Боль - как психическое явление

Обычно боль разграничивают на "физическую", когда болит какой-то участок тела или "психическую", когда "болит душа".

Но "душа болит" и когда болит тело - возникает общий негативный контекст восприятия всего окружающего когда все становится не мило, если только к этой боли не выработалось позитивное отношение в результате победы, достижения важной цели.

Боль - специфическое чувство, - отклик рецепторов значимости, не просто сигнализирующих о нарушении нормы состояния организма, а при осознании формирующее определенное личное адаптивное отношение.

Существует принятое Международной ассоциацией по изучению боли определение: "Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения.".

Это определение не отражает сути адаптивного характера боли при ее осознании, ведь боль может наделяться и позитивным отношением и даже быть желанной, например, как признак достаточности физических нагрузок у спортсменов.

В отличие от других эмоциональных негативных переживаний, которые могут интерпретироваться как "душевная боль", рецепция боли затрагивает непосредственно выход параметров гомеостаза далеко за пределы нормы.

Боль - сознательная интерпретация потока сенсорной рецепции при негативном, поражающем характере воздействия, попадающей в поле осознанного внимания. Стоит отвлечь внимание и боль не ощущается. Но далеко не всегда это удается, если не оказывается ничего более значимого и нового, чем болевая активность.

Человек и боль

Острая боль – это обычно боль, возникающая в результате уже существующего или угрожающего поражения тканей. «Что-то в нашем организме не в порядке», – думаем мы. Следовательно, в этом случае с полным правом можно говорить о защитной, предупреждающей, сигнализирующей роли болей, что подчеркивалось издавна. Поражение тканей при острой боли, однако, не является непременным условием, возможна такая нагрузка на организм, такое расстройство функций его, которое свидетельствует о необходимости покоя, отдыха. Эта тенденция способствует деятельности различных механизмов, действующих в организме в период выздо­ровления (676). Первым исследователем, указавшим на важную роль остро возни­кающих болей в защитной системе организма, был Энгель (186). Такая боль служит сохранению неприкосновенности, целостности человеческого организма, что можно видеть при ожогах или, например, поверхностных повреждениях, трав­мах.

Острая боль сопровождается характерной адренергической внезапной реакцией (ее называют еще спасательной или реакцией борьбы) со специфическими симпатикотоническими симптомами: учащением пульса, повышением кровяного давле­ния, расширением зрачков, потливостью, позывами к движению, к спасению и пр. Интересно, что подобные вегетативные симптомы могут отмечаться и при пере­живаниях страха и тревоги. И здесь следует перейти к психической стороне болей.

Зауэрбрух и Венке отмечают, что немотивированный страх и тревога и боль – близнецы (353, 408). Простое переживание боли часто вызывает неясные страхи и беспокойство и – по механизму обратной связи – усиливают эту боль. Начина­ющиеся физические мучения для больных могут означать начало какой-то неведо­мой опасности. Возникает множество устрашающих вопросов: «Что это? Отчего это? До каких пор будет продолжаться? Вынесу ли я? и т. п. Страхи и беспокойство и сами могут вызвать боль особенно тем, что человек уже ждет ее. Такие антиципи­рованные боли можно наблюдать в связи с зубоврачебным или иными вмешатель­ствами: еще ничего не случилось, сверло только приближается к больному зубу, а больной уже чувствует боль. С другой стороны, физические симптомы, сопро­вождающие страхи и тревогу, например сильное повышение мышечного тонуса, мышечные спазмы, также могут вызывать боль.

....Боль играет важную роль и в человеческих отношениях. Прежде всего, это нахо­дит выражение в просьбе о помощи. Древней моделью может служить связь между матерью и ребенком: боль беззащитного ребенка видит, вернее – чувствует мать. Она обращает внимание на его плач и оказывает ему помощь. Наряду с объектив­ной помощью она пытается помочь ребенку и лаской, которая его успокаивает. Следовательно, путь утоления боли можно представить схематически так: боль – плач успокоение – ослабление боли.

...Интересна и наблюдаемая в связи с этим переоценка. Так, например, боль, начавшаяся с левого плечевого сустава, или боль в левой кисти, пальцах не вызывают особого страха и тревоги, но как только у нас возникает мысль о том, что причиной боли может быть заболевание сердца, нас тотчас же охватывает сильнейшее беспокойство, что и естественно.

...Резкая дифференциация этих двух видов болей, противопоставление «настоящих» и «псевдо» болей, неправильны, это было бы чрезмерным упрощением. После всего сказанного выше становится очевидным, что и органическая боль тесно связана с личностью, с ее особенностями.

...Важным методом ослабления болей является отвлечение внимания больного. Об этом существует старая легенда (102): Куан Кунг, китайский генерал, заболел, у него возник абсцесс, известный хирург Хуа Ту сумел вскрыть этот абсцесс, не причинив больному ни малейшей боли. Генерал был страстным любителем шах­мат, хирург привел к нему шахматного чемпиона и попросил сыграть с генералом партию в шахматы. Во время углубленной шахматной игры хирург и выполнил операцию.

Сама же болевая сенсорика, в свою очередь, зависит от таких факторов, как наличие других конкурентных активностей, состояние текущего баланса нейромедиаторов, определяющих приоритетность установившегося эмоционального контекста и вытесняющего контекст стиля реагирования при боли, порога чувствительности рецепторов тактильной сенсорной импульсации.

Болевой порог - минимальную мощность стимула, который в 50% предъявлений вызывает боль, но до эффекта привыкания при частых и повторных воздействиях. Это - понятие очень условное, но удобное для сопоставления индивидуальных реакций людей на боль, которая может значительно различаться в зависимости от условий. Обычно это понятие применимо как общее свойство данного организма.

Но бывает и локальные проявления большей или меньшей чувствительности к боли. Сверхчувствительность порождает ощущение боли даже от легкого прикосновения. Бывает проявления сверхчувствительности зубов, заставляющие испытывать боль от холодной или горячей пищи. Это может возникать после жевания кислых ягод или после действия некоторых отбеливателей зубов.

Существует множество источников боли от разных органов и поверхности тела, ощущаемой как слабая и до непреодолимой тем, что отвлекает все внимание на себя и ей трудно что-то противопоставить. Все эти градации зависят от того, какую значимость придает этой боли человек. Если люди, научившиеся волевым усилием не обращать внимание на боль любой интенсивности, кроме той, что может генерализовано захлестнуть активностью обширные зоны мозга так, что этим сужает возможность осознания.

Преодоление боли

Речь идет об умении переносить, терпеть боль. Боль — физическое страдание, которое мы чувствуем и осознаем. Она является сугубо индивидуальным свойством. Многие народы через религию, обычаи издревле воспитывали у будущих воинов терпимость к боли.
...И в наши дни можно наблюдать иногда состязательность в демонстрации своей «силы воли» среди подростков. Она заключается в прижигании кожи спичками или сигаретами.
...Страх перед болью усиливает саму боль.
...Боль может уменьшаться, если внимание будет сосредоточено на другом сильном переживании, например, злости, ярости.
...Необходимо научиться переносить болевые ощущения, что достигается только волевым усилием.

Еще Упражнения в преодолении боли

...сняли обезболивающий наркоз. Страдания неимоверные, их невозможно даже облегчить поворотом тела, так как нога зафиксирована. Лежал, терпел, орать не станешь, рядом люди лежат. Минуты тянулись как часы, приходили посетители, что-то говорили, уходили, все как во сне, только боль жива и заслонила все ощущения. Кто-то из знакомых принес книгу. Мне повезло, она оказалась интересной. Я увлекся так, что позабыл про все на свете, очнулся через полчаса, думаю, что-то не так. Что именно? Боли не было.

...Одной из первых практик, которые необходимо освоить, является способность удерживать внимание в заданном месте и отпускать болевые ощущения и психические издержки, контролирующие сознание.

...После некоторой практики выработается навык управления командами собственной ЦНС, и тогда управлять болью — вопрос применения этого навыка.

Когда боль выполнила свое адаптивное предназначение, но древние механизмы продолжают сигнализировать об уже учтенной опасности, возникает проблема преодоления боли или проблема изменения к ней своего отношения.

Нужно сказать, что это - в точности та же проблема, что сопутствует адаптивности в отношении любых других эмоциональных осознаваемых проявлений: то, что основывалось как базовая эмоциональная реакция, определяющая стиль реагирования, с возникновением новых условий в жизненных ситуациях, требует переопределить осознанное отношение и для этой специфики условий сформировать новое отношение с использованием волевого усилия. Это подробно рассматривалось в статье Осознанное формирование поведенческих навыков.

Однако, стоит иметь в виду, что только совершенно уверенное понимание неактуальности более данной боли в данной ситуации дает адекватное основание для ее игнорирования. Многие виды боли, сигнализируя об опасных патологических состояниях, заставляют понижать физическую и психическую активность, оберегая от возможного вреда. Таков характер головных болей, причин для которых может быть огромное множество и в силу этого очень сложно понять, что же именно следует предпринять, так, что остается только такое вот неспецифическое понижение жизненного тонуса на это время.

Жизненным опытом каждого становится постепенное изучение и постижение специфики его личных периодически возникающих болей, если они имеются. И тогда возникает уверенность, в каких случаях их можно игнорировать и что возможно сделать для облегчения состояния и уменьшения вреда.

Например, головная боль, связанная с сосудистым и мышечным тонусом, во многих случаях может пройти после интенсивных нагрузок: с некоторого порога физической активности она полностью снимается, но это применимо только для людей без риска повреждения сосудов избыточностью давления.

Такой же личный опыт формируется в преодоления боли после интенсивной физической тренировки дезадаптировавшихся мышц.

Еще один вид очень широко распространенных болей, сопровождающих жизнь почти любого человека - спазмы гладкой мускулатуры, которые возникают при очень многих воспалительных процессах или сосудистой недостаточности (боли при месячных, при переохлаждении конечности - судороги, при камнях в почках и мочевом пузыре, при цистите и т.п.). В случае доступной для массажа мускулатуры, массаж позволяет как литеральным воздействием снизить порог срабатывания рецепторов и понизить самоподдерживающуюся активность, а так же увеличить приток крови, который ликвидирует причину болей.

Но кроме объективно обусловленных источников болевых активностей, существуют и "виртуальные", ложные активности. Невропатические боли (невралгия) сопровождают патологическое нарушение нормального потока сенсорных импульсов в месте поражения нервов, которые в мозге интерпретируются при этом как болевые из-за их избыточности, в то время как нет объективных причин для такой активности. Аксон нерва, лишенный сформированных дендритов, вызывает у тела его нейрона спонтанную активность, характерную для только что созревшего нейрона, не имеющего связей [7].

Несколько другой причиной возникновения ложной боли являются фантомные боли от несуществующих уже органов, которые раньше связали в мозге болевые сигналы о патологии с некоторыми сопутствующими признаками и теперь при активности совокупности таких признаков вызывают связанное с ними ощущение боли. Фантомные боли доказывают, что оценка негативности и связи с образом локализована в мозгу, а не на уровне рецепции тела.

Далее приводятся фрагменты работ, показывающих физиологию возникновения болевых ощущений.

Механизмы восприятия и формирования боли

На основании многолетних исследований болевых синдромов и, в частности, фантомных болей, R. Melzack [1990] выдвинул новую теорию боли, обозначив ее как теорию «нейроматрикса». Согласно этой теории, боль является многомерным переживанием, вызываемым характерными паттернами импульсации, генерируемыми в нервной сети, распространенной по всему мозгу и называемой нейроматриксом. Эти паттерны импульсации в нейроматриксе индуцируются периферической сенсорной стимуляцией и являются адекватной ответной реакцией церебральных систем, направленных на поддержание гомеостаза. Однако подчеркивается, что изменения или нарушения в работе нейроматрикса могут быть спровоцированы не только периферическими повреждениями, но и эмоциональным стрессом, заболеваниями внутренних органов и тканей и т.д. В этих случаях происходит неадекватное включение программ нервной импульсации в нейроматриксе и появление соответствующего болевого ощущения в отсутствии реального ноцицептивного воздействия. Особое значение теория нейроматрикса приобретает при рассмотрении механизмов формирования хронической боли.

Нейрофизиологические механизмы восприятия боли

Боль представляет собой неприятное ощущение, реализующееся специальной  системой болевой чувствительности и высшими отделами мозга,  относящимися к  психоэмоциональной сфере.  Она сигнализирует о воздействиях, вызывающих  повреждение ткани или об уже  существующих повреждениях,  возникших вследствие  действия экзогенных факторов или развития патологических процессов.

...Одной из  главных  зон восприятия  афферентного притока и его переработки является  ретикулярная  формация  головного   мозга. Именно  здесь оканчиваются пути и коллатерали восходящих систем и   начинаются   восходящие   проекции   к   вентро-базальным   и интраламинарным  ядрам   таламуса  и  далее  - в соматосенсорную кору.  В ретикулярной формации  продолговатого мозга  существуют нейроны, активирующиеся исключительно  ноцицептивными стимулами. Наибольшее  их  количество  (40-60%)  выявлено   в    медиальных ретикулярных   ядрах.   На  основе  информации,  поступающей  в ретикулярную формацию,  формируются соматические и висцеральные рефлексы,   которые  интегрируются  в сложные соматовисцеральные проявления ноцицепции.   Через  связи  ретикулярной  формации  с гипоталамусом,   базальными   ядрами   и    лимбическим   мозгом реализуются   нейроэндокринные    и    эмоционально- аффективные компоненты боли, сопровождающие реакции защиты.

...Клетки медиальных  и интраламинарных ядер отвечают на соматические,  висцеральные,  слуховые,  зрительные   и   болевые стимулы. Разно модальные  ноцицептивные раздражения - пульпы зуба, А-дельта, С-кожных волокон,  висцеральных афферентов, а также механические, термические и др. вызывают  отчетливые, увеличивающиеся пропорционально  интенсивности   стимулов,   ответы  нейронов. Предполагается, что клетки интраламинарных ядер осуществляют оценку и  раскодирование  интенсивности ноцицептивных стимулов, различая их по  продолжительности и паттерну разрядов.

...Следует подчеркнуть,  что боль в отличие от ноцицепции это не только  и  даже  не   столько  сенсорная  модальность,  но  и ощущение,   эмоция   и   "своеобразное   психическое  состояние" (П.К. Анохин).  Поэтому боль  как  психофизиологический   феномен формируется    на    основе    интеграции    ноцицептивных    и антиноцицептивных систем и механизмов ЦНС.

...Расстройства функций Н.С.  при   интенсивной   боли   проявляются   нарушением   сна, сосредоточенности,      полового       влечения,      повышенной раздражительностью.  При  хронической  интенсивной  боли   резко уменьшается двигательная активность человека. Больной находится в состоянии  депрессии,  повышается болевая  чувствительность  в результате снижения болевого  порога.

...Небольшая боль учащает, а очень сильная замедляет дыхание вплоть до  его   остановки.  Может  увеличиться частота пульса, системное АД,  развиться спазм  периферических сосудов.  Кожные покровы бледнеют,  а если боль непродолжительна,  спазм сосудов сменяется их расширением, что проявляется покраснением кожи.       Изменяется секреторная  и  двигательная  функция ЖКТ.  За счет возбуждения САС  сначала выделяется густая  слюна  (в целом слюноотделение увеличивается),  а затем за  счет активации парасимпатического отдела нервной системы- жидкая. В последующем  уменьшается секреция слюны, желудочного и панкреатического сока, замедляется  моторика желудка и кишечника, возможна рефлекторная олиго- и анурия.  При  очень   резкой боли появляется угроза развития шока.

Шок, коллапс, кома

Шок— патологическое состояние рефлекторной природы, возникающее при воздействии на организм сверхсильного раздражителя, вызывающего перераздражение нервной системы, которое сменяется глубоким нисходящим торможением, и ведущее к тяжёлым расстройствам гемодинамики дыхания и обмена веществ.

Неприятие некоторыми исследователями ведущей роли болевого фактора в развитии шока связано с тем, что далеко не всегда проводится четкая грань между болью и ноцицепцией, а с другой стороны не принимается во внимание, что эти понятия чрезвычайно близки.

...шокогенный фактор вызывает перераздражение нервной системы, сменяющееся глубоким нисходящим торможением. Оба эти фактора — и перевозбуждение, и торможение — ведут к нарушению нервно-гуморальной регуляции организма Неврогенный механизм является главным, пусковым (и в дальнейшем — поддерживающим) механизмом шока. При болевом шоке неврогенный фактор включается в связи с болевой (ноцицептивной) импульсацией.

...В клинической картине шока различаются две фазы. Вначале развивается относительно кратковременная эректильная фаза, рактеризующаяся резким генерализованным возбуждением. Применительно к патогенезу шока эректильная фаза соответствует состоянию перераздражения нервных элементов и перевозбуждения центральной нервной системы.

...Вслед за эректильной развивается торпидная фаза шока, характеризующаяся глубоким угнетением всех функций....Оценивая взаимосвязь двух стадий шока, следует сказать, что чем более выраженно и длительно протекает эректильная фаза, тем менее тяжелой будет торпидная, поскольку защитные механизмы, направленные против развития патогенетических механизмов, формируются именно в эректильной фазе.

...Кома (от греч. komu — сон) — тяжкое патологическое состояние, характеризующееся потерей сознания, расстройством рефлекторной деятельности и глубокими нарушениями дыхания, кровообращения и обмена веществ.

Болевой шок и его последствия обычно происходят на доосознаваемом уровне, когда собственно боль обычно (если это не развитие реакции на быструю кровопотерю или анафилактический шок, а именно болевой шок) не осознается и не чувствуется. Мощная и сверхзначимая активация не позволяет фокусировать внимание на чем-то кроме непосредственной причины воздействий и наработанных автоматизмов избегания. Это - тот же эффект, когда во время яростной драки боль не ощущается. Механизм осознания в такие моменты не может отрабатывать даже в отслеживающем режиме из-за критического дефицита времени на фокусировку осознанного внимания (это несколько напоминает тормоза компьютера при нехватке квантов времени, съедаемых каким-то прожорливым процессом), все идет только на автомате и поэтому впоследствии трудно вообще вспомнить детали происходящего: нет следов осознания.

Выводы

Как и другие базовые стили поведения, формируемые на основе системы значимости, боль - "эмоция", - эмоциональный контекст поведения, задающий определенный стиль реакций.

Как и любая базовая эмоция, боль может иметь как негативную, так и позитивную значимость (см, например, Позитивное отношение к боли — залог легких родов!), ассоциируясь с наиболее общим контекстом: хорошо или плохо.

Как и любая эмоция, ее осознание происходит в составе более общего текущего субъективного образа восприятия-действия, с которым она связывалась в предыдущем акте осознания последствий своих действий (или бездействия) как желаемое (хорошо) или не желаемое (плохо). Только в таком виде боль осознается как "чувство боли", что характерно и для других базовых эмоциональных контекстов, которые является древним механизмом формирования адаптивных реакций, на основе которого затем и возникла более гибкая функциональность сознания.

Эти оценки могут корректироваться, опять же при осознании, для несколько новых условий. Механизм такой коррекции был досконально описан в статье Осознанное формирование поведенческих навыков.

Таким образом, боль, в том виде, в каком она осознается, является психическим явлением, и это нужно различать от того, что ей предшествует и что бывает, так же называют болью. До того, как активности предшествующих распознавателей не осознаются в составе субъективного образа, они не обладают качеством (не)желаемости, которое появляется в ходе формирования поведенческих реакций в конкретных условиях. Осознанное решение совершить что-то, сопровождающиеся болью, может оказаться полезным для достижения желательного в немалом числе случаев, требующих волевых усилий, например, чтобы совершить предельное физическое усилие ( штангисты, у которых, бывает, рвутся сухожилия), чтобы получить желаемый результат, несмотря на боль (предельный случай был иллюстрирован в кинофильме о том, как попавший в каменную ловушку альпинист отрезал кисть руки, чтобы освободиться), многие медицинские вмешательства не избегают боли, спортивные и не только поединки и т.п.

Боль - не зло, а реальный помощник и участник поведенческого акта во всех тех случаях, когда она сопровождает получение желаемого и, соответственно, с ней связывается позитивное отношение, если только личность способна на осуществление достаточного волевого усилия. Поэтому боль можно и нужно наделять тем отношением, которое отражает ее поведенческую специфику: избегать ее причину, если она сигнализирует о неоправданных травмирующих воздействиях и делать ее позитивным союзником, если сопутствует получению желаемого, как было в примере об осознанном отношении к боли при родах. Придавать такое отношение можно научиться довольно легко, выработав навыки для наиболее востребованных в жизни ситуаций.

Часто можно заметить, что человек, до ужаса боящийся даже анестизирующего укола стоматолога, при других обстоятельствах уверенно и без тени негатива самостоятельно рвет косметический воск с влипшими в него волосками из под подмышек, чтобы придать своему телу желаемый вид. Понятно, что во втором случае боль несопоставимо сильнее, но к ней выработано позитивное отношение как к помощнику в получении желаемого, а к стоматологическим процедурам - нет потому как этот ужас возник еще в детстве, много раз подкреплялся, но с ним каждый может поступить так же как при необходимости совершить болезненный, но несомненно нужный поступок.

Как нередко бывает при осознании, реакции могут оказываться неадекватными действительности, порождая специфические психопатологии, связанные с восприятием боли и отношением к этому. Это так же нужно учитывать.