс больше всего должен интересовать женщин в период овуляции, т.е. в то время, когда может произойти зачатие. У большинства животных самки ведут себя именно таким образом, избегая половых контактов во все остальное время. В некоторых работах приводятся данные, подтверждающие повышение сексуальной активности в тот период, когда предположительно должна происходить овуляция, причем у женщин, принимающих оральные контрацептивы, блокирующие овуляцию, такого пика выявлено не было (Udry, Morris, 1968; Adams, Gold, Burt, 1978). Возможно, однако, что выводы, сделанные в этом исследовании, основаны на неверном определении момента овуляции (James, 1971; Kolodny, Bauman, 1979). Другие авторы не обнаружили повышенного интереса женщин к сексу во время овуляции (James, 1971; Persky et al., 1978; Bancroft, 1984).

Шрейнер-Энгель с сотрудниками (Schreiner-Engel et al., 1989) в хорошо спланированном исследовании получили объективные данные о переполнении вагинальных сосудов кровью во время фолликулиновой и лютеиновой фаз менструального цикла. Судя по сообщениям самих женщин, сексуальное возбуждение в эти периоды возникает чаще, чем в период овуляции; это еще раз подтверждает, что наличие "овуляционного пика" в сексуальной реактивности женщин маловероятно. Другое недавнее исследование также свидетельствует о том, что сексуальная активность и интерес к сексу у женщин достигает пика в фолликулиновой фазе, задолго до овуляции (Bancroft et al., 1983). Тем не менее индивидуальные различия очень велики: некоторые женщины испытывают наибольший интерес к сексу в середине менструального цикла, а другие - несколько раньше или позднее. Для многих людей запреты на половые сношения в период менструации существуют до сих пор. В некоторых случаях такой запрет налагает религия. Например, правоверным евреям предписывается воздерживаться от секса не только во время менструации, но и в течение семи дней после ее окончания, причем половые сношения могут быть возобновлены только после того, как женщина совершит ритуальное омовение (миквах). В других случаях воздержание имеет культурные или психологические причины: "Женщина в период менструации может вызвать у мужчины сексуальное возбуждение точно так же, как и в любое другое время. Но менструальная кровь так или иначе считается опасной, наделенной колдовской силой и во всяком случае чем-то таким, что по мнению мужчины не должно попасть на его член" (Delaney, Lupton, Toth, 1977). Помещенные ниже высказывания иллюстрируют широкий диапазон различий в отношении разных людей к сексуальной активности во время менструаций.

Мне нравится заниматься сексом во время менструации, именно в этот период он доставляет мне особенно большое удовольствие. (Из архива авторов)

Мы с Джилл любим заниматься сексом, когда у нее менструация. В это время мы бываем особенно страстными, потому что нет страха забеременеть и не надо предохраняться. (Их архива авторов)

Представление о том, что во время менструации сексуальная активность, включая половой акт, "опасна" обоим партнерам, на самом деле лишено оснований (Masters, Johnson, 1966). Тем не менее многие чувствуют, что половой акт в этот период не вполне уместен и ограничивают свою сексуальную активность какими-то другими формами. Однако в настоящее время отношение к сексу в менструальный период, по-видимому, начинает меняться; молодежь, очевидно, относится к этому менее негативно, чем поколение их родителей (Paige, 1978).

1. Сексуальная физиология занимается изучением функций и рефлексов, связанных с сексуальной реакцией. Сексуальное возбуждение возникает в результате активации сложной цепи рефлексов, в которых участвуют половые органы; сенсорные, когнитивные функции головного мозга, а также гормоны.

2. Цикл сексуальной реакции у мужчин и у женщин состоит из четырех фаз: возбуждение, плато, оргазм и разрешение. Первичные физические изменения в этом цикле происходят в результате наполнения кровеносных сосудов и накопления нервно-мышечного напряжения.

3. Увлажнение влагалища у женщин и эрекция у мужчин - самые заметные признаки фазы возбуждения. Для этой фазы характерны также внутреннее расширение влагалища и эрекция сосков.

4. Когда в фазе плато сексуальное возбуждение женщины достигает высокого уровня, наружняя часть влагалища набухает, образуя оргаз-мическую платформу, а половые губы утолщаются и их окраска заметно изменяется. У мужчины яички увеличиваются в размерах и подтягиваются вплотную к телу; иногда возможно выделение секрета куперовых желез. У большинства женщин и у 25% мужчин появляется сыпь, напоминающая коревую.

5. Оргазм - это очень приятный рефлекс, состоящий в разрядке нервно-мышечного напряжения в результате реакции, в которой участвует весь организм. При этом возникает ряд мышечных сокращений; вначале они происходят с интервалами 0,8 с, а затем их частота и интенсивность снижаются. У женщин при оргазме сокращается наружная часть влагалища, матка и сфинктер заднего прохода. У мужчин сокращения начинаются в предстательной железе и семенных пузырьках, инициируя процесс эякуляции.

6. В фазе разрешения описанные выше изменения происходят в обратном направлении, приводя к возврату в невозбужденное состояние.

7. Наличие у мужчин рефрактерного периода, который наступает сразу после завершения полового акта, делает их неспособными к новой эякуляции. У женщин рефрактерный период отсутствует и они способны к повторным оргазмам; среди мужчин такого типа реакция наблюдается крайне редко.

8. Прежнее представление о существовании у женщин оргазмов двух типов - вагинального и клиторального - оказалось неверным. По своим физиологическим характеристикам все женские оргазмы идентичны, независимо от источника сексуальной стимуляции.

9. Половые гормоны - главным образом тестостерон, эстрадиол и прогестерон - имеются и у мужчин, и у женщин, и их секреция регулируется гипоталамусом и гипофизом. Тестостерон оказывает сильное влияние на сексуальное влечение у мужчин и у женщин, однако нельзя считать, что сексуальное поведение человека жестко контролируется половыми гормонами.

10. Менструальный цикл слагается из трех фаз: фолликулиновой фазы, фазы овуляции и лю-теиновой фазы. Продолжительность всего цикла и его влияние на настроение и физическое состояние женщины сильно варьируют.

11. Дисменорея (болезненная менструация), которая проявляется спазмами, болями в спине и метеоризмом, вызывается избыточной секрецией простагландинов; это состояние обычно удается устранить с помощью лекарственных препаратов, подавляющих действие простагландинов.

12. ПМС (предменструальный синдром) наблюдается у значительного числа женщин, проявляясь обычно в раздражительности и напряженности в течение нескольких дней, предшествующих началу менструации. Существуют многочисленные теории о причинах ПМС, однако как эти теории, так и способы лечения синдрома вызывают многочисленные разногласия.

1. В какой фазе сексуальной реакции человека партнеры могут испытать наибольшую близость? На какой стадии это чувство бывает наименьшим? Предпочитаете ли вы какую-то определенную часть цикла? Какая именно это часть и в какое время вы ее предпочитаете?

2. Из текста этой главы следует, что возбуждение, плато и оргазм вызываются "эффективной сексуальной стимуляцией". Что означает для вас "эффективная сексуальная стимуляция"?

3. Ученые полагают, что только 40 или 50% женщин регулярно испытывают оргазм во время полового акта. Как женщины, не испытывающие оргазма, относятся к этому? Как бы чувствовали себя мужчины, если бы они не достигали оргазма при каждом половом акте? Есть ли разница между мужчинами и женщинами в том, насколько обязательным они считают достижение оргазма?

4. В этой главе утверждается, что в прошлом женщину в период менструации считали нечистой и опасной и что даже в наши дни многие пары избегают половых сношений в этот период. В чем причины такого негативного отношения? Как вы относитесь к возможности сексуальной близости во время менструации?

5. Считаете ли вы, что мужчины, как правило, предпочитают иметь половые сношения с женщинами в какие-то определенные фазы ее менструального цикла, но не другие

Глава 5. Репродукция

В этой главе мы продолжим рассмотрение биологических аспектов сексуальности, сосредоточив внимание на одном из них - зарождении новой жизни. Мы опишем процесс зачатия (соединение яйцеклетки со cперматозоидом), беременность, роды и первые дни жизни младенца. В заключение мы рассмотрим наиболее распространенные осложнения беременности и факторы, препятствующие зачатию.

Процесс зачатия

Беременность возникает в результате встречи сперматозоида и яйцеклетки. Для того чтобы это произошло, сперматозоид должен попасть во влагалище незадолго до овуляции. При этом сперматозоид сохраняет способность к оплодотворению в течение 24-72 ч.

Можно предположить, что беременность возникает после первых же сексуальных контактов, однако на самом деле у супружеских пар, способных иметь детей и желающих этого, при регулярных половых сношениях без противозачаточных средств беременность наступает в среднем через 5,3 мес (Shane, Schiff, Wilson, 1976). Только 25% женщин беременеют после половой близости без противозачаточных средств в течение месяца; 63% беременеют к концу 6 мес, а 80% - только через год. Очевидно, даже в тех случаях, когда супруги, способные иметь детей, совершают половой акт незадолго до овуляции, для наступления беременности необходим еще и элемент везения.

Слияние сперматозоида и яйцеклетки

После овуляции яйцеклетка мягко отделяется от поверхности яичника и переходит в маточную трубу, по которой подгоняемая ресничками (маленькими волосовидными выростами), она перемещается в матку, Оплодотворение, если оно происходит, совершается обычно в верхней части маточной трубы, а не в матке.

Попав в результате эякуляции во влагалище, полноценные сперматозоиды быстро плывут по репродуктивному тракту женщины навстречу яйцеклетке. В этих трудных гонках цели достигают лишь немногие: из 200 и более миллионов сперматозоидов, введенных во влагалище, лишь несколько тысяч попадают в маточные трубы, а действительно приближаются к яйцеклетке всего около 200. Большинство сперматозоидов вообще не достигают шейки матки: основная часть спермы выливается из влагалища; какие-то сперматозоиды теряют подвижность в результате склеивания в комки, другие повреждаются по пути, а примерно половина доплывших до матки поворачивают не в ту сторону и попадают в ту из маточных труб, в которой в данный момент нет яйцеклетки (за редкими исключениями овуляция происходит лишь в одной из маточных труб). Этот сложный путь создан природой для того, чтобы только самые здоровые сперматозоиды имели возможность оплодотворять яйцеклетки.

Оплодотворение

Сперматозоиды находятся в половых органах женщины несколько часов. За это время с ними происходит мало изученный процесс капацитации, в результате чего они становятся способными проникнуть в яйцеклетку. Некоторые сперматозоиды доходят до яйцеклетки за один час, но тем не менее не могут осуществить оплодотворение, поскольку не прошли через капацитацию. В гонке сперматозоидов выигрывает не тот, кто доплывает до яйцеклетки первым (в момент оплодотворения вокруг яйцеклетки скапливается до 40 сперматозоидов), а первый из доплывших секретирует определенное химическое вещество, которое растворяет прозрачную зону (zona pellucida) - студневидную оболочку, окружающую яйцеклетку.

Яйцеклетка - активный участник процесса оплодотворения. С помощью тонких выростов, называемых микроворсинками, она буквально "заключает в свои объятия" сперматозоид. Затем на поверхности яйцеклетки на короткое время (примерно на 30 с) создается электрическая блокада, препятствующая проникновению других сперматозоидов; в дальнейшем вокруг оплодотворенной яйцеклетки формируется плотная непроницаемая для сперматозоидов белковая оболочка. Шаттен и Шаттен (Schatten, Shatten, 1983) описывают эти события следующим образом: "Удачливый сперматозоид прочно удерживается на поверхности яйцеклетки благодаря микроворсинкам, а оболочка приподнимается над ним, отталкивая все другие сперматозоиды. Яйцеклетка как бы раскрывает зонтик над своим избранником, удерживая толпу претендентов на расстоянии" (рис. 5.1). Затем яйцеклетка втягивает сперматозоид, и их ядра сливаются.

Оплодотворение - это сложный процесс, продолжающийся обычно 24 ч или дольше, так что с биологической точки зрения говорить о "моменте оплодотворения" неправомерно (Jones, Schrader, 1989). Началом оплодотворения следует считать контакт сперматозоида с оболочкой яйцеклетки; завершается этот процесс объединением генетического материала яйцеклетки и сперматозоида.

За оплодотворением следует преэмбриональная стадия, в ходе которой детерминируется биологическая уникальность нового индивида (Grobstein, 1988). Преэмбриональная стадия продолжается 14 дней, вслед за ней наступает эмбриональный период. Его начало ознаменовано формированием первичной полоски - утолщенной продольной структуры, из которой в дальнейшем развиваются различные ткани, в том числе некоторые структуры спинного мозга и сердца (Jones, Schrader, 1989).

Яйцеклетка человека в процессе оплодотворения

Обратите внимание, что в яйцеклетку проник только один сперматозоид; снаружи видны жгутики множества сперматозоидов, не сумевших проникнуть в яйцеклетку вследствие образования оболочки оплодотворения

В результате оплодотворения из двух клеток образуется одна, называемая зиготой (рис. 5.2). Она содержит 23 хромосомы (генетический материал) сперматозоида и 23 хромосомы яйцеклетки. В 46 хромосомах зиготы заложена программа развития организма - формирование таких наследуемых признаков, как группа крови, рост, цвет кожи и т.п. Комбинация двух хромосом X и Y, называемых половыми, определяет пол будущего индивида. Все яйцеклетки и половина сперматозоидов несут Х-хромосому, а остальные сперматозоиды содержат Y-хромосому. Из зиготы, содержащей две X-хромосомы, развивается женский организм, а из зиготы с набором половых хромосом XY - мужской. Поскольку яйцеклетки всегда содержат только Х-хромосому, пол ребенка зависит от вклада отца, т.е. от того, будет ли сперматозоид содержать Х- или Y-хромосому.

Несмотря на этот неопровержимый биологический факт, многие мужчины ошибочно полагают, что пол ребенка зависит от женщины; более того, у некоторых народов считается нормальным развод из-за того, что жена "не смогла" родить своему мужу наследника.

Предопределение пола ребенка

Желание предопределить пол ребенка старо, как мир. В фольклоре многих народов можно найти советы такого рода: чтобы родился мальчик, следует ложиться в постель в сапогах, чтобы родилась девочка - есть много сладкого. В наш просвещенный век большинство людей вряд ли верит таким предрассудкам, однако стремление иметь ребенка определенного пола настолько велико, что на смену одним "советам" приходят другие, звучащие более правдоподобно, хотя по сути мало чем отличающиеся от теории о сапогах или сластях.

Один популярный способ зачатия мальчиков, предложенный Шеттлсом и Рарвиком (Shettles, Rarvick, 1970), рекомендует совершать половой акт как можно ближе ко времени овуляции, повышать щелочность влагалищных выделений путем спринцевания раствором питьевой соды, вводить половой член как можно глубже и стараться, чтобы оргазм у женщины произошел до эякуляции у ее партнера. Эти рекомендации, под каждую из которых была подведена научная основа, до сих пор не получили сколько-нибудь надежных подтверждений; более того, в одном тщательно спланированном исследовании доля мальчиков среди 3658 новорожденных оказалась выше в тех случаях, когда половой акт имел место спустя 2 и более дней после овуляции, чем если он совершался в период овуляции или в близкое к ней время (Harlap, 1979). Поскольку за 20 лет, прошедших после публикации Шеттлса и Рарвика, никаких данных, подтверждающих действенность их рекомендаций, не появилось, можно заключить, что их методы неэффективны; более того, к ним следует относиться скептически (Carson 1988, Zarutskie et al., 1989).

Более перспективный, но все еще не доказавший свою эффективность метод предопределения пола, состоит в разделении сперматозоидов, несущих Х- или Y-хромосому. Для этого сперму пропускают через жидкий альбумин - белок, содержащийся в крови и сходный с белком куриного яйца. Y-сперматозоиды, плавающие быстрее, собираются при этом на дне пробирки, а более медлительные Х-сперматозоиды располагаются выше. Использование нужной фракции для искусственного оплодотворения должно повысить шансы на зачатие ребенка желаемого пола (Glass, Ericsson, 1982). Однако возможность разделения сперматозоидов путем центрифугирования в градиенте плотности альбумина в настоящее время нельзя считать доказанной (Carson, 1988).

Специалисты предсказывают, что если когда-нибудь будет найден надежный способ, позволяющий выбрать пол ребенка, это приведет к значительному преобладанию мальчиков в популяции и, вероятно, к обвальному снижению размеров семей. Проведенное недавно в шт. Техас обследование среди студентов показало, что 62% хотят, чтобы их первым ребенком был мальчик и только 6% - девочка; кроме того, известно, что в Америке супруги часто решаются завести еще одного ребенка, если в первый раз у них родилась дочь, и отказываются делать это, если первенцем оказался сын. Вышесказанное свидетельствует о явном предпочтении, отдаваемом в американском обществе сыновьям (Коппег, 1987). В других странах, особенно в Японии, Китае, Индии, а также в ряде восточных и африканских стран, желание иметь мальчиков выражено еще сильнее, что несомненно определяется социально-экономическими факторами (например, тем, что мужчина зарабатывает больше, чем женщина, а также необходимостью дать за дочерью приданое) (Carson, 1988).

Некоторых людей беспокоит этическая сторона выбора пола ребенка, который они называют "одним из самых грандиозных сексистских актов" (Powledge, 1981). Можно не сомневаться, что такая практика грозит стать еще одной формой дискриминации женщин, хотя супружеские пары, у которых есть несколько сыновей, но нет дочери, вероятно, не согласятся с таким утверждением.

Начальные стадии развития зиготы и имплантация

Зигота, представляющая собой одну клетку, начинает делиться сразу после оплодотворения. Сначала из нее образуется две клетки, затем четыре, восемь и т.д. С каждым делением размеры отдельных клеток уменьшаются. В результате формируется морула - скопление клеток, напоминающее ягоду шелковицы (см. рис. 5.2). Спустя 3-4 дня после оплодотворения морула по одной из маточных труб переходит в полость матки. С этого момента она называется бластоцистой.

Бластоциста продолжает расти, получая кислород и питательные вещества из эндометрия, выстилающего матку. Через несколько дней бластоциста начинает внедряться в эндометрий. Этот процесс называется имплантацией. Под действием гормонов, секретируемых во второй половине менструального цикла, эндометрий матки утолщается и количество кровеносных сосудов в нем возрастает. Если оплодотворения не произошло, эндометрий сбрасывается во время менструации, а гормональная стимуляция прекращается. Если же оплодотворение происходит, то утолщенный губчатый эндометрий становится "постелькой" для бластоцисты, которая обычно имплантируется в верхней части задней стенки матки. Имплантация бластоцисты вне матки (в одной из маточных труб или в брюшной полости) приводит к внематочной (эктопической) беременности.

Процесс имплантации завершается к 10-12 дню беременности. Прикрепление бластоцисты к эндометрию не сопровождается никакими физическими ощущениями, так что точно установить момент имплантации невозможно. Кровянистые выделения, которые иногда наблюдаются в этот период, можно принять за менструацию. Такая ошибка приводит к неправильному определению срока беременности и даты предстоящих родов.

Беременность

Беременность в среднем продолжается 266 дней. Для удобства описания происходящих за это время событий беременность разбивают на три триместра. К первому триместру относятся первые три месяца после зачатия, ко второму периоду с 4-го по 6-й мес беременности, третий триместр начинается с 7-го мес и продолжается до родов. Как уже говорилось, первые 14 дней после оплодотворения составляют преэмбриональную стадию; эмбриональная стадия длится с 15-го дня по 8-ю нед включительно. Начиная с 9-й нед развития зародыш принято называть плодом.

1 триместр

Развитие зародыша и плода

По мере развития определенные участки малюсенькой шаровидной бластоцисты, которая имплантируется в выстилающий матку эндометрий, преобразуются в плаценту и зародышевые оболочки. Плацента представляет собой орган, через который растущий плод получает из крови матери питательные вещества и кислород. Удаление продуктов выделения плода также происходит через плаценту. Зародышевые оболочки - внутренняя (амнион)и наружная (хорион) - это тонкостенные мешочки, окружающие развивающийся плод. Амниотическая жидкость, в которой плод находится во взвешенном состоянии, обеспечивает постоянство температуры и служит амортизатором, предохраняющим плод от физических травм.

Ко времени имплантации диаметр бластоцисты не достигает 1 мм, а к концу первого триместра длина зародыша составляет уже 9 см. Такая феноменальная скорость роста сопровождается очень сложными процессами формирования органов, в результате чего маленький комочек недифференцированных клеток начинает приобретать человеческий облик.

К концу первого месяца у зародыша уже есть первичное сердце и пищеварительная система, зачатки спинного и головного мозга и нервной системы. На крупной голове видны контуры глаз, но черты лица еще нечеткие. На пятой неделе становятся заметны почки верхних и нижних конечностей, начинается формирование челюстей и - на месте будущих ушей - слуховых плакод. Приобретает ясно выраженную структуру пупочный канатик, в котором находятся две артерии и одна вена, соединяющие зародыш с плацентой.

На шестой и седьмой неделях (рис. 5.3) продолжается развитие глаз и ушей; начинается формирование зубов и лицевых мышц. В это же время становится различимой шея и начинают формироваться кости. У зародышей мужского пола на этой стадии закладываются будущие яички, однако у зародышей женского пола яичники еще не обособляются. До этого момента зародыши мужского и женского пола анатомически неразличимы (см. гл. 7). К восьми неделям у зародыша хорошо видны кисти и стопы и формируются все крупные кровеносные сосуды. На этой стадии зародыш весит около 1 г и достигает длины 3 см (рис. 5.4).

Человеческий эмбрион в амниотической оболочке в конце 6-й недели развития

На третий месяц у развивающегося зародыша появляются ногти на пальцах рук и ног, волосяные фолликулы и веки. Конечности становятся более пропорциональными по отношению к остальному телу и можно ясно различить мужские и женские половые органы. К концу 12-й недели все главные органы дифференцированы, хотя не все они полностью сформированы.

Мать

Начало беременности женщины переносят по-разному. Некоторые ощущают прилив сил, радости еще до того, как узнают, что они беременны. У других первые месяцы беременности сопровождаются усталостью, потерей аппетита и волнениями по любому поводу.

Усталость - настолько типичная черта первых трех месяцев беременности, что ее считают одним из симптомов последней. Другой распространенный симптом - тошнота или рвота, обычно появляющаяся к концу первого месяца. Приступы тошноты у беременных могут возникать в любое время суток и обычно пропадают на третьем месяце. Частое мочеиспускание, набухание и болезненность молочных желез, увеличение количества вагинальной слизи - симптомы, которые может обнаружить женщина в первые три месяца беременности. Однако она не может заметить изменения, происходящие в это время в ее матке.

Отсутствие менструации в положенные сроки нельзя считать надежным признаком беременности (пропуск менструации может быть вызван в числе прочих причин стрессом или болезнью), однако этот факт должен женщину насторожить. Чтобы прояснить ситуацию, можно приобрести специальный набор и провести тест на беременность самостоятельно, но полученные результаты следует обязательно проверить, обратившись к врачу.

В прошлом для выявления беременности применяли биологические тесты на лабораторных животных: лягушках, кроликах или мышах, однако эти тесты были громоздкими, требовали много времени и средств и давали недостаточно точные результаты. В настоящее время разработано множество иммунологических тестов, позволяющих получить ответ всего за две минуты. Они основаны на выявлении в моче хорионического гонадотропина (ХГЧ) - гормона, секретируемого плацентой. Капельку мочи помещают на предметное стекло (или в пробирку) и смешивают с определенными реактивами. При наличии в моче ХГЧ смесь не коагулирует и результаты теста считаются положительными, т.е. указывают на беременность. При соблюдении методики точность тестирования достигает 99% даже при сроке беременности 1 нед.

Существуют и другие домашние тесты на беременность, которые легко провести самостоятельно. Они основаны на использовании моноклональных антител (синтезируемых "по заказу" белков, которые способны связывать даже очень небольшие количества содержащегося в моче ХГЧ) и дают результаты в течение 5-10 мин с высокой степенью точности. Тест-система "First Response Pregnancy Test Kit", которую можно использовать при задержке менструации на один день, дает результат (превращение пробы из бесцветной в розовую) всего за 5 мин. Имеются и другие комплекты, использующие моноклональные антитела - Advance, Daisy 2, Fact Plus, Q Test и Answer Plus. Все они стоят от 10 до 15 долларов. Как показали недавние исследования, точность тестов на беременность, проводимых дома неспециалистами, почти на 10% ниже, чем при проведении тех же тестов квалифицированными лаборантами; поэтому результаты домашних тестов необходимо проверить.

Отрицательный результат теста на беременность, независимо от применяющегося метода, нельзя считать абсолютно надежным; спустя 1-2 нед необходимо провести повторное тестирование. Женщинам следует как можно раньше узнать о своей беременности, с тем чтобы начать заботиться о своем здоровье (полноценное питание, отказ от курения, спиртных напитков и любых наркотических препаратов, выдаваемых по рецептам, без рецептов и запрещенных). Ранняя диагностика беременности необходима также потому, что аборт, если он необходим, следует сделать в первые три месяца, когда это наименее опасно и достаточно просто.

Беременность можно обнаружить и другими способами. Врач во время обследования может обратить внимание на: 1) размягчение шейки матки; 2) синеватую окраску влагалища и шейки; 3) размягчение матки непосредственно над шейкой или 4) неравномерное увеличение размеров матки. Эти признаки беременности обычно имеют место на 6-й нед, но они подвержены весьма сильной изменчивости. Наиболее надежные физические методы выявления беременности - прослушивание сердцебиений плода, регистрация шевелений - в первом триместре не применяют; визуализацию плода при помощи УЗИ до наступления второго триместра обычно тоже не проводят.

Следует иметь в виду один интересный факт: многие беременности заканчиваются самопроизвольно на той стадии, когда их еще нельзя обнаружить клинически. Использование тест-систем с ХГЧ показало, что 22% всех беременностей, обнаруженных сразу после имплантации (до первой пропущенной менструации), не сохранились до того времени, когда их можно было обнаружить клинически (Wilcox et al., 1988). (В целом общая доля таких беременностей составила 31%.) Причины самопроизвольного аборта на ранних стадиях в настоящее время не вполне понятны. Некоторые специалисты полагают, что природа элиминирует таким образом эмбрионы, имеющие те или иные дефекты.

Когда женщина узнает о своей беременности, она может испытать счастье, гордость и в то же время страх, раздражение или подавленность. Ее реакция зависит от многих факторов: от возраста, семейного положения, материальных возможностей, профессиональных устремлений, от того, насколько была желанна эта беременность и видит ли себя женщина в роли матери.

Сомнения и тревога по поводу беременности (даже если она была запланирована) сродни тем чувствам, которые мы все испытываем, сделав в жизни какой-то важный выбор. В тот ли колледж я поступила? Правильно ли я выбрала спутника жизни? Почему я купила именно эту машину, ведь другая выглядит такой привлекательной? Первоначальные чувства неуверенности и сомнения вовсе не означают, что мы будем негативно относиться к данному событию в дальнейшем. Осознав, что ей предстоит ввести в этот мир ребенка, женщина испытывает огромную психологическую нагрузку; ей требуется время, чтобы осмыслить и принять это.

Многие женщины, особенно те, у которых прежде детей не было, видят необычно яркие сны о своей беременности. Иногда эти сны бывают мучительными. Например, женщине может сниться, что ребенок родился с каким-то врожденным дефектом или же ребенок здоров, но его похищают из детской палаты. Подобные сны - явление совершенно нормальное, они отражают подсознательную тревогу, которую беременная отгоняет от себя в часы бодрствования (Todd, Tapley, 1988).

Отец

Мужчины очень остро переживают факт будущего отцовства, хотя к их чувствам в этот период окружающие часто относятся пренебрежительно. Первой реакцией на сообщение партнерши о ее беременности может быть восторг, радость, удивление, неуверенность или озабоченность. Необходимо время, чтобы мужчина освоился с новой ролью. Беспокойство по поводу самочувствия будущей матери и развивающегося ребенка может быть очень сильным до тех пор, пока беременность не станет заметной и плод не начнет шевелиться (Grossman, Eichler, Winickoff, 1980). Тревога мужчины может быть связана с дополнительной ответственностью, материальной и эмоциональной, которую налагает на него будущее отцовство.

Беспокойство и желание разделить с женщиной ее тяготы, вызванные беременностью, могут быть настолько сильными, что мужчина начинает испытывать те же физические симптомы, что и его жена, например тошноту по утрам. По результатам недавно проведенного в Америке обследования 23% будущих отцов страдают таким синдромом сопереживания (Lepkin, 1982).

Многие мужчины плохо представляют себе, допустимы ли половые контакты во время беременности, может ли беременная женщина без ущерба будущему ребенку заниматься физическими упражнениями или тяжелой работой. Другие не понимают, почему жена все время хочет спать, и расстраиваются, полагая, что такое состояние у нее будет продолжаться до самых родов. И женщина, и мужчина будут относиться ко всему этому более спокойно, если у них уже есть ребенок и они имеют некоторое представление об особенностях протекания беременности.

В первые месяцы беременности у многих супружеских пар наблюдается эмоциональное и физическое сближение. Беременность может стать стимулом, побуждающим к проявлению любви и преданности друг другу, а первая беременность - особенно хороший повод для того, чтобы вместе строить планы и мечтать о будущем.

Второй триместр

Развитие плода

На 4-м мес у плода развиваются губы, пальцевые узоры, на голове начинают расти волосы. Он производит сосательные движения и заглатывает небольшие количества амниотической жидкости. Плод очень активно движется и переворачивается в амнионе (рис. 5.5 ). Он начинает реагировать на звуки; периоды активности чередуются с периодами покоя. На 6-м мес у плода открываются глаза, волосы на голове удлиняются. К концу второго триместра длина плода достигает 30 см, а вес - 600-700 г. У ребенка, появившегося на свет на этой стадии, шансы на выживание невелики.

Несмотря на то, что все органы на этой стадии развития уже сформировались, 16-недельный плод не способен существовать вне утробы матери, так как у него еще не развиты легкие.

Мать

Во втором триместре в организме беременной женщины происходит много изменений. Объем ее талии увеличивается, живот выдается вперед и прежняя одежда становится тесной. Некоторых женщин такие изменения фигуры огорчают, другие же, напротив, счастливы и хотят оповестить весь мир о своей беременности.

К концу 4-го мес. (между 16-й и 18-й нед) женщина обычно начинает чувствовать шевеление плода. Это событие волнует и в то же время успокаивает женщину, поскольку развивающийся зародыш как бы "сообщает", что с ним все в порядке. Когда в течение следующих недель толчки и повороты становятся более энергичными, восторг перед этими новыми ощущениями может смениться раздражением. Настроение матери в этот период неровное: она то испытывает к плоду любовь и нежность, а то возмущается его властью над ней.

Во втором триместре матка значительно увеличивается в размерах и начинает заполнять верхнюю часть брюшной полости. Это обычно приводит к нарушению пищеварения и к запорам. Кожа на животе растягивается и на ней могут появиться розовые или красноватые стрии беременности. Молочные железы заметно увеличиваются, соски набухают и темнеют, а околососковые кружки расширяются; из сосков может начать сочиться желтоватая жидкость - молозиво, являющееся предшественником молока. Эти изменения возникают под действием гормонов, вырабатываемых плацентой, и подготавливают молочные железы к секреции молока.

Другие физические изменения создают более мелкие проблемы: под давлением увеличивающейся в размерах матки может наблюдаться варикозное расширение вен на ногах и образование геморроидальных узлов. Из-за увеличения объема крови нередки носовые кровотечения. Задержка воды в организме может привести к отекам - пастозности кистей рук, запястий, лодыжек и ступней. Тошнота беременных, часто наблюдающаяся в первые месяцы, обычно в этот период проходит, и у женщин появляется хороший аппетит.

Психологически второй триместр часто бывает временем относительного спокойствия и уверенности. Большинство женщин успевают приспособиться к своему состоянию и чувствуют себя более энергичными, чем в начале беременности. У некоторых женщин заметно повышается чувственность; более того, есть женщины, которые впервые испытывают оргазм именно в этот период (Masters, Johnson, 1966).

Отец

Хотя до рождения ребенка еще далеко, во втором триместре отец, вероятно, начинает более четко представлять все, что связано с беременностью его партнерши. Он видит явные изменения, происходящие с ее телом, но эти изменения наступают постепенно, так что у него есть время приспособиться к ним. Ощущая шевеления или повороты плода, мужчина лучше осознает свою причастность ко всему происходящему. Возродившаяся энергия его партнерши также успокаивает; супруги проводят вместе больше времени - приятная интерлюдия, которой очень скоро, с появлением новорожденного, придет конец. Волнения отца по поводу хрупкости развивающегося плода обычно в этот период уже проходят.

Одно из самых разумных новшеств, возникших за последние годы, это тенденция все шире привлекать отцов к участию во всем, что происходит с их беременными партнершами. Например, отец может присутствовать при дородовых обследованиях, чтобы заранее познакомится с акушеркой или врачом и задать интересующие его вопросы. Если при таком обследовании проводится УЗИ, отец сможет увидеть изображение развивающегося плода на мониторе ультразвукового аппарата, что часто оказывается увлекательным и волнующим. Весьма полезно также прочитать некоторые из тех популярных брошюр по беременности и родам, которые рекомендованы их партнершам, с тем чтобы быть в курсе происходящего и иметь возможность обсуждать полученную информацию с женой или с другими будущими отцами.

Весьма разумно брать отпуск на время родов, с тем чтобы оказаться дома с новорожденным и его матерью, когда настанет великий день. Мы рекомендуем будущему отцу, если ему это кажется желательным, выяснить возможность получения такого отпуска заранее, не позднее, чем во втором триместре. Даже если ваш работодатель утверждает, что в его компании официально не принято предоставлять отпуск отцу в связи с рождением ребенка, проявив настойчивость, вам возможно удастся ввести новый порядок и стать первым, кто воспользуется этим правилом. Если ваша попытка окончится неудачей, можно попробовать договориться об отпуске на 1-2 нед после рождения ребенка, что создало бы прекрасную возможность разделить с женой заботы о малыше с самых первых дней его жизни.

Группы психологической подготовки

Группы психологической подготовки, подобные показанной на этой фотографии группы Ламаза, дают возможность супружеским парам поговорить о волнующих их проблемах и постепенно освоиться с тем, что им предстоит в будущем.

В последние годы широкое распространение получили группы психологической подготовки, которые женщины посещают в первом и втором триместре. Эти занятия отличаются от тех, которые проводятся на более поздних стадиях беременности и имеют цель помочь супругам подготовиться к родам. Группы психологической подготовки концентрируют внимание на эмоциональной адаптации супругов к беременности, разъясняя им физические изменения, происходящие в организме будущей матери, и помогая подготовиться к переходу от чисто супружеской к семейной жизни. Как правило, группа состоит из руководителя и 4-8 супружеских пар, которые собираются за период беременности три или четыре раза на сессии, продолжающиеся по одной неделе.

Одно из главных достоинств таких встреч состоит в том, что людям, объединенным общими интересами и заботами, легче говорить о своих чувствах и переживаниях. Вот что рассказал один из будущих отцов о занятиях, которые он посещал:

Вначале меня не очень привлекали эти занятия; я живо представлял себе бесконечные нудные лекции. Но все оказалось совсем не так: это были по большей части разговоры... и они дали мне возможность узнать о том, что чувствуют другие мужчины, находящиеся в таком же положении, как и я. Я успокоился, когда узнал, что многие мои заботы вовсе не столь необычны; полезно было также услышать, как другие пары справляются с этими проблемами. А в конечном итоге эти занятия сильно сблизили нас с женой. (Из картотеки авторов)

О том, где и когда происходят такие занятия, можно узнать у акушерок, гинекологов, в родильном доме или в ближайшей больнице. Если в вашем районе таких групп нет, организуйте ее сами и пригласите руководителя.

Третий триместр

Развитие плода

В течение седьмого месяца завершается формирование головного мозга и нервной системы; под кожей появляется жировая ткань и на многих участках тела исчезают покрывающие плод пушковые волосы. В случаях преждевременных родов в начале 7-го мес вероятность выживания ребенка равна 20%, но к 8-му мес она повышается до 85% (Pernoll, Benson, 1987), На 8-м мес кожа становится розовой, морщинистость кожи исчезает. Ребенок принимает положение головой вниз, если этого не произошло раньше. На 9-м мес плод обычно менее активен, чем прежде; отчасти это объясняется тем, что он вырос и ему стало тесно в матке. Глаза у всех народившихся детей синие; настоящий цвет устанавливается только после того, как ребенок некоторое время побудет на свету. Плод получает от своей матери различные антитела, которые помогают ему бороться с инфекциями в раннем возрасте. В среднем длина тела доношенного младенца составляет 50 см, а вес - 3100-3400 г.

Мать

Увеличение размеров и плотности матки совершенно очевидна. Когда женщина стоит, живот заметно выступает вперед, смещая центр тяжести ее тела. Чтобы сохранить равновесие, ей приходится ходить, откинув голову и плечи назад и выпячивая грудь вперед; такое положение вызывает боль в спине (весьма распространенный симптом на последних месяцах беременности). Увеличенная матка давит на кровеносные сосуды в нижней части тела, что обусловливает частые судороги в ногах. Давление приподнятой диафрагмы на легкие приводит к одышке, а давление матки на мочевой пузырь вызывает частые позывы к мочеиспусканию. Многим женщинам бывает трудно сдерживать прибавку веса во время беременности, особенно в последнем триместре. Врачи обычно настаивают, чтобы увеличение веса не превышало 11-12 кг, поскольку лишний вес повышает вероятность осложнений. С другой стороны, слишком малая прибавка потенциально опасна для плода, так как для нормальных физиологических изменений необходимо увеличение веса почти на 9 кг. В это входит вес ребенка (3 кг), плаценты и плодных оболочек (600 г) и амниотической жидкости (около 1 кг), а также увеличение веса матки (1,2 кг), крови (1,5 кг) и молочных желез (0,5 кг). Еще 1 или 1,5 кг приходится, вероятно, на нормальную задержку жидкости.

В последние месяцы беременности учащаются сокращения Брекстона-Гикса - безболезненные короткие эпизоды напряжения мышц матки, не являющиеся признаками наступления родов. У первородящих женщин опущение головки плода в таз происходит в последние недели беременности.

Для конца третьего триместра характерен физический дискомфорт и разного рода неудобства. Каждый день кажется более длинным, чем предыдущий; ночью женщина часто просыпается, пытаясь устроиться поудобнее; ее будят также шевеление плода или необходимость сходить в туалет. Сил становится меньше, раздражительность возрастает. Женщину (особенно рожающую впервые) тревожит боль, которую ей предстоит испытать во время родов и боязнь родить больного ребенка.

Беременная чувствует себя рабом собственного тела, которое кажется ей чужим.

Отец

Последние три месяца беременности приносят немало волнений и мужчине. Изменение фигуры и физический дискомфорт партнерши могут привести и к тому, что она утратит для него сексуальную привлекательность или же, напротив, его продолжающееся влечение перестанет находить у нее ответ. Поэтому некоторые мужчины в этот период начинают искать секс на стороне (Masters, Johnson, 1966). Мужчины чувствуют свою отчужденность и по другим причинам. Так, беременная женщина, как правило, сильно сближается со своей матерью, причем чем ближе роды, тем больше времени они проводят вместе. Привязанность женщины к своему врачу также может вызывать у мужчины ощущение собственной "заброшенности". Общение с друзьями, развлечения и другие элементы "прошлой" жизни сводятся на нет, и естественно, что мужчина жаждет возврата к "нормальному" существованию.

Тем не менее большинство мужчин испытывают чувства глубокой преданности, близости и признательности к своим беременным подругам. Они окружают заботой своих жен, а в тех случаях, когда роды происходят в больнице, очень сильно волнуются, сопровождая их туда, особенно, если роды уже начались. Если это их первый ребенок, мужчины могут чувствовать некую неловкость и неуверенность, не зная, "как они с этим справятся".

Гигиена и режим беременной женщины

В большинстве случаев беременность протекает гладко как для матери, так и для еще неродившегося ребенка, но иногда возникают осложнения. Соблюдение гигиены беременных не только повышает шансы матери сохранить здоровье, но и обеспечивает благополучное развитие плода. Люди иногда полагают, что забота о здоровье беременных должна лежать на враче, акушерке или медицинской сестре, но на самом деле больше всего об этом должна думать будущая мать. Выполнение ею своих обязанностей гораздо важнее контроля со стороны медиков, поскольку она находится в непосредственной и непрерывной связи со своим будущим ребенком. Соблюдение гигиены беременных - это прежде всего способ избежать возникновения проблем; кроме того, постоянное наблюдение позволяет как можно раньше обнаружить возможные осложнения и свести к минимуму их воздействие.

Питание

Хорошее питание в период беременности чрезвычайно важно для будущей матери и ребенка. В это время женщина нуждается в разнообразной пище и некоторых дополнительных веществах - витаминах и минеральных элементах. Они необходимы для удовлетворения потребностей ее организма и развивающегося ребенка. Плохое питание матери может замедлить развитие плода, привести к преждевременным родам и рождению ребенка с низким весом (гипотрофия плода). Как преждевременные роды, так и низкий вес ребенка при рождении повышают вероятность смерти в младенческом возрасте; кроме того, гипотрофия плода может сопровождаться повреждениями мозга и задержкой развития.

Большое значение имеет и то, как питалась женщина до беременности. Если этому вопросу уделялось мало внимания, необходимо принять меры, чтобы с первых дней беременности она получала дополнительные количества ряда питательных веществ. В любом случае помимо обычного дневного рациона необходимо 300 дополнительных калорий и дополнительные количества белков, кальция, железа и витаминов А, В, С и D. Белок, содержащийся в мясе, рыбе, яйцах и молочных продуктах, имеет важное значение для роста плаценты, матки и кровоснабжения организма беременной женщины. Кальций, получаемый главным образом из молочных продуктов и овощей, необходим для роста скелета зародыша и зачатков его зубов; недостаток кальция может быть также причиной судорог мышц у матери. Железо, содержащееся в говядине, баранине, мясе других животных, сушеных фруктах, яйцах и обогащенных крупяных продуктах, необходимо для вырабатывания эритроцитов и предотвращения анемии (малокровия) у матери; фолиевая кислота, содержащаяся в листовых зеленых овощах, также помогает предупредить малокровие. Необходимые витамины обычно обеспечивает сбалансированная диета, в которую входят молоко, хлеб, свежие фрукты и овощи.

Лекарственные вещества

Почти любое лекарственное вещество, поступившее в организм беременной женщины, переходит через плаценту в кровоток развивающегося плода. Поскольку не всегда бывает ясно, какие лекарственные вещества могут повредить ребенку, совершенно необходимо ограничить их прием только самыми крайними случаями, даже если препарат представляется безвредным для матери. Факторы, вызывающие пороки развития у зародыша, вызывают тератогенами. Эффект, вызываемый токсичным препаратом, частично зависит от того, на каком сроке беременности он потребляется. Некоторые вещества избирательно влияют на развитие определенного органа у плода и не наносят вреда после того, как этот орган сформировался. Прием лекарственных веществ в первой половине беременности особенно опасен, поскольку именно в это время происходит закладка основных органов. Эффект лекарственных препаратов зависит также от продолжительности их приема: одна таблетка вряд ли нанесет вред, тогда как продолжительный прием может привести к тяжелым последствиям.

Лекарственных препаратов, способных нанести вред плоду, очень много; в этот список входят многие хорошо известные лекарства. Например, аспирин может оказаться причиной кровотечения у плода, а если принимать его одновременно с большими количествами кофеина и фенацетина (что обычно делают при головных или других болях), может привести к гипотрофии плода, переношенной беременности, малокровию и низкой выживаемости новорожденных (Collins, Turner, 1975). Имеются также сообщения о различных врожденных пороках, вызываемых транквилизаторами, в частности расщелине нёба (седуксен), и пороках сердца (элениум и мепробамат). Талидомид - очень популярный в начале 60-х гг. транквилизатор (от которого теперь полностью отказались) при использовании его на ранних стадиях беременности приводит к очень сильным нарушениям в развитии конечностей у плода. Противоэпилептические средства, принимаемые матерью во время беременности, также могут оказаться причиной врожденных дефектов у плода (Jones et al., 1989). Тератогенное воздействие нередко оказывают и гормоны. Например, обнаружилось, что прием противозачаточных таблеток во время беременности может приводить к порокам сердца у ребенка (Nora, Nora, 1973; Hernonen et al., 1977), a также к аномалиям конечностей, спинного мозга, трахеи и почек (Janerich, Piper, Glebatis, 1974).

Прогестерон или тестостерон могут вызвать маскулинизацию у плода женского пола, а прогестины или эстрогены нарушают формирование полового члена у плода мужского пола. Одна из форм эстрогена - диэтилстильбестрол (ДЭС), который принимают многие женщины при угрозе выкидыша, может вызвать рак влагалища у их будущих дочерей.

Изоретиноин (коммерческое название роаккутан) - препарат для лечения угрей, чрезвычайно опасен во время беременности, так как способен спровоцировать самопроизвольный выкидыш или серьезные врожденные дефекты черепа и лица, сердца, вилочковой железы и головного мозга (Lammer et al., 1985). В табл. 5.1. перечислены лекарственные вещества, способные нанести вред плоду.

Лекарственные препараты, способные оказать вредное воздействие на развивающийся плод

Лекарственный препарат	Воздействие на плод
Антибиотики (используемые для лечения инфекционных заболеваний)
Левомицетин	Рвота, нарушения дыхания, сердечно-сосудистая недостаточность у новорожденных
Стрептомицин	Глухота
Тетрациклин	Изменение цвета зубной эмали (часто), катаракты (редко)
Противоопухолевые средства
Аминоптерин, бисульфан, хлорбутин, циклофосфан, меркаптопурин, метотрексат	Выкидыш, различные нарушения развития
Антикоагулянты (средства, разжижающие кровь)
Дикумарин	Кровотечение или гибель плода
Варфарин	Деформация лица, задержка психического развития, гибель плода или кровотечение
Противосудорожные средства (применяемые для лечения эпилепсии)
Дифенин	Расщелина нёба, пороки сердца
Карбамазепин	Мелкие деформации лица, задержки развития
Параметадион	Задержка роста
Триметин	Множественные дефекты
Фенобарбитал	Кровотечение
Гормоны (различные применения)
Противозачаточные таблетки	Аномалии конечностей, пороки развития половых органов, возможны врожденные пороки сердца или дефекты трахеи
Прогестины	Маскулинизация плода женского пола
Эстрогены	Дефекты половых органов у плода мужского пола
Диэтилстильбестрол	Отложенные эффекты: рак влагалища в подростковом возрасте, аномалии половых путей у мужчин
Тестостерон	Маскулинизация плода женского пола
Различные лекарственные вещества
Аспирин	Кровотечение
Литий	Пороки сердца
Транквилизаторы (элениум, седуксен мепробамат)	Различные пороки развития
Хинин	Глухота
Изоретионин (аккутан)	Деформация лица, врожденные пороки сердца, аномалии развития нервной системы)

Злоупотребление наркотиками

Беременные женщины, употребляющие кокаин, героин, барбитураты и амфетамины, подвергают опасности здоровье будущего ребенка. Злоупотребление наркотиками во время беременности может привести к гипотрофии плода и преждевременным родам. Кроме того, плод, находясь во чреве матери, может приобрести зависимость от наркотиков, и в этом случае в первые дни после рождения ребенок будет испытывать муки, типичные для абстиненции. Обычные явления для детей, родившихся от матерей-наркоманок - судороги и угнетенное дыхание. Здоровье матери может быть надломлено плохим питанием, инфекционными заболеваниями (в особенности сывороточным гепатитом) и другими факторами, сопутствующими наркомании. По имеющимся оценкам ежегодно не менее 375 тысяч новорожденных могут оказаться жертвами злоупотребления наркотиками их матерями во время беременности (Silverman, 1989). В самом деле, в одном недавнем обследовании было обнаружено, что 15% беременных женщин употребляли наркотики (Chasnoff, Dandress, Barrett, 1990). Во многих случаях женщина даже не понимает, что, принимая наркотики, она подвергает опасности своего будущего ребенка.

Влияние кокаина на развивающийся плод прежде подробно не изучалось, однако недавно было установлено, что применение этого наркотика во время беременности может привести к тяжелым последствиям (Chasnoff et al., 1989; Zuckerman et al., 1989). Помимо общего для всех наркотиков повышения вероятности выкидыша, преждевременных родов и мертворождений, кокаин оказывает специфичное действие - нарушает рост и развитие мозга. Кокаиновые дети, как их называют в больницах, имеют меньшие размеры тела и головы; кроме того, у них выше частота пороков развития, затрагивающих половые органы или систему мочеиспускания (почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал). Они больше подвержены эпилепсии, чем другие дети, заметно отстают в развитии, отличаются повышенной нервозностью, раздражительностью и плохим сном, отклонениями в характере и пониженной способностью к взаимодействиям с другими детьми (Spear, Kirstein, Frambes, 1989).

Научных данных об отдаленных последствиях злоупотребления наркотиками во время беременности пока еще мало. Однако по мнению многих специалистов, совокупные воздействия приема разных наркотиков (что довольно часто имеет место у наркоманов) может оказаться опаснее, чем прием одного препарата.

Курение

Как показывают десятки исследований, курение во время беременности приводит к недоношенности и низкому весу новорожденных, повышению частоты спонтанных абортов, осложненным беременностям и высокой перинатальной смертности (гибели плода непосредственно перед родами или новорожденного в первые дни жизни) (подробно см. Coleman, Piotrow, Rinehart, 1979; Rush, Callahan, 1989).

Установлена тесная связь между курением матери в период беременности и преждевременными родами (среди женщин, выкуривавших в этот период не менее пачки сигарет в день, риск преждевременных родов до 33 недель беременности возрастает на 60% (Shiono, Klebanoff, Rhoads, 1986).

Показано также, что для таких детей вдвое выше вероятность появления в семилетнем возрасте гиперактивности и других отклонений в поведении. Дети от курящих матерей отстают и в физическом, и в умственном развитии (показатель IQ у них, как правило, ниже) (Dunn et al., 1977).

Влияние курения марихуаны на развитие плода остается неясным. Известно, что активные химические компоненты марихуаны проходят через плацентарный барьер (Harbison, Mantilla-Plata, 1972); кроме того, в ряде исследований на животных была установлена связь нарушений развития плода и преждевременных родов с действием больших доз марихуаны. Возможно, однако, что результаты этих исследований неприложимы к людям. Систематическое частое курение марихуаны понижает содержание пролактина в крови у женщин (Kolodny et al., 1980); поэтому возможно, что курение марихуаны оказывает влияние на ребенка в период кормления грудью. Результаты исследования детей первого месяца жизни показали, что воздействие марихуаны в утробе матери может "несколько затормозить развитие центральной нервной системы", однако последующее обследование тех же детей в возрасте 1 и 2 лет не засвидетельствовало у них никаких негативных эффектов (Fried, 1989).

Алкоголь

Потребление беременной женщиной больших количеств спиртных напитков может нанести значительный вред будущему ребенку. Алкогольный синдром плода характеризуется нарушениями роста и развития, патологией головного мозга и нервной системы, дефектами лица, затрагивающими, как правило, глаза (Quellette et al., 1977; Clarren, Smith, 1978; Dorris, 1989). У детей матерей-алкоголичек иногда обнаруживается умственная отсталость. Кроме того, алкогольный синдром плода сказывается на поведении, проявляясь беспокойностью в младенческом возрасте и гиперактивностью в детстве (Smith, 1979). Как показали более поздние исследования, эти основные аномалии поведения, к которым впоследствии добавляются постоянное отставание в учебе, сохраняются у подростков и взрослых (Streissguth, Sampson, Вагг, 1989).

По мнению многих ученых, даже умеренное потребление спиртных напитков рискованно для беременных женщин, однако конкретных сведений по этому вопросу недостаточно. В исследовании почти 32 000 беременных женщин было установлено, что потребление 1-2 обычных порций алкоголя в день существенно повышает риск рождения умственно отсталого ребенка (Mills, 1984). Очевидно, беременным женщинам лучше всего совершенно отказаться от спиртного. Чем меньше вы будете пить во время беременности, тем лучше.

Физическая активность

Не следует считать, что беременной противопоказана всякая физическая нагрузка. Здоровой женщине обычно не приходится существенно менять свой образ жизни. Многие продолжают работать и заниматься спортом до последнего месяца беременности, пока не начинают испытывать усталость и дискомфорт. В этом плане лучше всего руководствоваться здравым смыслом, поскольку пределы, за которыми наступает переутомление, весьма индивидуальны. Каждая женщина в зависимости от своего состояния и срока беременности должна сама решать, стоит ли ей ходить на лыжах, нырять, кататься на роликовых коньках, подниматься в горы и заниматься другими видами спорта, сопряженными с физическими опасностями. Важное значение имеет также достаточная продолжительность сна, однако у разных женщин потребность в сне значительно варьирует. Если беременность сопровождается различными недомоганиями, например высоким давлением или кровянистыми выделениями из влагалища, необходим дополнительный отдых.

Сексуальная активность беременной женщины

Воздействие беременности на сексуальные чувства и функции неоднозначно. У некоторых женщин беременность сопровождается повышением сексуальной активности и усилением чувственности, тогда как другие либо не замечают никаких изменений, либо констатируют ослабление сексуальных ощущений. По высказываниям многих супружеских пар беспокойство о ребенке и неудобства, создаваемые выпирающим животом, приводят к добровольному отказу от секса на поздних стадиях беременности. Некоторые супруги решают эти проблемы, используя удобные позы во время полового акта или прибегая к сексуальной игре без настоящего соития. Следует помнить, что секс не сводится к одному лишь половому акту; различные виды сексуальной игры, например оральный секс, эротический массаж и взаимная мастурбация, могут приносить глубокое удовлетворение и способствовать сохранению чувства интимной близости.

Мастере и Джонсон (1966) обнаружили заметные различия в характере сексуального поведения у разных женщин в первые три месяца беременности. Как и следовало ожидать, беременные, страдающие тошнотой и сильной утомляемостью, сообщали о потере интереса к сексу и о низкой частоте сексуальных контактов, а женщины, не испытывающие недомогания, говорили прямо противоположное. Однако во втором триместре беременности 80% опрошенных женщин отмечали повышение сексуальности, выражавшееся в усилении полового влечения и физической реактивности. В последние три месяца, по мнению большинства опрошенных, происходит явный спад сексуальной активности. Главной причиной этого женщины считают уменьшение их физической привлекательности, но мужчины отвергают подобное объяснение, настаивая на том, что они беспокоятся о благополучии будущего ребенка и своих жен.

Вывод о повышении сексуальной активности во втором триместре беременности подтвержден в ряде других исследований (Falicov, 1973; Tolor, Di Grazia, 1976).

Следует дать несколько практических советов относительно сексуального поведения во время беременности. Если у женщины в прошлом был выкидыш или если течение нынешней беременности указывает на возможность выкидыша, ей следует отказаться от любых видов сексуальной активности, которые могут вызвать оргазм, так как сокращения матки, происходящие при оргазме, сопряжены для нее с риском. При влагалищных или маточных кровотечениях также следует избегать любых форм сексуальной активности, до тех пор пока не будет получено разрешение врача. Сильное вдувание воздуха во влагалище при орально-генитальных контактах может оказаться опасным для беременной женщины, так как может привести к аэроэмболии (попаданию пузырьков воздуха в кровяное русло). Куннилингус, не сопровождающийся вдуванием воздуха во влагалище, неопасен. В случае разрыва плодных оболочек как коитус, так и куннилингус должны быть запрещены, поскольку это может привести к инфицированию плода. Помимо указанных обстоятельств, сексуальная активность во время беременности вполне безопасна и для плода, и для матери.

Некоторые врачи высказывали опасения по поводу того, что оргазм может вызвать преждевременные роды. Теоретически такую возможность на поздних сроках беременности исключить нельзя (сокращения матки, сопровождающие оргазм, вероятно, способны спровоцировать начало родов у небольшого числа беременных женщин, кроме того, данную реакцию могут вызвать простагландины, содержащиеся в сперме), однако Перкинс (Perkins, 1979) не обнаружил значимой корреляции между оргазмом или половым сношением и преждевременными родами. Напротив, достижение оргазмов в результате мастурбации или полового акта по данным статистики ассоциировалось с низкой частотой преждевременных родов.

Как бороться с тошнотой при беременности

Ешьте понемногу 5-6 раз в день, вместо того чтобы съедать большие порции за 2-3 раза.

Старайтесь сократить количество белков за счет увеличения количества углеводов.

Пейте побольше, чтобы нейтрализовать кислый желудочный сок и предотвратить обезвоживание организма в результате рвоты.

Тошноту можно подавить, посасывая карамельки и леденцы.

Многим женщинам очень помогает сосание маленьких кусочков льда или замороженного фруктового сока.

Ешьте что-нибудь на ночь; это уменьшит тошноту на следующее утро.

Источник: Modified from Todd and Tapley, 1988, table 7.1. Reprinted from Columbia University College of Physicians and Surgeons Complete Guide to Pregnancy by permission of Crown Publishers, Inc. Copyright © 1988 by the College of Physicians and Surgeons of Columbia University.

Сигналы тревоги в период беременности

При наличии у беременной женщины одного из перечисленных ниже симптомов ей следует немедленно обратиться к врачу.

Необычно густые или пахучие выделения из влагалища

Очень сильные головные боли, головокружение или пелена перед глазами; постоянная усталость или затрудненное дыхание

Пастозность кистей рук и лица (особенно в последние 4 мес)

Отсутствие признаков родовой деятельности по прошествии более чем суток после разрыва плодного пузыря

С изменениями из Population Reports, Series L № 7, сентябрь, 1988; Todd, Tapley, 1988, табл. 8.1.

Роды

Подготовка к рождению ребенка

Женщине, рожающей впервые, процесс родов кажется таинственным и страшным. Эти страхи можно в значительной мере преодолеть, посещая специальные занятия и получая правдивую информацию из книг или бесед со своим врачом. Поскольку друзья и родные очень часто бывают склонны пересказывать страшные истории, помните, что к сведениям, поступающим из таких источников, следует относиться весьма критически. Чтобы извлечь максимальную пользу из проводимых в больницах занятий, беременной женщине лучше посещать их вместе со своим мужем.

Занятия обычно проходят в форме лекций и бесед, а также просмотра кинофильмов или слайдов, на которых засняты типичные роды. Участников знакомят с медицинской терминологией, обстановкой в предродовой палате, работой детского отделения. Такие экскурсии необходимы, чтобы впоследствии, во время родов, больничные помещения и их оборудование не казались женщине незнакомыми и пугающими.

Если принято решение проводить роды дома, необходимо заранее все тщательно спланировать и подготовить. Роды не всегда начинаются точно в срок, и ребенок вполне может появиться на неделю или две раньше, чем его ожидали. Хотя некоторые врачи соглашаются принимать роды в домашних условиях, чаще для этого приглашают акушерок или даже повитух.

Повитухи могут иметь или вовсе не иметь образования. В отличие от них все акушерки имеют специальные дипломы и большой стаж работы в медицинских учреждениях; у них есть официальное разрешение принимать роды во всех штатах, тогда как повитухам это разрешено только в 10 штатах (например в Аризоне, Нью-Мексико и Вашингтоне), а в 10 других, в том числе в Калифорнии, их деятельность запрещена законом (Pinkney, 1990). В большинстве штатов прием родов повитухами сильно ограничен, хотя и не запрещен полностью.

Независимо от того, кому вы доверяете принимать роды на дому, необходимо заранее обсудить, что может при этом понадобиться, учитывая возможность различных непредвиденных обстоятельств. Так, многие повитухи сами предлагают договориться с педиатром, с тем чтобы он посетил новорожденного вскоре после появления на свет.

Сторонники родов на дому полагают, что роженицы, находясь в привычной обстановке и окруженные любовью близких, имеют больше возможностей сосредоточиться на процессе рождения ребенка. Кроме того, многие супруги считают, что роды на дому устраняют чисто эмоциональные нагрузки (например, отпадает необходимость иметь дело с администрацией больницы), а также обеспечивают поддержку со стороны семьи и друзей, что очень важно. Однако не все супружеские пары решаются отказаться от весьма обширного круга экстренных услуг, которые может предоставить больница в случае каких-либо осложнений, понимая, насколько велик при родах на дому риск потери драгоценного времени, если возникает необходимость в срочной медицинской помощи матери или ребенку.

Роды

Роды происходят в результате ритмических, возникающих через определенные интервалы сокращений матки, которые в конечном итоге завершаются рождением ребенка; после того, как ребенок появился на свет, матка, сокращаясь, выталкивает из себя плаценту и плодные оболочки. Родам предшествуют несколько связанных с ними событий. Как уже было сказано, за несколько недель до начала родов женщины, рожающие впервые, начинают испытывать некоторое облегчение. Сглаживание, или истончение шейки матки, и раскрытие маточного зева также начинаются за две недели до наступления родов. Очень надежный признак приближения родов - появление кровянистых выделений (Если за 1-2 дня до появления выделений женщину осматривал гинеколог, то их нельзя считать надежным признаком приближения родов, поскольку осмотр мог вызвать слабое кровотечение и разрушение слизистой пробки, охраняющей вход в шейку матки.). Обычно роды начинаются через несколько часов или несколько дней после этого. Примерно у 10% женщин плодные оболочки разрываются до начала родов (дородовое истечение вод). Теплая жидко

Как начинаются роды

Мониторинг течения родов и прослушивание сердцебиений еще неродившегося ребенка.

Как начинаются роды

Какие именно биологические факторы вызывают начало родов, не вполне ясно. На протяжении многих лет считалось, что начало систематических сокращений матки стимулирует резкое снижение прогестерона к концу беременности, но недавние исследования медиков не подтверждают такое объяснение. Предполагали участие в этом одного из гормонов гипофиза - окситоцина, однако женщины, у которых эта железа была удалена хирургическим путем, тем не менее способны к нормальным спонтанным родам. Согласно имеющимся в настоящее время данным, толчок к началу родов дают простагландины, поскольку: 1) они способны вызвать сильные сокращения матки в любое время на всем протяжении беременности; 2) в плодных оболочках содержатся в высоких концентрациях вещества, необходимые для синтеза простагландинов; 3) некоторые лекарственные вещества, например аспирин, подавляющие образование простагландинов, могут задержать наступление родов (Cunningham, MacDonald, Gant, 1989).

Клиническое течение родов

В течении родов выделяют три периода. Продолжительность каждого из них и испытываемые ощущения различны у разных женщин и при разных беременностях у одной и той же женщины.

Ложные схватки представляют собой ярко выраженные сокращения Брекстона - Гикса, которые могут напоминать начало настоящих родов. Хотя ложные схватки иногда бывают настолько убедительными, что роженицу отвозят в больницу, их обычно удается отличить от настоящих родов. При ложных схватках сокращения происходят через разные промежутки времени, интервалы не укорачиваются, а женщина ощущает дискомфорт только в нижней части живота и в паху. Настоящие родовые схватки вызывают боли в спине и животе. Кроме того, ложные схватки не приводят ко все усиливающемуся сглаживанию и раскрытию шейки матки.

Началом первого периода родов считают время, когда сокращения матки становятся достаточно сильными, длительными и частыми, чтобы могло начаться сглаживание и раскрытие шейки матки. При первой беременности полное сглаживание шейки происходит до начала раскрытия, а при последующих беременностях они происходят одновременно.

После полного сглаживания шейки матки ее толщина уменьшается от примерно 2 см до толщины листа бумаги. Этот процесс измеряется в процентах. Если врач говорит роженице, что сглаживание достигло 50%, это означает, что толщина шейки составляет около 1 см.

Когда зев матки достигает диаметра 10 см - ширина, необходимая для того, чтобы ребенок мог родиться, - раскрытие шейки завершено. Оно вызывается давлением, создаваемым сокращениями матки, которые, подобно клину, выталкивают в шейку амниотическую оболочку или головку ребенка.

Первый период родов - самый продолжительный: при первых родах он занимает в среднем 13ч, а при последующих - 8 ч. В начале этой стадии, когда зев матки раскрыт совсем мало, сокращения бывают еще слабыми (продолжаются от 10 до 20 с) и разделены интервалами от 10 до 20 мин. Женщина обычно чувствует себя хорошо и может вставать с постели, если ей хочется. Более того, в одном недавнем исследовании было установлено, что если в начале родов женщина ходит (а не лежит в постели), то она чувствует себя лучше и меньше нуждается в обезболивающих средствах (Lupe, Gross, 1986). Кроме того, при ходьбе сокращения матки усиливаются, что может приблизить время изгнания плода.

В течение первой стадии роженицу может подавлять мысль о том, как много времени требуется даже для совсем небольшого раскрытия шейки, однако как только раскрытие достигает 4-5 см, можно считать, что больше половины первой стадии уже пройдено. В эту более активную часть первого периода родов сокращения продолжаются обычно 30-60 с и происходят через каждые 2-4 мин.

В это время женщине уже можно давать обезболивающие препараты; более ранний их прием может замедлить процесс родов. Существует много разнообразных обезболивающих средств (табл. 5.2); женщину следует ознакомить с ними заранее, с тем чтобы она могла задолго до начала родов, обсудив с акушеркой или врачом, выбрать то, что ей больше подходит. Прием любых обезболивающих препаратов сопряжен с риском для матери и для ребенка, однако при внимательном применении под наблюдением врача такие препараты можно использовать, чтобы несколько облегчить роды. Обезболивание имеет очевидные психологические и физиологические преимущества. Однако многие женщины, используя обезболивающие препараты, испытывают чувство вины, особенно если какая-то их подруга или родственница легко перенесла роды без таких препаратов и полна уверенности, что у всех все должно происходить точно так же. Есть и такие, которые полагают, что медики применяют эти препараты ради собственного удобства и выгоды. Возможно, в единичных случаях такая ситуация может иметь место, однако большинство врачей печется в первую очередь о благополучии и комфорте своей пациентки и ее ребенка.

Заключительная часть первого периода родов (раскрытие 8 - 10 см) обычно самая тяжелая. Сокращения матки очень сильные и продолжаются по 45 - 60 с или дольше, а интервалы между ними не превышают 2 мин. При первых родах это продолжается около 40 мин, а при последующих - в среднем 20 мин. Чаще всего плодный пузырь разрывается именно в это время. Первый период завершается с полным раскрытием шейки.

Средства для обезболивания родов

Анальгетики	Воздействие на мать	Воздействие на плод
Транквилизаторы Элениум, вистарил, промазин	Физическое расслабление и снижение чувства тревоги; притупляют боль, но не устраняют ее	Минимальное
Барбитураты Нембутал, секонал, амитал	Сонливость и снижение чувства тревоги; могут замедлить процесс родов	Могут подавлять нервную систему и дыхание
Наркотические вещества Промедол, фенадон, низентил	Снижают боль и поднимают настроение, но могут подавить сокращения матки и вызвать тошноту и рвоту	Тоже
Препараты, вызывающие потерю памяти Скопаламин	Не снижают боль, но заставляют женщину забыть все, что ей пришлось пережить, после того как это уже позади; могут вызвать физическое возбуждение и неконтролируемую активность	Минимальное
Анестетики	Воздействие на мать	Воздействие на плод
Локальные
Парацервикальные	Блокируют боль в матке и шейке матки, но относительно неэффективны в конце родов; могут вызвать понижение кровяного давления	Снижают частоту сердечных сокращений в 20% случаев
Пудендальные	Снимают боль в промежности и вульве в 50% случаев	Минимальное
Регионарные
Спинальные,эпидуральные, каудальные	Снимают боль в матке, шейке матки и промежности; высоко эффективны, но могут вызвать значительное понижение кровяного давления или судороги	Обычно не оказывают действия на плод, но требуют наложения щипцов чаще, чем в других случаях
Генерализованные
Закись азота (веселящий газ), фторотан, тиопентал	Обычно применяют только в последние несколько минут, чтобы полностью снять боль; могут вызвать рвоту или другие осложнения, иногда являются причиной смерти рожениц	Могут подавлять нервную систему и дыхание

Второй период родов, продолжающийся от полного раскрытия шейки до рождения ребенка, короче (он занимает в среднем 80 мин при первых родах и 30 мин при последующих) и обычно менее мучителен для матери. Она может теперь помогать продвижению ребенка, регулируя свои потуги.

Сейчас же после рождения головки ребенка ее обтирают от крови и слизи, а рот и нос прочищают, чтобы помочь ему дышать. После полного изгнания плода (процесс, протекающий удивительно быстро при неосложненных родах) новорожденного держат ниже уровня тела матери и еще раз прочищают ему рот и нос. Пуповину перевязывают и перерезают на расстоянии примерно 3 см от тельца ребенка (спустя несколько дней подсохшая культя пуповины отпадает и от нее сохраняется только пупок). Хотя в кинофильмах или телевизионных постановках акушерка или врач нередко шлепают ребенка, чтобы заставить его кричать или дышать, на самом деле он это обычно делает спонтанно; если ребенок здоров, то после первого вдоха его кожа розовеет.

Почти в 95% случаев ребенок идет головкой вперед - так называемое головное или затылочное предлежание плода. Ягодичное (тазовое) предлежание плода встречается примерно в 4% случаев; при этом сначала появляются на свет ягодица или ножка. В редких случаях ребенок бывает расположен поперек матки - поперечное предлежание плода - и вначале появляется его плечо или ручка. При ягодичном или поперечном предлежании необходимо либо повернуть ребенка, либо произвести кесарево сечение.

Ребенка показывают матери и обычно дают ей подержать. Во избежание инфекции глаз новорожденного после прохождения через влагалище ему почти всегда закапывают глазные капли (обычно нитрат серебра) или обрабатывают глаза мазью, содержащей антибиотики. Кроме того, новорожденному вводят витамин К, чтобы предотвратить кровотечение, так как этот витамин не синтезируется в организме ребенка сразу после рождения. Наконец, если роды происходили в больнице или родильном доме, ребенку надевают на ручку бирку с его фамилией и датой рождения, берут отпечатки ступней, проводят медицинский осмотр, чтобы выявить возможные врожденные дефекты и другие непорядки со здоровьем.

Третий период родов наступает после появления ребенка на свет. На этой стадии плацента отделяется от стенки матки и выходит наружу вместе с плодными оболочками ("рождение последа"). Это обычно занимает всего 10-12 мин. Наличие в матке даже совсем маленьких остатков плаценты или плодных оболочек может привести к кровотечению.

Родовспоможение

Существует много различных точек зрения относительно оптимального варианта ведения родов; беременных женщин и врачей нередко бомбардируют информацией, "доказывающей" бесспорное преимущество того или иного способа. В настоящее время решение о месте и способе родоразрешения все чаще принимает будущая мать и ее супруг, не предоставляя это на усмотрение одних только медиков. Здесь мы рассмотрим некоторые и наиболее распространенные варианты.

Роды в больнице

На этих фотографиях, сделанных в родильном доме, можно видеть как рождается головка ребенка, как врач удаляет слизь изо рта и носа; а также самого только что родившегося ребенка, еще связанного с матерью пуповиной. На нижней фотографии мать впервые смотрит на своего ребенка, а гордый муж наблюдает за этим событием.

В больнице к ведению родов обычно приступают сразу после начала первого периода. Акушерка или врач задают роженице ряд вопросов, чтобы получить представление о том, как протекала беременность и о последовательности событий при приближении времени родов; проводится освидетельствование влагалища, чтобы установить степень раскрытия и сглаживания шейки. Обычно берут на общий анализ кровь и мочу; кроме того, проводят физикальный осмотр, чтобы оценить состояние здоровья матери и младенца.

Дальнейшие больничные процедуры весьма разнообразны. Во многих клиниках используют сложное электронное оборудование для наблюдения за состоянием плода в процессе родов (мониторинг плода), а также за частотой, интенсивностью и длительностью сокращений матки у матери. Особенно важно контролировать сердечную деятельность плода, так как устойчивое изменение частоты сердечных сокращений может быть признаком неблагополучия.

В некоторых случаях женщина поступает в больницу в тот день, когда ей положено рожать, незадолго до этого дня или немного позже, с тем, чтобы у нее искусственно вызвали роды. Эту процедуру, называемую стимуляцией родов, обычно планируют таким образом, чтобы дать женщине хорошо отдохнуть, а затем проводить роды в заранее подготовленных условиях в присутствии ее врача. К этому методу прибегают также при некоторых видах осложнений беременности, так как он дает возможность обезопасить от разного рода случайностей как мать, так и ребенка. Роды обычно стимулируют, давая матери окситоцин. Стимуляция родов сопряжена с некоторым риском и для матери, и для плода, но большинство врачей считает, что ее преимущества значительно превышают недостатки. Некоторые авторы заявляют, однако, что такой взгляд на данную проблему объясняется на самом деле медицинским "шовинизмом" и что стимуляция родов устраивает главным образом самих врачей (Hahn, Paige, 1980).

Мужу роженицы обычно рекомендуют присутствовать при родах, с тем чтобы он мог участвовать в этом событии, ободряя и поддерживая женщину и помогая ей чувствовать себя более уверенно. В прошлом в большинстве больниц присутствие при родах других членов семьи было запрещено; в настоящее время многие больницы пересматривают свое отношение к этому вопросу. Независимо от того, кто из членов семьи присутствует при родах, акушерка непрерывно пристально и внимательно следит за всем происходящим.

Иногда врачи нарушают целостность плодных оболочек, чтобы стимулировать продвижение родов. Внутривенное введение водного раствора глюкозы предотвращает обезвоживание организма, одновременно создавая условия для быстрого применения анестезии при переливании крови при наличии осложнений. В некоторых случаях приходится помогать рождению головки ребенка путем наложения щипцов; к этому прибегают при какой-либо патологии у плода, обвитии или выпадении пуповины, нарушающей кровоснабжение ребенка, или же если у матери в результате анестезии отсутствуют потуги.

Многие американские врачи по установившейся практике при прорезывании головки (первое появление головки ребенка в отверстии влагалища) проводят эпизиотомию, с тем чтобы расширить это отверствие и облегчить прохождение головки. Эпизиотомия состоит в рассечении кожи и мышц промежности (область между влагалищем и анальным отверстием; см. рис. 5.6). Эпизиотомия позволяет решить несколько проблем; 1) ослабить давление, испытываемое головкой ребенка, и уменьшить тем самым родовую травму; 2) понизить риск разрыва промежности, что может привести к более обширному повреждению тканей с образованием рваной раны, с трудом поддающейся залечиванию; 3) наложить щипцы или применить вакуумную установку, если необходимо помочь рождению головки ребенка. В большинстве случаев женщины не чувствуют боли при эпизиотомии, так как промежность немеет под давлением головки ребенка.

Рис. 5.6. Эпизиотомия, производимая во время родов

Некоторые авторы высказываются против широкого применения эпизиотомии, ссылаясь на то, что в Европе к ней прибегают менее чем в трети случаев. По их мнению отверстие влагалища способно сильно растягиваться, не разрываясь, что позволяет прибегать к эпизиотомии лишь в отдельных случаях (Arms, 1975; Lake, 1976; Boston Women's Book Collective, 1984).

Хотя примерно в 80% случаев роды проходят без осложнений, родоразрешение в больничных условиях имеет ряд важных преимуществ. В стационаре есть специальная аппаратура для быстрого диагностирования нарушений, которые могут возникнуть у матери или у ребенка, а также все необходимое для проведения кесарева сечения (если оно потребуется); имеется кровь для переливания в случае кровотечения у матери, а также соответствующий персонал и специально оборудованные детские палаты для ухода за новорожденными. Некоторые обстоятельства, осложняющие роды, бывают известны заранее (например, ягодичное или поперечное преддежание плода, нездоровье матери), однако бывает и так, что проблемы выявляются лишь на поздних стадиях родов.

Естественные роды

Термин "естественные роды" относится к методике ведения родов, описанной английским акушером Грантли Дик-Ридом в книге "Роды без страха" (Grantly Dick-Read, 1932). Он возражал против усиленного врачебного вмешательства в этот естественный процесс и считал главными причинами боли и затруднений при родах страх и напряженность, воспитанные культурной средой. По его мнению, именно страх и ожидание боли приводят к психологической напряженности, которая противодействует расширению родового канала и фактически представляет собой результат самовнушения.

Чтобы разорвать эту цепочку страх-напряженность-боль, Дик-Рид предлагал устранять страх путем обучения и уменьшать напряженность с помощью релаксационных приемов, таких как дыхательные и физические упражнения. На занятиях в группах психологической подготовки необходимо подчеркивать положительные аспекты деторождения и обучать упражнениям, повышающим эластичность тазовых мышц, гибкость суставов тазовой области и спины и улучшающим кровообращение; следует уделять внимание обучению специальным способам дыхания, уменьшающим боль и повышающим эффективность сокращений матки.

Хотя по мнению некоторых врачей роды можно считать "естественными" только в тех случаях, когда не применяется никаких обезболивающих препаратов, Дик-Рид полагал, что такие препараты допустимы, но их следует по возможности избегать.

Ламаз

К Дик-Риду близок по своим взглядам французский врач-акушер Фернан Ламаз, посетивший Россию, чтобы изучать методы русских акушеров. Метод Ламаза, о котором в США впервые узнали из книги "Благодарю Вас, доктор Ламаз" (Karmel, 1959), а позднее из книги самого Ламаза "Роды без боли" (Lamaze, 1970), также основан на обучении упражнениям, благодаря которым женщина становится способной контролировать свое поведение в процессе родов. Суть метода, который преподают в группах психопрофилактической подготовки как беременной женщине, так и мужу (или любому близкому ей мужчине, выступающему в данном случае в роли "тренера"), состоит в том, чтобы научить будущую роженицу как расслаблять все мышцы своего тела, какое принимать положение и как дышать в разные периоды родов. Кроме того, существуют приемы, помогающие отвлекать женщину от мыслей о боли. К их числу относятся легкое круговое поглаживание живота в то время, когда начинается активная родовая деятельность, давление на переднюю поверхность тазовых костей, чтобы уменьшить неприятные ощущения в животе, и массаж для облегчения болей в спине. И "тренер", и роженица активно участвуют в родах и должны выполнять известные им комплексы упражнений.

Ни естественные роды, ни роды по Ламазу не могут быть совершенно безболезненными. В обоих случаях многое зависит от того, как женщина усвоила приемы, помогающие преодолевать страх перед неизвестностью и расслабляться, снимать напряженность в предчувствии боли. Оба метода до некоторой степени отвлекают от восприятия боли, но не устраняют ее.

Кесарево сечение

Кесарево сечение - это операция по извлечению плода через разрез в стенке брюшной полости и матки. К кесареву сечению прибегают в тех случаях, когда женщина не может разродиться нормальным образом, не подвергая опасности жизнь и здоровье самой себя или ребенка. К числу условий, при которых становится необходимым кесарево сечение, относятся: 1) несоответствие размеров головки ребенка и таза матери, которое затрудняет или делает невозможным прохождение ребенка через родовые пути; 2) поперечное предлежание или другая патология положения плода; 3) патологическое состояние плода по любой другой причине (например, выпадение пуповины); 4) преждевременная отслойка плаценты или ее аномальное расположение, при котором она блокирует отверстие шейки со стороны матки; 5) длительные трудные роды, протекающие с нарушениями.

За последнее десятилетие частота применения кесарева сечения в США возросла в 4 раза - от 5,5 до почти 23% (Notzon, Placek, Taffel, 1987; Myers, Gleicher, 1988). Фактически во многих пригородных больницах родоразрешение путем кесарева сечения составляет 30-35% всех родов; предсказывают, что если нынешние тенденции в акушерстве не изменятся, то к концу столетия частота его применения достигнет 40% (Placek, Taffel, Liss, 1987).

Такая ситуация вызывает тревогу и в медицинских кругах, и среди адвокатов, специализирующихся на защите интересов граждан в области здравоохранения. По мнению экспертов, слишком частое использование кесарева сечения неправомерно, а врачи, прибегающие к нему без необходимости, делают это ради высоких гонораров за эту операцию, а также из стремления избежать судебного преследования при неудачно проведенных родах (Danforth, 1985; Queenan, 1988; Gould et al., 1989; Goyert et al., 1989). Ведь если акушеры регулярно производят кесарево сечение при осложненных беременностях, то адвокат имеет законное основание спросить, почему эту операцию не использовали в данном конкретном случае. Как заметил в своей редакционной статье Journal of the American Medical Association: следует ли удивляться столь высокой популярности кесарева сечения в нашей стране, где пациенты, заплатив за лечение деньги из собственного кармана, рассчитывают только на идеальный результат (Jonas, Dooley, 1989).

Розен и Томас (Rosen, Thomas, 1989) указывают, что стремительному росту частоты кесаревых сечений способствовали также три убеждения, разделяемые многими врачами и публикой: кесарево сечение безопасно; оно необходимо в самых разных случаях, и новорожденные, появившиеся таким образом на свет, здоровее. На самом деле все обстоит совершенно иначе.

Действительно, частота осложнений при родах с применением кесарева сечения ниже, однако смертность среди рожениц при этом вдвое выше, чем при нормальных родах, и составляет 1 на 10 000. Кроме того, при кесаревом сечении повышается риск потери крови или инфекции, а эти осложнения могут иметь разнообразные и длительные последствия. Наконец, нет убедительных данных о том, что при родоразрешении с помощью кесарева сечения новорожденные здоровее, чем при нормальных родах (Gould et al., 1989; Rosen, Thomas, 1989); возможно даже, что справедливо обратное (Battaglia, 1988).

В свете всего этого важно отметить, что по мнению Национального института здоровья, женщины, перенесшие кесарево сечение, могут, не подвергая себя опасности, рожать следующих детей самостоятельно, хотя в прошлом 99% таких женщин при последующих беременностях автоматически производили кесарево сечение (Kolata, 1980). Это мнение впоследствии было подтверждено другими исследователями. По их данным, две трети женщин, перенесшие кесарево сечение, способны благополучно рожать нормальным путем (Weitz, 1985). В ряде стран, в том числе в Норвегии, Шотландии и Венгрии, свыше трети женщин после кесарева сечения рожали последующих детей самостоятельно (Notzon, Placek, Taffel, 1987).

Сомнения, высказываемые по поводу оправданности столь широкого использования кесарева сечения, отнюдь не отрицают необходимости такой операции при некоторых видах акушерской патологии, таких как аномальное положение плаценты или патологическое состояние плода. Однако злоупотребление хирургическим вмешательством вполне соответствует широко распространенному среди американцев представлению о том, что детей рожают врачи, а не женщины. В частности врачи жалуются, что некоторые женщины требуют, чтобы им сделали кесарево сечение (особенно если им уже делали его раньше), считая, что кесарево сечение роженице перенести "легче". Как объясняла одна 29-летняя женщина:

Я слышала массу рассказов от своих подруг о том, как болезненны нормальные роды, а я, честно говоря, не очень хорошо переношу боль. Поэтому я решила, что кесарево сечение под наркозом - это то, что мне нужно. После этого я просто стала искать врача, который заранее согласился сделать мне такую операцию, и была более чем довольна результатом.

Вместе с тем некоторые супружеские пары, не предполагавшие, что им придется прибегнуть к кесаревому сечению, могут почувствовать разочарование по поводу того, что их ребенок появился на свет таким образом, особенно если они воспринимают кесарево сечение как какое-то искусственное обезличенное событие.

При кесаревом сечении женщина может оставаться в полном сознании (при спинномозговой анестезии); но если возникает необходимость в экстренной операции, ее почти всегда проводят под общим наркозом. Напоследок следует упомянуть еще об одном практическом моменте, касающемся кесарева сечения: после этой операции роженица проводит в больнице больше времени (и это ей обходится дороже) - 4-5 дней вместо 1-2 при неосложненных родах.

Роды на дому и родильные палаты

Во многих клиниках устраивают специальные родильные палаты с уютной "домашней" обстановкой, что дает возможность членам семьи участвовать в процессе родов. Не все считают больницу с ее строгим режимом, правилами распорядка, безликостью и самой атмосферой нездоровья, идеальным местом для рождения ребенка. В некоторых странах, в том числе во Франции и Голландии, существуют специальные родильные дома, отделенные от больницы (в США таких учреждений около 200). Услуги, оказываемые этими медицинскими центрами, обычно покрываются медицинской страховкой. Среди определенных социальных групп весьма популярны роды на дому под наблюдением акушерки (Cavero, 1979). Лет 20 назад в США было всего 300 дипломированных акушерок, а теперь их число превышает 3000, причем ежегодно несколько сот новых акушерок заканчивают специальные курсы и получают дипломы. Часть из них работают в больницах, тогда как остальные занимаются частной практикой либо в паре с врачом, либо самостоятельно. Акушерки обычно ратуют за дородовые консультации, роды в окружении семьи и ограниченное медицинское вмешательство. В отличие от большинства врачей они находятся рядом с роженицей на всем протяжении родов, разрешают вставать с постели и большую часть времени проводить на ногах. В настоящее время в ряде штатов (в том числе в штате Нью-Йорк, Пенсильвании, Аляске, Мэриленде, Миссисипи, Нью-Мексико и Юте) действуют законы, по которым страховые компании должны покрывать расходы на услуги дипломированных акушерок, состоящих при врачах или больницах; однако в других штатах существует значительное противодействие использованию акушерок, особенно работающих самостоятельно и не связанных с больницами. Среди дипломированных акушерок всего около 10% принимают роды на дому.

Рожая ребенка дома, в привычной обстановке, женщина чувствует себя более спокойно; ее не угнетают больничные порядки, она окружена семьей (в том числе и детьми, которые могут принимать участие в происходящем); расходы на медицинские услуги в этом случае существенно уменьшаются. Кроме того, судя по имеющимся данным, при неосложненной беременности рожать дома так же безопасно, как в больнице (Wertz, Wertz, 1977; Hahn, Paige, 1980).

Многие врачи тем не менее возражают против родов на дому, однако некоторые из них соглашаются принимать роды в домашних условиях; есть и такие, кто приветствует это. Во всяком случае прежде чем решиться на такой шаг, необходимо провести тщательное пренатальное обследование, чтобы выявить возможность осложнений или трудных родов; следует обеспечить наблюдение опытной акушерки и врача, а также все необходимое для срочной доставки роженицы в больницу, поскольку пренатальное обследование не гарантировано от ошибок.

В последнее время во многих американских больницах организуются специальные родильные палаты. Эти помещения обставлены с домашним уютом, но при этом обеспечены централизованной подачей кислорода и всем необходимым для анестезии; роды проходят в них в более спокойной обстановке, в окружении членов семьи. Роженицу не переводят из дородовой в отдельную родильную палату. Если возникают какие-либо осложнения и требуется, например, переливание крови, все необходимое у врача под рукой. Тем самым устраняется то, в чем многие видят главный риск домашних родов. Это очень важно, так как даже среди тех женщин, которых по результатам пренатального обследования относят к группе пониженного риска осложнений при родах, в одном случае из пяти возникает необходимость срочной доставки в больницу (Petravage, 1983). Пребывание в родильной палате обходится пациентке примерно в ту же сумму, что и обычные роды в больнице.

Недавно проведенное обследование 84 родильных домов показало, что из 11 814 рожениц, относящихся к группе пониженного риска, каждую шестую пациентку пришлось доставлять в больницу для оказания специализированной помощи; тем не менее роды в таких центрах можно считать приемлемой альтернативой родам в больнице (Rooks et al., 1989).

Психологические аспекты родов

Каждая женщина вносит в событие рождения ребенка свою индивидуальность и каждая по-своему справляется с этим новым для нее опытом. Тревожное состояние в начале беременности может быть вызвано беспокойством за собственную безопасность и за состояние своего ребенка, страхом перед неведомым, сомнениями в том, окажется ли она способной любить ребенка и заботиться о нем, а также множеством других проблем (как будет реагировать муж? А что, если ребенок окажется не совсем нормальным? Не делаю ли я глупость?). На психологический настрой женщины оказывают влияние ее взаимоотношения с врачом, отношение к приему медикаментов, поддержка со стороны мужа или партнера, а также представления о том, как будут происходить роды. Относительно высокая частота акушерских осложнений, широкое применение кесарева сечения указывают на то, что роды часто протекают совсем не так, как ожидается (Grossman, Eichler, WiniekofF, 1980). Неудивительно поэтому, что рассматривать роды как стандартную ситуацию нельзя.

В некоторых случаях под нажимом врачей или по каким-то иным обстоятельствам женщина отказывается от того, что она считает для себя желательным в процессе родов. Например, она предпочла бы получать обезболивающие средства, но не позволяет себе принимать их, если ее друзья или родственники не одобряют это. Безусловно должны быть обеспечены услуги компетентных акушеров, однако это не исключает личной инициативы. Рождение ребенка - событие сугубо личное. Кульминационный момент беременности - роды - это время проявления сокровенных чувств и осуществления мечты.

Послеродовый период

Послеродовый период требует немалых усилий от всех, имеющих отношение к рождению ребенка. В организме матери происходят физические изменения, связанные с окончанием беременности. Новоявленные родители должны приспосабливаться к своей роли, новому образу жизни и изменению взаимоотношений в семье. Это сложное время приобретения нового опыта, время радостей и огорчений.

Физиологические и анатомические изменения

После родов матка постепенно возвращается к своим нормальным размерам, причем ее масса сокращается от 1000 г непосредственно после изгнания плода до 50-70 г к концу шестой недели послеродового периода. Сразу после отделения плаценты от матки уровни некоторых гормонов в организме матери (особенно эстрогена и прогестерона) резко снижаются. Женщина с трудом приспосабливается к такому быстрому изменению; по мнению некоторых исследователей, эмоциональные всплески, характерные для начала послеродового периода, связаны именно с этим явлением.

Непосредственно после рождения ребенка шейка матки находится в растянутом состоянии, однако уже через неделю она восстанавливает свой тонус, сжимается, а ее отверстие не превышает 1 см. В течение нескольких недель после родов, пока происходит восстановление слизистой матки, наблюдаются выделения, называемые лохиями, окраска которых меняется от тёмнокрасной до розовато-коричневой и желтовато-белой. Влагалище, которое во время родов было сильно растянуто, постепенно сужается и возвращается к прежним размерам.

Психологические реакции

Первые один-два дня после рождения ребенка часто приносят женщине счастье и успокоение. Она чувствует, что в ее жизни свершилось что-то очень важное, родные и друзья окружают ее вниманием и заботой; она получает массу поздравлений. Но на 3-й или 4-й день после родов у многих женщин настроение резко меняется; они становятся плаксивыми, подавленными, их начинают мучить страшные мысли и сны - явление, называемое послеродовой депрессией.

Этот эмоциональный спад обусловлен, вероятно, многими причинами: уже упоминавшимися гормональными факторами, воздействием усталости и физического стресса, непривычной больничной обстановкой и страхом перед своей новой ролью. В большинстве случаев послеродовая депрессия продолжается всего несколько дней.

В одном из недавних исследований был поставлен вопрос о том, являются ли изменения настроения, наблюдаемые как у женщин, так и у мужчин в послеродовой период, действительно депрессией (Quadagno et al., 1986). Мужья и жены 21 супружеской пары ежедневно заполняли анкеты в течение трех декад: в третьем триместре беременности, в послеродовой период и спустя 6 мес после рождения ребенка. Оказалось, что ощущения, выраженные особенно остро сразу после родов, не соответствовали тем, которые обычно ассоциируются с депрессией (т.е. подавленность, грусть, уныние, пессимизм); вместо этого и мужчины, и женщины испытывали чувства тревоги и озабоченности по поводу того, смогут ли они справиться с новой ситуацией (нервозность, беспокойство, беспомощность), хотя одновременно у них были и положительные эмоции (энтузиазм, счастье). Авторы этого исследования отмечают: "Отдельные лица могут испытывать сильное беспокойство по поводу собственной состоятельности в роли родителя, однако в то же самое время они относятся к этому событию очень положительно".

Не все беременности заканчиваются рождением нормальных детей; мать ребенка с врожденными дефектами или серьезными болезнями (также, как и женщина, родившая мертвого ребенка) может чувствовать себя виноватой, объяснять случившееся какой-то совершенной ею ошибкой. Женщину может волновать вопрос о том, поддержит ли ее материально отец ребенка, следует ли ей кормить ребенка грудью или избрать искусственое вскармливание, будет ли ее ребенок обеспечен всем необходимым. Есть женщины, которые считают своей личной неудачей то обстоятельство, что они оказались неспособны к нормальным родам, и врачам пришлось прибегнуть к кесареву сечению. Женщина, заранее планировавшая отказаться от своего ребенка, после родов может изменить свое решение или испытывать глубокое чувство утраты, даже если она убеждена, что поступает правильно. Необходимость приспосабливаться к новым обстоятельствам возникает тотчас же после возвращения из больницы. Уход за новорожденным (ночные кормления, смена пеленок и т.п.) становится главной заботой женщины. Старшие дети и муж жаждут внимания, друзья и родственники хотят повидаться и поговорить - матери кажется, что ее рвут на части, она в замешательстве и изнеможении. Облегчить существование женщины в это время могут ее собственная мать, родственницы, подруги или специально нанятые помощницы. Мужья также могут помочь в уходе за ребенком, но у них не всегда хватает на это времени, заинтересованности или опыта. Обычно в течение одной-двух недель происходит адаптация к новому состоянию - состоянию родительства, которое мы сейчас рассмотрим.

Родительство

Первые дни после рождения ребенка могут сыграть решающую роль в создании эмоциональной связи между ним и родителями. Физический контакт матери с ребенком, прижимание его к груди, ласки, воркование, агуканье и попытки привлечь его взгляд, по-видимому, оказывают очень сильное влияние на дальнейшее поведение и психологическое здоровье ребенка (Trause, Kennel, Klaus, 1977). Как показал один эксперимент, младенцы, которые вступали в постнатальный контакт со своими матерями в более ранние сроки, проявляли к ним больший интерес в четырехнедельном возрасте (Klaus et al., 1972). В другом исследовании было обнаружено, что новорожденные способны различать голоса разных людей и отдавать предпочтение голосу собственной матери уже в первые три дня жизни (De Casper, Fifer, 1980).

Контакту между отцом и ребенком в начале послеродового периода также придают важное значение. Прежде всего отцы, присутствовашие при родах и сразу взявшие на руки новорожденного, по-видимому, не испытывают того чувства отчужденности, которое часто возникает у отцов, находившихся за дверями родильного отделения; кроме того, судя по результатам исследований, отцы, сразу вступившие в контакт с младенцем, и в дальнейшем проводят с ним больше времени (Todd, Tapley, 1988).

Как уже говорилось, возвращение домой с новорожденным может стать началом тяжелых испытаний. Приспособиться к роли родителей, ограничивающей свободу и личную независимость, научиться приносить в жертву собственные желания бывает нелегко. Никто не может быть идеальным отцом или идеальной матерью - постоянно проявлять терпение, никогда не раздражаться, всегда быть рядом, здраво рассуждать и никогда не ошибаться - очень трудно; проходит немало времени, пока новоиспеченные родители поймут эту истину.

Кормление

Выделение молока (лактация) начинается через 2-3 дня после рождения ребенка; до этого молочные железы вырабатывают молозиво. В подготовке молочных желез к лактации важную роль играет гормон пролактин, секретируемый в больших количествах гипофизом в течение второй половины беременности. Прикладывание младенца к груди усиливает секрецию пролактина, молочные железы еще больше растягиваются, что в конечном итоге приводит к рефлекторному истечению молока (процесс, контролируемый окситоцином). В первые дни кормления грудью мать может испытывать неприятные ощущения вследствие гиперемии молочных желез; соски также бывают болезненными, так как ребенок сжимает их на удивление сильно. Эту болезненность можно ослабить, если за два месяца до рождения ребенка начать подготовку сосков.

Грудное вскармливание имеет ряд преимуществ перед искусственным. Материнское молоко содержит природные вещества, повышающие устойчивость ребенка к болезням, всегда доступно и не нуждается в стерилизации или подогревании. Кормление грудью создает тесную связь между ребенком и матерью, что психологически благотворно действует на обоих. Среди недостатков грудного вскармливания можно отметить следующие: в молоко матери попадают все лекарственные вещества, которые она принимает (Platzker, Lew, Stewart, 1980); если женщина работает вне дома, у неё возникает масса неудобств; и наконец, если молока недостаточно, чтобы удовлетворить потребности ребенка, мать может испытывать чувство вины.

Во время кормления некоторые женщины испытывают сексуальное возбуждение, а иногда даже оргазмы. Эротическое возбуждение в такой ситуации может вызывать у женщины различные реакции - от удовольствия до испуга и чувства вины. Как сообщают Мастере и Джонсон (1966), женщины, кормящие грудью, в первые три месяца после родов проявляют значительно больший интерес к сексу, чем женщины, не вскармливающие детей сами.

За прошедшее десятилетие популярность грудного вскармливания в США несколько выросла. Доля женщин, кормящих грудью новорожденных, увеличилась с 25% в 1971 г. до 58% в 1981 г., а для 5-6-месячных детей эта цифра возросла с 6 до 27% (Martinez, Dodd, 1982). Наибольшее повышение частоты грудного вскармливания наблюдалось в малообеспеченных семьях, хотя высокообразованные и относительно богатые женщины тоже высказывают готовность выкармливать своих детей самостоятельно.

Культурные традиции, по-видимому, тоже оказывают влияние на выбор матери. Согласно данным La Leche League, находясь в больнице кормили своих младенцев грудью 62,2% матерей белой расы, 50,6% - латиноамериканок и 24,9% представительниц черной расы (Leary, 1988). Кроме того, как выяснилось, афроамериканки отнимают детей от груди раньше, чем белые (Kurinij, Shiono, Rhodes, 1988).

Решение каждой отдельной женщины, кормить ли ей ребенка грудью или избрать искусственное вскармливание, зависит от множества обстоятельств. Джиллиф (Jelliffe, 1976) указал на некоторые социальные факторы и предубеждения, определяющие этот выбор: характерное для западного мира переоценивание качества фабричных продуктов; обеспокоенность уменьшением сексуальной роли груди в период кормления ребенка; изменение роли женщины в современном обществе, ее желание делать карьеру; давление, оказываемое пищевой индустрией через рекламу. Вместе с тем аргументы сторонников грудного вскармливания могут заставить женщину почувствовать, что, прибегая к искусственному вскармливанию, она совершает преступление против природы и уклоняется от выполнения своего долга. Мы подозреваем, что если решение самостоятельно выкормить ребенка продиктовано только чувством долга, то эмоциональная польза и для матери и для новорожденного невелика. Искусственное вскармливание дает возможность обоим родителям более свободно взаимодействовать с ребенком и, конечно, тоже способствует созданию близости и нежности.

Возобновление сексуальных отношений

Большинство врачей советует женщинам воздерживаться от половых контактов в течение нескольких недель после родов, с тем чтобы зажили последствия эпизиотомии и восстановились ткани влагалища и матки. Точные сроки возобновления сексуальных отношений различны в разных случаях и зависят как от медицинских (например, непрекращающиеся кровотечения, утомляемость), так и от психологических факторов (например, послеродовая депрессия). Спустя 3-4 нед после родов большинство женщин вновь начинают испытывать желание и вполне способны возобновить половую активность. В тех случаях, когда половой акт все еще остается болезненным, можно прибегнуть к другим способам сексуального удовлетворения, пока не наступит полное выздоровление.

Осложненная беременность

Не во всех случаях беременность протекает так, как это запланировано или описано в учебниках. Существует несколько достаточно распространенных видов патологии, которые мы здесь рассмотрим.

Преждевременные роды

Родившимся преждевременно считается ребенок, появившийся на свет до 36-й недели беременности. Такие дети, называемые также недоношенными, болеют и гибнут чаще, чем дети, родившиеся в срок (недоношенность - главная причина смертности среди новорожденных). Нарушения дыхания, судороги и инфекции, весьма распространенные у недоношенных детей, могут привести к тяжелым отдаленным последствиям. В некоторых случаях преждевременные роды бывают связаны с болезнями матери, однако иногда конкретных причин обнаружить не удается. Современные способы ухода за недоношенными детьми значительно повысили их выживаемость (Working Group, 1990). При угрозе преждевременных родов весьма эффективным показал себя препарат ритодрин, подавляющий родовую деятельность путем расслабления мышц матки.

Токсикоз беременных (гестоз)

Токсикоз беременных - заболевание, выражающееся во внезапном повышении кровяного давления, сильных отеках и появлении белка в моче после 20-й недели беременности (преэклампсия); в некоторых случаях токсикоз приводит к судорогам и коме (эклампсия). Несмотря на то что токсикоз развивается у 6% всех беременных, его причина до конца неясна. Чаще всего эта патология возникает при первой беременности, особенно у слишком юных матерей или у женщин старше 35 лет. Появление токсикоза может быть связано с диабетом или с заболеваниями сосудов. Токсикоз беременных чаще поражает женщин из низших социальных слоев, и судя по некоторым данным, предрасположенность к этому заболеванию передается по наследству. Без медицинского вмешательства токсикоз может привести к смерти матери или плода, но при правильном лечении с этим состоянием обычно удается справиться.

Во многих случаях развитие токсикоза удается предотвратить назначением небольших доз аспирина в третьем триместре беременности (Benigni et al., 1989; Schiffet al., 1989). Аспирин, очевидно, подавляет продукцию тромбоцитами некоего вещества, которое вызывает спазмы кровеносных сосудов и может привести к повышению кровяного давления (Cunningham, Gant, 1989).

Врожденные дефекты и их выявление

Врожденные дефекты встречаются примерно у 3% всех младенцев, родившихся живыми, а среди мертворожденных и абортусов их процент гораздо выше. Примерно 20% врожденных дефектов имеют наследственную природу, 3-5% связаны с хромосомными аномалиями, 2-3% обусловлены внутриутробной инфекцией плода, а 5% - результат воздействия лекарств, которые принимала мать во время беременности, или химического загрязнения окружающей среды; однако в большинстве случаев никакой конкретной причины обнаружить не удается (Wilson, 1977).

Здесь мы коснемся врожденных дефектов только двух типов. Синдром Дауна (называемый также трисомией по 21-й хромосоме) - это хромосомное нарушение, вызывающее тяжелую умственную отсталость, а также поражение сердечно-сосудистой системы, сердца, почек и пищеварительного тракта. Вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна повышается с возрастом матери (табл. 5.3). Опасным для развивающегося плода может быть также заражение матери вирусом краснухи (rubella). При инфицировании в первый месяц беременности этот вирус поражает примерно половину зародышей, но если заражение произошло на втором месяце беременности, доля пострадавших эмбрионов снижается до 25%, а если на третьем - до 15%. К числу вредных последствий краснухи относятся глухота, катаракта, пороки сердца, умственная отсталость и задержка физического развития. К счастью, в связи с резким снижением заболеваемости коревой краснухой в США (с 58 000 случаев в 1969 г. до 225 в 1988 г.) резко уменьшилось число случаев врожденной краснухой: в 1988 г. их было зарегистрировано всего 6 (MMWR, 37 (54), табл. 1, 1989).

Повышение вероятности хромосомных аномалий у плода с возрастом матери

Рождение ребенка с врожденным дефектом может повергнуть в ужас и вызвать отчаяние. В американском обществе огромное значение придается успеху в жизни и внешности человека, и родители ребенка с врожденной аномалией могут посчитать это признаком того, что у них самих имеется какой-то серьезный дефект, или же "карой", ниспосланной свыше за какой-то их проступок. Некоторые семьи в таких случаях отказываются от больного ребенка, тогда как другие окружают его повышенной любовью и вниманием. Появление в семье ребенка с врожденным уродством может сблизить родителей и придать им новые силы.

К счастью, в настоящее время существует несколько способов обнаружения некоторых дефектов у развивающегося плода. Один такой метод, называемый амниоцентезом (рис. 5.7), состоит в следующем. Через стенку брюшины в полость матки под местной анестезией вводят иглу и отбирают с помощью шприца пробу амниотической жидкости. Анализ этой жидкости позволяет выявить некоторые генетические нарушения (например, синдром Дауна и мышечную дистрофию), а также установить пол плода. В случае обнаружения серьезной аномалии родители могут пойти на прерывание беременности, если это не противоречит их убеждениям. Риск гибели плода в результате амниоцентеза составляет 1%, однако такой риск искупается высокой надежностью этого метода для выявления серьезных генетических нарушений.

Амниоцентез - взятие образца амниотической жидкости из матки беременной. Эту жидкость затем исследуют для выявления возможных пороков развития или наследственных болезней

Более новый метод, называемый биопсией ворсинок хориона, по мнению некоторых ученых, может оказаться еще более полезным. Он состоит в том, что в матку через влагалище и шейку вводят тонкий катетер (рис. 5.8) и отбирают небольшой кусочек ткани ворсинок хориона - малюсеньких нитевидных выростов на поверхности хориона, окружающего плод. Однако в отличие от амниоцентеза, который нельзя проводить раньше 16-й нед беременности, биопсию хориона проводят, начиная с 8-й нед - почти сразу после того, как женщина узнает о своей беременности. Кроме того, результаты этого анализа становятся известны через два дня, тогда как результаты амниоцентеза можно получить лишь спустя 3-4 недели. Таким образом, если при биопсии ворсинок хориона у плода был обнаружен тот или иной дефект, беременность можно прервать в течение первого триместра, что гораздо безопаснее, чем аборт после 20 нед или позднее. Данный метод имеет, однако, один недостаток: в 3,8% случаев после взятия пробы происходит самопроизвольный выкидыш (Hogge, Schonberg, Golbus, 1986). Поскольку указанная частота примерно соответствует частоте самопроизвольных абортов у женщин с тем же сроком беременности, не подвергавшихся этой процедуре, трудно установить, сколько беременностей не сохранились бы и без проведения биопсии ворсинок хориона. Специально проведенное в семи различных клиниках исследование более чем 2200 женщин, у которых была взята на биопсию ткань ворсинок хориона, выявило повышение частоты самопроизвольных абортов не менее, чем на 1%, по сравнению с группой женщин, подвергшихся амниоцентезу (Rhoads et al., 1989). Таким образом, амниоцентез оказывается несколько более безопасным, но учитывая то обстоятельство, что для получения результатов в этом случае требуется длительное время, многие супружеские пары могут предпочесть биопсию ворсинок хориона.

Еще один метод, применяемый для обнаружения врожденных дефектов (но не позволяющий выявить большую часть наследственных заболеваний, распознаваемых амниоцентезом или биопсией ворсинок хориона) основан на использовании ультразвука. На мониторе ультразвукового аппарата можно увидеть изображение плода. При выявлении патологии, поддающейся лечению, ее пытаются устранить, назначая определенный курс терапии, или же на основании полученных данных принимают решение вызвать преждевременные роды, с тем чтобы провести младенцу корригирующее лечение (Hill, Breckle, Gehrking, 1983). Ультразвук используют также для оценки роста плода, для выявления многоплодной беременности (двойни, тройни и т.п.), а также в целях диагностики некоторых нарушений у матери или у ребенка. Хотя ультразвуковые исследования проводят в настоящее время почти всем беременным (как в диагностических целях, так и для определения пола развивающегося плода), некоторые врачи сомневаются в правомерности этой процедуры ввиду отсутствия данных о ее отдаленных последствиях.

Внематочная беременность

Внематочная, или эктопическая, беременность встречается примерно один раз на 100 беременностей (Вгееп, 1970; Frankin, Zeiderman, 1973; Rubin, 1983). В период между 1970 и 1986 гг. число внематочных беременностей возросло в США более, чем в 4 раза (рис. 5.9), что может отражать как усовершенствование диагностических методов, так и повышение частоты воспалительных заболеваний половых органов, обусловливающих образование спаек и рубцов маточных труб . Наибольшая частота внематочных беременностей регистрируется у женщин после 35 лет; у представительниц белой расы эта патология встречается реже, чем у женщин с другим цветом кожи (Centers for Disease Control, 1989).

Рис. 5.9 Частота случаев внематочной беременности * в США за 1970 - 1987 гг.

Примерно в 97% случаев внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в маточную трубу; в остальных случаях она локализуется в яичнике, брюшной полости или на шейке матки. Внематочная беременность обычно возникает при невозможности или затрудненности прохождения оплодотворенной яйцеклетки в матку, вызванных анатомическими отклонениями или наличием рубцовой ткани, образовавшейся в результате хирургической операции, инфекции или опухоли. Внутриматочные противозачаточные средства также повышают вероятность внематочной беременности (Marchbanks et al., 1988).

В большинстве случаев внематочная беременность прерывается на относительно ранней стадии, но если рост эмбриона, плаценты и плодных оболочек продолжается достаточно долго, то возникает весьма реальный риск разрыва маточной трубы и кровотечения. Поскольку диагностировать это состояние трудно, внематочная беременность занимает седьмое место среди главных причин смертности беременных женщин. Частота повторных случаев внематочной беременности у женщин, перенесших ее в прошлом, составляет примерно 20%.

До недавнего времени внематочная беременность требовала хирургического вмешательства в больничных условиях (Огу, 1989). Операция состояла либо в удалении эмбриона через небольшой надрез в маточной трубе, либо в иссечении части трубы с имплантированным зародышем. В настоящее время в некоторых случаях возможно амбулаторное лечение с помощью инъекций метотрексата (обычно используемого для лечения злокачественных новообразований), который вызывает рассасывание развивающегося зародыша до того, как он достигнет угрожающих целостности трубы размеров (Stovall, Ling, Buster, 1989). Хотя метод находится пока на стадии разработки, он может оказаться эффективным, поскольку использование ультразвука часто позволяют диагностировать внематочную беременность на более ранних стадиях, чем прежде.

Резус-несовместимость

Резус-несовместимость (или Rh-несовместимость) состоит в том, что антитела, содержащиеся в крови матери, разрушают эритроциты плода, вызывая гемолитическую болезнь новорожденных, умственную отсталость или смерть. Эта проблема возникает лишь в тех случаях, когда в крови матери нет Rh-фактора (мать Rh-отрицательная), а в крови ее плода этот фактор имеется (плод Rh-положительный) - сочетание, возникшее в результате того, что отец ребенка Rh-положителен. Но даже при этих условиях риску обычно подвергается не первая беременность (поскольку в крови матери еще не успели накопиться антитела к Rh-фактору), а последующие, если плод окажется Rh-noложительным.

Развитие Rh-чувствительности можно предотвратить с помощью антирезусного гамма-глобулина (Rho-GAM) - лекарственного вещества, которое подавляет образование антител. Его необходимо ввести Rh-отрицательной матери в течение 72 ч после рождения у нее (или выкидыша) Rh-положительного плода. Если Rh-несовместимость уже возникла в результате прежней беременности, то специальное переливание крови проводят пока плод еще находится в утробе матери.

Бесплодие

Люди обычно считают, что зачатие происходит почти автоматически, однако у 10-15% супружеских пар, не использующих противозачаточные средства, беременность не возникает на протяжении целого года или более. Этому состоянию, называемому бесплодием, довольно долго не уделяли должного внимания. И хотя оно редко непосредственно угрожает здоровью или долголетию, почти всегда приносит горе и страдания.

Причины бесплодия

Обычно за медицинской помощью по поводу бесплодия обращаются женщины, но во многих случаях неспособность зачать ребенка зависит от обоих членов бездетной пары. Поэтому важно, чтобы к врачу обратились как женщина, так и мужчина и тщательное обследование прошли оба супруга. Примерно в 85% случаев бесплодия удается установить его истинную причину.

Женское бесплодие

Две главные причины женского бесплодия - это нарушение овуляции и непроходимость маточных труб. Отсутствие овуляции (или редкая овуляция) может быть вызвано нарушением функции яичников, гормональными расстройствами, некоторыми хроническими заболеваниями, злоупотреблением наркотиками и плохим питанием. В редких случаях нарушение овуляции может быть связано с психологическим стрессом.

Нарушение овуляции можно выявить по графику базальной температуры тела (БТТ), определяя уровень гормонов или исследуя соскоб слизистой оболочки матки под микроскопом. График БТТ женщины строят, ежедневно измеряя температуру сразу после того как она проснется, но до того как встанет. В течение первой половины менструального цикла БТТ низкая, но по мере усиления секреции прогестерона, что происходит сразу после овуляции, температура повышается и остается повышенной на протяжении 10-16 дней (рис. 5.10). Отсутствие сдвига температуры служит признаком того, что овуляции не произошло.

Рис. 5.10 Изменение базальной температуры тела (БТ)

До недавних пор главным методом определения момента овуляции или ее наличия было составление графиков БТТ, но теперь разработаны новые тесты, с помощью которых женщина может самостоятельно определять уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ) в своей моче, чтобы уловить выброс ЛГ, происходящий за 12-24 ч до овуляции. В основе этих тестов лежит тот же метод моноклональных антител, который используется при определении беременности в домашних условиях; применяемые тест-системы известны под разными коммерческими названиями: First Response, Ovutime, Ovustick. Хотя для получения точных результатов эти тесты следует проводить 4-6 дней подряд, а стандартный набор стоит от 40 до 60 долларов, затраты оправдываются, поскольку тестирование ЛГ позволяет точно определить, происходила овуляция или нет (March, 1985).

Непроходимость маточных труб может быть вызвана рубцами, образовавшимися после тех или иных инфекционных заболеваний в тазовой или брюшной полости. Непроходимость может возникнуть также в результате эндометриоза - распространенного заболевания, при котором ткань, выстилающая полость матки, прорастает в другие органы, расположенные в тазовой или брюшной полости, что часто сопровождается образованием рубцов.

Эндометриоз обычно диагностируется с помощью лапароскопии; для этого в брюшную полость женщины через небольшой разрез под пупком вводят тонкую телескопическую трубку с осветителем. В случае обнаружения имплантатов эндометрия или кистозных образований небольшой кусочек аномальной ткани иссекают и подвергают ее тщательному гистологическому исследованию.

Проверку маточных труб на непроходимость проводят либо с помощью теста Рубина, при котором в матку вводят двуокись углерода и наблюдают, проходит ли этот газ в брюшную полость, либо путем рентгеноскопии матки и маточных труб, используя краситель, который очерчивает контуры этих структур. Большинство врачей предпочитают рентгеноскопию, дающую более точные результаты.

К другим менее распространенным причинам женского бесплодия относятся аномальная слизь шейки матки, препятствующая проникновению сперматозоидов, врожденные дефекты половых органов, опухоли, инфекции (см. гл. 19) и аллергическая реакция на сперму. В некоторых случаях причиной бесплодия может быть отсутствие половых контактов в период овуляции, а в других - использование искусственных смазок, например вазелина или K-Y Jelly, которые способны инактивировать сперматозоиды (не следует, однако, считать, что эти препараты можно использовать в качестве противозачаточных средств).

Мужская стерильность

Главная причина мужского бесплодия - низкое содержание сперматозоидов в семенной жидкости. Если в 1 см3 содержится менее 40 млн. сперматозоидов, то это ниже нормы; однако беременность нередко оказывается возможной даже при концентрации 20 млн./см3. При меньшем числе шансы на оплодотворение значительно ниже. К другим факторам, определяющим мужскую плодовитость, относятся подвижность сперматозоидов, доля среди них аномальных половых клеток, а также объем семенной жидкости.

Низкое число сперматозоидов может быть обусловлено травмой яичек, каким-либо инфекционным заболеванием (в частности, эпидемическим паротитом в зрелом возрасте, если он захватывает яички), облучением, эндокринными расстройствами, варикозным расширением вен мошонки, неопущением яичка и врожденными дефектами. Нарушение продукции спермы может быть связано со злоупотреблением спиртными напитками, курением, употреблением наркотиков и некоторых лекарственных препаратов, выдаваемых по рецепту врача (Kolodny, Masters, Johnson, 1979).

По некоторым данным к негативным последствиям могут привести длительные велосипедные тренировки и привычка носить слишком тесное нижнее белье. Поскольку на продукцию спермы оказывает влияние температура, частые посещения сауны, горячие ванны и парилки могут снизить число подвижных сперматозоидов. Такой же результат может иметь место и при слишком высокой частоте эякуляции (однако продукция половых клеток при этом не может снизиться настолько, чтобы исключить возможность зачатия!).

У мужчины, так же как и у женщины, возможна непроходимость половых путей, вызванная инфекцией или врожденными дефектами. При полной непроходимости в эякулят не попадает ни одного сперматозоида, несмотря на то, что яички функционируют нормально. Бесплодие может быть обусловлено также тем, что мужчина неспособен к эякуляции, не может совершить половой акт ввиду затруднений с эрекцией или же тем, что эякуляция происходит вне влагалища .

Лечение бесплодия

Женщинам, у которых овуляция не происходит, часто назначают кломифен - таблетки, которые индуцируют созревание яйцеклеток, стимулируя секрекцию ЛГ и ФСГ (фолликулостимулирующий гормон). Примерно половина пациенток после приема этого препарата беременеют. Кломифен повышает вероятность многоплодной беременности (двойней, тройней и т.д.) от обычных 1,2% до 8%. При отсутствии эффекта кломифена назначают менопаузальный гонадотропин человека (МГЧ) в форме инъекций. Этот препарат действует непосредственно на яичники без участия гипофиза и вызывает овуляцию у более чем 90% женщин с функционирующими яичниками. Беременность возникает у 60-70% женщин, которым вводят данный гормон, причем 20% беременностей оказываются многоплодными (15% двоен и 30% троен или даже 4, 5 и 6 детей). Ни кломифен, ни МГЧ не повышают риск самопроизвольного аборта или врожденных дефектов. Однако эти препараты могут чрезмерно стимулировать яичники, вызывая сильное их увеличение (иногда до размеров апельсина) и выделение жидкости в брюшную полость. При таком состоянии (чаще возникающем в результате приема МГЧ, а не кломифена) обычно необходима госпитализация, так как возможен разрыв яичников.

Непроходимость маточных труб иногда удается ликвидировать с помощью микрохирургии. Контролируя свои действия под микроскопом, хирург удаляет препятствие, а затем сшивает друг с другом здоровые участки. Микрохирургия в настоящее время дает успешные результаты только у 30-50% пациенток (Jacobs et al., 1988). Женщины, которым хирургическое вмешательство не помогло, а также те, у кого маточные трубы отсутствуют, имеют возможность прибегнуть к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО).

Если бесплодие вызвано эндометриозом, применяют либо хирургическое лечение, либо имплантаты эндометрия выжигают лазерным лучом. Во время этой процедуры потери крови очень невелики, поскольку при действии лазера кровеносные сосуды в операционном поле практически блокируются. После лазерной лапароскопии беременность наступает у 40-65% женщин (Berger, Goldstein, Fuerst, 1989). При эндометриозе используют также медикаментозное лечение, например таким препаратом, как даназол.

Методы лечения мужского бесплодия разработаны гораздо меньше. В результате хирургического вмешательства при варикозном расширении вен мошонки содержание сперматозоидов в эякуляте может значительно повыситься, однако большинство других видов мужского бесплодия плохо поддаются лечению. Использование тестостерона для достижения "симптома отдачи" после первоначального подавления продукции сперматозоидов иногда оказывается эффективным, а применение кломифена при бесплодии мужчин дало неопределенные результаты. Если бесплодие вызвано инфекционными заболеваниями, анатомическими дефектами или гормональными расстройствами, то при правильном лечении с ними удается справиться, но таких случаев относительно мало. У мужчин с пограничным числом сперматозоидов ежедневная эякуляция может реально понизить плодовитость в результате уменьшения числа сперматозоидов; в таких случаях шансы зачать ребенка повышаются, если сократить частоту эякуляций так, чтобы интервал между ними составлял минимум 48 ч.

В двух канадских исследованиях поднято несколько важных вопросов относительно достигнутых в настоящее время результатов в лечении бесплодия. Изучение 1145 бездетных супружеских пар на протяжени 2-7 лет показало, что частота беременности в тех случаях, когда проводится лечение, лишь незначительно выше (41%), чем у тех пар, которые не лечились (35%) (Collins et al., 1983).

В другом исследовании было показано, что у 65% пар, страдавших в течение нескольких лет бесплодием неизвестной этиологии, зачатие произошло и без всякого лечения (Rousseau et al., 1983). Таким образом, поскольку во многих случаях бесплодия беременность наступает спонтанно, врачам, очевидно, следует проводить тщательные диагностические тесты, с тем чтобы решить, действительно ли есть необходимость в лечении. Точно так же люди, стремящиеся во что бы то ни стало иметь ребенка, должны знать, что у многих из них есть шансы добиться зачатия, даже если поначалу лечение представляется неэффективным.

Иcкусственное оплодотворение (инсеминация)

Искусственное оплодотворение состоит в том, что семенную жидкость вводят во влагалище или в матку без полового акта. Существует два основных типа искусственного оплодотворения: с использованием спермы мужа или с использованием семенной жидкости донора. В обоих случаях женщина должна обладать относительно нормальной плодовитостью.

Искусственное оплодотворение спермой мужа можно попытаться применить, если число сперматозоидов у него низкое, но не нулевое. Процедура редко оказывается успешной, если число сперматозоидов в семенной жидкости ниже 106/см3, а также при низкой подвижности мужских половых клеток. Искусственное осеменение лучше всего производить, вводя образец свежей спермы во влагалище у зева шейки матки. Использование замороженной спермы (после оттаивания) снижает подвижность сперматозоидов; применение смеси спермы из разных источников не улучшает результаты. Инъекция семенной жидкости в матку может вызвать сильную судорогу и сопряжена с риском инфекции. Эффективность искусственного оплодотворения спермой мужа основана на том, что при этом сперма сразу оказывается у шейки матки, тогда как при половом акте до зева доходит лишь небольшая часть сперматозоидов.

Семенная жидкость доноров используется в тех случаях, когда число сперматозоидов в эякуляте мужа равно нулю или очень невелико. Донор, отбираемый по таким критериям, как великолепное здоровье, высокий уровень интеллекта и физическое сходство с мужем пациентки, выдает порцию спермы, полученной в результате мастурбации (за сперму ему платят). Донор остается неизвестным супружеской паре. Правовой статус донора во многих штатах неясен; по законам Калифорнии муж в момент подписания документа о своем согласии на использование донора становится отцом будущего ребенка. При использовании для оплодотворения замороженной спермы беременность возникает примерно у 60% женщин.

Решение прибегнуть к оплодотворению спермой донора должны принимать совместно муж и жена; ясно, что такого рода процедура психологически приемлема не для всех. Некоторые люди приравнивают ее к адюльтеру, для других она противоречит их религиозным убеждениям, многие жены опасаются, что муж отвергнет ребенка или будет плохо к нему относиться, потому что ребенок "не его". Несмотря на опасения женщин, почти все супруги, которым удалось добиться беременности с помощью донорской спермы, считают, что это сильно сблизило их друг с другом и что мужа искренне воодушевляет его отцовство. К искусственному оплодотворению спермой донора нередко прибегают также одинокие женщины, которые хотят иметь ребенка.

ЭКО: оплодотворение in vitro

Поздним вечером 25 июля 1978 г. у Лесли и Джона Браунов из Олдема немного раньше положенного срока родилась с помощью кесарева сечения девочка весом 2 кг 600 г. Фотография этого здорового нормального ребенка, названного Луизой, обошла страницы почти всех крупных газет западных стран. Сперматозоид и яйцеклетка, объединившиеся для зачатия Луизы, встретились не в маточной трубе, а в пробирке, т.е. in vitro, вне организма матери. Луиза Браун была первым ребенком, родившимся в результате оплодотворения in vitro (рис. 5.11).

Ежедневные инъекции гормона стимулируют продукцию яйцеклеток. Спустя примерно 7 дней происходит их освобождение

В маленький разрез в области пупка вводят лапароскоп, чтобы найти фолликулы, содержащие яйцеклетки. Яйцеклетки извлекают при помощи полой иглы

Каждую яйцеклетку помещают в чашку Петри, содержащую культуральную среду, которая воспроизводит биохимическую среду матки Спустя 5 или 6 ч в чашку Петри добавляют сперматозоиды. При этом используют только высоко активные сперматозоиды, что позволяет уменьшить их число, необходимое для оплодотворения

Оплодотворенные яйцеклетки инкубируют 48 ч, а затем вводят в матку, где происходит их имплантация.

Это замечательное событие стало возможным благодаря двум английским врачам - Патрику Степто (Patrick Steptoe) и Роберту Эдвардсу (Robert Edwards). К тому моменту когда доктор встретил Лесли Браун, которая не могла забеременеть из-за непроходимости труб, он уже в течение более 10 лет проводил эксперименты по экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО). В свою очередь Лесли Браун до встречи в доктором Степто подверглась хирургической операции по поводу непроходимости. Операция оказалась не просто безрезультатной: когда Степто обследовал пациентку, он обнаружил такое сильное повреждение маточных труб ("одни обрывки"), что их пришлось удалить. Лесли сначала ввели гормоны, чтобы стимулировать созревание яйцеклеток в ее яичниках. Затем Степто и Эдварде сделали ей небольшой разрез вблизи пупка и с помощью увеличивающего и освещающего прибора они извлекли зрелую яйцеклетку и поместили ее в чашку Петри, содержащую тщательно подобранную среду из питательных веществ, соответствующую среде маточных труб. В эту чашку быстро добавили сперму Джона Брауна (полученную путем мастурбации). После того как сперматозоид и яйцеклетка слились, началось дробление. Образовашуюся бластоцисту (полый шар из 64 клеток) ввели в матку Лесли. Примерно через неделю врачи констатировали, что бластоциста имплантировалась в стенку матки, т.е. Лесли Браун забеременела.

Степто и Эдварде сделали больше 30 попыток имплантировать яйцеклетки, оплодотворенные вне организма матери, прежде чем им удалось достигнуть успеха с четой Браунов. В двух случаях беременность возникла, но затем она спонтанно прервалась - один раз из-за разрыва оболочки, окружающей зародыш, а в другой раз - вследствие какой-то генетической аномалии. Второй случай вызывает особое беспокойство у врачей, работающих в этой области. Кто несет ответственность за генетическую аномалию у ребенка, родившегося с помощью ЭКО? Является ли дефект результатом оплодотворения вне матки или же он возник бы и в случае естественного оплодотворения? Следует ли считать уничтожение оплодотворенной яйцеклетки в пробирке абортом

После этого первого успеха, достигнутого Степто и Эдвардсом, по всему земному шару открылось множество клиник ЭКО, в том числе свыше 200 центров только в США. По 1990 г. на свет родилось больше 15 000 младенцев, зачатых in vitro, в том числе 2627, родившихся живыми в 1988 г. в США (Medical Research International and Society for assisted Reproductive Technology, 1990) и 3600, родившихся во Франции в 1987 г. (The New York Times, April 11,1989). Беременности, развившиеся в результате ЭКО, во-первых, довольно часто оказываются многоплодными, а во-вторых 50 - 60% из них требуют применения кесарева сечения. Последнее обстоятельство отражает тот факт, что женщины, прибегающие к ЭКО, как правило, превышают средний возраст деторождения и имеют много проблем со здоровьем. Саму беременность в этом случае можно рассматривать как подарок судьбы. В целом результаты оплодотворения in vitro в значительной степени сравнимы с результатами, которых можно ожидать для сходной группы женщин, забеременевших естественным образом (Andrews et al., 1986; Seibel, 1988). Особенное внимание привлекают несколько исследований, показывающих, что при ЭКО не было отмечено повышения частоты врожденных дефектов или нарушений развития у детей (Seibel, 1988; Могап et al., 1989).

Наилучшие результаты ЭКО дает у женщин моложе 35 лет с нормальным менструальным циклом, мужья которых имеют нормальное число сперматозоидов (Berger, Goldstein, Fuerst, 1989). (Примерно в 50% случаев к ЭКО прибегают женщины в возрасте 40 лет или старше, у мужей которых число сперматозоидов понижено не очень сильно; при очень низком числе сперматозоидов или полном их отсутствии супружеской паре целесообразно прибегнуть к ЭКО с использованием донорской спермы.) ЭКО может помочь во многих случаях: при непроходимости маточных труб или их отсутствии, при тяжелом эндометриозе и при иммунологическом бесплодии, т.е. при тех видах патологии, которые в прошлом считались почти непреодолимым препятствием к зачатию для многих сотен и тысяч супружеских пар.

Подобно любой другой медицинской процедуре ЭКО имеет свои недостатки. Прежде всего, это дорогостоящая операция: каждая попытка достигнуть беременности обходиться в 4000 - 6000 долларов. Это дало повод к обвинению врачей в меркантильности (особенно, если речь шла о частных или коммерческих клиниках), а кроме того, вызвало недовольство действиями страховых компаний, отказывающихся оплачивать такие процедуры. Другая проблема состоит в том, что не все клиники, занимающиеся ЭКО, получают хорошие результаты; в некоторых из них ни разу не удалось добиться успешной беременности, которая бы закончилась рождением живого ребенка (Raymond, 1988). Поскольку деятельность в этой области по существу никак не контролируется, самих участвующих в ней врачей беспокоит возможность обмана обратившихся к ним за помощью людей. Особенно большое беспокойство бывает связано с тем, что многие супруги, готовые прибегнуть к ЭКО, в результате своих длительных усилий родить ребенка эмоционально переутомлены и неспособны проявить должную в такой ситуации осмотрительность. Выше приведен перечень вопросов, которые помогут вам сделать осознанный выбор того или иного вспомогательного метода репродукции.

Ко всему этому следует добавить, что поскольку лишь примерно в 12% случаев циклы стимуляции ЭКО приводят к рождению живых младенцев, совершенно ясно, что не все супружеские пары, пройдя через эту тяжелую как в физическом, так и в эмоциональном плане процедуру, в конечном итоге получат ребенка. [По мнению некоторых специалистов, в целом ЭКО оказывается успешным только для половины супружеских пар, причем беременности обычно удается достигнуть за первые четыре цикла (Seibel, 1988; Seibel, Ranoux, Kearnan, 1989).]

Чтобы оценить ЭКО в полной мере, полезно помнить, что несмотря на все связанные с этой процедурой расходы и проблемы, ЭКО во многих отношениях - это реализовавшееся чудо:

После десяти лет надежд и разочарований мы уже не верили, что когда-нибудь у нас будет ребенок. Но узнав, что в находящемся неподалеку университете стали проводить ЭКО, мы решили предпринять еще одну попытку. Теперь у нас пара близнецов, которым по два года и которые служат живыми доказательствами искусности врачей университетской клиники. Можно ли представить себе более высокую награду за упорство? (Из картотеки авторов)

Другие вспомогательные методы репродукции

Ниже вкратце описаны некоторые методы, являющиеся производными ЭКО.

1. GIFT - Перенос гамет в маточную трубу. В этом случае смесь спермы и яйцеклеток помещают непосредственно в маточную трубу. Оплодотворение происходит в естественной среде, а не в пробирке, как при ЭКО. Данный метод можно использовать только в том случае, если у женщины есть хотя бы одна маточная труба, но успешность этой процедуры в общем несколько выше (до 30% в некоторых клиниках), чем при ЭКО (Medical Research International and Society for Assisted Reproductive Technology, 1990). Перенос гамет в маточную трубу дает особенно хорошие результаты, когда бесплодие вызвано эндометриозом; если причины его неизвестны или если химическая среда шейки матки вызывает гибель сперматозоидов. Этот метод обеспечивает доставку яйцеклетки и большого количества подвижных сперматозоидов в маточную трубу, т.е. туда, где в норме должно происходить оплодотворение. Если семенная жидкость мужа содержит мало сперматозоидов, для переноса можно использовать и донорскую сперму. (Cefalu et al., 1988).

2. ZIFT - Перенос зиготы в маточную трубу. В этом случае яйцеклетки жены оплодотворяют спермой ее мужа in vitro. Затем зиготу (оплодотворенное яйцо) не позднее, чем через 24 ч, переносят в маточную трубу. Этот способ обладает существенным преимуществом, поскольку врачи имеют возможность убедиться, что оплодотворение действительно состоялось; если же оплодотворения не произойдет, то супруги при желании могут воспользоваться донорской спермой.

3. Донорство яйцеклетки. Для женщин, неспособных к овуляции или не имеющих яичников, современные репродуктивные технологии предусматривают использование яйцеклетки доноров. Такой подход сродни использованию донорской спермы. В некоторых программах донор остается полностью анонимным, но его подбирают таким образом, чтобы по своим физическим признакам он был сходен с реципиентом (Kennard et al., 1989). Право выбора донора может принадлежать и женщине, желающей забеременеть (Sauer et al., 1989). Наиболее часто донором яйцеклеток становится сестра или другая близкая родственница женщины, но иногда в этой роли выступает кто-нибудь из ее друзей или платный донор. Использование донорских яйцеклеток особенно ценно в тех случаях, когда женщины хотят избежать передачи своим детям каких-либо генетических дефектов, имеющихся в их семьях. Обычно яйцеклетки, полученные от донора, оплодотворяют в лаборатории спермой мужа, после чего оплодотворенную яйцеклетку, т.е. зиготу, переносят в маточную трубу или прямо в матку, как при ЭКО. (Предварительно проводят гормональную стимуляцию реципиента, с тем чтобы подготовить матку к приему оплодотворенной яйцеклетки.) В этих случаях, так же как и при использовании донорской спермы, возникают многочисленные этические и религиозные проблемы, что неизбежно при внедрении любого нового метода; мы рассмотрим эти осложнения в гл. 24. Результаты, полученные при использовании донорских яйцеклеток, примерно такие же, как и при методах биомедицинского вмешательства с использованием собственных яйцеклеток жены.

4. Пересадка зародышей - метод, вызывающий еще больше разногласий. Он состоит в использовании спермы мужа для искусственного оплодотворения женщины, которая не является его женой. Через пять дней, т.е. на самой ранней стадии имплантации, зародыш извлекают из матки донора и переносят в матку жены. Если зародыш успешно имплантируется в матку жены, то обычно возникает нормальная беременность. (Главный момент в этой процедуре - синхронизация менструальных циклов реципиента и донора; это достигается путем инъекций женщине-реципиенту гормональных препаратов, с тем чтобы эндометрий ее матки был соответствующим образом "подготовлен" к приему зародыша и дал ему возможность имплантироваться.) Применение данного метода возможно только в том случае, если донор здорова и будет неукоснительно воздерживаться от употребления наркотиков и спиртных напитков. В некоторых штатах пересадка зародышей встречает юридические затруднения; поэтому супругам, желающим завести ребенка таким способом, необходимо предварительно посоветоваться с адвокатом

5. Замораживание зародышей - еще один метод репродукции, разработанный совсем недавно. Первый ребенок, родившийся из замороженного на ранней стадии развития зародыша, появился на свет в 1985 г. (Fugger, 1989). Одна из главных причин, по которой производят замораживание зародышей, - избежать многоплодной беременности, поскольку у женщин в ответ на гормональную стимуляцию, проведенную в рамках программы ЭКО, происходит "суперовуляция", т.е. образуется большое число яйцеклеток. Кроме того, замораживание избыточных зародышей снижает стоимость последующих попыток ЭКО, поскольку при этом уже не придется извлекать яйцеклетки. До 1989 г. в 25 клиниках страны примерно на 2000 пациентов было заморожено свыше 7000 яйцеклеток и зигот; из таких яйцеклеток после их оттаивания уже родилось 48 живых младенцев (Fugger, 1989). Однако оттаивание удается не всегда; нельзя также исключить возможность того, что замораживание и оттаивание наносят вред оплодотворенной яйцеклетке, последствия которого неизвестны, не говоря уже о многочисленных этических и правовых проблемах. Например, кому "принадлежит" такой пре-эмбрион в случае развода супружеской пары или их смерти? Кто должен решать, когда можно уничтожить замороженный зародыш и допустимо ли это вообще?

Суррогатное материнство

Некоторые супружеские пары, в которых жена бесплодна, а муж фертилен, нанимают женщин для выполнения роли суррогатной матери. Такой дублерше производят искусственное осеменение, используя сперму мужа, и она вынашивает ребенка, рожает его и отдает на усыновление (удочерение) нанявшим ее супругам. Известен по крайней мере один случай, когда суррогатной матери имплантировали яйцеклетку бесплодной женщины, которую оплодотворили in vitro спермой ее мужа (Utian et al., 1985). Женщина не могла сама забеременеть и носить ребенка, так как у нее были удалены матка и маточные трубы, однако ее яичники продолжали функционировать, что позволило использовать ее собственные яйцеклетки для введения суррогатной матери после ЭКО.

По имеющимся оценкам в настоящее время сотни суррогатных матерей заключают "контракты на вынашивание" (плата за это колеблется от 2000 до 20 000 долларов, а официальная ставка составляет примерно 5000 долларов).

В январе 1983 г. появившиеся в газетах заголовки "Младенец, рожденный суррогатной матерью, остался невостребованным" привлекли внимание широкой публики к проблеме, о которой до того было мало что известно. По мере раскручивания этой непростой истории выяснилось, что 26-летняя суррогатная мать Джуди Стайвер из Мичигана родила физически (и возможно умственно) неполноценного младенца, а 46-летний Александр Малахов из Нью-Йорка, заключивший с ней контракт, отказался от ребенка на том основании, что он не является его отцом. Медицинские тесты в конце концов подтвердили правоту Малахова, однако вся эта история выглядела крайне неприглядно. Во время телевизионной очной ставки Стайверов с Малаховым стороны настолько увлеклись взаимными обвинениями, что о судьбе самого ребенка просто забыли. Хотя Стайверы в конце концов согласились оставить его у себя, этот случай поднимает ряд сложных проблем, касающихся этических аспектов наших новых репродуктивных технологий.

Что могло бы произойти, если бы было доказано, что Малахов или какой-нибудь будущий Малахов является отцом младенца? Мог бы он, как предположил один журналист, попытаться отказаться от ребенка и потребовать возмещения затраченных средств?

Техническое родительство может чисто внешне напоминать бизнес, однако это совсем не бизнес; это отклик на мольбу другого человека о помощи. И если ребенок, которого родила суррогатная мать по просьбе бездетной семьи, оказался "подпорченным", они должны понимать, что этот ребенок появился на свет в ответ на их желание. Кроме того, больные дети иногда приносят семье большее удовлетворение, чем полноценные и здоровые (Rosenblatt, 1983).

Такая точка зрения заслуживает похвалы, однако в реальном мире люди не всегда бывают столь добросердечны. Что произойдет с ущербными детьми, рожденными не только суррогатными матерями, но незамужними женщинами, воспользовавшимися услугами банка спермы? Если ребенок, зачатый с помощью методов ЭКО, имеет врожденную патологию, то не приведет ли это к судебным искам и финансовым проблемам? Или же мы стоим на пороге эры, когда репродукция будет регулироваться правительством в направлениях, описанных Джорджем Оруэллом в романе "1984" или Олдосом Хаксли в "Прекрасном новом мире"?

Суррогатное материнство может обернуться и другой проблемой. Некая Мэри Бэт Уайтхед из БрикТауншип (шт. Нью Джерси) в 1986 г. заключила контракт на вынашивание ребенка для Уильяма и Элизабет Стернов с использованием спермы м-ра Стерна для искусственного осеменения. Однако, родив девочку, она решила не отдавать ребенка заказавшей его семье и уехала со своим мужем во Флориду; но в 1987 г. на широко освещавшемся в печати процессе, суд признал законность контракта, подписанного миссис Уайтхед и Стернами. И сам процесс, и решение судьи вызвали очень много споров; многие обозреватели чувствовали, что несправедливо оставлять в силе контракт, по которому миссис Уайтхед должна была отдать ребенка Стернам.

Хотя в начале 1990-х гг. закон, запрещающий использование суррогатных матерей, не был принят, в ряде штатов такие законопроекты рассматриваются. Однако вместе с тем среди широкой публики, врачей и юристов появляется все больше сторонников этой практики. Один из представителей Американской коллегии адвокатов заметил:

Движение в защиту практики суррогатного материнства следует рассматривать в свете той свободы, которая лежит в основе нашего общества. Законодательное запрещение использования суррогатных матерей неизбежно окажется неконституционным, нарушающим право супружеских пар самостоятельно решать вопрос о своем потомстве. Поэтому нам следует подумать о такой государственной политике, которая бы создала наиболее благоприятные условия для всех участников подобных соглашений. Мы больше не можем подходить к этой проблеме со страусиных позиций (Lawson, 1986).

Тем не менее в обществе не утихают споры относительно этических аспектов допустимости использования суррогатных матерей .

Усыновление и бесплодие

Еще один способ стать родителями состоит в усыновлении ребенка, хотя вследствие легализации абортов эта возможность в настоящее время гораздо менее доступна, чем 20 лет назад. Усыновление - единственная возможность иметь детей, если оба партнера бесплодны. Нередко можно услышать, что у пары, решившейся на усыновление, вскоре появляется собственный ребенок; объясняют это обычно ослаблением усилий, прилагавшихся партнерами для достижения беременности (Lamb, Leorgans, 1979). Хотя данная концепция и заслуживает внимания, со всей уверенностью можно сказать, что такие пары на самом деле не были бесплодными.

Психологические аспекты бесплодия

Бесплодие почти всегда оказывается для человека неожиданным. Мысль о том, что вы не можете иметь детей, угнетает, вызывает чувство безнадежности и отчаяния. Супруги ощущают психологическое давление со стороны сверстников и членов семьи, они начинают обвинять в неудаче друг друга; по мере того как пара "все сильнее старается" добиться беременности, секс может превратиться из удовольствия в работу. Многие женщины чувствуют себя неполноценными и несостоявшимися, столкнувшись с бесплодием, а мужчины испытывают тревогу и депрессию, поскольку довольно часто отождествляют мужественность со способностью зачать ребенка. Многие из них до такой степени боятся оказаться несостоятельными в этом вопросе, что под любыми предлогами отказываются от медицинских обследований и лечения. Неудивительно, что в таких ситуациях отношения в семье становятся напряженными. В процессе лечения от бесплодия нередко возникают сексуальные проблемы, так как приходится соблюдать расписание ("врач велел на этой неделе иметь половые контакты в понедельник, среду и пятницу"), подчиняться ограничениям ("не сегодня, дорогая, мне завтра предстоит тест на содержание сперматозоидов") или испытывать давление ("у меня сегодня овуляция и нам непременно надо совершить половой акт. Почему у тебя не получается?"). Когда секс целиком направлен на достижение зачатия, супружеские пары часто пренебрегают сексуальной игрой, которой они раньше с удовольствием занимались; вместо этого они стремятся как можно скорее перейти "к делу". При этом секс становится поспешным, прозаичным и начисто лишенным эмоций. Неудивительно, что это приводит к снижению остроты сексуального наслаждения и взаимному неудовлетворению.

Что следует знать при выборе вспомогательного метода репродукции

Пациентам, собирающимся подвергнуться той или иной медицинской процедуре, следует предварительно выяснить, в какой мере эта процедура им подходит; насколько квалифицирован и опытен персонал данной клиники; каких это потребует материальных затрат и сколько займет времени; и, что вероятно важнее всего, какова вероятность успеха. Выяснение этих вопросов приобретает особенно большое значение, когда речь идет о таких методически сложных программах, как экстракорпоральное оплодотворение или перенос гамет в маточную трубу. Если вам не удастся получить ясные ответы на эти вопросы или же если, обсуждая их с врачом или руководителем программы, вы почувствуете, что их раздражает ваша пытливость, обычно разумнее поискать другой медицинский центр.

2. Когда была проведена первая процедура экстракорпорального оплодотворения или переноса гамет в вашей клинике?

3. Сколько родилось младенцев в результате применения указанных процедур в этом центре? Сколько таких детей родилось за последние два года?

4. Какова частота возникновения беременности на одну процедуру экстракорпорального оплодотворения или переноса гамет в данной клинике? Какова эта частота для супружеских пар вашего возраста с аналогичными проблемами?

5. Предусмотрена ли в данной клинике процедура замораживания яйцеклеток или зародышей? Если да, то какова их судьба после того, как у вас родится ребенок?

6. Предполагается ли в вашем случае использование донорских яйцеклеток? Если да, то кто выбирает донора?

7. Заносятся ли результаты в специальный Регистр?

8. Есть ли среди врачей клиники дипломированные специалисты по репродуктивной эндокринологии?

9. Какова стоимость всей процедуры (одного цикла), включая стоимость лекарств?

10. Следует ли вносить какую-то часть платы заранее? (Если да, то сколько?)

11. Существуют ли возрастные ограничения для пациентов?

1. Зачатие происходит при встрече сперматозоида и яйцеклетки в маточной трубе. В результате их слияния образуется одна оплодотворенная клетка, называемая зиготой; она содержит 46 хромосом, в том числе две половые хромосомы (XY - у мужчин, XX - у женщин). Зигота делится, образуя бластоцисту, которая имплантируется в стенку матки.

2. Развивающийся плод целиком зависит от плаценты, через которую происходит поступление питательных веществ из организма матери и удаление конечных продуктов обмена. Он защищен двумя плодными оболочками (амнион и хорион) и амниотической жидкостью. В первом триместре формируются все главные органы; во втором и третьем триместрах эти органы созревают и плод значительно вырастает.

3. Ранними признаками беременности служат отсутствие менструаций, тошнота, болезненность молочных желез и утомляемость. Тесты на беременность, точность которых достигает 95 - 98%, основаны на обнаружении в моче хорионического гонадотропина. Эмоциональные реакции на беременность значительно варьируют у разных людей, и даже желанная беременность может оказаться источником неуверенности или беспокойства.

4. Второй триместр - время заметных физических изменений у беременной женщины: матка увеличивается, в результате чего живот начинает выступать вперед; женщина оживляется. Для этого периода характерны эмоциональное успокоение и повышенный интерес к сексу.

5. В третьем триместре начинает проявляться физический дискомфорт, поскольку брюшную полость занимает растущий "постоялец", который все время шевелится и ворочается. Обычны боли в спине, судороги в ногах, одышка и частое мочеиспускание.

6. Для здоровья как матери, так и ребенка важно соблюдать соответствующий дородовый режим. Это означает регулярные медицинские осмотры, правильное питание, отказ от необязательных лекарственных препаратов и незамедлительное лечение таких осложнений беременности, как токсикоз. Посещение групп психопрофилактической подготовки беременных и чтение соответствующей литературы может помочь будущим родителям представить себе, что их ждет впереди.

7. Сексуальная активность во время беременности обычно не сопряжена с трудностями или риском. В одном исследовании показано, что сексуальная активность может снизить частоту преждевременных родов, однако эти данные у многих специалистов вызывают возражения.

8. Процесс родов делится на три периода. В течение первого периода (самого длительного) в результате регулярных сокращений матки (схваток) шейка матки сглаживается и раскрывается. Второй период (период изгнания плода): ребенок проходит через родовой канал и появляется на свет; третий период заключается в рождении плаценты и плодных оболочек.

9. Роды могут происходить по-разному: в больнице или дома, спонтанно или с применением стимуляции, это могут быть естественные роды или роды по методу Ламаза. Ни при одном из этих вариантов нельзя гарантировать "безболезненность" родов. В некоторых случаях приходится прибегать к кесаресу сечению, чтобы сохранить здоровье матери или ребенка.

10. Для послеродового периода характерно резкое снижение уровня гормонов; это время приспособления к новому состоянию. Часто наблюдается послеродовая депрессия, но она обычно бывает временной; привыкание к новой роли - роли родителей - занимает несколько больше времени. Принято считать, что раннее установление связи между родителями и ребенком имеет особое значение для ребенка.

11. Лактация начинается в результате воздействия гормонов на молочные железы. Кормление грудью приносит женщине психологическое удовлетворение, а также оказывает благотворное влияние на здоровье новорожденного ребенка. Однако искусственное вскармливание имеет свои преимущества: оно удобнее и предоставляет матери большую свободу.

12. В главе кратко описаны такие осложнения беременности, как преждевременные роды, токсикоз, врожденные дефекты, эктопическая имплантация и резус-несовместимость.

13. Примерно одна из семи супружеских пар бесплодна; в большинстве случаев бесплодие у женщины обусловлено нарушением овуляции и непроходимостью маточных труб, а у мужчины - низким числом сперматозоидов. Овуляцию довольно часто удается индуцировать медикаментозными средствами; методы лечения, применяемые в настоящее время при двух видах бесплодия, менее эффективны. В случаях низкого числа сперматозоидов у мужа можно прибегнуть к оплодотворению донорской спермой; в настоящее время все шире используются методы ЭКО (в том числе использование донорских яйцеклеток и замороженных зародышей), применяемые в тех случаях, когда бесплодие у женщин вызвано непроходимостью маточных труб; в некоторых ситуациях прибегают к услугам суррогатных матерей.

1. Следует ли преследовать по закону женщину, обвиняя ее в жестокости по отношению к ребенку, если она в период беременности принимала запрещенные лекарственные препараты? А если она употребляла спиртные напитки? Курила сигареты?

2. Правильно ли называть эмбрион "неродившимся младенцем"? Или "неродившимся ребенком"? "Неродившимся подростком"? "Неродившимся полноправным взрослым гражданином"? Где бы вы провели границу и почему?

3. Как изменилось бы наше общество, если бы родители могли выбирать пол своих детей? Стало бы большинство родителей делать это? С помощью ультразвука можно определить пол плода. Хочет ли большинство родителей знать его? Стали бы вы сами узнавать это?

4. Как меняются взаимоотношения супругов с рождением первого ребенка? Переходят ли они из состояния "любовников" в состояние "родителей"? Как следует на это реагировать? Надо ли что-то предпринимать?

5. В чем причина угнетенного состояния, часто испытываемого женщиной после рождения ребенка - так называемой родовой депрессии? Считаете ли вы, что природа этого явления чисто физиологическая или же депрессия вызвана увеличением нагрузки, связанной с рождением ребенка? Как могут члены семьи и друзья помочь новоиспеченным родителям?

6. Поскольку и амниоцентез, и биопсия ворсинок хориона - дорогостоящие процедуры, сопряженные с известным риском, следует ли женщинам, которые не допускают мысли об аборте, проделывать эти тесты? Если женщина считает аборт невозможным с моральной точки зрения, то для чего ей подвергать себя тестированию, пытаясь установить, нет ли у ее плода какого-либо врожденного дефекта?

Глава 6. Предупреждение беременности и аборт

Без применения противозачаточных средств 80-90% женщин с нормальной фертильностью забеременели бы в течение первого года половой жизни (Ross, 1989).

Многие молодые американки пользуются противозачаточными таблетками, однако среди тех, кому за 30, они значительно менее популярны, а женщины старше 35 лет практически не прибегают к ним (Potts, 1988; Kaeser, 1989).

Несмотря на то, что за последнее десятилетие популярность презервативов значительно возросла (поскольку они в известной мере предохраняют от болезней, передающихся половым путем, в частности от СПИДа), многие даже образованные люди не имеют элементарных представлений о том, как ими правильно пользоваться (Richwald et al, 1988; Pugh, 1989; Vaeller, 1989).

По данным исследования, проведенного в масштабах всей страны, спермициды гораздо менее надежны, чем многие другие противозачаточные средства (Jones, Forrest, 1989).

Неверующие женщины прибегают к абортам чаще, чем религиозные; среди последних католички не отличаются по частоте абортов от неверующих американок, тогда как частота абортов среди протестантов и представительниц иудейского вероисповедания ниже (Henshaw, Silverman, 1988).

Многие люди либо не прибегают к противозачаточным средствам, либо применяют их неправильно, либо используют такие средства лишь эпизодически. Те, кто полагаются в этом вопросе на удачу, играют в довольно рискованную игру, в чем многие из них и убеждаются к собственному удивлению. Другие полагаются на такие ненадежные средства, как спринцевание, использование пленки для продуктов или тампонов. Вопреки распространенному мнению оргазм у женщины вовсе не обязателен для того, чтобы произошло зачатие, а проведение полового акта стоя со скрещенными пальцами никак не помешает сперматозоиду добраться до яйцеклетки.

Еще не так давно во многих штатах реклама и продажа противозачаточных средств запрещались, аборты были незаконны, а способы предохранения от беременности - ненадежны. Поворотным пунктом послужил процесс семьи Гринсуолд против штата Коннектикут, после которого в 1965 г. был снят запрет на продажу противозачаточных средств. Времена заметно изменились, и теперь в распоряжении граждан оказалось множество различных противозачаточных средств, каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки (табл. 6.1). Пытаясь сделать осознанный выбор, люди задаются множеством вопросов: для чего вообще надо применять противозачаточные средства? На чем основано действие того или другого метода? Насколько он эффективен? Каков риск для здоровья? Какое действие данный способ может оказать на мою сексуальность? Что можно сделать, если я уже забеременела? На последующих страницах мы попытаемся рассмотреть некоторые из упомянутых проблем и описать имеющиеся в настоящее время способы регуляции рождаемости.

Методы предупреждения беременности, используемые современными американками в сексуально активном возрасте (от 18 до 44 лет)

Метод контрацепции	Применение, %
Стерилизация женщины	22
Стерилизация мужчин	16
Противозачаточные таблетки (оральные контрацептивы)	32
Презервативы	16
Внутриматочные средства (ВМС)	3
Диафрагмы	4
Пенообразующие средства (пены)	1
Кремы	0,5
Суппозиторий	1
Тампоны	3
Физиологический метод	5
Прерванный половой акт	5
Спринцевание	1
Без противозачаточных средств	7

В эту группу не входят беременные; женщины, стремящиеся забеременеть; а также женщины, пережившие гистерэктомию или бесплодие. С изменениями по Forrest, Fordyce, 1988.

Для чего надо применять противозачаточные средства?

Тактика регуляции рождаемости, применяемая индивидуумом или данной парой, зависит от возраста людей, их планов на будущее, от того, состоят ли они в браке или просто встречаются, от финансового положения, религиозных убеждений, отношения к сексу, состояния здоровья и предшествующего опыта. Решение в этом вопросе каждый принимает сам.

Главная цель применения противозачаточных средств - предупреждение нежелательной беременности. Нежелательная беременность может вызвать не только отрицательные эмоции, она может быть опасной для здоровья и поставить в серьезное финансовое положение. Именно такая ситуация характерна для подростков и женщин старше 35 лет; в эти периоды жизни беременность сопряжена с наиболее высоким риском для здоровья и часто нежелательна по социальным и экономическим причинам. Из 1,2 млн. девочек-подростков, ежегодно беременеющих в США, более 400 000 делают аборты (Henshaw, O'Reilly, 1983). Многие бросают школу и заключают поспешные браки, часто кончающиеся разводом; вероятность получить хорошую работу для матери-одиночки очень мала и в конечном итоге такие женщины оказываются вынужденными жить на пособие (Furstenberg, 1983). Девушки, решившиеся растить ребенка в одиночку или с помощью родных, нередко убеждаются в том, что это труднее, чем им представлялось. В любом возрасте неожиданная беременность может нарушить планы, связанные с карьерой, а прерывание беременности или выращивание ребенка сопряжено со значительными затратами. Нельзя забывать и об эмоциональном аспекте нежелательной беременности. Досада на собственное безрассудство, чувство вины, раздражения или беспомощности могут создать напряженность или даже разрушить прежние отношения между партнерами или создать в дальнейшем сексуальные проблемы.

Разумеется, существуют и другие причины для применения противозачаточных средств, в том числе желание рожать детей через определенные промежутки времени, ограничить размеры семьи, избежать возможных генетических заболеваний или врожденных дефектов, добиться определенного положения в обществе и т.д. Кроме того, противозачаточные средства позволяют людям получать сексуальное наслаждение, не думая о нежелательных последствиях полового акта.

В мире ограниченных природных ресурсов, в котором перенаселенность оказывает влияние на политику и психологию людей, а проблемы окружающей среды вызывают очень серьезное беспокойство в обществе, ограничение рождаемости имеет, помимо всего прочего, важные социальные и философские аспекты.

И, наконец, сегодня люди предпочитают пользоваться презервативами и спермицидами по причинам, не имеющим никакого отношения к регуляции рождаемости. Дело в том, что эти противозачаточные средства до некоторой степени предохраняют от заражения многими болезнями, передающимися половым путем, в том числе от ВИЧ - вируса, вызывающего СПИД.

Оценка эффективности и безопасности разных методов контрацепции

Решение об использовании того или иного метода контрацепции зависит главным образом от двух факторов: от того, насколько хорошо этот метод действует (от его эффективности) и от того, не наносит ли его применение вред здоровью (от его безопасности) ( Выбор того или иного метода зависит еще и от того, насколько он дорог, эстетичен и удобен.). Оценить каждый метод по этим двум параметрам достаточно сложно. Ни одно противозачаточное средство не может быть во всех отношениях самым хорошим или самым безопасным.

При оценке эффективности и безопасности следует помнить, что информация, исходящая из различных источников, может быть необъективной. Например, средства массовой информации охотно сообщают о действительной или предполагаемой опасности применения какого-либо противозачаточного средства. Но при этом сведения излагаются в нескольких строках в газете или втискиваются в менее чем 60 с эфирного времени теле- или радиопередачи. Научная точность нередко утрачивается вследствие чрезмерного упрощения, неверного истолкования и необоснованных выводов. Вдобавок следует упомянуть, что большая часть исследований, касающихся эффективности и безопасности противозачаточных средств, финансируется фармацевтическими компаниями, которые их выпускают. Совершенно очевидно, что эти компании стремятся представлять свою продукцию наилучшим образом, чтобы повысить на нее спрос. Наконец, не все научные исследования касаются лично вас. Ваше внимание должны привлечь лишь те из них, в которых речь идет о людях вашего возраста, близких вам по культуре и социально-экономическому статусу. Например, 22-летняя незамужняя американка вряд ли должна интересоваться данными, полученными в результате обследования 35-летних замужних женщин Китая.

Следует также представлять себе различные аспекты эффективности. Во-первых, важно различать теоретическую и фактическую эффективность. Теоретическая эффективность отражает возможность данного метода при абсолютно правильном и последовательном его применении, без ошибок или небрежности со стороны использующего данное средство человека. А фактическая эффективность - это то, с чем мы имеем дело в реальной жизни, когда непоследовательное или неправильное применение ("ошибки пользователя") накладываются на несовершенство самого метода ("ошибки метода"). Если, например, у какой-нибудь пары, отправившейся на природу на целую неделю, кончились презервативы, но половые сношения тем не менее продолжаются, то возникшую в результате беременность нельзя относить на счет несовершенства метода. Но если женщина забеременела, несмотря на то, что при каждом сношении она применяла, например, противозачаточную пенообразующую пасту в точном соответствии с инструкциями, то ее беременность расценивается как ошибка метода.

Во-вторых, установлено, что эффективность большинства противозачаточных средств тем выше, чем дольше данный индивидуум применяет данное средство. Иными словами, по мере накопления опыта фактическая частота неудач снижается и приближается к их теоретической частоте. (Фактическая эффективность большинства наиболее популярных противозачаточных средств в первый год применения представлена в табл. 6.2.)

Типичная частота неудач в первый год применения различных методов контрацепции1 (по Jones, Forrest, 1989, с изменениями)

Эти данные стандартизованы по возрасту, расовой принадлежности и семейному положению женщин; в них внесена поправка, учитывающая возможность случаев сокрытия абортов.

В-третьих, эффективность почти любого нехирургического метода контрацепции варьирует в зависимости от того, применяет ли его данная пара для предупреждения беременности или для ее отсрочки. Во втором случае частота неудач обычно на 50-100% выше, поскольку при этом, по всей вероятности, метод применяется менее последовательно (Ryder, 1973).

Оценка надежности противозачаточных средств сопряжена и с другими трудностями. Во-первых, данные разных исследователей о частоте побочных эффектов нередко сильно расходятся. Их результаты зависят от выбора контрольных групп, характеристики изучаемых популяций (возраст, состояние здоровья, социально-экономическое положение), а также от использованных методов (анкеты для самостоятельного заполнения, личные интервью, лабораторное тестирование). Во-вторых, проблема надежности в известной мере относительна: насколько важно избежать беременности? Представляются ли побочные эффекты данного противозачаточного средства более серьезными, чем риск беременности и родов, или же они менее важны? В какой мере риск, связанный с применением данного метода контрацепции, сопоставим с другими угрозами здоровью (например, возможности злокачественного новообразования или гипертонии) или опасностями, подстерегающими нас в повседневной жизни? Этих вопросов мы коснемся подробнее при рассмотрении надежности и побочных воздействий каждого отдельного противозачаточного средства.

Методы предупреждения беременности

Гормональные контрацептивы (противозачаточные таблетки)

Противозачаточные таблетки, появившиеся в 1960 г., произвели переворот в практике предупреждения беременности во всем мире. Миллионы женщин восторженно приняли этот удобный и эффективный способ предупреждения беременности, однако не прошло и 10 лет, как стали появляться сообщения о серьезных побочных действиях этих таблеток, и их популярность значительно снизилась. Что же нам известно об этих таблетках теперь после более чем 30-летних наблюдений?

В настоящее время применяют оральные контрацептивы двух типов: комбинированные препараты, содержащие синтетический эстраген и эстрогеноподобное синтетическое вещество, называемое прогестогеном, и минитаблетки, состоящие из небольшой дозы прогестогена. Здесь мы будем говорить о комбинированных препаратах (если нет специальных оговорок), поскольку они используются чаще всего.

Наиболее популярны в настоящее время (85% всех оральных контрацептивов, используемых в Европе и Америке) комбинированные препараты с низким содержанием эстрогена. Эстрогена в них примерно в 4 раза, а прогестагена в 10 раз меньше, чем в прежних противозачаточных таблетках. Благодаря низкому содержанию гормонов они вызывают меньше неприятных побочных эффектов; кроме того, считается, что вероятность возникновения серьезных осложнений при их приеме ниже, чем при использовании более ранних таблеток с высоким содержанием гормонов (Wharton, Blackburn, 1988; Mishell, 1989).

У некоторых комбинированных препаратов с низким содержанием эстрогена доза гормонов во всех таблетках упаковки одинаковая; у других препаратов (их называют многофазными) содержание гормонов в таблетках варьирует, так что в разные фазы менструального цикла следует принимать различные таблетки. Например в двухфазных препаратах содержание прогестагена в пилюлях, принимаемых в середине цикла, вдвое выше, чем в остальных; трехфазные таблетки делятся на три группы, различающиеся по содержанию гормонов. Женщины, использующие многофазные оральные контрацептивы, должны помнить, что нарушение последовательности приема таблеток может значительно понизить их эффективность.

Противозачаточные таблетки выпускаются разными фирмами и в разных упаковках; в каждой упаковке имеется вкладыш с описанием способа применения и возможных побочных действий.

На чем основано действие оральных контрацептивов

Оральные контрацептивы препятствуют зачатию, блокируя нормальный цикл секреции гипофизом фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛСГ) гормонов и предотвращая тем самым овуляцию (рис. 6.1). Имеющийся в таблетках про-гестоген затрудняет имплантацию, подавляя развитие слизистой матки; кроме того, он вызывает сгущение слизи, содержащейся в шейке, что затрудняет продвижение сперматозоидов.

Изменения уровня сывороточного гонадотропина в течение менструального цикла

А. Женщины, не принимающие оральных контрацептивов.

Б. Женщины, принимающие комбинированные таблетки.

Применение и эффективность

Оральные контрацептивы принимают по одной таблетке в течение 21 дня, начиная с 5-го дня менструального цикла (т.е. спустя 4 дня после начала менструации). Некоторые фирмы помещают в упаковку 7 нейтральных не содержащих гормон таблеток (обычно другого цвета), которые женщина продолжает ежедневно принимать, чтобы завершить цикл; если таких "пустых" таблеток в упаковке данного препарата нет, женщина должна помнить, что через неделю ей следует вновь начать прием контрацептива. Мультифазные таблетки различаются по цвету и содержанию гормонов.

Если в какой-то день женщина забыла принять таблетку, то на следующий день ей надо принять две сразу. Если она пропустила два дня, то как только она вспомнит об этом, необходимо принять две таблетки и еще две на следующий день, после чего продолжать принимать ежедневно по одной таблетке. Поскольку велика вероятность, что при указанных обстоятельствах действие таблеток будет нарушено и женщина окажется "незащищенной", в этом цикле ей следует прибегать к каким-нибудь дополнительным мерам. Если прием таблеток был нарушен более двух раз подряд или трижды на протяжении одного цикла, женщине следует совсем прекратить прием таблеток и до конца данного цикла применять какой-либо другой метод контрацепции. Она может вновь перейти на таблетки в начале следующего менструального цикла. В случае задержки менструации необходимо продолжать пользоваться выбранным ею другим методом и, прежде чем вновь перейти на таблетки, пройти тест на беременность.

Противозачаточные таблетки - наиболее эффективный нехирургический метод предупреждения беременности. При регулярном приеме оральных контрацептивов частота беременностей составляет 1 на 200 женщин в год. Типичная частота неудач с учетом тех женщин, которые иногда забывают принимать таблетки, несколько выше 3-6%.

Минитаблетки (их следует принимать ежедневно, даже во время менструации) менее эффективны, чем комбинированные препараты. При очень аккуратном приеме частота неудач составляет 1-2% в год. Фактически, с учетом пропусков в приеме среди 100 женщин, принимающих мини-таблетки в течение года, шанс забеременеть имеют 5-10.

Побочные действия и безопасность

Противозачаточными таблетками в настоящее время пользуются свыше 180 млн. женщин по всему миру и именно эти препараты изучают более интенсивно, чем какие-либо другие. Несмотря на регулярно появляющиеся в печати панические статьи, имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что оральные контрацептивы приносят здоровью многих женщин больше пользы, чем вреда. Нет, например, убедительных доказательств того, что противозачаточные таблетки служат причиной раковых заболеваний (Drill, 1975; Lipsett, 1977; Rinehart, Piotrow, 1979; Kols et al., 1982); напротив, есть свидетельства, что они снижают частоту рака яичников (Newhouse et al., 1977; Centers for Disease Control, 1983) и слизистой матки (Weiss, Sayvetz, 1980; Kaufman et al., 1980; Centers for Disease Control, 19833)1. Кроме того, у женщин, принимающих противозачаточные таблетки, вероятность развития доброкачественных (нераковых) опухолей молочной железы в 4 раза ниже, чем у тех, кто не пользуется этими таблетками; вероятность развития кист яичников ниже в 14 раз, вдвое ниже вероятность ревматического артрита и на две трети - вероятность железодефицитной анемии (Org, Rosenfeld, Landman, 1980).

1) первые противозачаточные таблетки с высоким содержанием эстрогена действительно были запрещены, так как оказалось, что они вызывают рак матки;

2) поскольку некоторые типы злокачественных новообразований развиваются в течение нескольких десятков лет, нельзя утверждать, что комбинированные препараты неканцерогенны. Однако благодаря этим таблеткам в настоящее время ежегодно предотвращается свыше 2000 случаев заболевания раком эндометрия (Centers for Disease Control, 1983a).

Описаны и другие благоприятные воздействия оральных контрацептивов. Многие женщины считают, что эти таблетки уменьшают кровопотерю при менструациях, делают их более регулярными и менее болезненными (Mishell, 1989). Иногда прием противозачаточных таблеток способствует исчезновению угрей (хотя в некоторых случаях угревая сыпь усиливается) и ослабляет предменструальные симптомы; показано, что воспаление тазовых органов - одна из серьезных причин бесплодия - среди женщин, принимающих таблетки, встречается вдвое ниже, чем среди тех, кто ими не пользуется (Wharton, Blackburn, 1988). Кроме того, есть основания полагать, что оральные контрацептивы способствуют повышению плотности костей, предупреждая тем самым истончение костной ткани (остеопороз), развивающееся у многих женщин после менопаузы (Mishell, 1989).

Среди неприятных побочных эффектов, вызываемых таблетками, чаще всего отмечают тошноту, запор, болезненность молочных желез, небольшое повышение артериального давления, отеки и кожные высыпания (в том числе коричневые пятна на лице - хлоазмы). Возможны и другие побочные эффекты: прибавление или потеря веса, усиление выделений из влагалища и восприимчивости к влагалищным инфекциям.

К менее распространенным, но более неприятным последствиям приема оральных контрацептивов относятся стойкая гипертензия, диабет, мигрени и - в редких случаях - желтуха или опухоли печени (Mishell, 1989). Прием таблеток во время беременности может привести к врожденным дефектам у ребенка (Nora, Nora, 1978; Kasan, Andrews, 1980).

Самый серьезный риск, которому подвергаются женщины, принимающие противозачаточные таблетки, это риск нарушений в системе кровообращения. Возможны нарушения трех типов. Наиболее распространенное - образование тромбов в венах (обычно на ногах), которое в типичных случаях вызывает воспаление и отеки. Отрыв тромба и проникновение его с током крови в легкие или мозг грозит самыми серьезными последствиями вплоть до летального исхода. В 60-70 гг. частота этой патологии (примерно 1 на 100) у женщин, принимающих таблетки, в 2-4 раза превышала аналогичный показатель у женщин, не использующих оральные контрацептивы. Доза эстрогена в современных таблетках значительно ниже и эти проблемы возникают реже (Wharton, Blackburn, 1988). Такая же закономерность (понижение содержания эстрогена = понижение частоты заболевания) прослеживается и в отношении двух других форм расстройств кровообращения - инсультов и инфарктов. В ранних исследованиях было установлено, что оральные контрацептивы повышают вероятность инфаркта у курящих женщин и/или у женщин старше 35 лет (Mann, Inman, 1975; Jick et al., 1978; Rosenberg et al., 1980). Повышение частоты инсультов (кровоизлияние в мозг или закупорка мозговых сосудов) также регистрировалось многими авторами.

На основании этих ранних данных женщинам старше 35 лет обычно не рекомендовалось пользоваться противозачаточными таблетками. В более поздних исследованиях было установлено, что прием комбинированных препаратов с низким содержанием эстрогена не повышает риск серьезных сердечно-сосудистых заболеваний у здоровых некурящих женщин моложе 45 лет. (Mann et al., 1987; Mishell, 1989; Upton, 1990).

На протяжении нескольких десятилетий постоянно высказывались опасения, что таблетки могут повысить вероятность рака молочной железы, поскольку публикуемые время от времени данные были достаточно противоречивы и оставляли эту проблему открытой (Vessey, 1987; Johnson, 1989). Большинство авторов не выявили связи между противозачаточными таблетками и раком. Например, в одном недавнем исследовании не было обнаружено повышения частоты рака молочной железы у женщин, принимавших в течение многих лет противозачаточные таблетки, хотя в их семейном анамнезе фигурировала эта болезнь (Murray et al., 1989). Авторы другого исследования, проводившегося в течение 10 лет на 118 273 медицинских сестрах, пришли к заключению, что "широкое использование пероральных противозачаточных средств не сопровождается существенным повышением риска возникновения рака молочной железы (Romieu et al., 1989). Однако результаты некоторых других работ противоречат этому выводу (Kay, Hannaford, 1988; Miller et al., 1989).

В 1989 г. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств сформировало комиссию, которая должна была изучать все имеющиеся данные; комиссия пришла к выводу, что нет оснований вносить какие-либо изменения в практику применения противозачаточных таблеток или в указанные на вкладышах противопоказания (The New York Times, 6 января 1989). Комиссия отметила, что результаты немногочисленных исследований, указывающие на повышение вероятности рака молочной железы у женщин, принимающих оральные контрацептивы, не согласуются между собой, а сами исследования грешат множеством методических ошибок. (Исчерпывающее рассмотрение этих вопросов см. Wharton, Blackburn, 1988; Johnson, 1989.) Тем не менее, поскольку данных по отдаленным последствиям (спустя 20 лет и более) приема противозачаточных таблеток проведено не было, окончательных выводов об их влиянии на возникновение рака молочной железы делать пока нельзя. Из чисто практических соображений мы рекомендуем женщинам, матери или сестры которых страдали этим заболеванием, не пользоваться оральными контрацептивами, пока не будут получены более определенные данные.

В заключение следует сказать несколько слов о безопасности пероральных противозачаточных средств. Безопасность - это не просто показатель, вычисляемый по определенной формуле. Например, женщину, имеющую частые половые сношения, таблетка в большей степени предохраняет от беременности, чем ту, у которой они редки. Хотя другие противозачаточные средства могут казаться "более безопасными", женщина часто предпочитает пойти на некоторый риск в отношении своего здоровья, чтобы обезопасить себя от нежелательной беременности. Другой пример относится к женщинам развивающихся стран, где риск умереть в период беременности и при родах гораздо выше, чем в странах с развитой системой здравоохранения. В такой ситуации, пользуясь оральными контрацептивами, даже с учетом всех побочных воздействий, женщина подвергает себя гораздо меньшему риску, чем вовсе не предохраняясь от беременности. Безопасность противозачаточных таблеток следует также рассматривать на фоне всех опасностей, которым человек подвергается каждодневно (автомобильные катастрофы или спортивные травмы). Среди 46 000 некурящих женщин моложе 35 лет, принимавших оральные контрацептивы в течение года, была зарегистрирована лишь одна смерть, причиной которой можно было считать таблетки (Royal College, 1977). Для сравнения: по данным статистики в такой же группе за такой же период времени в автомобильных катастрофах погибает 9 женщин. Подобную точку зрения подтверждают и результаты самого масштабного из проведенных в США исследований по перспективам на будущее для женщин, принимающих противозачаточные таблетки; они показали, что в общем и целом риск при этом минимален (Ramcharan, 1981). С учетом того обстоятельства, что в настоящее время широко распространены таблетки с низким содержанием эстрогена, вполне допустимо утверждение, что оральные контрацептивы значительно безопаснее, чем они были когда-либо прежде (Wharton, Blackburn, 1988; Mishell, 1989). Однако пользующиеся ими женщины должны помнить, что эти таблетки не защищают от ВИЧ - вируса, вызывающего СПИД.

Воздействие противозачаточных таблеток на сексуальность

Оценить действие, оказываемое таблетками на сексуальность, непросто. В прежних исследованиях обычно указывалось, что длительное применение таблеток отрицательно сказывается на ощущениях женщины (Masters, Johnsonm 1970; Herzberg et al., 1976). Влияние на сексуальность современных препаратов с низким содержанием эстрогена пока не проводилось.

Существует немало чисто индивидуальных причин, по которым сексуальные чувства женщины могут усиливаться или ослабляться под действием таблеток. Некоторые из них имеют биологическую основу: у женщины с инфекционными заболеваниями влагалища прием таблеток может провоцировать вспышки и создавать сексуальные проблемы, а у женщины, подверженной схваткообразным болям перед менструацией и во время нее, хорошее самочувствие на фоне приема таблеток, напротив, может повысить сексуальную возбудимость и реактивность. Есть и психологические причины. Женщина, заранее ожидающая каких-то побочных воздействий таблеток на сексуальность, сама способствует их возникновению. Некоторые, особенно религиозные женщины, применяя оральные контрацептивы, испытывают чувство вины; другие разрываются между желанием иметь детей и необходимостью по каким-то причинам использовать таблетки. Довольно часто прием высоко эффективного орального контрацептива успокаивает, уменьшает страх перед беременностью и в результате может увеличить интерес к половому акту и получаемое от него удовольствие (ведь трудно наслаждаться чем бы то ни было, если вами владеет страх). Одна женщина сообщила нам: "После перехода на таблетки я стала получать больше удовольствия от секса. Менее чем через два месяца я впервые испытала оргазм во время полового акта" (из картотеки авторов). Кроме того, прием таблеток устраняет необходимость прерывать половой акт, усиливая ощущение непосредственности и близости, недостижимой при других способах контрацепции.

Большинство женщин, пользующихся в настоящее время оральными контрацептивами, не отмечают существенных изменений в своем интересе к сексу, поведении или получаемом удовольствии. Примерно 10% считают, что таблетки повышают сексуальную возбудимость, но почти такой же процент женщин отмечают снижение интереса к сексу и своей реактивности.

Благотворные воздействия противозачаточных таблеток

Снижение вероятности доброкачественных опухолей молочной железы

Снижение вероятности воспалений тазовых органов

Снижение вероятности ревматического артрита

Снижение вероятности железодефицитной анемии

Снижение вероятности внематочной беременности

Повышение плотности костной ткани позвоночника

Внутриматочные противозачаточные средства

Внутриматочное противозачаточное средство, или ВМС, это небольшое пластмассовое приспособление, которое через влагалище вводят в полость матки. К началу 1990-х гг. в США в продаже осталось только два вида ВМС: один (Progestasert), выделяющий прогестерон, и другой (Copper T380A), содержащий медь (рис. 6.2).

Аппликатор, содержащий ВМС, вводится в матку

Процедура введения ВМС

ВМС типа Progestasert и Paraguard, используемые в настоящее время в США.

В середине 1980-х гг. главные производители ВМС ушли с рынка США, поскольку им было предъявлено много судебных исков по поводу инфекций верхних отделов женских половых путей, в частности инфекции маточных труб, известной как сальпингит, которая особенно опасна, так как повышает вероятность внематочной беременности, может привести к необратимому бесплодию или вызвать образование абсцессов, требующих хирургического вмешательства (Mishell, 1985). Первые ВМС теперь заменены значительно более надежными, однако популярность этих средств в США стала гораздо ниже, чем 10 лет назад.

Хотя ВМС начали использовать в США лишь в последние 25 лет, их можно рассматривать как современное воплощение очень старой идеи. На протяжении многих веков арабские и турецкие погонщики верблюдов, зная, что в длительных переходах по пустыне от беременного животного мало проку, вводили в матку верблюда с контрацептивными целями гладкие камни.

Первое ВМС для женщин представляло собой кольцо, сделанное из кишки шелковичного червя; оно появилось в 1909 г., но не привлекло к себе внимания. В конце 1920-х гг. приобрело некоторую популярность кольцо, созданное немецким врачом Графенбергом; оно было сделано из кишки козы и серебряной проволоки. Однако эти первые модели ВМС не имели успеха, так как довольно часто их применение приводило к возникновению сальпингита.

К 1978 г. примерно 6% замужних женщин США, находившихся в репродуктивном возрасте, использовали ВМС, в скандинавских странах их применяли 20%, а в Китае - почти 50% женщин (Piotrow, Rmchart, Schmidt, 1979). По всему миру общее число женщин, применяющих ВМС, достигает 60 млн.

Принцип действия ВМС

Как именно ВМС оказывают свое действие - неизвестно. Прежде считали, что они препятствуют имплантации оплодотворенной яйцеклетки, вызывая локальную воспалительную реакцию. Теперь же полагают, что ВМС, кроме того, блокируют сперматозоид, не давая ему возможности оплодотворять яйцеклетку (Alvarez et al., 1988; Treiman, Liskin, 1988; Mishell, 1990). Полагают, что сперми-цидное действие оказывают лейкоциты в месте локального воспаления, поглощающие или повреждающие сперматозоид, прежде чем он доходит до яйцеклетки. Кроме того, ВМС, содержащие прогестерон, нарушают развитие эндометрия, делая имплантацию маловероятной.

Применение и эффективность

ВМС следует вводить в матку (рис. 6.2) лишь после того, как будет установлено, что женщина не беременна и что у нее нет хламидиоза, гонореи или других инфекций мочеполовых органов, поскольку эта процедура может вызвать выкидыш, а также способствовать продвижению патогенных бактерий в матку и маточные трубы. Обычно врач или медицинская сестра вводят ВМС после менструации, поскольку последняя служит вполне надежным признаком отсутствия беременности; однако делать это можно и в другое время.

Неприятные ощущения, которые сопровождают введение ВМС, обычно кратковременны, но некоторые женщины предпочитают использовать при установке спирали анальгетики короткого действия. Прием 2-3 таблеток аспирина примерно за час до этой процедуры до некоторой степени снимает схваткообразную боль, поскольку аспирин понижает секрецию простагландинов. Женщине необходимо показать, как с помощью синтетической нити, свешивающейся из зева шейки, она может убедиться, что ВМС находится на месте. Если нить не обнаруживается или становится как бы длиннее, необходимо обратиться к врачу, потому что в результате сокращений матки ВМС может сдвинуться вниз и частично или полностью выпасть из матки. Выпадение ВМС, содержащих медь или прогестерон, происходит примерно у 7 из 100 женщин в год, причем в большинстве случаев в первые три месяца после введения (Treiman, Liskin, 1988; Cole, 1989). Несмотря на возможность выпадения (риск наиболее высок для молодых женщин и женщин, никогда не имевших детей), ВМС высоко эффективны. В целом ряде исследований установлено, что вероятность возникновения беременности среди женщин, использующих Copper T380A, ниже, чем 1 на 100 женщин в год, а среди использующих Progestasert - примерно 3 на 100 женщин в год (Cole, 1989). (Путем сопоставления данных об эффективности и числа абортов было установлено, что фактическая частота неудач в первый год применения составляет 6%, как это показано в табл. 6.2.) ВМС типа Progestasert следует через год заменять новым, так как к этому времени истощается доза заключенного в нем прогестерона; Copper T380A можно использовать непрерывно в течение четырех лет.

Побочные действия и безопасность

Самый серьезный риск, связанный с использованием ВМС, - прободение стенки матки в момент установки приспособления. Вероятность этого события оценивается как 1/1000. Прободение сопровождается внезапной болью и кровотечением, хотя в редких случаях острых симптомов не наблюдается. При прободении необходимо срочное хирургическое вмешательство, чтобы предотвратить повреждение кишечника, так как ВМС обычно выходит через стенку матки в брюшную полость. Введение ВМС кормящей матери сопряжено с более высоким (в 10 раз) риском прободения матки (Merz, 1983), так что в этот период следует пользоваться каким-либо другим противозачаточным методом.

Наиболее обычные побочные действия ВМС - усиление маточных кровотечений и схваткообразные боли. Менструации могут стать более обильными и длительными (но не у женщин, использующих ВМС с прогестероном, который понижает интенсивность кровотечения), а в промежутках между ними чаще наблюдается мазня. Увеличение кровопотерь может привести к анемии. Спазматические боли и кровотечения иногда настолько серьезны, что приходится извлекать ВМС (примерно 10% женщин считают это необходимым), однако обычно после первых трех месяцев эти явления ослабевают. Риск инфекций мочеполовых органов у женщин, применяющих ВМС, примерно в 4 раза выше, чем у других женщин. Этот риск не ограничивается моментом введения ВМС, но сохраняется до тех пор, пока ВМС находится в матке. Болезнетворные бактерии, вирусы или грибы могут проникнуть в матку по ниточке от ВМС и даже дойти до маточных труб и яичников, что приводит к необратимому рубцеванию и бесплодию (Vessey et al., 1981; Beerthuizen et al., 1982). Заметим, однако, что для женщины, имеющей только одного партнера, риск инфекционных заболеваний, связанный с ВМС, повышается лишь в первые месяцы после их введения, а в дальнейшем он невелик (Lee, Rubin, Borucki, 1988).

Если женщина, которой ввели ВМС, забеременела, то вероятность того, что эта беременность внематочная, составит 5% (Cole, 1989). Но поскольку при использовании ВМС беременность случается редко, вероятность внематочной беременности в целом невелика: менее 1,5 на 1000 женщин, пользующихся ВМС, за 1 год (Treiman, Liskin, 1988), что соответствует 0,1% от общего числа случаев внематочной беременности.

Примерно половина беременностей на фоне ВМС заканчивается самопроизвольным абортом (обычно во втором триместре), если только не удалить ВМС. Однако никаких данных о том, что ВМС вызывает врожденные дефекты, неизвестно.

ВМС отвечает запросам женщин, желающих иметь высоко эффективное противозачаточное средство, которое не требует никаких активных действий с их стороны и которое можно легко и быстро удалить. Оно может оказаться особенно полезным тем, кому противопоказаны оральные контрацептивы, а также умственно неполноценным женщинам, забывающим принимать таблетки или неспособным пользоваться механическими противозачаточными методами. ВМС не следует применять в активной фазе инфекции мочеполовых органов, при нарушениях менструального цикла, анатомических аномалиях матки или шейки или аномальных маточных кровотечениях. Женщинам, у которых в прошлом была внематочная беременность, а также страдающим серьезными нарушениями менструального цикла или любым заболеванием, подавляющим нормальный иммунитет к инфекциям, также не следует пользоваться ВМС. Не должны прибегать к ним и те, кто имеет несколько половых партнеров или несколько раз перенесшие инфекционные заболевания половых органов.

Действие ВМС на сексуальную сферу

Подобно противозачаточным таблеткам ВМС эффективно предохраняет от беременности, не снижая половое влечение и не лишая половой акт непринужденности. Однако наличие ВМС может сделать половой акт болезненным. Женщина испытывает боль при неправильном положении ВМС или если она страдает сальпингитом или пельвиоперитонитом; мужчине они могут причинять боль в области головки или тела полового члена в результате раздражения, возникающего при трении о ниточку ВМС, находящуюся во влагалище. Схваткообразные боли в брюшной области и продолжительные кровотечения могут понизить интерес женщины к сексуальной активности, однако эти побочные эффекты наблюдаются лишь у 10% женщин, использующих ВМС. В редких случаях оргазм может сопровождаться неприятными спазмами, вызываемыми сокращениями матки вокруг ВМС.

Каждая женщина, применяющая ВМС, должна также помнить, что данное противозачаточное средство не защищает ее от ВИЧ-инфекции

Диафрагмы

Диафрагма представляет собой неглубокий округлый купол из тонкой резины, натянутой на эластичное кольцо (рис. 6.3). Ее вводят во влагалище и располагают таким образом, чтобы она полностью покрывала шейку матки; предварительно внутреннюю поверхность диафрагмы и ее внутренний край покрывают спермицидной (убивающей сперматозоиды) пастой или кремом. До появления противозачаточных таблеток диафрагмы были самым популярным противозачаточным средством; они широко применяются и до сих пор.

Принцип действия диафрагмы

Диафрагма служит механической преградой, прикрывающей зев шейки матки и препятствующей проникновению спермы. Ввиду недостаточной надежности этой преграды диафрагму смазывают спермицидом, убивающим сперматозоиды, которым удалось приникнуть под нее.

Применение и эффективность

Диафрагмы различаются по размеру и подбирать их с учетом анатомических особенностей данной женщины должен врач. Используя набор градуированных эластичных колец, определяют нужный размер диафрагмы в соответствии с формой и размерами влагалища, а также особенностями расположения шейки матки. После этого женщине показывают, как нужно вводить диафрагму либо рукой, либо при помощи аппликатора (рис. 6.3). Некоторые клиницисты рекомендуют менять размер диафрагмы, если женщина потеряла или прибавила 4-5 кг. В одном исследовании (Fiscella, 1982) было обнаружено, что многим женщинам даже при стабильном весе приходится неоднократно подбирать диафрагму. Мы рекомендуем женщинам производить подбор после каждой беременности или даже просто ежегодно. При изменении веса на 7-8 кг или более это следует делать обязательно.

Правильное обращение с диафрагмой: а) смазав диафрагму спермицидным кремом, сжать ее края двумя пальцами; б) сложенную диафрагму осторожно ввести во влагалище и протолкнуть как можно дальше назад; в) ощупать шейку матки и убедиться, что она полностью покрыта мягким резиновым колпачком; г) чтобы снять диафрагму, ее нужно поддеть за передний край согнутым пальцем.

Диафрагму вводят не более, чем за два часа до полового акта и оставляют на шейке в течение по крайней мере 6 ч после него. Если надеть ее раньше, то эффективность спермицида может понизиться. В таких случаях необходимо ввести во влагалище перед половым актом полную порцию спермицидной пасты, крема или пенообразующую таблетку. Если снять диафрагму раньше, чем через 6 ч после полового акта, то живые сперматозоиды могут оказаться в матке.

Диафрагмы не так эффективны как противозачаточные таблетки или ВМС; согласно большинству сообщений, частота неудач (возникновение беременности) при использовании диафрагмы составляет от 6 до 20 в год на 100 женщин (Sherris, Moore, Fox, 1984). В течение первого года применения диафрагмы частота беременностей составила 18,3% (см. табл. 6.2) (Jones, Forrest, 1989).

Эффективность этого метода зависит от регулярности его применения; поэтому успех в значительной степени определяется внимательностью и аккуратностью женщины: если она оставила свою диафрагму дома, а затем оказалась в ситуации, когда следовало бы ее использовать, то в возникшей в результате беременности повинен не метод, а она сама. В одном исследовании, проведенном на группе опытных и внимательных женщин, частота неудач составила всего 1,9 на 100 женщин в год (Vessey, Lawless, Yeates, 1982). Причиной неудачи может быть также смещение диафрагмы во время сексуальной игры из-за неправильного введения, неполного соответствия по размеру или форме влагалища, а также из-за движений матки, вызванных возбуждением. По данным Джонсон и Мастере (1962), даже хорошо подобранная и плотно надетая диафрагма может сдвинуться во время полового акта при положении женщины сверху или если мужчина продолжает фрикции в фазе плато. Даже самой маленькой дырочки в диафрагме достаточно для проникновения сперматозоида; поэтому необходимо тщательно осматривать ее и избегать попадания на нее вазелина или аналогичных веществ, разрушающих резину. Несмотря на эти недостатки, диафрагмы обладают рядом достоинств. Они в какой-то мере предохраняют от рака шейки матки (Wright et al., 1978) и защищают от некоторых болезней, передающихся половым путем (Sherris, Moore, Fox, 1984). Еще одно преимущество диафрагмы - значительная защита маточных труб от возможных инфекций (Cramer et al., 1987). Кроме того, при постоянном применении в сочетании с презервативом эффективность диафрагмы сравнима с эффективностью противозачаточных таблеток.

Побочные действия и безопасность

При использовании диафрагмы возможны аллергические реакции на резину или на спермицид; употребление недостаточно чистой диафрагмы может привести к инфицированию влагалища. Как то, так и другое случается редко. Тем не менее не рекомендуется носить диафрагму дольше 12 ч подряд, так как это может спровоцировать бурный рост бактерий во влагалище и вызвать синдром токсического шока (см. гл. 22). Диафрагма не оказывает влияния на гормоны или на физиологические процессы, происходящие в организме, и не угрожает плодовитости в будущем.

Женщинам с патологией влагалища или шейки матки, а также тем, кому неприятно прикасаться к своим половым органам, не следует пользоваться диафрагмой.

Воздействие на сексуальность

Главный недостаток диафрагмы связан с трудностями ее введения. Пока женщина устанавливает это приспособление, половое возбуждение у ее партнера (и у нее самой) может исчезнуть. Некоторые пары решают эту проблему, превращая введение диафрагмы в часть сексуальной игры, предшествующей половому акту. Но кому-то из партнеров или даже обоим процесс введения может казаться неприятным и неэстетичным. (У некоторых женщин вызывает отвращение вязкое месиво, в которое превращается спермицид, выделяющийся из влагалища в течение нескольких часов после удаления диафрагмы.) Кроме того, если диафрагма слишком велика, она может вызвать боль при половом акте, а некоторые мужчины жалуются, что при наличии диафрагмы их ощущения становятся "какими-то иными". Однако для тех, кто не любит совершать половой акт при менструации, диафрагма удобна, поскольку служит преградой, сдерживающей кровянистые выделения.

Шеечный колпачок

Шеечный колпачок - это сходное с диафрагмой, плотно прилегающее к шейке матки приспособление, которое удерживается на месте благодаря присасыванию (рис. 6.4). Это средство, пользующееся в последние три десятилетия значительной популярностью в Европе, в 1988 г. было узаконено в США (The New York Times, May 24, 1988, pp. Al и С8).

Шеечные колпачки трех разных типов, используемые в настоящее время для предотвращения беременности.

Существуют шеечные колпачки нескольких типов, но до сих пор FDA одобрило только один - Prentif Cavity-rim cap. Этот колпачок в форме наперстка изготовлен из мягкого эластичного латекса и почти вдвое меньше диафрагмы. Другие виды колпачков делают из более твердых пластмасс.

Как действуют шеечные колпачки

Шеечные колпачки так же, как и диафрагмы, создают механическую преграду для спермы. Они более эффективны, чем диафрагмы, потому что плотнее прилегают к шейке матки.

Использование и эффективность

Шеечный колпачок Prentif выпускают четырех разных размеров, и для достижения эффективности его следует тщательно подобрать. Научиться правильно вводить колпачок несколько труднее, чем диафрагму (Mishell, 1989). В настоящее время FDA допускает постоянное ношение колпачка только в течение 48 ч, однако по имеющимся данным его можно без опасений носить в течение более длительного времени (Klitch, 1988). FDA рекомендует во всех случаях смазывать колпачок изнутри спермицид ом, однако это "дублирование" имеет смысл лишь в первые 6 ч после введения колпачка, так как в дальнейшем действие спермицида значительно снижается (Masters, Johnson, Kolodny, 1982a). Большинство исследователей считают применение спермицида в данном случае необязательным (Klitch, 1988).

Эффективность шеечного колпачка, по-видимому, в общем сравнима с эффективностью диафрагмы. По некоторым данным, частота беременности при его применении колеблется от 8 до 20 на 100 женщин в год (Boehm, 1933; Cagen, 1986; Powell et al., 1986). Самое обширное из проведенных в США исследований охватывало 1500 женщин, которых разбили на две группы по случайному принципу, предложив одной группе пользоваться диафрагмой, а другой - шеечным колпачком; число беременностей за год оказалось примерно одинаковым: 17,4 на 100 среди женщин, применявших шеечный колпачок, и 16,7 на 100 - среди использовавших диафрагму (Bernstein et al., 1986).

Побочные действия и безопасность

У небольшого числа женщин, пользовавшихся шеечным колпачком, были обнаружены аномалии в мазках по Папаниколау. В одном исследовании доля таких женщин составляла 4%, что вдвое превышает соответствующий показатель для женщин, пользовавшихся диафрагмой (The New York Times, May 24, pp. Al и С8). Остается неясным, были ли эти аномалии мелкими гистологическими изменениями, вызванными воспалением, или же свидетельствовали о предраковом состоянии.

Есть также опасения, что слишком длительное ношение колпачка может спровоцировать бурный рост бактерий и вызвать синдром токсического шока (см. гл. 22). В очень редких случаях, как и при использовании диафрагмы, возможна аллергическая реакция на латекс.

Одно из главных преимуществ колпачка состоит в том, что он не оказывает влияния на секрецию гормонов и не вызывает никаких функциональных изменений в организме женщины.

Женщинам с аномалиями мазков по Папаниколау или с патологией шейки матки не следует пользоваться шеечным колпачком.

Воздействие на сексуальность

Большинство женщин, перешедших с диафрагмы на шеечные колпачки, считают, что последние обладают двумя преимуществами: допускают большую свободу и непосредственность при половом акте и причиняют гораздо меньше неудобств (Klitch, 1988). Имеются сведения о том, что шеечный колпачок может создавать во время полового акта дискомфорт у мужчины, однако, по нашим данным, такие проблемы возникают крайне редко. Вместе с тем примерно каждая пятая женщина жалуется на неприятный запах из влагалища (вероятно, обусловленный накоплением слизи под колпачком). Еще один недостаток колпачка состоит в том, что он может соскочить с шейки, особенно при глубоком проникновении полового члена. Это происходило по крайней мере по одному разу у 40% опрошенных женщин, пользующихся этим противозачаточным средством (Bernstein et al., 1986).

Презервативы

"Слушай меня, мальчик, и слушай хорошенько. Надевая презерватив, натяни его до самого основания члена и непременно выпусти воздух из резервуара, сжимая его кончик между большим и указательным пальцами..." (С разрешения журнала "Плейбой")

Презервативы (называемые также кондомами) - это тонкие чехлы из латекса или из кишки ягненка, плотно прилегающие к половому члену. В настоящее время это наиболее распространенное противозачаточное средство, применяемое мужчинами. Его можно приобрести без рецепта в аптеке, выписать по почте, получить в центрах планирования семьи, а иногда даже в торговых автоматах, установленных в мужских туалетах, барах и на автозаправочных станциях. Кроме того, теперь презервативы выдаются во многих студенческих общежитиях и в оздоровительных центрах.

Презервативы обычно бывают упакованы в пластик или фольгу (рис. 6.5) и отличаются разнообразием: одни покрыты смазкой, другие разноцветные, а на третьих имеются мелкая ребристость или выступы, которые, как считается, сильнее стимулируют женщину при половом акте. Одно из недавних новшеств - презерватив, покрытый спермицидом в сочетании со смазкой. Презервативы бывают либо с округлым концом, либо с маленьким резервуаром на кончике для приема спермы.

Вверху. Фотографии презервативов различных марок и их упаковок. Внизу. Кончик презерватива, не имеющего резервуара, необходимо зажать, чтобы осталось место для семени.

В 1960-1970-х гг. презервативами стали пользоваться гораздо меньше, считая это противозачаточное средство обременительным и старомодным, однако за последние несколько лет их популярность по ряду причин заметно возросла. Прежде всего презерватив оказался в центре внимания вследствие своей эффективности в качестве преграды распространению вируса СПИДа (так же как и других вирусов и бактерий, вызывающих венерические заболевания). Именно на этом делали акцент производители презервативов, привлекая внимание потребителей. Интересно указать на один побочный результат этой рекламной кампании: по имеющимся оценкам, продажа презервативов женщинам с 1980 по 1989 гг. возросла на 300% (в журнале Lifestyles одна молодая женщина прямо заявляет: "Я готова на многое ради любви, но я не собираюсь умирать из-за нее"). И, наконец, рост популярности презервативов можно объяснить осознанием мужчинами ответственности за высокую частоту нежелательных беременностей в США. Применение такого относительно дешевого приобретаемого без рецепта противозачаточного средства, как презерватив, позволяет успешно бороться с этим явлением.

Использование и эффективность

Презерватив, действие которого заключается в предотвращении проникновения спермы во влагалище, следует надевать на эрегированный половой член незадолго до полового акта. Если его надеть слишком рано, то он может порваться в результате трения о простыни или случайно проколоться ногтем. Если же надеть его незадолго до эякулята, то несколько капель секрета куперовых желез, содержащего живые сперматозоиды, могут успеть проникнуть во влагалище. Натягивая презерватив с закругленным концом, следует оставлять немного места для эякулята. После эякуляции презерватив следует снять, придерживая его у основания полового члена, с тем чтобы он не соскользнул и сперма не выплеснулась. Если по какой-либо причине это все-таки произойдет, необходимо немедленно ввести во влагалище спермицидную пену или крем. Презерватив не следует проверять перед употреблением, надувая его, растягивая или наполняя водой. Обнаружить таким образом микроскопические отверстия невозможно, а повредить презерватив незаметно для себя, вполне реально.

Следует указать на один важный момент, которому уделяли относительно мало внимания: презервативы из латекса быстро портятся, особенно если они соприкасаются со смазочными веществами, содержащими растительное масло (вазелин, детское масло, многие кремы для рук или некоторые экзотические массажные масла, продаваемые в секс-шопах). В одном недавнем эксперименте было обнаружено, что воздействие на презерватив таких веществ в течение всего 10 мин при температуре тела значительно снижает его прочность на разрыв (Pugh, 1989). Согласно сообщению Веллера (Voeller, 1989), многие даже образованные мужчины, рассказывающие о неожиданных частых разрывах презервативов, вполне серьезно полагали, что все эти "сексуальные" смазки изготовляются на водной основе, так как они легко смываются водой. (К смазкам, действительно имеющим водную основу, относятся KY Lubricating Jelly, Today Personal Lubricant и Corn Huskers Lotion.)

Теоретически, при правильном применении презерватив представляет собой очень надежное противозачаточное средство. На 100 пар, использующих презервативы в течение года, приходится менее 5 беременностей. Если же применять презервативы в сочетании с влагалищным спермицидом, то его теоретическая эффективность становится еще выше, почти достигая эффективности таблеток. Однако фактически у пар, применяющих презервативы как единственное противозачаточное средство, нежелательная беременность случается чаще: 10-20 случаев на 100 пар в год. Главная причина этого не в качестве презервативов (они должны удовлетворять очень строгим стандартам, установленным FDA) и не в неправильном применении, а в том, что ими пользуются не всегда. Многие люди иногда "идут на риск", вместо того, чтобы применять презервативы при каждом половом акте. Еще одно достоинство презерватива из латекса, приобретающее в наше время все большее значение, это защита от многих болезней, передающихся половым путем. В презервативах, изготовленных из естественных материалов, иногда бывают такие крупные поры, что через них проходят вирусы гепатита В или СПИДа (Minuk, Bohme, Bower, 1986; Goldsmith, 1987).

В 1987 г. FDA сообщила, что одна из каждых пяти взятых для проверки партий презервативов не выдерживала строжайших тестов, т.е. иными словами, презервативы протекали (American Medical News, September 4, 1987, p. 37). Наибольший процент брака был выявлен среди импортных презервативов, однако дефектными оказались также примерно 1 из 10 партий презервативов, изготовленных в США. (Мартовский номер Consumer Reports за 1989 г. содержит рейтинг латексных презервативов, где приведены данные о частоте неудач при их использовании.)

Проведенный сравнительно недавно эксперимент подтвердил, что латексные презервативы эффективно блокируют передачу вируса СПИДа (Rietmeijer et al., 1988). В этом исследовании 30 презервативов (20 из них были покрыты спермицидом ноноксинолом-9) надевали на полые искусственные половые члены (дильдо), а затем помещали в цилиндрические сосуды, содержащие жидкую культуральную среду. В кончик каждого презерватива через маленькую дырочку на конце дильдо вводили раствор, содержавший вирус СПИДа, затем дильдо "качали" вверх и вниз в сосуде, после чего презерватив разрывали. До разрывания презервативов ни в одном из сосудов вирус СПИДа обнаружен не был. После того как презервативы порвали, у 6 из 10, не покрытых спермицидом, произошла утечка ВИЧ, однако из 20 презервативов, покрытых ноноксинолом-9, утечки не было.

Как пользоваться презервативами

1. Пользуйтесь презервативами, изготовленными из латекса, а не из натуральных материалов, так как латекс лучше защищает от СПИДа и других болезней.

2. Презервативы следует хранить в сухом, прохладном и темном месте.

3. Презервативы из поврежденных упаковок или имеющие явные признаки длительного хранения (например, ломкие, липкие или изменившие цвет) использовать нельзя, так как они могут оказаться дефектными.

4. С презервативами надо обращаться осторожно, чтобы не разорвать или не проколоть их.

5. Презервативы надо надевать до всякого соприкосновения с половыми органами, чтобы избежать контакта с жидкостями, которые могут содержать возбудителей инфекции.

6. Следует пользоваться только смазочными веществами, изготовленными на водной основе. Не рекомендуется применять смазки, основанные на минеральных маслах или нефтяных продуктах, например вазелин, а также растительные масла, кулинарный жир и большинство кремов, так как все они снижают прочность латекса, что может привести к разрывам.

7. Презервативы, содержащие спермициды, создают дополнительную защиту от возбудителей. Однако еще большую защиту обеспечивает одновременное введение спермицидов непосредственно во влагалище.

8. При разрыве презерватива его следует немедленно заменить. Если эякуляция произошла после разрыва презерватива, незамедлительное введение во влагалище спермицида принесет некоторую пользу.

9. После эякуляции следует проследить, чтобы презерватив не соскользнул с полового члена, пока последний находится во влагалище; необходимо удерживать презерватив у основания полового члена при выведении его из влагалища (это надо сделать пока член находится в эрегированном состоянии).

10. Презервативы ни в коем случае нельзя использовать повторно.

Побочные действия и безопасность

Материал, из которого изготовлен презерватив, может вызывать жжение или раздражение половых органов. Никакого другого вредного действия на здоровье презервативы не оказывают.

Воздействие на сексуальность

Применение презервативов может существенно повлиять на сексуальность. Надевание презерватива нарушает непосредственность полового акта, хотя некоторые пары превращают эту процедуру в один из эпизодов сексуальной игры. Многие мужчины жалуются, что презерватив ослабляет их ощущения (один из опрошенных студентов выразился так: "Это все равно, что играть на рояле в перчатках"), а некоторым бывает трудно сохранять эрекцию при надевании презерватива. Мужчинам, испытывающим проблемы с эрекцией, не следует пользоваться презервативами, так как страх перед неудачей может серьезно усилиться. Кроме того, если не извлечь половой член из влагалища сразу после эякуляции, утрата эрекции повышает вероятность утечки спермы. А поспешное извлечение может нарушить ощущение близости и общий настрой партнеров.

Однако презерватив обладает и некоторыми достоинствами, оказывающими влияние на сексуальность. Женщине приятно сознавать, что мужчина не перекладывает на нее заботы о предупреждении беременности. Увлажненные презервативы смогут сделать половой акт более приятным, если по какой-либо причине влажность влагалища недостаточна. У женщины, партнер которой пользуется презервативом, после полового акта из влагалища ничего не вытекает. Кроме того, презерватив может помочь многим мужчинам, которым трудно контролировать скорость наступления эякуляции. Одно из самых благоприятных воздействий презерватива на сексуальность состоит в том, что он помогает человеку, вступающему в новую половую связь, почувствовать себя защищенным от таких заболеваний, как генитальный герпес или ВИЧ. Именно поэтому многие женщины, применяющие оральные контрацептивы или ВМС, тем не менее настаивают, чтобы их партнеры пользовались презервативами.

Спермициды

Спермициды, или химические влагалищные противозачаточные средства, весьма разнообразны; это пены, желе, кремы, пасты, таблетки или суппозитории. Все это можно приобрести без рецепта в аптеках и центрах планирования семьи. Спермициды не следует путать с разного рода гигиеническими препаратами для женщин, которые часто стоят в витринах рядом со спермицидами, но не обладают спермицидными свойствами.

Принцип действия спермицидов

Спермициды действуют в двух направлениях: их активный химический компонент убивает сперматозоиды, тогда как наполнитель, содержащий этот компонент, создает механическую преграду, блокирующую доступ в шейку матки.

Применение и эффективность

Перед применением любого противозачаточного средства необходимо внимательно ознакомиться со сведениями о его эффективности и указаниями по использованию, представленными во вкладыше. Разные препараты различаются по способу применения и по надежности защиты от беременности. Вообще пены и суппозитории гораздо более эффективны, чем кремы или желе, которые следует применять только в сочетании с каким-либо другим методом контрацепции, таким как колпачки или презервативы. Все спермициды необходимо надлежащим образом расположить во влагалище, как показано на рис. 6.6. При правильном и регулярном применении некоторые препараты спермицидного действия могут быть очень эффективны. По результатам нескольких исследований на каждые 100 пар, применявших эти средства в течение 1 года, приходилось менее 5 беременностей (Coleman, Piotrow, 1979). Фактическая частота неудач в 3-6 раз выше, что объясняется нерегулярным применением и невыполнением инструкций производителя. Причиной неудач может быть неправильное введение спермицида во влагалище, повторный половой акт без дополнительного введения препарата или несоблюдение указаний о временных границах его эффективности. Кроме того, нередко неудача - результат препарата с истекшим сроком годности; поэтому прежде чем воспользоваться спермицидом, необходимо внимательно рассмотреть упаковку.

Противозачаточная пена, вводимая во влагалище с помощью пластмассового аппликатора, должна полностью прикрывать зев шейки. Спермицидный суппозиторий следует извлечь из упаковки и ввести во влагалище как можно глубже; необходимо точно соблюдать указания, изложенные на вкладыше, и ввести суппозиторий заблаговременно, так как его растворение может длиться 10 мин.

Побочные действия и безопасность

Жжение или раздражение влагалища или полового члена испытывают примерно 1 человек из 20, использующих спермициды, но с этой проблемой часто удается легко справиться, перейдя на другой препарат. Никаких других неприятных побочных действий нет, что составляет одно из главных достоинств спермицидов.

Несмотря на высказывавшиеся вначале опасения, спермициды не вызывают врожденных дефектов у ребенка (Shapiro et al., 1982; Bracken, 1985; Watkins, 1986; Louik et al., 1987). Создается, однако, впечатление, что у женщин, применяющих спермициды после того, как они забеременели, выкидыши случаются чаще, чем у других (Scholl et al., 1983).

Что касается положительных воздействий спермицидов, то появляется все больше данных о том, что они обеспечивают защиту против такого венерического заболевания, как гонорея, а также против инфекций мочеполовых органов (Yick et al., 1982; Gates, Weisner, Curran, 1982; Sherris, Moore, Fox, 1984). Другое положительное воздействие спермицидов - понижение риска некоторых инфекций влагалища (бактериального вагиноза и трихомониаза; см. гл. 19) (Feldblum, Bernardik, Rosenberg, 1988). Вероятно, самое главное достоинство этого вида контрацептивов - появляющиеся данные о том, что спермициды, содержащие ноноксинол-9, создают некоторую защиту против заражения вирусом СПИДа (Hicks et al., 1985).

Воздействие на сексуальность

Применение спермицидов может потребовать прерывания полового акта, однако введение спермицида можно превратить в часть сексуальной игры. В отличие от аэрозольных пенистых кремов спермицидные суппозитории нельзя применять в спешке, так как безопасность полового акта в этом случае обеспечивается через 10-15 мин после введения спермицида. Использование химических контрацептивов не позволяет партнерам прибегать к куннилингусу (оральной стимуляции вульвы и влагалища), поскольку в большинстве случаев эти препараты довольно неприятны на вкус. Наконец, по мнению некоторых людей, спермициды слишком сильно увлажняют влагалище, что вызывает неприятные ощущения ("хлюпанье") во время полового акта.

Противозачаточные тампоны

Это новейшее противозачаточное средство, получившее сейчас широкое распространение (одобрено FDA в апреле 1983 г.), представляет собой мягкий тампон одноразового использования, вводимый во влагалище. В настоящее время продается исключительно под фирменным названием Today. Тампон имеет округлую форму, его величина примерно 5 х 2,5 см; изготовлен из полиуретана, пропитанного спермицидом ноноксилоном-9 (рис. 6.7). Противозачаточные тампоны продаются в аптеках без рецепта и их не нужно подбирать с помощью врача. Поначалу они были встречены с энтузиазмом.

Как правильно вводить тампон: а) извлеките тампон из обертки и держите его впадиной вверх; петля должна при этом свисать вниз; б) тампон бывает слегка увлажнен - намочите его еще немного чистой водой (примерно две столовых ложки); в) слегка отожмите тампон, удалив излишек воды, - тампон должен быть влажным и как бы намыленным, но не мокрым; г) сдавите тампон пальцами с обеих сторон, как показано на рисунке, чтобы он стал уже и длиннее; убедитесь, что петля свисает под тампоном от одного конца складки до другого; д) оставаясь на ногах, как бы полуприсядьте на корточки и раздвиньте ноги. Свободной рукой разведите половые губы. Можно также проделать это, поставив одну ногу на стул, сидя со скрещенными ногами или лежа. Но большинству женщин, по-видимому, удобнее первое положение. Введите тампон во влагалище и продвиньте его как можно глубже одним или двумя пальцами. Будьте осторожны, чтобы не проткнуть его ногтем; проверьте положение тампона, проведя вокруг него пальцем; необходимо убедиться, что шейка полностью прикрыта и что вы можете дотронуться до петли нити.

Принцип действия тампона

Тампон действует в трех разных направлениях. Во-первых, что самое главное, он служит носителем спермицида ноноксинола-9 (активного химического компонента многих противозачаточных кремов, пенообразующих веществ и желе). Во-вторых, тампон создает механическую преграду, в известной мере препятствующую проникновению спермы в зев шейки. Наконец, считается, что тампон захватывает и поглощает сперму, хотя значимость этого действия остается неясной.

Применение и эффективность

Противозачаточный тампон вводится во влагалище до полового акта. Тампон сначала смачивают примерно двумя столовыми ложками воды и слегка отжимают до появления пены (это активизирует содержащийся в тампоне спермицид). По отзывам многих женщин вводить тампон гораздо легче, чем диафрагму или колпачок; удобно также и то, что его можно вводить за 18 ч до полового акта. (Введение производят либо рукой, либо при помощи аппликатора.) Еще одно важное преимущество тампона состоит в том, что его противозачаточные свойства сохраняются в течение суток без повторного смачивания, т.е. он обеспечивает защиту независимо от числа половых актов. Тампон должен присутствовать во влагалище не менее 6 ч после полового сношения, но в общей сложности не более 30 ч. Для его извлечения необходимо потянуть ниточку, привязанную к одному из концов.

Один из главных недостатков тампона - относительно высокая частота неудач (17 случаев на 100 женщин в год за первый год применения, по сравнению с 13 - при использовании колпач-KOB)(Grimes, 1986). Однако частота неудач за второй год оказалась значительно ниже - 5 на 100 женщин в год (North, Vorhauer, 1985). Как и при использовании колпачков или спермицидов многие неудачи возникают в результате неправильного применения - слишком быстрого удаления тампона после полового акта (т.е. менее, чем по прошествии 6 ч); кроме того, определенную роль играет, по-видимому, мотивация пользователя. Эффективность тампонов можно значительно повысить, применяя их в сочетании с презервативами.

Женщины, пользующиеся тампонами, сообщают о ряде их преимуществ по сравнению с колпачками. Помимо того, что тампоны легко вводить (это отмечают все), многие женщины ценят их как недорогое удобное противозачаточное средство, не имеющее ни вкуса, ни запаха, обеспечивающее защиту в течение 24 ч. Кроме того, согласно отзывам, тампоны не создают ощущения неопрятности и чрезмерной влажности.

Побочные действия и безопасность

Самое распространенное побочное воздействие тампона - слабое раздражение влагалища или полового члена, наблюдаемое у 3-5% тех, кто им пользуется. Хотя тампон получил широкое распространение сравнительно недавно, уже известно, что использование этого противозачаточного средства может привести к синдрому токсического шока (СТШ). Однако в целом вероятность этого состояния крайне мала (Faich et al., 1986). Согласно полученным данным, риск умереть от СШТ в результате использования противозачаточного тампона в "неменструальные" дни, составляет "от 0,1 до 0,6 на 100 000 женщин", что значительно ниже риска умереть от других причин, связанных с родами или контрацептивами (Reingold, 1986). Таким образом, несмотря на явную связь между противозачаточными тампонами и СТШ, риск относительно невелик.

Недавно было обнаружено, что противозачаточные тампоны предохраняют женщин от заражения хламидиозом и гонореей - двумя наиболее распространенными венерическими заболеваниями (Rosenberg et al., 1987). Однако они слабо предохраняют от СПИДа.

Воздействие на сексуальность

Тампон можно ввести задолго до полового акта, но можно и в последний момент, что дает этому средству большие преимущества. Кроме того, и мужчины, и женщины почти в один голос говорят, что не ощущают его во время полового акта. Однако главное преимущество тампона состоит, вероятно, в том, что он сохраняет свое защитное действие при повторных половых актах. Как сказала нам одна женщина: "Пользуясь тампоном, мы можем заниматься сексом вечером, а потом еще и утром, причем мне не нужно вставать и снова проводить всю подготовку".

Физиологические методы

Физиологические противозачаточные методы основаны на воздержании от половых сношений в те периоды менструального цикла, когда вероятность оплодотворения особенно высока. Это единственный способ контрацепции, который приемлет католическая церковь, поскольку считает его "естественным" а не "искусственным".

Календарный метод

Календарный метод состоит в определении "безопасных дней" менструального цикла (дней, в которые половой акт не приведет к беременности), исходя из продолжительности предыдущих циклов. Расчеты основаны на допущении, что овуляция должна произойти примерно за 14 дней до начала следующей менструации. Однако, как показали тщательные гормональные исследования, это допущение не всегда верно (Kolodny, Bauman, 1979). Чтобы вычислить "опасный" период, следует располагать данными о продолжительности каждого менструального цикла минимум за 6 мес. Первый день "опасного" периода определяют, вычитая 18 из продолжительности самого длинного цикла. Если, например, за учитываемый период самый короткий цикл у данной женщины продолжался 26 дней, а самый длинный - 32 дня, то она должна воздержаться от половой близости, начиная с 8-го дня цикла (26 - 18 = 8) и до 21-го дня (32 - 11 = 21). Таким образом, "опасными" будут дни с 8-го по 21-й включительно, итого 14 дней.

Температурный метод

При температурном методе необходимо ежедневно измерять базальную температуру тела (БТТ), чтобы уловить время овуляции. От половой жизни следует воздерживаться со дня окончания менструации и еще в течение 2-4 дней после повышения температуры. Если в данном цикле повышения температуры обнаружено не было, что иногда случается, то пары, пользующиеся температурным методом, должны совершенно отказаться в этом месяце от половых сношений.

Овуляционный метод

Овуляционный метод, или метод Биллингса, зависит от изменений слизистых выделений шейки, по которым можно установить дни, когда велика вероятность зачатия. О наступлении этих дней свидетельствует появление во влагалище беловатой или мутной клейкой слизи. За 1-2 дня до овуляции выделение слизи усиливается и она становится более прозрачной и текучей, а по консистенции очень сходной с яичным белком. Считается, что половой акт "безопасен" спустя 4 дня после появления слизи, когда она вновь становится мутной.

Эффективность физиологических методов

В целом эффективность физиологических методов оставляет желать лучшего. Самый надежный из них, несомненно, календарный метод (вероятность неудач - от 15 до 45 на 100 женщин в год; Ross, Piotrow, 1974) и, за исключением тех случаев, когда менструальный цикл протекает регулярно, требует длительных периодов воздержания. Температурный метод неточен, так как получаемые данные трудно интерпретировать (Lenton, Weston, Cooke, 1977; Bauman, 1981), и примерно в 20% случаев выявить овуляцию по графикам БТТ не удается (Maghissi, 1976; Bauman, 1981). Всемирная организация здравоохранения (World Health Organization, 1978) на основании тщательно разработанных исследований, проведенных в 5 разных странах, установила, что овуляционный метод "относительно неэффективен для предупреждения беременности", так как общая частота неудач составила 19,4 на 100 женщин в год. Это, вероятно, объясняется тем, что многим женщинам бывает трудно обнаружить циклические изменения в слизи, выделяемой шейкой, а при каких-либо влагалищных инфекциях (которые сами могут быть причиной выделений) этот метод вообще неприменим. В другом исследовании, в котором участвовало 725 женщин, общая частота неудач составила 22,3 на 100 женщин в год (World Health Organization, 1981).

Чтобы правильно оценить эти результаты, следует иметь в виду, что типичная частота неудач среди женщин, использующих физиологические методы(19,1 на 100 женщин в год), почти равна частоте неудач при использовании диафрагм и значительно ниже соответствующего показателя для спермицидов (см. табл. 6.2). Однако среди пар, которые пользуются физиологическим методом, не соблюдая строго всех правил и иногда идут на риск, вероятность беременности достигает 86% (Trussell, Grummer-Strawh, 1990).

Сейчас создано несколько приборов для выявления овуляции в домашних условиях по выбросу ЛГ в мочу; может быть, со временем использование таких приборов позволит повысить эффективность физиологического метода контрацепции, однако подлинно научных исследований в этой области пока не проводилось (Corsan, Ghazi, Kemman, 1990).

Воздействие физиологических методов на сексуальность

Большинство пар, использующих физиологические методы, не сталкиваются с серьезными сексуальными проблемами. Однако у некоторых пар возникновение таких проблем возможно, поскольку необходимость воздержания заставляет заниматься сексом в "безопасные" дни, независимо от настроения людей. Сложности могут так-же возникать из-за страха нежелательной беременности.

Стерилизация

Самую высокую степень защиты от беременности, если не считать полного воздержания, обеспечивает в настоящее время стерилизация - хирургические операции, делающие невозможным зачатие. За последние 20 лет популярность этой операции значительно возросла. Проведенная оценка показала, что в США примерно одна четверть всех супружеских пар в течение двух лет после рождения их последнего желанного ребенка прибегают к стерилизации; в течение 10 лет после рождения последнего ребенка это делает больше половины пар (Westoff, McCarthy, 1979).

Стерилизация привлекает тем, что она эффективна и перманентна. Эта перманентность, однако, становится недостатком в случае изменения чувств или обстоятельств (например, смерть ребенка или одного из супругов, развод), в результате чего человек может вновь захотеть детей. Несмотря на теоретическую возможность ликвидировать последствия стерилизации, практически это почти нереально, Каждый человек, собирающийся подвергнуть себя стерилизации, должен исходить из того, что эта операция необратима. Для мужчин один из способов сохранить возможность иметь детей после стерилизации - заморозить несколько образцов своей спермы, взятой до стерилизации, и хранить их в одном из банков спермы. Если впоследствии он захочет иметь детей, то эту сперму можно использовать для искусственного оплодотворения.

Стерилизация женщин

Существует более 100 разного рода хирургических методов стерилизации женщин. Почти все они сводятся к блокированию маточных труб, чтобы предотвратить слияние сперматозоида и яйцеклетки. В настоящее время перевязка маточных труб как таковая производится редко, так как эта процедура менее эффективна, чем другие способы блокировки - частичное иссечение, наложение зажимов и т.п. (рис. 6.8). Такие операции по-прежнему называют "перевязкой труб", хотя на самом деле механизм хирургического вмешательства иной.

Перевязку труб часто производят с помощью лапароскопа - инструмента в виде трубки, снабженной осветителем и световодом, который вводят в брюшную полость через разрез в брюшной стенке. С помощью лапароскопа трубы перерезают, а их концы подвергают электрокоагулиции. При этой операции длина разреза не превышает 2,5 см. Можно произвести перевязку труб, применяя сходный инструмент, который вводят через влагалище.

Перевязку труб можно произвести также с помощью лапаротомии - операции, при которой на животе делается разрез длиной 10-12 см. К стерилизации путем лапаротомии прибегают редко, обычно в тех случаях, когда для этого имеются те или иные причины - технические трудности или опасность для жизни женщины по медицинским показаниям. Женщина становится бесплодной и после таких операций, как гистерэктомия (удаление матки) или овариэктомия (удаление яичников), однако эти операции обычно производят по другим причинам, а стерильность возникает как своего рода побочный эффект.

Большинство методов стерилизации женщин гарантируют почти 100%-ную эффективность. В очень редких случаях рассеченные концы маточных труб могут соединиться, что обеспечит зачатие, однако наиболее обычная причина "неудачи метода" состоит в том, что в момент стерилизации женщина уже была беременна, но об этом никому не было известно (Wortman, Piotrow, 1973). Побочные действия возникают редко (менее, чем у 5% женщин) и обычно выражаются в кровотечении или симптомах инфекции в течение нескольких первых дней после операции.

У большинства женщин не возникает никаких сексуальных проблем, связанных со стерилизацией, поскольку она не затрагивает ни их гормональную систему (яичники не затронуты), ни анатомию зон сексуальной чувствительности. Если женщина решилась на стерилизацию вынужденно (например, под давлением со стороны мужа или в связи с какими-то медицинскими или экономическими обстоятельствами), у нее может понизиться интерес к сексу по психологическим причинам. Некоторые женщины считают, что после стерилизации их сексуальные ощущения изменились (или понизилась сексуальная реактивность), потому что они чувствуют себя "неполноценными" или "не совсем женщинами". Такая реакция особенно возможна у женщины, которая по своим религиозным убеждениям привыкла считать секс противоестественным или грешным, если он отделен от своего прямого назначения, т.е. от продолжения рода. В отличие от этого у некоторых женщин после стерилизации интерес к сексу усиливается, поскольку они больше не опасаются беременности.

Стерилизация мужчин

Вазэктомия - иссечение семявыносящего протока. Это простая хирургическая операция, которая состоит в том, что проток перерезают, а концы перевязывают или подвергают электрокаугуляции (рис. 6.9). Операция обычно проводится под местным наркозом и занимает 15-20 мин. Мужчина может затем отправиться домой, но в течение 1-2 дней он должен избегать тяжелых нагрузок. Некоторые мужчины испытывают боль в области мошонки в течение 7-10 дней, после, казалось бы, неосложненной вазэктомии.

Вазэктомию производят для того, чтобы полностью исключить выход спермы из мошонки и проникновение ее в вышележащие отделы мужской половой системы, а) местоположение на мошонке разрезов при проведении вазэктомии; б) иссечение семявыносящего протока хирургическими ножницами; в) рассеченные концы протока подвергают электрокоагуляции, с тем чтобы образовалась рубцовая ткань, которая блокирует прохождение спермы.

Вазэктомия не нарушает продукцию спермы, а блокирует ее прохождение из яичек в верхние части семявыносящих протоков. Сперма накапливается в эпидидимисе (придаток яичка, лежащий позади него и состоящий из массы канальцев), где ее поглощают и разрушают клетки, называемые фагоцитами. Некоторое количество сперматозоидов, по-видимому, проникает в мошонку и затем разрушается. Поскольку в момент вазэктомии зрелые половые клетки уже имеются, обычно должно пройти некоторое время (примерно десяток эякуляций), прежде чем семенная жидкость станет стерильной (не содержащей сперматозоидов). Мужчине и его партнерше следует применять какой-либо другой метод контрацепции до тех пор, пока по крайней мере два последовательных анализа семенной жидкости не подтвердят отсутствие в ней половых клеток. В очень редких случаях зачатие происходит, несмотря на то, что перед этим один анализ семенной жидкости дал отрицательный результат (Alderman, 1988).

Вазэктомия не оказывает влияния на секрецию гормонов и не нарушает эрекцию или эякуляцию. Количество эякулята почти не изменяется, так как секреты яичек и эпидидимиса составляют менее 5% объема семенной жидкости.

В 1970-х гг. возникло некоторое беспокойство по поводу возможных отдаленных последствий вазэктомии, в частности в связи с исследованиями на обезьянах, у которых спустя много лет после вазэктомии было обнаружено уплотнение стенок артерий (Clarkson, Alexander, 1980). Однако в результате нескольких широкомасштабных исследований было убедительно показано, что у человека ва-зэктомия не влечет за собой никаких отдаленных последствий. Масси и др. (Massey et al., 1984) наблюдали за более чем 10 000 мужчин, подвергшихся вазэктомии, и за соответствующей контрольной группой. Оказалось, что у мужчин, перенесших ва-зэктомию, реже развивались злокачественные опухоли, они реже умирали от рака, инфарктов и инсультов, чем мужчины, не подвергшиеся этой операции. Перрин и др. (Perrin at al., 1984) в исследовании, проводившемся в течение 15 лет, также не обнаружили свидетельств того, что вазэктомия предрасполагает к атеросклерозу или инфарктам. Вазэктомия - самый простой и самый надежный способ хирургической контрацепции: вероятность неудач составляет всего 0,15%. Причиной неудач служат незащищенный половой акт, совершенный до полного исчезновения сперматозоидов из эякулята, ошибки при проведении операции или, что случается очень редко, срастание перерезанных протоков. Частота медицинских осложнений, таких как кровотечение или инфекция, составляет менее 15%, хотя примерно у половины мужчин возникают небольшие припухлости, боль и временные изменения цвета мошонки, вызванные гематомой. Прикладывание льда после операции и хорошо подобранные суспензории могут уменьшить неприятные ощущения.

Мужчины, перенесшие вазэктомию, чрезвычайно редко жалуются на ослабление удовольствия, получаемого от секса (менее чем 1 из 20 мужчин); примерно половина из них сообщала об усилении сексуальных чувств и около четверти - о повышении частоты половых сношений (Wortman, 1975). По мнению многих пар, секс после вазэктомии стал более непосредственным и беспечным, поскольку отпало беспокойство о возможной беременности. Мужчинам, отягощенным сексуальными проблемами, не следует подвергаться вазэктомии, так как вероятность возникновения после операции психологической импотенции или других трудностей у них выше. У некоторых пар в результате этой операции нарушается гармония в супружеских отношениях из-за того, что муж ожидает выражений благодарности со стороны жены за перенесенную им операцию (Rodgers, Ziegler, 1973), или жена недовольна тем, что она больше не сможет иметь детей. Мужчина, перенесший вазэктомию, может стать импотентом (обычно временно), если после этой операции разведется и женится вновь, особенно если в новом браке ему захочется иметь детей. Более типично, однако, заявление 30-летнего мужчины, сделанное им спустя 6 мес. после вазэктомии: "Цель была достигнута просто и быстро. Вот теперь секс действительно превратился в занятие любовью без мыслей о всяких "случайностях". (Из картотеки авторов.)

Прерванный половой акт состоит в удалении полового члена из влагалища до того, как произойдет эякуляция. Этот способ предупреждения беременности даже при своевременном удалении полового члена (что не всегда возможно) не обеспечивает надежных результатов. Если эякуляция произойдет до полного извлечения члена или если капелька спермы попадет на отверстие влагалища, возможно возникновение беременности. Живой сперматозоид может также находиться в секрете куперовых желез задолго до эякуляции (или даже если у мужчины вообще не произойдет эякуляции); поэтому этот метод следует считать в лучшем случае очень рискованным - частота неудач составляет 20-25%. Прерванное сношение может также оказывать подавляющее воздействие на обоих партнеров, серьезно нарушая непринужденность полового акта. Тем не менее ясно, что в отсутствие других возможностей предупредить беременность этот способ лучше, чем ничего.

Спринцевание, т.е. промывание влагалища каким-либо раствором, очень ненадежный метод, поскольку сперматозоиды могут быстро проникнуть в слизистую шейки, где спринцевание их уже не настигнет. Частота неудач при этом методе выше 40%.

Кормление грудью подавляет овуляцию у некоторых женщин (возможно вследствие высокого уровня пролактина), но полагаться на это не следует. Женщины, которые не хотят забеременеть вскоре после родов, должны сразу начать применять какое-нибудь более эффективное противозачаточное средство. Обследование кормящих матерей, не применяющих никаких методов контрацепции, показало, что частота беременностей среди них превышает 50% (Buchanan, 1975).

Нет нужды говорить о том, что самым надежным средством предотвращения беременности служит полное воздержание от половых сношений. Некоторые пары добровольно отказываются от коитуса, ограничиваясь другими видами половой активности; однако вряд ли такая практика окажется приемлемой для гетеросексуальных пар.

Способы прерывания беременности

Таблетки "На следующее утро"

Прием больших доз производных эстрогена после полового акта может помешать имплантации яйцеклетки. Такой способ прерывания беременности сразу после зачатия может оказаться полезным в особых ситуациях (например, в случае изнасилования или протечки презервативов), но он непригоден для постоянного применения. В экстренных случаях женщине предлагают в течение 5 дней принимать диэтилстильбестрол (ДЭС) (начинать прием следует не позднее чем через 72 ч после незащищенного полового акта). При соблюдении сроков эффективность этого средства очень высока: частота беременности ниже 1%. Другие таблетки следующего утра - две дозы этинилэстрадиола (одно из производных эстрогена) и одна гестагена, принимаемые с интервалом в 12 ч. Среди 900 женщин, начавших принимать такие таблетки не позднее чем через 72 ч после незащищенного полового акта, частота беременностей составляла 2% (Percival- Smith, Abercrombie, 1987).

Главные побочные действия - тошнота, иногда сопровождаемая рвотой, болезненность молочных желез и нарушение менструального цикла. Маловероятно, чтобы описанные выше кратковременные приемы ДЭС или других эстрогенных препаратов оказали сколько-нибудь длительное влияние на женщину или на плод, если беременность сохранится. Несмотря на то, что прием ДЭС на поздних стадиях беременности (как это делалось раньше, чтобы предупредить выкидыш) считают причиной аномалий в репродуктивной системе детей (см. гл. 22), нет никаких указаний на то, что он может оказать подобное действие при использовании для предупреждения беременности. Тем не менее остается неясным, представляют ли таблетки следующего утра какую-либо опасность, а поэтому считать их абсолютно безвредными пока нельзя.

Миниаборт

Этот метод впервые стали применять активистки женского движения. Он состоит в том, что в день, когда следует ожидать начала менструации, в матку вводят гибкий тонкий пластмассовый катетер и с помощью шприца или вакуумной установки отсасывают через него эндометрий, выстилающий матку. Если женщина беременна, то зародыш легко удаляется вместе с выстилкой. При этом возможны слабые спастические боли, но к анестезии обычно не прибегают. Миниаборт следует производить не позднее, чем через 8 нед после несостоявшейся менструации, потому что по истечении этого срока полное удаление эмбриона и его системы жизнеобеспечения (плаценты) становится затруднительным.

При правильном проведении этой процедуры профессиональным медиком никаких серьезных побочных действий быть не должно, однако этот вопрос еще не до конца изучен и необходимы дальнейшие исследования. В некоторых случаях, когда женщины, не имеющие профессиональной подготовки, производят миниаборт сами, возникают осложнения (прободение матки, инфекции или неполное удаление содержимого матки), требующие хирургического вмешательства (Perrone, 1990).

Аборт

Абортом называют прерывание беременности до того времени, когда зародыш или плод был бы способен выжить вне матки (Tietze, 1977). Аборт бывает самопроизвольным, когда беременность прерывается в результате каких-то нарушений в организме матери или плода, или искусственным, когда плод извлекают из матки намеренно. Согласно имеющимся оценкам, в мире ежегодно производится 30-40 млн. легальных абортов и примерно столько же нелегальных (Baulieu, 1989). Сегодня проблема абортов горячо обсуждается с различных позиций. Сторонники "права на жизнь" считают аборт недопустимым, выступая в защиту неродившегося человека, а сторонники "права на выбор" считают, что женщине должна быть предоставлена возможность самой решать свое будущее. Общественное мнение по этим вопросам расходится. Свести воедино все сложные аспекты прав и обязанностей, затрагивающих интересы как индивидуума, так и общества, далеко не просто; более подробно эта проблема рассматривается в гл. 23 и 24

Кто прибегает к абортам? Социологические аспекты

В 1985 г. в США было произведено примерно 1,3 млн. легальных абортов (MMWR, 38: SS - 2,1989). В масштабе всей страны это составляет 24 аборта на 1000 женщин репродуктивного возраста (от 15 до 44 лет). Показатель частоты абортов в масштабах всей страны, выражаемый числом абортов на 1000 живых новорожденных, составил в США в 1985 г. 354.

Исследование, проведенное в 1987 г. Институтом Алана Гаттмейчера, показало, что 26% всех легальных абортов приходится на женщин моложе 19 лет (Henshaw, Silverman, 1988). Треть всех абортов была произведена женщинам 20-24 лет, а женщины старше 30 лет составили 19% (рис. 6.10).

Некоторые характеристики женщин, производящих аборты

Среди женщин, сделавших аборты, замужних было 18,5%. Почти две трети никогда не были замужем, а остальные либо разъехались с мужьями (6,4%), либо были в разводе (11,2%), либо остались вдовами (0,6%). Неудивительно, что у многих из них семейный доход был ниже 11 000 долларов в год; женщины с доходом свыше 25 000 долларов в год гораздо реже решаются на аборты.

По данным правительства США и Института Алана Гатгмейчера, примерно две трети женщин, сделавших аборты легально, принадлежали к белой расе (MMWR, 38: SS-2, 1989; Henshaw Silverman, 1988). Следует отметить, что среди афро- и латиноамериканок частота абортов значительно ниже, чем среди представительниц белой расы: 472 против 277 абортов на 1000 живых новорожденных (MMWR 38: SS-2, 1989).

Анализ данных о вероисповедании женщин, сделавших аборты в 1987 г., показал следующее: 42% составляли протестантки, 32% - католички, 1% исповедовали иудаизм, 3% - другие религии, а 22% заявляли, что они неверующие (Henshaw, Silverman, 1988). Эти данные представляют известный интерес, так как показывают, что многие приверженцы католицизма готовы пренебречь запретом, наложенным церковью на аборты.

Исследование, проведенное Институтом Алана Гаттмейчера, выявило еще один интересный факт: половина женщин, сделавших аборты в 1987 г., сообщили, что они предохранялись от беременности в течение всего того месяца, в который они забеременели. Это прямо противоречит представлению о том, что большинство женщин, делающих аборты, либо не знают о существовании противозачаточных средств, либо не хотят обременять себя заботами, связанными с их применением; следующий пример подтверждает ошибочность такого мнения.

23-летняя женщина, окончившая колледж: в студенческие годы я влюбилась в одного парня и жила с ним. У нас был бурный роман, но мы были очень осмотрительны: я пользовалась диафрагмой, а он презервативами. Вы сможете себе представить, в каком мы были шоке, когда выяснилось, что я беременна. Мы никогда не "забывали" о противозачаточных средствах; мы даже использовали одновременно два средства. И все же когда я рассказала обо всем своей лучшей подруге, она стала упорно убеждать меня, что в какой-то раз мы допустили оплошность и забыли принять меры. "Может быть, - говорила она, - вы были пьяные и не помните об этом". Меня обидело такое отношение, и я поняла, с какой легкостью люди могут высказывать о поведении других предположения, которые просто неверны. (Из картотеки авторов)

Как видно из табл. 6.3, большинство женщин, сделавших аборты в 1985 г., никогда не рожали. Менее чем одна из 20 таких женщин, сделала в прошлом 3 или более абортов. Это позволяет допустить, что немногие женщины полагаются на аборт как на способ регуляции рождаемости; однако некоторые из тех, кто выступает против легализации абортов, утверждают, что эта практика широко распространена.

Распределение женщин, прошедщих в 1985 г. через легальный аборт, по числу уже имеющихся у них детей и сделанных в прошлом абортов (по данным из Morbidity and Mortality Weekly Report 38: SS-2, Table 15 and 16, September 1989)

Распределение по числу рожденных в прошлом живых детей, %

Распределение по числу сделанных в прошлом абортов, %

Методы искусственного аборта

Выбор метода аборта зависит главным образом от срока беременности. В течение первого триместра чаще всего применяют вакуумную аспирацию. После расширения цервикального канала в матку вводят небольшую пластиковую трубочку; ее подсоединяют к вакуум-генератору и осторожно отсасывают из матки ткани плода, плаценту и плодные оболочки (рис. 6.11). Вся процедура занимает всего 10-15 мин.

Эмбрион и зародышевые оболочки отсасывают из матки.

Во втором триместре беременности применяют расширение (шейки матки) и удаление (плода) - метод, сходный с вакуумной экстракцией. После расширения цервикального канала щипцами рассекают и удаляют плод, а затем с помощью аспирационной канюли отсасывают плаценту и остатки плода. После этого металлической кюреткой осторожно выскабливают стенки матки, чтобы убедиться в удалении всех остатков тканей плода.

Во втором триместре аборты иногда производят с применением фармакологических препаратов, стимулирующих сокращение матки, что приводит к изгнанию плода и плодных оболочек. Для индуцирования сократительной активности матки используют простагландины, которые инъецируют непосредственно в амниотический мешок, либо медленно вводят в вену, либо вкладывают во влагалище. При стимуляции аборта гипертоническим раствором его вводят в полость амниона. Оба метода занимают по нескольку часов; кроме того, они сопряжены с физическим и моральным дискомфортом, создаваемым сокращениями матки и извлечением мертвого зародыша через влагалище.

В настоящее время аборт все реже производят методом расширения и выскабливания. Его используют при сроке беременности примерно 15 недель; это требует применения общего наркоза. После расширения цервикального канала полость матки выскабливают, удаляя ткани зародыша, плаценту и плодные оболочки. Гистеротомия представляет собой операцию, сходную с кесаревым сечением, которую можно проводить в течение всего второго триместра беременности. К ней прибегают редко и ее также проводят под общим наркозом.

Некоторые люди полагают, что можно вызвать аборт, если есть определенную пищу, усиленно делать физические упражнения или применять другие "домашние средства", но это не так. А попытки прервать беременность, вводя в матку проволочную вешалку или вязальную спицу, крайне опасны и могут привести к тяжелой инфекции или вызвать кровотечение.

Благодаря совершенствованию методов прерывания беременности риск при аборте меньше, чем при вынашивании ребенка и родах: на 100 000 искусственных абортов приходится менее 4 летальных случаев, тогда как число смертей на 100 000 благополучных родов достигает 14 (Grimes, Gates, 1980; Koonin et al., 1988). Фактически среди здоровых женщин (т.е. не имевших до аборта серьезных медицинских проблем) вероятность умереть от легального аборта составляет в США менее 1 на 100 000 (Le Bolt, Grimes, Gates, 1982). Наиболее безопасны аборты в первом триместре беременности, в более поздние сроки эта процедура чаще вызывает такие осложнения, как кровотечение, инфекции и прободение матки. Нет никаких серьезных данных, свидетельствующих о том, что правильно произведенный аборт может в дальнейшем привести к бесплодию. В нескольких работах было показано, что у женщин, сделавших два или более абортов, при последующих беременностях наблюдается повышенная частота выкидышей (Harlap et al., 1979; Levin et al., 1980; Madore et al., 1981), преждевременных родов и рождения маловесных детей (World Health Organization, 1978).

Психологические аспекты аборта

Для большинства женщин благотворное эмоциональное воздействие аборта перевешивает психологический риск (Osofsky et al., 1971; Niswander, Singer, Singer, 1972; Nadelson, 1978). Если исключить случаи осложненных абортов, ни в одном из многочисленных исследований не было обнаружено существенного повышения случаев психических расстройств после аборта (Holden, 1989). В сущности психологические проблемы, возникающие после прерывания беременности, встречаются гораздо реже, чем послеродовая депрессия.

Более того, многие женщины сообщают о значительном успокоении, наступающем после аборта (Н.Р. David, 1978). Вот что рассказала одна пациентка: "Когда я обнаружила, что забеременела, мне показалось, что впереди мрак. Как только мне сделали аборт, я вновь ощутила над собой солнце" (из картотеки авторов). Тем не менее женщины, перенесшие аборт,

Симптомы	Представительницы черной расы (N = 321)	Представительницы белой расы (N = 462)
Подавленность, печаль или хандра	29%	27%
Резкие перемены настроения	26%	21%
Ощущение стресса	16%	18%
Страстная потребность в определенной пище	25%	17%
Снижение работоспособности	29%	23%
Раздражительность	28%	31%
Неспособность справляться с трудностями	10%	10%

Возраст матери	Вероятность синдрома Дауна	Вероятность любой хромосомной аномалии
20	1:1667	1:526
30	1:952	1:385
32	1:602	1:286
35	1:378	1:192
38	1:175	1:102
40	1:106	1:66
42	1:63	1:42
45	1:30	1:21

0	55,1
1	21,4
2	14,4
3	5,1
4	2,5
Неизвестно	1,5
Всего	100

0	56,8
1	25,0
2	9,6
3	4,7
4
Неизвестно	3,8
Всего	100

Оральные контрацептивы	5,6%
Физиологический метод	19,1%
Презервативы	15,7%
Спермициды	30,0%
Диафрагма	18,3%
ВМС	6,0%

Основы сексологии У.Мастерc , В.Джонсон , Р.Колодни

Оглавление

Общий взгляд на проблему сексуальности

Почему следует изучать сексуальность?

Различные аспекты сексуальности. Некоторые определения

Реальная ситуация

Биологический аспект

Психологический аспект

Поведенческий аспект

Клинический аспект

Культурный аспект

Случай с писательницей

Сексуальность сквозь призму истории

Древние времена

Древний Восток

Средние века и эпоха Возрождения

Восемнадцатый и девятнадцатый века

Двадцатый век

ФРЕЙД

ЭЛЛИС

1929-1950-е годы

КИНЗИ

1950-е годы

1960-е годы

МАСТЕРС И ДЖОНСОН

1970-и 1980-е годы

Определение вашего личного отношения к аборту

ВЫВОДЫ

Сексология как наука и ее методы

СБОР И ОБРАБОТКА ДАННЫХ

Стратегия формирования выборок

Методы получения данных

Количественное представление данных и их классификация

Анализ данных

Этические проблемы

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ, С КОТОРЫМИ СТАЛКИВАЕТСЯ ИССЛЕДОВАТЕЛЬ

Проблемы, связанные с формированием выборок

Неверные ответы

МЕТОДЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СЕКСОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

Обследование

СООБЩЕНИЯ КИНЗИ: 1948 и 1953 гг.

СООБЩЕНИЯ ХАНТА: 1974 г.

ЖУРНАЛЬНЫЕ ОБЗОРЫ

СООБЩЕНИЯ ХАИТ: 1976, 1981 и 1987гг.

БЛУМШТЕЙН И ШВАРЦ: 1983 г.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ОСОБЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ

Две работы по сексуальности подростков

Два исследования гомосексуальности

Два исследования сексуальности у людей пожилого возраста

Метод наблюдения

РАБОТЫ МАСТЕРСА И ДЖОНСОН ПО ФИЗИОЛОГИИ СЕКСУАЛЬНОСТИ

Специальные исследования

Клинические исследования

Экспериментальные исследования

Достоверность и воспроизводимость результатов

ПОДГЛЯДЫВАЮТ ЛИ СЕКСОЛОГИ В ЗАМОЧНУЮ СКВАЖИНУ?

ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА

Впечатления участницы сексологического обследования

ВЫВОДЫ

Вопросы для размышления

Глава 3. Анатомия половой системы

Половая система женщины

Вульва

Лобок

Половые губы

Клитор

Промежность

Девственная плева

Влагалище

Шейка матки

Матка

Яйцеводы (маточные трубы)

Яичники

Молочные железы

Мужская половая система

Мужской половой член

Размеры полового члена

Мошонка

Яички (семенники)

Эпидидимис (придаток яичка) и семявыносящий проток