Вирус гриппа: «лечить нельзя вакцинировать» – где ставим запятую?

Вирус гриппа, как и все вирусы в целом, представляет собой скорее идеальную боевую машину наноразмерного масштаба, чем живое существо. Белковая «броня» вирусных частиц (вирион) скрывает лишь хорошо упакованный наследственный материал в виде молекулы ДНК или РНК – и все! В обычных условиях – на воздухе или поверхности предметов – они ведут себя как неживые образования. Но все мгновенно меняется, когда эти «чужие» вступают в контакт с подходящей клеткой.

Проникнув в клетку, вирус «переключает» работу всех ее систем и структур на синтез вирусных белков и нуклеиновых кислот и, в конечном итоге, формирование своего потомства. Единственный способ остановить развитие вирусной инфекции – истребить уже зараженные клетки, что составляет непростую задачу для самого организма и чрезвычайно непростую – для противовирусных препаратов.

У вириона гриппа под оболочкой скрывается необычный РНК-геном, а поверхность щетинится наружными частями встроенных белковых молекул – гемагглютинина и нейраминидазы (запомним эти названия!), которые отвечают за связывание вирусной частицы с поверхностными рецепторами обреченной клетки.

Стоит только вириону гриппа заякориться на поверхности клетки – и она пропала! Клетка покорно в прямом смысле слова заглатывает приманку, и вирион оказывается в транспортном пузырьке, образовавшемся из выпячивания клеточной мембраны, – именно так клетка обычно захватывает необходимые ей молекулы. Всего через полчаса после нападения вирион оказывается внутри клетки. Точнее, не сам вирион: еще один поверхностный вирусный белок (М2) формирует в вирусной частице особые ионные каналы, благодаря чему в ней меняется кислотность среды и генный материал вируса освобождается от оболочки. Кстати, препараты группы ремантадина воздействуют как раз на стадию «раздевания» вируса гриппа при его переходе в клеточную цитоплазму. Ремантадин является одним из самых «древних» противогриппозных средств с клинически доказанной эффективностью. Поскольку он выводится из организма достаточно медленно, его можно использовать для профилактики и на ранних (до 18 часов от начала заболевания) стадиях болезни.

Дальнейший путь вирусного генома лежит в «сердце» клетки – ее ядро, и чтобы попасть в эту хорошо защищенную цитадель, вирус обзавелся фальшивым «пропуском» – закодированной в геноме особой сигнальной последовательностью нуклеотидов, идентичной клеточной. В клеточном ядре и совершается главное таинство вирусной жизни, которое заканчивается созданием двух РНК-матриц, одна из которых будет служить для тиражирования вирусного генома в ядре клетки, вторая – синтеза вирусных белков в клеточной цитоплазме. Основные детали конвейера по производству миллионов вирусных клонов готовы.

Сборка вирионов происходит прямо на мембране пораженной клетки, в которую уже встроены белки будущих оболочек вирусных частиц. Процесс в какой-то степени напоминает почкование, и вот уже тысячи «свежеиспеченных» вирусных частиц катапультируются в межклеточное пространство. На подавление процесса отделения вирусного потомства от поверхности клеток направлено действие таких препаратов, как тамифлю и реленза.

Это потомство оказывается в слое слизи, покрывающей дыхательные пути: чихая и кашляя, мы помогаем вирусам распространяться дальше. Организм, естественно, пытается защититься от агрессора. Зараженные вирусом клетки могут закончить жизнь запрограммированным самоубийством (апоптозом); кроме того, они выделяют особые антивирусные белки (интерфероны), которые придают клеткам-соседям невосприимчивость к вирусу, и стимулируют иммунные реакции организма. Поэтому использование препаратов интерферона в первые сутки (лучше – часы) заболевания может предотвратить массовое заражение клеток. Однако такая защита, как правило, запаздывает, поскольку вирионы гриппа, жизненный цикл которых занимает всего 6–8 часов, успевают размножиться и заразить новые клетки.

Конечно, на уровне целостного организма взаимодействие вируса с хозяином намного более сложно и определяется множеством факторов, главный из которых – защитная реакция иммунной системы. Споры о том, надо ли стимулировать эту реакцию вакцинацией, не утихают уже долгие годы. В отношении к вакцинации можно выделить две полярных точки зрения. Официально-медицинская – что она безусловна полезна и действенна, почему должна применяться практически безоговорочно. Вторая, «бытовая» – что она безусловно вредна, «так как может вызвать заболевание гриппом». Чтобы успокоить самых больших паникеров, отметим, что сегодня по официальным данным на практике используются преимущественно не «живые» вакцины, содержащие ослабленные возбудители болезни, а инактивированные, в которые входят «убитые» вирусы разной степени «расчлененности».

Для тех, кто плохо знаком с принципом вакцинации, напомним, как выглядит типичная схема иммунного ответа на попадание в организм патогенного микроорганизма. Любые возбудители инфекционной болезни, будь то бактерия или вирус, несут на своей поверхности различные белки-антигены (в случае вируса гриппа – уже упомянутые выше гемагглютинин и нейраминидаза). Эти белки распознаются специальными иммунными клетками-макрофагами, которые поглощают агрессора и уже на своей мембране презентуют («представляют») вражеские антигены другим иммунным клеткам: Т-лимфоцитам, ответственным за иммунитет клеточный, и В-лимфоцитам – за гуморальный. После сложной цепочки событий в организме формируются специфические клоны лимфоцитов, способные производить защитные белковые антитела и иммунные клетки-киллеры (убийцы), и остаются клетки, способные долгие годы хранить «память» именно об этом враге.

При вторичном попадании патогенного микроорганизма весь этот боевой арсенал быстро приводится в действие. Таким образом, вводя в организм в виде вакцины ослабленные или убитые патогенные микроорганизмы, или просто их части, несущие антигены, мы можем вроде бы достаточно просто обзавестись заранее устойчивостью против возбудителя конкретной болезни. А теперь давайте рассмотрим два «но», которые делают очень непростой задачей вакцинацию против гриппа.

В первую очередь отметим высокую изменчивость этого вируса. На сегодня известно три типа вируса А, В и С, отличающиеся по составу белков-антигенов, связанных с вирусным геномом, а также целый «букет» поверхностных антигенов: около 16 разных типов гемагглютинина и 11 – нейраминидазы. (Отсюда идут и названия штаммов вируса, например, АN1H1). Конечно, далеко не все из возможных антигенных сочетаний представляют угрозу для человека, однако даже внутри подтипов постоянно происходят небольшие антигенные сдвиги-мутации, частота которых в сотни тысяч раз выше, чем в геноме человека!

Второе «но» связано с особыми отношениями вируса гриппа с иммунной системой человека. Речь идет о так называемом «парадоксе Бёркита» или «феномене первичного антигенного греха», открытом и экспериментально подтвержденном еще в середине прошлого века. Это явление схоже с феноменом «импринтинга», известном из науки о поведении животных, согласно которому чрезвычайно устойчивые следы в психике могут образовываться даже после однократного переживания. Примером может служить мгновенное запечатление материнского образа у многих птиц: так, гусенок, вылупившийся из яйца на ваших глазах, будет всегда считать вас своей родительницей.

Оказалось, что нечто похожее происходит и у нас при первом знакомстве с вирусом гриппа при болезни либо вакцинации. Иммунная система сориентируется на доминантный вирусный антиген этого штамма и «запомнит» навсегда именно его. И не важно, с какими штаммами гриппа человеку придется встретится в будущем: если этот возбудитель будет по своим антигенам схож с тем, первым, наша иммунная система будет упорно отрабатывать защитные реакции против «незабвенного» виртуального образа, не обращая внимания на реального врага.

Феномен антигенного импринтинга довольно активно изучался (и подтверждался) до 1990-х гг., когда началась эра повальной вакцинации. Вакцины, производимые могущественными мировыми фармацевтическими корпорациями, стали завидным коммерческим продуктом, приносящим баснословные прибыли. Представления об эпидемиологии и иммунологии инфекционных болезней упростились, и упоминания об антигенном импринтинге, как и о других «малоприятных» иммунологических феноменах (например, антител-зависимом усилении инфекции), сошли со страниц не только медицинских журналов, но даже учебников. Поэтому не удивляйтесь, если окажется, что ваш участковый терапевт или педиатр даже не слышал о подобных явлениях.

«Забытый» иммунологический феномен стали вновь исследовать уже в начале нашего века: поводом послужила угроза пандемии свиного гриппа 2009 г. Серьезные эпидемиологические исследования показали, что благодаря антигенному импринтингу в нашей крови циркулируют различные специфические антитела как результат многократных предшествующих вакцинаций и заболеваний гриппом, которые способны перекрестно реагировать с различными штаммами вируса гриппа, но при этом не обладающие защитным действием. Более того: оказалось, что у заболевших свиным гриппом людей эти антитела могли формировать с вирусом комплексы, которые, оседая в легочной ткани, вызывали отек легких с соответствующими последствиями. И чем выше был титр таких антител, тем тяжелее протекала болезнь.

Судя по имеющимся на сегодня данным, характер повторного взаимодействия иммунной системы с патогеном при наличии антигенного импринтинга будет определяться антигенным сходством (различием) «первоначального» и «нового» штаммов. При полном совпадении все пойдет по классическому сценарию: иммунный ответ на возбудителя болезни имеет выраженный защитный характер, и болезнь может не развиться. Если же различия будут незначительными, не выходящими за пределы «разрешающей способности» иммунной системы, то и в этом случае активизируются иммунные клетки, «запомнившие» первоначальный вариант вируса. Однако образующиеся при этом антитела не смогут эффективно нейтрализовать новый вариант возбудителя, выработка же специфических к нему антител будет тормозится. Такой ответ иммунологи назвали «замороженным репертуаром».

И только если антигенная дистанция между первоначальным и новым штаммами возбудителя будет достаточно велика, чтобы иммунная система смогла его «распознать», будет формироваться адекватный иммунный ответ на нового возбудителя и в крови появятся соответствующие новые «клетки памяти». Здесь следует добавить, что наличие в крови антител к «первоначальному» варианту может во многих случаях усугубить течение болезни за счет вышеупомянутого антител-зависимого эффекта.

А теперь, вооружившись даже такими весьма упрощенными знаниями по иммунологии и вспомнив все перенесенные «гриппы» и противогриппозные вакцинации, представим себе реакцию нашего собственного организма на очередную вакцину и ее последствия. Лично мне при этих мыслях становится не по себе, потому что с учетом всего вышеизложенного очевидно, что предсказать их практически невозможно: от формирования стойкого иммунитета, предотвращающего развитие болезни, до ее утяжеления вплоть до летального исхода. Безусловно только одно: что одна и та же вакцина может дать противоположные результаты в разных группах населения, имеющих разную эпидемическую и «прививочную» историю.

Справедливости ради надо отметить, что выход из тупика имеется, и уже ведутся работы по созданию вакцин, позволяющих «обойти» антигенный импринтинг для разных вирусов, включая ВИЧ (да-да, «антигенным грехом» страдает далеко не единственный вирус гриппа!), однако они требуют углубленного изучения тонких механизмов иммунного ответа в каждом конкретном случае и пока не покинули стены лабораторий. Помимо всего прочего оказалось, что поверхность вирусного белка гемагглютинина, является идеальным местом для «посадки» и связывания различных ионов. Не исключено, что именно такой «ионный щит» позволяет вирусу гриппа с такой легкостью ускользать от нашей иммунной системы, маскируя основные антигенные детерминанты и снижая устойчивость комплексов антиген-антитело. И этот факт необходимо учитывать при создании новых вакцин и лекарственных препаратов.

Не знаю, как вы, но лично я, не будучи поклонником русской рулетки, в сегодняшней ситуации склоняюсь к традиционным средствам лечения и профилактики гриппа. Ведь всегда есть шанс не заболеть, используя средства, защищающие нас и убивающие вирус (от маски и ультрафиолетовой лампы до оксолиновой мази и чеснока), а также стараясь по мере возможности держаться подальше от мест возможного скопления вирусоносителей. Если же болезни избегнуть не удалось, то лучше не усердствовать с приемом жаропонижающих препаратов, поскольку высокая температура не только губительна для самих вирусных частиц, но и активизирует защитные силы организма. Наконец, при любых подозрениях на возможность тяжелых осложнений необходимо немедленно и настойчиво обратиться в медицинские учреждения за специализированной помощью.

Что же касается решения о вакцинации, то каждый из нас имеет право принимать его самостоятельно. Но за это право в ряде случае придется побороться, поскольку на основании п.2 ст.5 Федерального закона от 17.09.1998 №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» вам могут отказать в приеме на работы или отстранить от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями. В первую очередь это касается работников медицинской, образовательной и внушительного ряда других отраслей, с полным перечнем которых можно ознакомиться в постановлении Правительства РФ от 15.07.1999 №825. Юристы советуют в этом случае попробовать написать письменный отказ, основания для чего дает все тот же Федеральный закон от 1998 г. (принятый, заметьте, более 15-ти лет назад!). Но есть еще один выход, в лучших отечественных традициях – «договорной»: по слухам и сообщениям заслуживающих доверия знакомых, за последние годы многие литры «обязательной» и проплаченной из бюджета противогриппозной вакцины были просто вылиты в канализацию, а в списках вакцинированных появились нужные «галочки». Нам же остается только ждать, когда здравый смысл или появление новых эффективных препаратов застопорят холостой ход государственно-бюрократической машины…

О феномене антигенного импринтинга – в статье «"Забытая" иммунология эпидемических, инфекционных и поствакцинальных процессов» (М.В. Супотницкий) //Новости медицины и фармации. 2014. №9–10. С.19–23; №11–12. С.16–20.