Стабилизация ремиссий при алкоголизме Е.М.Крутицкий и А.Я.Гриненко

Предисловие

 

Стабилизация ремиссий и профилактика рецидивов являются одними из ведущих направлений лечения алкоголизма. Монография обобщает результаты более чем десятилетних исследований авторов в данной области. Разработка и исследование новых методов стабилизации ремиссий при алкоголизме проводились нами в трех основных направлениях:

1.     создание глубинной личностно интегрированной установки на трезвость, своеобразного «психологического фундамента» дальнейшей трезвой жизни посредством кетаминовой психоделической психотерапии;

2.     лечение аффективных нарушений у больных алкоголизмом в ремиссии с помощью транскраниальной электростимуляции, а также посредством фармакотерапии лигандами ГАМК-Б-рецепторов;

3.     непосредственное купирование состояния актуализации патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом в ремиссии с помощью транскраниального электрического воздействия.

   При проведении исследований мы отнюдь не ограничивались оценкой клинической эффективности разрабатываемых нами новых методов лечения алкоголизма, но ставили также перед собой задачу изучения психологических, нейрофизиологических и биохимических механизмов реализации лечебного действия этих методов. Результаты всех этих исследований приведены в соответствующих главах монографии. Только первая глава носит обзорный характер и посвящена применению психоделических средств для психотерапии в психиатрии и наркологии. Такой обзор представляется нам необходимым для лучшего понимания читателем описанной в гл.2 кетаминовой психоделической психотерапии в силу того, что это направление психотерапии не получило достаточного развития в нашей стране, и психиатры, наркологи и психотерапевты мало с ним знакомы.

   Следует специально отметить, что каждая из глав представляет собой описание самостоятельного законченного исследования и может быть прочитана в значительной мере независимо от остальных глав. Вместе с тем все описанные в данной монографии методы лечения объединены как общей целью (стабилизация ремиссий при алкоголизме), так и единым комплексным подходом к исследованию, сутью которого является сочетание клинических, психологических, биохимических и нейрофизиологических методов.

   В заключение считаем своим приятным долгом выразить благодарность за помощь в проведении исследований главному врачу Ленинградского областного наркологического диспансера Н.В.Лаврентьевой, а также сотрудникам диспансера канд. психол. наук А.И.Палею, канд. биол. наук Г.Ф.Карандашовой, В.В.Вострикову, Т.Н.Романовой, Н.В.Бушковой, М.С.Рузиной, К.А.Куликовой, Г.Н.Бураковой, Т.М.Кузьменко, а также сотрудникам других научно-исследовательских институтов и учреждений проф. В.П.Лебедеву, проф. И.П.Лапину, проф. Ю.С.Бородкину, канд. мед. наук И.В.Дунаевскому, канд. мед. наук Л.С.Припутиной, Е.В.Ржанковой, А.А.Пузыреву, Т.Н.Беркалиеву, О.О.Дубровиной, Д.А.Кожназаровой, М.Н.Боровскому и многим, многим другим, сотрудничество и общение с кем не только позволяло нам выполнить задуманные исследования, но и неизменно поддерживало нас в трудные минуты. Особую благодарность выражаем Л.А.Кадыскиной и Е.С.Майсону, без чьей самоотверженной работы своевременная подготовка рукописи к печати была бы крайне затруднена.

 

Ко времени написания работы, конечно же, накопилось немало более современных представлений и методик по преодолению алкогольной зависимости. В частности, в 2014-м году появился Препарат алкопрост, прошедший всю необходимые исследования на отсутствие вредных побочных эффектов и клиническую проверку на 1000 добровольцах. Эффект был зафиксирован у всех добровольцев и 75% их долговременно отказались от алкоголя. Интересно, что препарат состоит исключительно из природного сырья. В настоящее время препарат сертифицирован и рекомендован к применению. Стоит иметь в виду, что при этом необходима и глубокая психофизиологическая подготовка.

 

Глава 1. ПРИМЕНЕНИЕ ПСИХОДЕЛИЧЕСКИХ СРЕДСТВ В ПСИХИАТРИИ

1.1. ВВЕДЕНИЕ

   Использование психоделических средств имеет историю, уходящую корнями в глубокую древность. В древнем мире психоделические средства растительного происхождения применялись как в медицине, так и при некоторых религиозных обрядах и ритуалах, в шаманской практике (последнее имеет место и в настоящее время) (Yensen К., 1988). Первые работы по психоделикам в научной медицине датируются концом XIX - началом ХХ в. Однако широкие исследования в этой области начались после открытия Гофманом в 1943 г. выраженного психотропного действия у диэтиламида лизергиновой кислоты (ЛСД).

   В конце 50-х - первой половине 60-х годов нашего столетия психиатрами, психологами, психофизиологами было выполнено огромное число научных работ, посвященных изучению клинического применения и особенностей действия психоделиков, начали издаваться специальные журналы, серии монографий, проводились много международных конгрессов и конференций. В те годы было доказано, что психоделики являются не только эффективным средством терапии некоторых психических расстройств, но и уникальным инструментом исследования психики человека. Однако в связи с рядом негативных последствий широкого и неконтролируемого использования психоделиков в конце 60-х годов в США и в большинстве европейских стран были приняты законы, запрещающие или сильно ограничивающие медицинское применение психоделических средств, что обусловило значительное сокращение масштабов проводимых в этом направлении исследований. В последние годы как у нас в стране, так и за рубежом вновь наблюдается рост интереса к психоделикам как к средству терапии и исследования психики, отменяются некоторые ранее наложенные ограничения на их применение, что и делает, на наш взгляд, своевременным обсуждение данной проблемы.

   Вышедший в 1990 г. психологический словарь (Петровский А.В., Ярошевский М.Г., 1990) определяет психоделики как «вещества, вызывающие психоделические состояния... Воздействие психоделиков способно изменить личность, глубоко перестроить иерархию ее мотивов и ценностей». В силу небольшого объема данной главы мы позволим себе ограничиться этим интригующим определением и, не давая дефениции психоделических состояний, перейдем непосредственно к обзору работ по применению психоделиков в психиатрии, сосредоточившись на некоторых узловых вопросах, каковыми являются:

1.     парадигматические основания;

2.     используемые препараты;

3.     клиническое применение;

4.     осложнения и негативные последствия и, наконец,

5.     перспективы.

1.2. ПАРАДИГМАТИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ

   С некоторыми оговорками можно выделить три концептуальных основания, три парадигмы применения психоделиков (Yensen R., 1985, 1988).

   Первая - психотомиметическая - предполагает, что эти лекарства вызывают психотические состояния: психоз, характеризующийся явлениями деперсонализации, дереализации, раздвоением или растроением личности, зрительными и слуховыми галлюцинациями, нарушением схемы тела и др. По-видимому, одним из первых термин «психотомиметики» предложил в 1924 г. известный немецкий психофармаколог Л.Левин (Lewin L., 1924), работавший с алкалоидами кактуса пейота. Он писал, что эти вещества вызывают состояния, напоминающие психозы, однако уже в первых своих работах отмечал, что эти состояния характеризуются особого рода мистическими и трансцендентными переживаниями, которые могут представлять значительный интерес для этнографов и религиоведов.

   Тут, видимо, необходимо пояснить, что психоделические средства индуцируют измененные состояния сознания, феноменология которых включает очень яркие, красочные, эмоционально насыщенные переживания, такие, как переживания психотравмирующих и вытесненных в подсознание эпизодов личной истории, архетипические переживания, образные символические переживания собственной смерти и возрождения, отделение некого «Я» (души) от тела и его самостоятельное существование во времени и пространстве, путешествия в другие миры, трансперсональные переживания идентификации с людьми иных исторических эпох, животными, растениями, универсальным разумом, сложное «океаническое» чувство растворенности и единения с универсумом, глобальные «космические» переживания и т. п. (Grof S., 1976, 1985).

   В дальнейшем, в 1930-е годы, ряд работ в данной парадигме был выполнен английскими психиатрами, исследовавшими эффекты мескалина (Guttman Е., 1936; Stockings G., 1940). Представление о том, что ЛСД вызывает состояние, которое можно рассматривать как модель психоза, и в силу этого может быть использован для изучения психических заболеваний, и, в частности, шизофрении, получило в свое время достаточно широкое распространение на Западе (Yensen К., 1988). Однако целый ряд уникальных особенностей психоделических состояний (прежде всего феноменология психоде- лического опыта), которые отмечались еще в работах Л.Левина (Lewin L., 1924), не могли быть плодотворно интерпретированы в рамках данной парадигмы.

 

т.е. по Левину это не совсем психозы потому, что вызывают мистические переживания. О том, от чего зависит субъективные ощущение мистических переживаний см. в Мистический опыт монашек исследовали нейробиологи. Т.е. психоделики вызывают психозы с активизацией субъективных ощущений мистического.

   В особенности же создание иных концептуальных подходов к пониманию.психоделических феноменов стимулировало применение психоделиков совместно с психотерапией (Bush А., Johson W., 1950).

   Это привело к формулированию в 1953 - 1954 гг. концепции психолитической психотерапии (Frederking W., 1955; Sandison R., Whitelaw J., 1957) как второй парадигмы.

   Термин «психолитическая терапия» был предложен Р.Сандисоном (Sandison R., Whitelaw J., 1957) и дословно может быть понят как растворение. или освобождение от напряжений и конфликтов в человеческой психике. Психолитическая терапия обычно проводится в процессе психоаналитически ориентированной терапии с целью ее сокращения и облегчения. При психолитической терапии обычно используют малые или средние дозы психоделиков (30 - 60 мкг ЛСД, 300 - 500 мг мескалина) и проводят большое количество (до 100 и более) психолитических сессий (сеансов) с последующей психоаналитической интерпретацией полученного во время сеанса материала. Основной идеей этого подхода является представление о том, что последовательно проводимые сеансы помогают пациенту осознать и интегрировать различные уровни своего бессознательного и разрешить глубокие конфликты, лежащие в основе его психопатологических симптомов.

Несмотря на то, что психиатрам как никому другому ясно: психозы не проходят бесследно, используются до 100 и более психозов для того, чтобы во что бы то ни стало ликвидировать нежелательное в психике, даже всерьез не думая какие именно последствия это вызывает. Точь в точь как история с лоботомией... В основном это – последователи откровенных мистиков-трасперсональщиков Юнга и Грофа или же эмирика Фрейда, не имеющих представления о реальных механизмах психики.

   Основной областью эффективного применения психолитической терапии явились неврозы и психосоматические заболевания, психопатии. Наибольшее распространение психолитическая терапия получила в Европе. Некоторые психолитически ориентированные терапевты, такие, как Р.Сандисон, будучи последователями Юнга, отмечали, что их пациенты в ходе сеансов психолитической терапии сталкивались с архетипами коллективного бессознательного, но большинство терапевтов психолитической школы имели фрейдистскую ориентацию и старались подобрать дозу психоделика так, чтобы ограничить переживания пациента только сюжетами истории его личной жизни (включая раннее детство). случаи мистических, трансцендентных, трансперсональных переживаний интерпретировались в рамках данной парадигмы в психоаналитическом духе, как регрессивное избегание травматического материала, символические защиты и т. д. (Yensen R., 1988). Однако именно на этом последнем классе переживаний базируется третья парадигма использования психоделиков - психоделическая, получившая наибольшее распространение в конце 1950-х - первой половине 1960-х годов. Психоделическая терапия разрабатывалась в основном в США и Канаде.

   Неологизм «психоделический» был предложен Х.Осмондом (Osmond Н., 1957) как производное от греческих слов душа и проявление, выявление. В психоделической терапии обычно однократно (или небольшое число раз) применяют большие дозы психоделика с целью индуцировать глубокие трансперсональные переживания мистического, трансцендентного характера, способствующие катартическим процессам, позитивным личностным изме- нениям, личностному росту и самопознанию, важным инсайтам в отношении экзистенциальной проблематики, смысла жизни, кардинальной трансформации взглядов на собственное «Я» и окружающий мир, жизнь и смерть, повышению творческой активности, расширению духовного горизонта, гармонизации взаимоотношений человека с окружающим его миром и другими людьми (Grof S., 1976, 1985, 1988; Yensen R., 1985, 1988). Как отмечалось психотерапевтами, работавшими с психоделическими средствами, глубокие впечатляющие и совершенно уникальные по своей природе психоделические переживания способны существенно изменить оценку пациентами их прошлого жизненного опыта, трансформировать их систему ценностных и смысложизненных ориентаций, обусловить позитивные личностные и поведенческие изменения (Sherwood J. et al., 1962). При этом о негативных поведенческих изменениях, как обычно бывает у энтузиастов, ничего не говорится. Важно то, что чрезвычайно резко видоизменяется жизненный опыт, запомним это очень хорошо, чтобы ниже понять, что же это значит. Важно отметить, что, по мнению Х.Осмонда (Osmond Н., 1957), психоделики представляют интерес не только для терапии, но и способны пролить новый свет на философские проблемы человеческого существования, цели и смысла жизни, психики, картины мира в целом.

   Психотерапия в рамках данного подхода заключается в подготовке пациента к психоделическому сеансу, фасилитации его проведения, а также в проведении специальной психотерапии после сеанса с целью помочь пациенту соотнести психоделические переживания с его дальнейшей жизнью.

Вот это – очень важные условия для того, чтобы вывести на передний план именно необходимые для трансформации переживания, а не то, что окажется наиболее значимым случайно в момент психоделической терапии. На проводимых психоделических семинарах, на самом деле это опускается и трансформации подвергается достаточно случайная и обширная часть жизненного опыта, приводя к неизмеримо большим потерям адекватности реальности.

Тем самым психотерапевтическая работа получает раннее совершенно не свойственное ей качество: она рассматривается не столько как процесс разрешения психологических проблем личности, сколько как этап духовной преобразовательной работы.

   Экстрафармакологические факторы, такие, как психологическая обстановка во время сеанса, его музыкальная аранжировка, взгляд психотерапевта на психоделическую терапию и его поведение до, во время и после сеанса играют необычайно важную роль в достижении терапевтического результата и избегании нежелательных побочных эффектов и осложнений лечения (Yensen R., 1985). Надо добавить, что вообще все очень влияет просто потому, что никто не может сказать заранее, что именно вызовет у пациента важные для него ассоциации. Однако все перечисленные приемы слишком неспецифичны для того, чтобы подобрать ключик именно к проблеме данного человека.

   Обычно психоделическая психотерапия проводится индивидуально. Однако С.Рокье предложил форму групповой психоделической терапии в виде своеобразного психоделического марафона (10 - 20 пациентов, 18 - 22 ч), с применением различных психоделических средств (включая ЛСД и кетамин), специальной музыки и слайдов, которая была названа им психосинтезом (не путать с психосинтезом Р.Асоджиоли) (Grinspoon L., Bakalar J., 1977). Психосинтез С.Рокье предусматривал интенсивное межличностное взаимодействие участников группы и был ориентирован как на психодинамический материал, так и на трансперсональные переживания, с особым акцентом на чувство любви, понимание экзистенциальных проблем и квазирелигиозный опыт.

Все то, что актуализируется  во время сеанса: в том числе чувство любви, подвергнется серьезнейшей деформации: все наработанные ранее представления об этом, жизненный опыт.

   Функцию теоретической рефлексии феноменологии психоделического опыта во многом взяла на себя выросшая из гуманистической и экзистенциально-феноменологической психологии трансперсональная психология (Майков В.В., 1987). Наибольший интерес, в рамках данного обзора представляет теоретическое осмысление психоделического опыта, предложенное одним из лидеров трансперсональной психологии - С.Грофом (Grof S., 1976, 1985, 1988).

   В основе психотерапии, по мнению С.Грофа, лежит прохождение пациентом ряда областей своего бессознательного с целью осознания и интеграции имеющегося там материала.

Характерно, что все эти рассуждения, начиная от Фрейда, ведутся без представления вообще о механизмах “бессознательного”, хотя в настоящее время этот вопрос уже не покрывает туман непознанного: Бессознательное как явление организации памяти мозга, Иллюстрация организации памяти мозга, Принципы организации памяти мозга. И, как результат, все приходит к мистическому трансперсональному.

   Согласно С.Грофу, можно выделить 4 уровня психоделических переживаний. Первый, наиболее поверхностный уровень - абстрактные эстетические переживания. Как правило, это абстрактный, яркий, «объемно-голографический» мир несущихся, кружащихся, калейдоскопически сменяющихся форм и образов.

   Второй уровень - психодинамические переживания. Переживания данного типа проистекают из истории жизни пациента, включая переживания раннего детства, фантазии, неразрешенные конфликты и вытесненный материал различных периодов жизни. Для анализа данного уровня С.Гроф использует понятия традиционного психоанализа, а также вводит представление о системах конденсированного опыта (СКО). СКО - это особые кластеры эмоционально насыщенных переживаний, имеющие общую семантическую модальность.

   Так, например, различные элементы одной СКО могут содержать все воспоминания индивида, связанные с его оскорблением, унижением, деструкцией его чувства самоуважения и т. п. СКО, как правило, несут в себе сильный эмоциональный заряд. В ЛСД-сеансах могут оживляться переживания разных уровней СКО, и человек как бы заново переживает сходные по смыслу травмирующие ситуации из времен младенчества, детства, позднейших периодов жизни, причем эта регрессия обычно сопровождается и соответствующими внешними поведенческими реакциями (детский голос, поведение, почерк, ощущение непропорционально большой головы и т. п.).

   Следующий, третий уровень - перинатальные переживания. Он фундирует переживания биологического рождения, болезней, старения, умирания, агонии и смерти. С.Гроф выделяет 4 базисных перинатальных матрицы (БПМ) в соответствии с четырьмя фазами биологических родов. В недрах перинатальных матриц коренятся, согласно С.Грофу, глубинные истоки многих психопатологических синдромов. Исходя из собственного терапевтического опыта, С.Гроф утверждает, что после переживания смерти - возрождения некоторыми его пациентами злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также суицидальные тенденции стали восприниматься ими как трагические ошибки, являющиеся следствием неузнанной, неправильно истолкованной тяги к трансценденции (Майков В.В., 1987).

   Сами переживания смерти и повторного рождения, как правило, весьма драматичны и имеют много внешних проявлений, сходных с настоящей смертью и биологическими родами. Так, пациент может испытывать ощущение удушья, остановки сердца, видеть как в калейдоскопе всю свою жизнь, слышать предсмертный колокольный звон, переживать отделение души (некоего «Я») от тела и т. п.

   Переживания своего рождения могут начаться с переживаний «океанического» типа, покоя, защищенности, единства с Космосом, что символизирует ненарушенный симбиоз плода и матери (первая БПМ). Далее, в соответствии с фазами родор (сокращения матки при закрытых родовых путях), пациент может испытывать огромные физические и психологические страдания, чувство безысходности и бессмысленности, тягостные ощущения пребывания в замкнутом ограниченном и давящем пространстве, поисков выхода, нехватку воздуха, тошноту (вторая БМП). Нередки видения и ощущения прохождения через родовые пути, обычно сопровождающиеся принятием характерных эмбриональных поз и ощущениями борьбы и опасности (третья БПМ - процесс рождения). Важно, чтобы вслед за этим пациент прошел также через последнюю, четвертую базисную перинатальную матрицу, символизирующую завершение процесса родов и связанную с появлением ощущений свободы, огромности пространства, чувством возрождения, духовного обновления. Нередко именно прохождение через смерть и второе рождение сопровождается значительным снижением или исчезновением психопатологических симптомов, разрешением разного рода личностных проблем, значительной личностной динамикой, иным осмыслением экзистенциальных проблем, позитивными изменениями отношений к жизни, смерти, своему «Я», миру (Быстрицкас Р.Б., Шарлаускас И.Б., 1987).

   Последний, наиболее глубокий уровень психоделических переживаний, по С.Грофу,- трансперсональный. Общим стигматом этой разнообразной и разветвленной группы переживаний является ощущение расширения индивидуального сознания, его выход за пределы «эго», за обычные пространственно-временные ограничения.

   Человек оказывается в состоянии, перешагнув границы своего «эго», пережить мир без каких-либо ограничений, испытать чувство полного единения с другими людьми (в том числе иных исторических эпох), со всеми живыми существами, со всей материей, Космосом, Вселенной, и, наконец, с Универсальным Разумом.

   Таким образом, для С.Грофа движение к психологической гармонии есть движение к большей интеграции; это движение «расширения и трансформации сознания» на путях в глубины собственной истории, сначала личностной, а затем перинатальной, трансперсональной и в конечном счете - космической (Майков В.В., 1987). В отличие от классического фрейдизма, С.Гроф не требует катарсиса по буквальному сценарию прошлых травматических переживаний - его идеал психического здоровья существенно иной.

   Он отличается и от юнговской, прошедшей ступени индивидуации и обретшей сверхкультурное символическое единство личности.

   Идеал С.Грофа - это человек «космического сознания», интегрирующий весь диапазон трансперсонального спектра и «находящийся в непрекращающемся процессе продолжающейся творческой интеграции» (Майков В.В., 1987).

   Следует сказать, что теоретические построения С.Грофа отнюдь не единственная попытка осмыслить феноменологию психоделического опыта, хотя, безусловно, они являются одними из наиболее популярных в настоящее время. Оставив другие концепции за скобками настоящего обзора, отметим, однако, что большинство из них, как и представления С.Грофа, во многом носят спекулятивный характер, не позволяющий возвести их в ранг научных теорий.

1.3. ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ

   В настоящее время существует как минимум несколько десятковпрепаратов, предложенных в качестве средств для психоделической психотерапии. Они могут быть разделены на следующие группы (Быстрицкас Р.Б., Шарлаускас И.Б., 1987).

   I. Действующие преимущественно через серотонинергические механизмы:
     1) триптамины (ДМТ, ДЭТ, ДПТ, CZ-74, СЕУ-19 и псилоцибин);
     2) диэтиламид лизергиновой кислоты и его производные (ЛСД-25, АЛД-52, ЛСМ-775);
     3) ?-карболины (гармалин, гармин).

   II. Действующие преимущественно через дофаминергические механизмы:
     1) фенэтиламины (мескалин, 2С-В, 2С-D, 2C-E («Эстет»));
     2) фенилизопропиламины (ПМА, MДA, MMДA, МДМА («Экстази»), ДОЕТ).

   III. Действующие преимущественно через ацетилхолинергические механизмы (дитран, JB-318; JB-336).

   IV. Диссоциативные анестетики (кетамин, фенциклидин).

   V. Другие средства растительного происхождения (ибогаин, айаваска, «сома» и др.).

   Психоделические средства чрезвычайно разнообразны. Среди них есть вещества растительного происхождения (из растений, грибов) и синтетические препараты. Одни действуют очень недолго (несколько десятков минут), действие других может продолжаться до суток и более. Среди них есть препараты как для перорального, так и для внутримышечного и внутривенного введения, а также для курения. У каждого из препаратов существует своя специфика вызываемого им психоделического опыта, свои особенности обусловленных его приемом измененных состояний сознания. Многие препараты имеют многовековую историю применения в священных церемониях и ритуалах, эзотерических мистериях, практике шаманизма. Наибольшее распространение в медицине получило применение ЛСД.

   Не имея здесь возможности подробно останавливаться на особенностях каждой группы препаратов, отсылаем заинтересованного читателя к вышедшей в 1983 г. в Калифорнии под редакцией известного ученого и энтузиаста психоделической терапии П.Стаффорда «Энциклопедии психоделических средств», являющейся уникальным изданием по полноте содержащихся в нем сведений об этом классе веществ (Stafford Р., 1983).

1.4. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПСИХОДЕЛИКОВ

   Почти два десятилетия интенсивного применения психоделиков в клинике выявили их высокую эффективность в терапии различных психических заболеваний. При этом особенности принимаемой исследователем парадигмы (одной из 3 вышеописанных) во многом определяли цели и задачи применения, этих средств.

   Так, в рамках психотомиметической парадигмы ЛСД предлагалось применять для обострения психоза с целью его последующего лечения общепринятыми методами, а также с диагностической целью при некоторых формах течения шизофрении (Матвеев В.Ф 1976).

   Однако наиболее впечатляющие результаты применения психоделических средств в психиатрии были получены при использовании их как вспомогательного средства для психотерапии в рамках психолитической и, в особенности, психоделической парадигм.

   Лечению с помощью психоделиков неврозов и некоторых психосоматических заболеваний посвящено, пожалуй, наибольшее число работ. Так, тревожные состояния, обсессивно-компульсивные и фобические неврозы, невротическая депрессия, ряд истерических симптомов, а также некоторые формы сексуальных неврозов и пограничных личностных расстройств хорошо поддавалось как психоделической, так и психолитической терапии (Grinspoon L., Bakalar J., 1977; Leuner Н., 1971). При этом часто психоделики оказывались эффективны в тяжелых случаях, когда другие методы лечения не давали положительного результата (Sandison.R Whitelaw J., 1957). Впечатляет высокая эффективность психоделиков в терапии неврозов. Так, в одном из исследований значительное улучшение при ЛСД-терапии неврозов отмечалось в 90% случаев (у 45 из 50 больных), в другом улучшение было отмечено у 57 из 60 больных, причем у 45 значительное и стойкое (Martin А., 1957, 1967).

   В проводимой более чем 12 лет исследовательской программе психолитической терапии (Mascher Е., 1967) выраженный лечебный эффект при невротической тревоге имел место в 70% - случаев, при невротической депрессии - в 62%, при обсессивно-компульсивных неврозах - у 42% больных. Важно отметить, что хронические случаи фобий и некоторых других неврозов, которые при психотерапии, сконцентрированной на конфликте (психоанализ), имели, как правило, плохой прогноз и не поддавались лечению, стали благодаря психоделикам доступны каузальной вскрывающей психотерапии (Leuner Н., 1971).

   Ряд авторов предложили применять ЛСД в сексопатологии, в частности, для лечения гомосексуализма и фригидности (Ling Т., Вuckman J., 1964).

   Положительный эффект ЛСД-терапии отмечался при явлениях деперсонализации и повторных суицидных попытках (Waltzer Н., 1972).

   Имеются отдельные работы, свидетельствующие об эффективности применения психоделиков в терапии аутичных детей, а также некоторых форм детской шизофрении (Simmons J. et al., 1972).

   Известный американский психолог Т.Лири сообщил об успешном использовании психоделиков для коррекции психопатий и социопатий, и, в частности, для реабилитации преступников-рецидивистов (Leary Т., Metzner К., 1968). Психоделическая терапия помогала некоторым из них увидеть иные смыслы в жизни, радикально изменить жизненный путь. После психоделических сеансов у них регистрировались улучшения показателей по шкале лжи MMPI, а также по шкалам социабельности, социализации, самоконтроля,самоприятия и интеллектуальных возможностей Калифорнийского психологического опросника (CPI), отмечалось изменение поведения и установок. 0 положительном действии ЛСД на психопатическую личность писали также другие исследователи (Shagass С., Bittle К., 1967).

   Применению ЛСД для лечения алкоголизма и наркоманий было посвящено огромное число работ, в большинстве из которых отмечались положительные результаты (Grinspoon L., Bakalar J., 1977). Так полуторагодовой катамнез 135 больных алкоголизмом показал, что 54% больных получивших высокую дозу ЛСД (450 мкг), и 47%, получивших небольшую дозу (50 мкг), находились в ремиссии и были хорошо социально адаптированы (Kureland А. et al., 1971). Результаты психологических тестов (MMPI, шкала самоактуализации POI и др.) показали, что психоделическая терапия значительно улучшала психологическое состояние большинства этих пациентов. В 1961 г. Р.Маклин и соавт. провели психоделическую терапию 61 больному алкоголизмом, из которых более половины безуспешно лечились ранее в Обществе Анонимных Алкоголиков.

   В 1967 г. Р.Маклин сообщил, что через 5 лет 25% из них находились в ремиссии, а у 23% отмечалось значительное улучшение в течении болезни (MacLean J. et al., 1967).

   Некоторые авторы, рассматривавшие алкоголизм как следствие экзистенциального невроза, неспособности пациента обрести смысл и цели в жизни, психоделическую терапию рассматривали как патогенетическое лечение зависимости (Savage С. et al., 1962). Однако дальнейшие работы, проведенные при более строго контролируемых условиях и случайной выборке, несколько ослабили энтузиазм первых исследователей, и даже сторонники психоделической терапии вынуждены были признать, что ее нужно сочетать с другими терапевтическими мероприятиями (McCabe 0., 1977). Несмотря на то, что психоделическая терапия, как правило, вызывала позитивные изменения самооценки и отношения к жизни, это не всегда обеспечивало устойчивую ремиссию.

   Разработанная нами оригинальная методика психоделической терапии алкогольной зависимости, названная аффективной контратрибуцией (АКАт), подробно описана в следующей главе и основывается на способности общего анестетика кетамина вызывать в субанестетических дозах выраженные психоделические переживания как личностно окрашенные, так и глобального (трансперсонального) характера. Специальная психотерапия проводится перед, во время, а также после кетаминового психоделического сеанса. Кетаминовая психоделическая терапия оказалась эффективным методом стабилизации ремиссий при алкоголизме (Крупицкий Е.М. и др., 1990, 1993; Krupitsky Е., 1992, 1995). Заметим, что развитие и совершенствование психоделической терапии, фармакологически вооружающей психотерапевта и позволяющей непосредственно работать с глубинными уровнями психики, представляется особенно важным в наркологии ввиду тех серьезных трудностей, с которыми сталкиваются другие методы как индивидуальной, так и групповой психотерапии наркологических больных.Последней большой областью клинического применения психоделиков, о которой также необходимо сказать несколько слов, является психологическая помощь терминальным пациентам (смертельно больным людям). Применение психоделической психотерапии, как правило, позволяло изменить психологическое отношение пациентов к неизбежной и близкой смерти, обуславливало снижение тревоги, депрессии и страха смерти, способствовало состоянию умиротворения, примирения с прошлым и естественными человеческими ограничениями, формированию нового взгляда на жизнь, смерть и бытие (Grinspoon L., Bakalar J., 1977; Yensen R., 1988).
Конечно, можно вообразить и более радикальные средства, чтобы не замечать ничего плохого вокруг, но, несомненно, одним из таких средств, скрывающих многие проявления реальности за счет переформатирования жизненного опыта, являются психоделики.

   Интересно отметить,что при этом часто отмечалось длительное (в случае использования ЛСД - на несколько дней или даже недель) уменьшение болей у онкологических терминальных больных.

   Наиболее эффективным при работе с терминальными пациентами оказался подход в рамках психоделической парадигмы (Yensen R., 1985).

   Положительное действие на психику психоделического опыта отмечалось не только у больных, но и у здоровых людей. Так, в исследовании на 72 здоровых добровольцах было выявлено, что прием ЛСД (200 мкг) способствует устойчивым положительным изменениям личностных качеств, установок, увеличивает понимание себя и других людей, повышает толерантность к фрустрационным ситуациям, расширяет духовный горизонт (McGlothlin W. et al., 1970). Ряд авторов обнаружили увеличение творческих способностей (креативности) после ЛСД-сеансов (Stafford Р., 1983).

1.4. ОСЛОЖНЕНИЯ ПСИХОДЕЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

   При высокой клинической эффективности в отношении широкого спектра психических расстройств психоделическая терапия, особенно проводимая неспециалистами, может вызвать, к сожалению, серьезные осложнения и нежелательные побочные эффекты.

   Осложнения психоделической терапии можно условно разделить на острые (транзиторные) и пролонгированные (хронические). К острым относятся прежде всего острые панические реакции (ОПР), симптоматика которых включает пугающие иллюзии и галлюцинации, тревогу, страх, депрессивные реакции, спутанность и параноидные суждения. Длительность ОПР, как правило, от 1 до 24 ч. ОПР обычно легко купируются при помощи психотерапевтических воздействий (успокаивающая беседа, спокойная доброжелательная обстановка), в некоторых случаях используют транквилизаторы (Grinspoon R., Bakalar J., 1977). Иногда такого рода расстройства, особенно при отсутствии опытного психотерапевта, заканчивались несчастными случаями и суицидами (Grinspoon L,, Bakalar R., 1977).

   К пролонгированным (хроническим) осложнениям применения психоделиков относятся пролонгированные депрессии и состояния тревоги, параноидное поведение и затяжные психотические эпизоды, весьма напоминающие шизофреническую симптоматику. Их продолжительность варьирует от нескольких суток до месяцев и более (Grinspoon L., Bakalar J., 1977). К счастью, такого рода осложнения встречаются достаточно редко - менее чем в 1-2% случаев употребления психоделиков. Итак, даже по этому скромному признанию – 1-2 человека из 100 получат хроническую психопроблему.

Кроме того, подчеркивается, что в большинстве случаев развитию пролонгированных психических реакций предшествовали латентные формы психических расстройств.

   К пролонгированным осложнениям психоделической терапии относят и так называемый флэшбэк «глюк»(Grinspoon L., Bakalar R., 1977) (постгаллюциногенные расстройства восприятия по DSM-IV). Это спонтанные острые провоцируемые самыми разными факторами или возникающие вообще без видимой причины рецидивы некоторых переживаний, имевших место при действии психоделиков, которые носят приступообразный характер. Они могут появиться спустя месяцы после применения препаратов. Флэшбэк длится недолго и, обычно проходит самостоятельно, однако в некоторых случаях приходится применять транквилизаторы, перорального приема которых, как правило, бывает достаточно для купирования приступа.

   Своеобразным осложнением психоделической терапии является специфическое состояние, которое может быть обозначено как «амотивационный синдром» (Grinspoon L., Bakalar R., 1977). Он характеризуется пассивной жизненной позицией, анергией, утратой интереса к обычной жизни, к материальным ценностям и возрастанием интереса к религии, к духовной жизни. Так, один студент-юрист после приема ЛСД при экспериментально-психологическом исследовании отмечал, что перед ним «открылась перспектива целого мира» и он потерял интерес к своим занятиям, карьере и окружающей действительности (Матвеев В.Ф., 1976).

   Вопрос о способности психоделиков вызывать явления зависи- мости в свое время широко дискутировался на страницах научных медицинских журналов. В настоящее время считается (в том числе и Всемирной Организацией Здравоохранения), что психоделические средства в большинстве своем не вызывают физической зависимости, тогда как психическая зависимость может иметь место (Grinspoon L., Bakalar J., 1977; Underleider J. et al., 1966). Тем предпочтительнее с этой точки зрения выглядит психоделическая парадигма, в рамках которой психоделики применяются однократно или сравнительно небольшое число раз.

   Надо отметить, что хотя список возможных осложнений психоделической терапии выглядит внушительно, частота их развития невелика и, как правило, их появление связано либо с отсутетвием опытного психотерапевта, либо с недооценкой противопоказаний (в частности, латентных психических нарушений). Так, на большом статистическом материале (5000 человек, 25 000 исиходелических сеансов) было доказано, что частота пролонгированных психозов составила 1,8 на 1000 у больных и 0,8 на 1000 уздоровых испытуемых, а частота суицидов во время и после сеанса - 0,4 на 1000 у больных и 0 у здоровых испытуемых (Cohen S., 1960).

Трудно сказать, что означает “на здоровых”. Видимо, группа людей, не склонных к особой возбудимости и невротическим реакциям. У тех не было замечено ничего критического на уровне суицида. Но кто привел статистику менее тяжких последствий? Того, во что выливалось резкое изменение жизненного опыта? Ведь ясно, что кроме крайних случаев трагических последствий есть и то, что невозможно увидеть и зафиксировать так просто.

 

Сходные данные были получены другими авторами. Так, К.Смит (Smith С., 1964) обнаружил, что среди 5000 больных алкоголизмом, леченных с помощью ЛСД, имели место 5 суицидов и в 4 случаях наблюдалась выраженная психотическая картина, заставившая отказаться от дальнейшего применения ЛСД (эти данные, по мнению автора, дают основание считать применение ЛСД достаточно безопасным).

   Важно подчеркнуть, что опасность развития описанных выше осложнений различна при использовании разных психоделиков.

   Так, она выше при применении ЛСД, тогда как при использовании, например, кетамина в качестве психоделического средства вышеописанных осложнений мы не отмечали.

   Однако, по-видимому, не только возможные осложнения обусловили ограничения и запреты на употребление психоделических средств в медицине. Не меньшую, если не большую роль сыграло появление своеобразной психоделической субкультуры. Группа психологов Гарвардского университета во главе с Т.Лири, известный писатель О.Хаксли и др. провозгласили, что психоделики - это путь к самопознанию человека, путь к высшим формам сознания, основа новой религии, «вечной философии» и т. п. Эти идеи были с энтузиазмом подхвачены в 60-е годы разными интеллектуальными и молодежными движениями, далекими от эстеблишмента, и, в частности, хиппи. Психоделики перешагнули границы клиник и исследовательских лабораторий. Это был переворот в сознании многих молодых людей: заговорили о психоделической революции, появилась психоделическая музыка и живопись, театр и мода, даже психоделический образ жизни. Психоделики открыли дорогу для «массового туризма» в те психические и духовные области, которые ранее были открыты только для людей, занимавшихся эзотерическими религиозными практиками (Быстрицкас Р.Б., Шарлаускас И.Б., 1987). По-видимому, «последней каплей» явились не подтвердившиеся позднее сообщения о наличии у ЛСД выраженного мутагенного действия, прозвучавшие особенно драматично на фоне незадолго до того разразившегося талидамидового скандала.

   Все это вместе взятое привело к тому, что к концу 60-х годов ряд стран (США, Канада, Англия, Франция, ФРГ, Швеция, Япония, Мексика, СССР и др.) подписали соглашение, значительно ограничивающее и практически запрещающее применение ЛСД и ряда других психоделиков в медицине (Матвеев В.Ф., 1976).

   Однако в последние годы отношение к психоделическим средствам, освобождаясь от излишних эмоций, постепенно меняется в позитивную сторону. Так, в США правительственный Комитет по пищевым продуктам и лекарствам (FDA) в конце 80-х - начале 90-х годов одобрил несколько исследовательских проектов по изучению психофармакологии психоделиков, а также их применения в психотерапии (Strassman R., 1995). Так, в частности, Р.Штрассман в университете штата Нью-Мексико в Албукъерке проводит исследования психофармакологии диметилтриптамина (ДМТ) ипсилоцибина на здоровых добровольцах (Strassman К., 1995). Также на добровольцах изучает психофармакологию кетамина группа исследователей на факультете психиатрии Йельского университета (Krystal J. et al., 1994). Применение метилендиоксиметамфетамина (MDMA) для лечения терминальных онкологических больных исследуется в настоящее время в Лос-Анжелесе (Grob С., 1994).

   Эффективность лечения героиновой наркомании с помощью ЛСД исследуют в Балтиморе (Yensen R., 1988), а в Майами начаты аналогичные исследования с ибогаином (Mash D., 1995). В штате Флорида Э.Колп готовится к проведению аналогичных нашим исследований кетаминовой психотерапии алкоголизма (Kolp Е., 1995). Фундаментальные исследования по психофармакологии кетамина с применением эмиссионо-позитронной томографии и батареи психологических тестов проводит на добровольцах Ф.Волленвейдер в университете Цюриха в Швейцарии (Vollenweider F., 1994). Психофармакологические исследования псилоцибина и MDA на добровольцах проводятся в нескольких лабораториях Германии (Hermle et al., 1993), а в Геттингенском университете исследования по применению психоделиков в психотерапии продолжает проф. Х.Лейнер (Leuner Н., 1981). Все это стигматы стремительно возрастающего интереса к этой многообещающей и перспективной области медицины, которая, как считают некоторые, переживает сейчас настоящий Ренессанс. Каковы же в настоящее время перспективы научных исследований в этом направлении?

1.6. ПЕРСПЕКТИВЫ

   То, что перспективы в любой области исследований каждый ученый видит по-своему, является трюизмом. Однако мы делаем здесь эту оговорку, чтобы <b>подчеркнуть субъективный характер излагаемых в данной части обзора представлений</b>.

   На наш взгляд, важно в корректно спланированных исследованиях точнее оценить клиническую эффективность психоделической психотерапии при различных заболеваниях, уточнить показания и противопоказания к применению психоделиков, контингенты и особенности больных, которым такое лечение показано. Особую важность представляет проблема правильного подбора контрольных групп ввиду принципиальных трудностей проведения двойного слепого плацебо=контролируемого исследования (трудно представить себе плацебо, имитирующее действие психоделика) (Grinspoon R., Bakalar J., 1977).

   Очень важной также является задача предотвращения осложнений психоделической психотерапии, создания максимально безопасных психоделических средств и методов лечения с их применением.

   По-видимому, перспективным направлением может являться исследование глубинных психологических механизмов, лежащих в основе вызываемых психоделической терапией личностных изменений. Такие исследования не только важны для клинической практики, но и могут сыграть важную роль в углублении наших представлений о психике человека, в особенности о бессознательном.

Само признание личностных изменений ставит эту проблему на самое первое место: что может быть важнее личности? Но здесь она упоминается как нечто второстепенное, а главным считается ожидаемый эффект от лечения, не зависимо от того, что произойдет в результате с личностью, что она потеряет и насколько изменится.

   Очень интересной и сравнительно мало исследованной.областью является изучение нейрофизиологических и нейрохимических механизмов действия психоделиков. Ведь многие псикоделические средства оказывают действие в ничтожно малых дозах. Так, среднетерапевтическая доза ЛСД составляет 100 мкг, причем в головной мозг при этом попадает всего 0,02 мкг ЛСД (Матвеев В.Ф., 1976). Очевидно, ЛСД действует по типу триггера, лишь запускающего в мозге масштабные процессы, являющиеся биологическим базисом вызываемых психоделическими средствами измененных состояний сознания. Исследование этих процессов может иметь не только прикладное, но и важное фундаментальное значение.

   Таким образом, исследования в области психоделической психотерапии открывают очевидные перспективы для теории и практики медицины, для углубления нашего понимания человека и мира. И мы надеемся, что развитие исследований в этой увлекательной области науки может помочь приблизиться к тому нетривиальному эпистемологическому синтезу, о котором крупнейший физик-теоретик ХХ в. В.Паули сказал в одном из своих докладов о науке и западной мысли: «Я считаю, что человеку, для которого узкий рационализм потерял свою убедительную силу и, на которого уже мало-действует очарование мистической установки, ощущающей внешний мир в его навязчивом многообразии как иллюзию, не остается ничего другого, как выносить на себе всю остроту противоречий и конфликтов между ними. Но именно благодаря этому исследователь вправе более или менее сознательно идти своим внутренним путем спасения. Тогда, компенсируя внешний раскол, медленно возникают в сердце образы, фантазии или идеи, намекающие на возможность сближения полярно противоположных пар. Предостерегаемый неудачей всех скороспелых порывов к единству в духовной истории, я не рискну делать предсказаний о будущем. Но мне представляется, что, в противоположность практиковавшемуся XVII в, строгому подразделению деятельности человеческого духа по отдельным «департаментам», высказанным или невысказанным мифом нашего собственного, сегодняшнего времени выступает притягательная идея преодоления розни, включая и идею синтеза, охватывающего как рациональное понимание, так и мистическое переживание единства» (Гейзенберг В., 1987).

 

 

Глава 2. ПСИХОДЕЛИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

2.1. ВВЕДЕНИЕ

   Клиническое применение психоделических средств^* в 60-е - начале 70-х годов нашего века выявило их значительный терапевтический потенциал в качестве средства для психоделической психотерапии разнообразных психических расстройств. В обширной литературе по данной проблеме отмечалось, что психоделическая психотерапия способствует катартическому процессу, устойчивым позитивным психологическим изменениям, личностному росту и самопознанию, важным инсайтам в отношении смысла жизни и экзистенциальной проблематики, трансформации ценностных ориентаций, изменению взглядов на собственное «Я» и окружающий мир, жизнь и смерть, расширению духовного горизонта и повышению творческой активности, гармонизации взаимоотношений человека с окружающим миром и другими людьми и др. (Крупицкий Е.М., Гриненко А.Я., 1992; Grinspoon L., Bakalar J., 1977; Stafford Р., 1983).

   Психотерапия в рамках данного подхода заключается в подготовке пациента к психоделическому сеансу, психотерапевтической фасилитации его проведения, а также в проведении специальной психотерапии после сеанса с целью помочь пациенту личностно интегрировать психоделический опыт, инсайты психоделических сессий, соотнести психоделические переживания с его жизнью и личностной проблематикой. Тем самым психотерапия приобретает совершенно особое качество: она рассматривается здесь не только как процесс разрешения определенных психологических проблем личности, но и как особый этап духовной преобразовательной работы.

   Естественно, что такой впечатляющий спектр эффектов обусловил целый ряд исследований эффективности психоделической психотерапии химической зависимости, которые проводились преимущественно в США и продемонстрировали значительную перспективность и действенность подхода (Grinspoon L., Bakalar J., 1977).

   Последовавший вскоре вслед за этим запрет на использование в медицине психоделических средств, обусловленный побочными эффектами и осложнениями от препаратов (преимущественно ЛСД), часто применявшихся без должных предосторожностей, знаний и опыта, привели к сворачиванию исследований в этом направлении практически вплоть до середины 80-х годов. В середине 80-х исследования по психоделической психотерапии возобновились (хотя и в ограниченном объеме) как у нас в стране, так и за рубежом (в США, Германии, Швейцарии и других странах), и в настоящее время психоделическая психотерапия переживает, как считают многие, настоящий Ренессанс (Strassman R., 1995). Согласно недавнему официальному заключению Управления по пищевым продуктам и лекарствам при Конгрессе США, психодепические средства не только обладают мощным терапевтическим потенциалом, но и предоставляют уникальные возможности для исследования психики человека.

   В наших исследованиях, начатых в 1984 - 1985 гг. и продолжающихся по настоящее время, в качестве средства для психоделической психотерапии использовался кетамин, разрешенный для медицинского применения в анестезиологии в качестве средства для наркоза. В анестезиологии психоделическое действие кетамина минимизируется за счет специальной премедикации, а также в силу использования больших (наркотических) доз препарата. Для психоделической психотерапии мы использовали небольшие (субанестетические) дозы кетамина, и при этом психоделическое действие кетамина потенцировалось введением бемегрида и этимизола.

2.2. МЕТОДИКА КЕТАМИНОВОЙ ПСИХОДЕЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (КПТ)

   В проведении кетаминовой психоделической терапии (или, как он был сначала назван, в методе «Аффективной Контр-Атрибуции» сокращенно АКАт) можно вьделить 3 основных этапа (Крупицкий ЕМ. и др., 1993; Krupitsky Е., 1992, 1995).

2.2.1. ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП

   На этом этапе с больными проводятся 1 - 3 сеанса индивидуальной психотерапии, в ходе которых пациенту, в частности, объясняют «психотерапевтический миф» о механизмах терапевтического действия КПТ (метода АКАт). Ему объясняют, что для снятия патологической зависимости от спиртного и формирования прочной установки на трезвость во время психоделической сессии у него будет вызвано особое состояние («погружение в подсознание, в глубинные уровни (миры) психики»), в котором произойдет глубинное переживание и осознание отрицательных сторон и последствий алкогольной болезни и личностных смыслов трезвого образа жизни. Подчеркивается, что ранее неосознаваемые, «вытесненные из сознания», но сохранившиеся в его подсознании индивидуально значимые представления о негативных сторонах и последствиях пьянства проявятся во время процедуры в сознании в особой символической форме в виде чрезвычайно эмоционально насыщенных видений (галлюцинаций). Такое осознание и острое переживание негативных сторон пьянства должно обусловить впоследствии его психологическое неприятие, твердую установку на трезвость. Мы также стараемся объяснить пациентам, что во время психоделической сессии они в образной символической форме смогут увидеть и прочувствовать не всегда осознаваемые личностные корни их алкогольных проблем, понять, что непосредственная алкогольная проблематика их жизни тесно взаимосвязана с более глубоко скрытыми личностными проблемами и нередко является лишь как бы следствием последних. При этом мы пытаемся ориентировать пациентов на то, что в результате психоделической сессии могут иметь место важные инсайты, связанные с разрешением этих проблем и касающиеся системы ценностей, представлений о себе и других, о смысле жизни и даже мировоззренческих аспектов.

   Все это может обусловить глубокие позитивные личностные изменения, которые будут способствовать трезвому образу жизни пациентов.

   Следует подчеркнуть, что подготовительная психотерапия проводится отнюдь не в форме менторского монолога психотерапевта.

   Абстрактный «психотерапевтический миф» не только и даже не столько просто излагается пациенту, сколько обсуждается и наполняется конкретным содержанием в ходе диалога с ним.

   Существенное внимание уделяют таким вопросам, как личные мотивы пациента на лечение и трезвость, цели и смыслы его трезвой жизни, его представления о причинах его болезни и ее последствиях, его предположения о том, что мешает его освобождению от алкогольной зависимости, а что способствует этому, и т. п. Сформированный в этом диалоге индивидуально конкретизированный «психотерапевтической миф» становится важнейшим терапевтическим фактором, определяющим психологическое содержание 2-го этапа процедуры КПТ как в плане соответствующего поведения психотерапевта, так и в плане векторизуемых им психоделических переживаний пациента. Весьма существенно также на подготовительном этапе сформировать особую атмосферу доверия и взаимопонимания между психотерапевтом и пациентом, которая необходима для успешного проведения кетаминовой психоделической сессии.

2.2.2. КЕТАМИНОВАЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СЕССИЯ

   Второй этап - непосредственно сама процедура КПТ, кетаминовая психоделическая сессия, в начале которой больному вводят этимизол (3 мл 1,5% раствора внутримышечно), а вслед за ним кетаминсодержащий анестетик в субанестетических дозах (2 - 3 мг/кг массы тела внутримышечно) и бемегрид (5 - 10 мл 0,5% раствора внутривенно). Бемегрид, являясь анксиогеном, потенцирует эмоциональные переживания и видения, а этимизол способствует прочному запечатлеванию пережитого в долгосрочной памяти (Смирнов В.М., Бородкин Ю.С., 1979). Кроме того, оба этих препарата (и этимизол, и бемегрид), будучи центральными аналептиками, усиливают функциональную активность (тонус) коры головного мозга, что расширяет возможности для психотерапевтического диалога во время кетаминовой психоделической сессии. Далее, на фоне специальной эмоциогенной музыки, больному, находящемуся в мире галлюцинаторных психоделических переживаний, во время которых определенный вербальный контакт (раппорт) с ним сохраняется, проводят психотерапевтические воздействия. Эти воздействия, основанные на конкретных данных анамнеза пациента и содержании бесед с ним, проведенных на первом этапе, направлены на формирование у него прочной установки на трезвость и психологическое неприятие пьянства, а также на разрешение определенных личностных проблем и более глубокое принятие и освоение смыслов и ценностей трезвой жизни. Специфика действия комбинации вводимых препаратов и их дозировка позволяет не ограничиваться суггестивным монологом врача, а дает возможность осуществлять своеобразный личностно ориентированный психотерапевтический диалог с испытывающим галлюцинаторные психоделические переживания пациентом. В ходе этого диалога мы стараемся сделать более актуальными и значимыми для пациента такие жизненные цели и смыслы, которые способствовали бы трезвому образу жизни, а также делаем акцент на негативных аспектах развития дальнейшей жизни пациента по сценарию «алкогольной судьбы». Важно также посредством вербальных воздействий и манипулирования музыкальным фоном очень осторожно и деликатно направлять (векторизовать) само содержание (сюжет) психоделических переживаний пациента в направлении разрешения на уровне символического проживания в ходе кетаминовой сессии личностной проблематики пациента (тесно ассоциированной с его алкогольной проблематикой) и достижения им завершающих сессию катартических переживаний.

   Кроме того, в определенные моменты психоделической сессии, обычно при достаточно высокой интенсивности галлюцинаторных переживаний пациента, ему дают ощутить запах алкоголя. Предьявление запаха алкоголя во время сессии имеет цель не только негативизировать психоделические переживания, сформировав тем самым глубинную аверсию к алкоголю, но и прежде всего дополнительно усилить представленность и отрицательную эмоциогенность алкогольной тематики в самом содержании психоделического опыта пациента.

   Детальное запоминание переживаний во время психоделической сессии очень существенно для кетаминовой психоделической психотерапии больных алкоголизмом. Вместе с тем негативное влияние кетамина на память ухудшает запоминание содержания вызываемых им галлюцинаторных психоделических переживаний.

Именно при таком, строго ограничивающим круг вовлекаемых в процесс элементов личного опыта, получается наименьший травматический для психики результат: минимум негативных последствий при максимуме желаемого эффекта. Если именно так и только так использовать психоделическую терапию, то возникает лишь вопрос взвешивания насколько проблема пациента требует неизбежного вмешательства для столь кардинальной коррекции психики. При этом даже речи не может идти о том, чтобы подвергать коррекции всю психику или совершенно случайную ее часть, как это происходит на массовых психоделических сеансах.

   Ранее в эксперименте на животных было доказано, что центральный кальциевый блокатор нимодипин обращает амнестическое действие кетамина (Saha N. et al., 1990). Это явилось основанием для проведения нами кетаминовой психоделической психотерапии у больных алкоголизмом на фоне действия центрального блокатора кальциевых каналов нимодипина. Нимодипин (30 мг перорально 2 раза в день) назначали больным хроническим алкоголизмом втечение 3 дней, а также непосредственно за 3 - 4 ч до сеанса кетаминовой психоделической терапии. Для проведения кетаминовой психоделической терапии пациентам (12 человек) вводили субанестетическую дозу кетамина (2,25 мг/кг массы тела внутримышечно).

   На фоне вызванных кетамином личностно значимых эмоционально окрашенных ярких образных галлюцинаторных переживаний осуществляли психотерапевтические воздействия, включавшие, в том числе, произнесение 5 шестизначных тестовых чисел, которые пациент должен был запомнить. В контрольной группе больных (13 человек) кетаминовая психоделическая терапия проводилась без предварительного приема нимодипина. Результаты проведенных исследований показали, что нимодипин в 3 раза улучшает запоминание тестовых чисел, произносимых психотерапевтом во время сеанса кетаминовой психоделической психотерапии, а также увеличивает число запомненных сюжетов галлюцинаторных психоделических переживаний и детальность их описания. Таким образом, проведение психоделической кетаминовой психотерапии алкоголизма на фоне действия нимодипина улучшает запоминание пациентами психоделических переживаний, что расширяет возможности проводимой психотерапии и повышает эффективность лечения.

   Процедура КПТ проводится в обязательном порядке двумя врачами - психотерапевтом и анестезиологом, и только в условиях палаты интенсивной терапии. Эти условия необходимы для предотвращения возможных осложнений действия кетамина (таких, в частности, как повышение артериального давления и депрессия дыхания). Для профилактики возможных осложнений кетаминовой психотерапии важно также учитывать противопоказания к ее применению, к числу которых относятся эндогенные психические заболевания в анамнезе, эпилепсия любой этиологии, гипертоническая болезнь II - III степени, ишемическая болезнь сердца со стенокардией покоя, повышение внутричерепного и внутриглазного давления, выраженные нарушения функции почек и беременность.

2.3. ИССЛЕДОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСГИ КПТ АЛКОГОЛИЗМА (МЕТОДА АКАТ)

   Лечение по методу АКАт было проведено 111 мужчинам, больным хроническим алкоголизмом П стадии (возраст. 23 - 56 лет, средний возраст 36,5 ±0,7 года; давность формирования алкогольного абстинентного синдрома 5,3 ± 0,5 года). Процедура КПТ проводилась в завершение курса 3-месячного лечения в наркологическом стационаре.

   Все больные добровольно пожелали пройти эту процедуру и дали на это письменное согласие. Контрольную группу составили 100 больных хроническим алкоголизмом II стадии (средний возраст 38,4 ± 0,8 года; давность формирования алкогольного абстинентного синдрома 6,8 ± 0,54 года), 3-месячный курс лечения которым проводился в том же стационаре, но с применением только традиционных методов лечения. Установка на лечение и степень социальной дезадаптации в обеих группах характеризовались большой межиндивидуальной вариабельностью, однако в среднем группы значимо не различались но данным показателям. Для определения эффекгивности лечения собирали катамнестические сведения о всех пациентах, участвовавших в исследовании.

   По данным катамнестического обследования больных, прошедших процедуру КПТ, ремиссия более 1 года наблюдалась у 73 из 111 человек (65,8%). Рецидив заболевания имел место у 30 человек (27,0%). Катамнестические сведения о 8 больных (7,2%) получить не удалось. В контрольной группе пациентов (100 человек), лечение которым проводилось только традиционными методами, ремиссия более 1 года наблюдалась лишь у 24 человек (24%). Таким образом, данные катамнестического обследования свидетельствуют о значительном повышении эффективности лечения больных алкоголизмом в результате проведения кетаминовой психоделической терапии.

   Катамнестические данные о ремиссиях продолжительностью 2 года и более были собраны о 81 больном, которым проводилась КПТ (так как на момент сбора катамнезов только 81 из 111 человек имели катамнестический срок соответствующей длительности). 33 больных из 81 (40,7%) находились в ремиссии 2 года и более. У 38 пациентов (46,9%) имел место рецидив заболевания.

   Данных о 10 пациентах (12,4%) получить не удалось. Катамнезы длительностью 3 года и более были получены для 42 пациентов, леченных КПТ. Из этих 42 больных 14 человек (33,3%) находились в ремиссии 3 года и более. У 24 человек (57,2%) в течение 3 лет после КПТ имел место рецидив алкоголизма. Не удалось собрать 3-летних катамнезов на 4 больных (9,5%). Очевидно, что 2- и 3-летние катамнестические данные также свидетельствуют о высокой эффективности лечения алкогольной зависимости с помощью КПТ.

   Большинство излеченных с применением КПТ больных впоследствии (через несколько месяцев после выписки из стационара) отмечали весьма существенную роль КПТ в становлении их ремиссии. Достаточно характерным является, например, отзыв, содержащийся в письме больного Ч-ко, присланном в стационар через 7 мес после выписки: «Воспоминания, связанные с процедурой АКАт (очень яркие), устойчиво сохраняются и служат особым «табу» на алкоголизацию...».

2.4. ИЗУЧЕНИЕ МЕХАНИЗМОВ РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ КПТ

2.4.1. РЕЗУЛЬТАТЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.4.1.1. Влияние КПТ на личность 2.4.1.1.1. Данные MMPI.

   Психологическое обследование больных до и после КПТ с помощью Миннесотского многофакторного личностного опросника (MMPI) (Собчик Л.Н., 1990) продемонстрировало определенную положительную динамику профилей личности пациентов.

   В частности, после КПТ отмечалось снижение показателей по большинству основных шкал MMPI. Наиболее выраженное, статистически значимое снижение профиля произошло по основным шкалам ипохондрии, депрессии, истерии, психастении и шизофрении, сенситизации-репрессии, а также по дополнительной шкале тревоги Тейлор, в то время как, оценка по шкале силы «Эго» возросла.

   В целом, такая благоприятная психологическая динамика свидетельствует о том, что пациенты стали более уверенными в себе, в своих возможностях, в будущем, менее тревожными и невротизированными, более эмоционально открытыми. В рамках этих общих тенденций в большинстве случаев имели место и некоторые существенные индивидуальные вариации (касающиеся, в частности, изменений по таким шкалам, как «мужественность - женственность», «паранойя», «гипомания», «сенситизация - репрессия»), отражавшие, как правило, определенную гармонизацию личностных профилей пациентов.

2.4.1.1.2. Механизмы психологической защиты.

   37 пациентов, которым проводилась КПТ, были обследованы с помощью методики Р.Плутчика (Plutchik R., Conte Н., 1989), выявляющей и количественно оценивающей структуру защитных механизмов личности. Это исследование показало, что в результате КПТ происходит уменьшение выраженности психологической защиты по механизму регрессии (с 28,6 ± 3,1 до 20,6 ±2,2; p<0,01).

   Такой результат может рассматриваться как свидетельство того, что после КПТ больные алкоголизмом становились более личностно зрелыми и ответственными за самих себя. Изменений выраженности других механизмов психологической защиты (вытеснения, замещения, рационализации и др.) после КПТ не отмечалось.

2.4.1.1.3. Уровень субъективного контроля (локус контроля).

   Обследование с помощью методики «Уровень субъективного контроля» (УСК) (Бажин Е.Ф. и др., 1993) проводилось 30 больным алкоголизмом (средний возраст 40,1~1,8 года) до и после КПТ.

   Согласно результатам УСК, после КПТ интернальность уровня субъективного контроля возросла почти в 3 раза (с 11,1 ± 4,8 до 30,3 ± 5,3; p<0,001). Эти данные свидетельствуют о том, что пациенты стали в большей мере полагать, что большинство важных событий в их жизни было результатом их собственных действий, что они могут ими управлять, и, следовательно, чувствуют свою собственную ответственность за эти события и за то, как складывается их жизнь в целом.

   Важно отметить значительную согласованность и соответствие друг другу обусловленных КПТ изменений во всех личностных тестах (MMPI, методиках Плутчика и УСК), а также позитивный, благоприятствующий трезвой жизни характер этих изменений.

Результаты психологического тестирования, приводимые в статье, говорят, что даже при столь дозированном воздействии личность претерпевает очень значительные изменения, а это значит, что очень немало жизненного опыта - конкретного отношения к тем или иным сторонам действительности, изменено не влиянием самой этой действительности, а чисто субъективно, т.е. в определенной дисгармонии с действительностью, неадекватностью ей.

 

2.4.1.2. Влияние КПТ на психосемантику.

2.4.1.2.1. Результаты исследований с помощью цветового теста отношений и личностного дифференциала.

   Исследования изменений в психосемантической сфере, вызванные кетаминовой психоделической сессией, были проведены у 69 больных алкоголизмом (средний возраст 37,2~1,04 года). Все пациенты были обследованы до и после психоделической сессии с помощью личностного дифференциала (ЛД) (Бажин Е.Ф., Эткинд А.М., 1983) и цветового теста отношений (ЦТО) (Эткинд А.М., 1980). ЛД и ЦТО были организованы таким образом, чтобы позволить выявить некоторые особенности системы отношений личности у больных алкоголизмом.

   Для этого с помощью данных тестов анализировались следующие сферы отношений личности: отношение к себе ( «Я реальное»), к ближайшим родственникам, к идеальному образу «Я», к образам «Я в прошлом (до лечения)» и «Я в будущем», к врачу-психотерапевту, к своей алкогольной болезни, а также к образам «Я пьяный», «Я трезвый», «Абсолютный трезвенник» и «Человек, выпивающий умеренно». Комбинация ЛД и ЦТО позволяла в определенной мере оценить изменения в системе оценок и отношений личности, происходящие после КПТ, не только на осознанном (с помощью ЛД), но и в определенной мере на неосознанном (с помощью ЦТО) уровне психики. ЦТО проводили следующим образом. Сначала пациента просили расположить 8 цветов теста Люшера в порядке сходства (соответствия) каждому из вышеупомянутых 11 образов. Затем его просили расположить те же цвета в порядке предпочтения (по степени предпочтения им этих цветов). После этого для количественной оценки отношения к определенному образу сравнивали сходство двух раскладок цветов:в первой раскладке пациент располагал цвета в порядке соответствия оцениваемому образу (от «более похожего на образ, соответствующего ему» до «более непохожего, несоответствующего»); во второй раскладке пациент располагал те же цвета по степени их предпочтения им. Сравнение сходства (порядковых мест цветов) этих двух раскладок (одной в отношении конкретного образа и второй по степени предпочтения цветов) позволяло количественно оценить невербальное (и в значительной мере неосознанное) эмоциональное отношение пациента к каждому из образов.

   Анализ результатов ЦТО выявил достоверные позитивные изменения эмоционального отношения после кетаминовой психоделической терапии к психотерапевту, к ближайшим родственникам, к идеальному образу «Я», а также к образу «Я трезвый». В то же время отношение к образу «Я пьяный» стало значимо более негативным. Следует также отметить тенденцию к улучшению эмоционального отношения к образу «Я сейчас» («Я реальное»). По данным ЛД, достоверное позитивное изменение в результате КПТ произошло только в отношении самого себя (образ «Я реальное»).

   Важно отметить, что после КПТ происходило значительное уменьшение различий между некоторыми изосемантическими показателями ЦТО и ЛД (невербальными и вербальными оценками одних и тех же образов), которое свидетельствовало о снижении рассогласованности вербальных и невербальных оценок отношений личности. Это снижение было связано преимущественно с изменением показателей ЦТО и наиболее выражено в тех сферах отношений, в которых, по данным ЦТО, произошли достоверные изменения.

   Таким образом, психоделическая терапия алкоголизма с помощью кетамина приводила к значительным и достоверным позитивным изменениям в сфере отношений личности, причем в основном за счет трансформации невербализованных эмоциональных отношений. Следует подчеркнуть, что в результате лечения происходили выраженные позитивные изменения невербальных оценок больными отношения к психотерапевту, к ближайшим родственникам, к идеальному образу «Я», а также к образу «Я трезвый». Это означает, что больной стал в большей степени эмоционально принимать эти образы, а значит и связанные с ними установки на трезрвость. Кроме того, то, что вследствие КПТ у больного формировалось особенно выраженное позитивное эмоци- ональное отношение к психотерапевту (в значительной мере по типу переноса) открывает большие возможности для продолжения психотерапевтического процесса.

   Особый интерес представляет зарегистрированное до КПТ значительное различие вербальных и невербальных оценок отношений личности больных. Это различие, по-видимому, отражает наличие диссонанса между осознаваемыми и неосознанными оценками отношений личности. Такой диссонанс, будучи обусловлен своеобразным отличием вторых от первых, возможно, характеризует некоторую двойственность позиции больного, рассогласование между тем, что декларируется на вербальном уровне, и тем, что существует на уровне непосредственного эмоционального переживания. Подобное рассогласование может приводить к возникновению психологического дискомфорта, внутреннего напряжения, к затруднению общения с окружающими, к снижению психологической адаптации человека, что, в конечном итоге, способствует рецидиву алкоголизма.

   Уменьшение данного диссонанса в результате КПТ, очевидно, следует рассматривать как тенденцию достижения психологического статуса личности, благоприятствующего устойчивой ремиссии.

   Можно предположить, что снижение рассогласования вербальных и невербальных оценок отношений личности, а также гармонизация профиля MMPI, происходящее в результате КПТ, снязаны с реализацией в сознании (часто в особой символической форме) и частичным разрешением в процессе психоделической терапии некоторых важных внутренних конфликтов и проблем личности, которые у больных алкоголизмом тесно связаны с злоупотреблением алкоголем и его последствиями. Эго подтверждается как высказываниями пациентов во время психоделической сессии, так и данными их самоотчетов о пережитом, записанными после сессии (см. раздел 2.9).

2.4.1.2.2. Результаты исследований с помощью вербальных и невербальных репертуарных решеток.

   Исследование тонких изменений в системе представлений больных, которым проводилась КПТ, о самих себе и других значимых для них людях было проведено с помощью техники репертуарных решеток у 10 больных алкоголизмом.

   Для этого мы использовали так называемые оценочные репертуарные решетки (Франселла Ф., Баннистер Д., 1987). Решетки были организованы таким образом, что в качестве их 11 элементов выступали различные аспекты «Я» и другие значимые люди (такие, как «Я реальное», «Я в прошлом», «Я в будущем», «Идеальное Я», «Жена», «Мать», «Отец», «Вылечившийся (не пьющий) больной алкоголизмом», «Пьяница», «Психотерапевт» и «Преуспевающий в жизни человек»). Конструкты репертуарной решетки были заданы при помощи 12 пар категорий (полюсов конструктов), описывающих определенные характеристики личности пациента и его ценностные ориентации: «Независим, способен действовать самостоятельно и решительно - Неспособен к самостоятельным поступкам; Ответственен, обладает чувством долга, умеет держать слово - Безответственен, неспособен держать слово; С хорошим самоконтролем, сдержан, способен к самодисциплине - Плохой самоконтроль, импульсивен, несдержан; Обладает твердой волей, умением настоять на своем, не отступает перед трудностями - Слабоволен, не способен преодолевать препятствия; Стремится к активной деятельной жизни, старается жить эмоционально насыщенно - Пассивен; Стремится иметь хорошее физическое и психическое здоровье - Безразличен к своему эдоровью; Стремится быть материально обеспеченным - Безразличен к материальной стороне жизни; Стремится к общественному признанию, к уважению окружающих, товарищей по работе - Безразличен к мнению окружающих; Работает над собой, развивает и максимально полно использует свои возможности, силы и способности - Отсутствует стремление к самосовершенствованию и продуктивному использованию своих сил; Стремится к счастливой семейной жизни - Не стремится к семейному счастью; Обладает зрелостью суждений, здравым смыслом, жизненным опытом - Не обладает жизненной мудростью; Уверен в себе, обладает внутренней целостностью, свободен от внутренних противоречий, сомнений - Не уверен, раздираем внутренними противоречиями и сомнениями».    Мы использовали 2 техники заполнения репертуарных решеток.

   При первой (общепринятой) пациент помещал каждый из элементов на определенную точку калиброванной шкалы, заданной полюсами конструктов (т. е. оценивал каждый элемент при помощи всех 12 шкал конструктов). Вторая техника заполнения репертуарных решеток, техника цветовых репертуарных решеток, - была специально разработана нами для оценки невербализованных (нерефлексивных) представлений пациента о себе самом и окружающем мире. Она включала следующие процедуры.

   Сначала пациент располагал 8 цветов теста Люшера в порядке соответствия (сходства) каждому из элементов решетки (от более похожего, соответствующего элементу цвета, до более отличного, не соответствующего элементу цвета). Затем он располагал те же 8 цветов в порядке соответствйя полюсам каждого из конструктов (т. е. между полюсами конструктов).

   Сравнение сходства позиций цветов в двух раскладках (по соответствию определенному элементу и по соответствию полюсам определенного конструкта) позволяло количественно оценить бли- зость этого элемента к полюсам данного конструкта (локализовать элемент на шкале конструкта). Техника цветовых репертуарных решеток давала возможность количественно оценить невербальные (и в значительной мере неосознанные, основанные на нерефлексивных эмоциональных оценках) определения элементов в терминах категорий данных конструктов.

   Все 10 больных были обследованы с помощью вербальных и невербальных репертуарных решеток дважды: до КПТ и после нее.

   Затем рассчитывали усредненную по 10 больным среднюю вербальную репертуарную решетку (СВРР) и среднюю цветовую репертуарную решетку (СЦРР). четыре окончательных CBPP и СЦРР (2 до КПТ и 2 после КПТ) обрабатывали с помощью специальной компьютерной программы обработки репертуарных решеток, которая позволяла построить и отобразить на плоскости многомерное семантическое пространство личности. Семантическое пространство личности, построенное на основе многомерных оценок элементов решетки с помощью конструктов, эксплицировало смысловые взаимосвязи и взаимоотношения между элементами и конструктами репертуарной решетки.

   Результаты этого исследования позволили выявить ряд обусловленных КПТ позитивных изменений в семантическом пространстве личности больных алкоголизмом, в особенности в пространстве личностных характеристик цветовой репертуарной решетки. Так в частности, до КПТ в семантическом пространстве СЦРР образ "Я реальное" ( "Я сейчас") был близок к образу "Пьяница" и удален от группы таких "положительныхэ образов, как "Вылечившийся (не пьющий) больной алкоголизмом", "Идеальное Я", "Жена", "Преуспе- вающий в жизни человек" и ряд других (см. рис. 1, а). После КПТ образ "Я реальное" приблизился к группе вышеописанных "положи- тельных" (ассоциируемых с трезвостью) образов и удалился от образа "Пьяница" в пространстве СЦРР (см. рис. 1, б). В то же время образ "Пьяница" стал более близок к образу "Я в прошлом". Полученные результаты свидетельствуют о том, что до КПТ больные алкоголизмом на уровне нерефлексивного эмоционального восприятия в большей мере идентифицировали себя с пьяницами. После КПТ их эмоцио- нальная самооценка ("Я-концепция") изменилась: они в большей мере стали ассоциировать себя с вылечившимися (не пьющими) больными алкоголизмом и другими положительными связанными с трезвой жизнью образами в смысловом пространстве личностных характери- стик и ценностных ориентаций, при этом идентифицируя себя как пьяниц только в прошлом.

   Изменения в вербальных репертуарных решетках не были так демонстративны, как в цветовых. После КПТ лишь образ «Пьяница» стал несколько более удален от группы «положительных» образов и более близок к образу «Я в прошлом». Интересно отметить, что если на уровне вербальной рефлексивной Я-концепции пациенты в семантическом пространстве личностных характеристик и ценностных ориентаций идентифицировали себя с положительными образами в значительной мере уже до процедуры КПТ, то на уровне невербального нерефлексивного эмоционального восприятия это произошло только после проведения им кетаминовой психотерапии. Это свидетельствует о том, что КПТ обуславливает как формирование на более глубинном невербальном нерефлексивном уровне связанной с трезвостью Я-концепции, так и достижение большего соответствия (близости) между вербальным (рефлексивным) и невербальным (нерефлексивным, преимущественно эмоциональным) восприятием образов собственного «Я» и окружающего мира у больных алкоголизмом.

   Таким образом, можно заключить, что КПТ позитивно влияет, в основном, на невербальное (нерефлексивное, преимущественно эмоциональное) восприятие больными алкоголизмом самих себя, трансформирует в большей мере эмоциональную самоидентификацию («Я-концепцию») больных алкоголизмом.

   В целом, проведенные психологические исследования свидетельствуют о том, что КПТ обусловливает позитивные личностные изменения у больных алкоголизмом, благоприятствующие трезвому образу жизни, причем существенную роль при этом играют процессы, происходящие на неосознанном уровне.

2.4.1.3. Данные контент - анализа самоотчетов пациентов об их переживаниях во время кетаминовой сессии.

   Описания пациентами содержания их переживаний во время кетаминовой психоделической сессии имели между собой достаточно много общего (см. раздел 2.9): стремительное движение в различного рода тоннелях и коридорах, ощущение разделения души и тела, переживание в символической форме собственной смерти и возрождения, идентификации с неживыми предметами, страх надвигающейся глобальной катастрофы, чувство потери своего «Я», переживание своего одиночества, угрозы разрыва с близкими, чувство затерянности в огромной и безграничной Вселенной, ощущение невозможности управлять собой, чувство подчиненности страшному хаотическому стремительному движению, падению, ужас замкнутого пространства, отсутствия выхода и вдруг - внезапное появление выхода и связанное с этим духовное обновление, сложное «океаническое» чувство растворенности и единения с Универсумом, с Космосом, чувство причастности к Высшей Силе, Богу, ощущение реальности существования иных измерений и миров (не менее реальных, чем обычный мир) и т. п. Все эти переживания были необычайно острыми, интенсивными, очень необычными. Многие пациенты отмечали трудность передачи пережитого словами. Все увиденное пациентами всегда происходило в ярком, красочном,сложно топологически оформленном, каком-то «объемно-голографическом» мире. Таким образом, кетамин вызывал разнообразные по характеру переживания, от страха и ужаса до духовного возрождения и обновления.

То, что порождает столь широкий спектр переживаний с эмоциональной окраской от самой негативной до самой позитивной, просто не может приносить только “позитивные” изменения в личности. На самом деле эффект разрушении жизненного опыта не сводится к конкретно негативным или позитивным последствиям (все зависит от оценки, что такое позитивное и негативное), а является результатом нарушения ранее выработанного этим опытом баланса с реальностью.

   Следует особо отметить, что, несмотря на наличие в переживаниях пациентов общих сюжетных линий, эти переживания всегда были индивидуально специфичны, так или иначе отражая в обобщенной символической форме конкретные аспекты истории и личностные проблемы данного пациента (см. раздел 2.9). Все это, дополнительно подкрепленное групповой психотерапевтической дискуссией, обусловливало формирование у больных представления о том, что во время процедуры они в образной символической форме увидели, осознали и эмоционально пережили свои собственные личностные проблемы, в том числе во многом связанные с алкогольной зависимостью, с негативными аспектами их «алкогольной судьбы» и нереализованностью позитивных личностных смыслов трезвой жизни. Таким образом, имевший место негативный характер психоделических переживаний атрибутировался пациентами своему алкогольному прошлому, а не фармакологическому действию введенных препаратов, которые как бы лишь «высвобождали и в целостной концентрированной форме являли сознанию пагубные последствия собственного пьянства». Это являлось благоприятным психологическим фоном для более глубокого прочувствования, осмысления и принятия личностных смыслов трезвой жизни. При этом после КПТ у пациентов, как правило, возникало «особое ощущение катарсиса», «разрешения» целого ряда своих психологических проблем, в первую очередь связанных с алкогольной зависимостью («...Что во мне накопилось, связанное с пьянкой, вырвалось из моего сознания, души. Чувствую облегчение»,- б-ой В.С.). Такая рефлексия и переработка психоделического опыта, безусловно, является важным механизмом преодоления анозогнозии, разрушения алкогольной установки личности, формирования и закрепления установки на трезвую жизнь, актуализации ценностно-смысловых императивов последней.

   Интересно отметить, что в результате сопоставления данных контент-анализа самоотчетов 108 больных алкоголизмом с их личностными особенностями, определяемыми по MMPI, был обнаружен целый ряд достоверных корреляций между показателями по некоторым шкалам MMPI и содержанием психоделического опыта пациентов. В частности, показатели по шкале ипохондрии (Hs) коррелировали с такими характеристиками самоотчетов пациентов, как «ощущение разделения души и тела»; «страх», «быстрое движение (в лабиринтах)», «воспоминания о друзьях», «чувство полета» и др. Показатели по шкале психопатии (Pd) коррелировали с такими переживаниями, как «ощущение разделения души и тела», «любопытство», «деперсонализационные переживания», «космические переживания» и др. Показатели по шкале гипомании (Ма) коррелировали с 14 характеристиками самоотчетов пациентов, психопатии (Pd) - с 10 характеристиками, ипохондрии (Hs) - с 5,социальной интроверсии (Si) - с 5, маскулинности (Mf-m) - с 3, шизофрении (Sc) - с 3, психастении (Pt) - с 3 и паранои (Ра) - с 1. Это позволяет заключить, что характер и содержание переживаний во время кетаминовой психоделической сессии в определенной мере детерминированы личностными особенностями пациентов.

   Кроме того, были выявлены взаимосвязи (статистически зна- чимые корреляции) между содержанием переживаний во время кетаминовой сессии и вызванными КПТ изменениями профиля MMPI. Это означает, что само содержание вызванных кетамином психоделических переживаний в определенной мере детерминирует обусловленные КПТ личностные изменения.

   В ходе этого исследования была также обнаружена значимая позитивная корреляция между эмоциональной окраской психоделического опыта и клинической эффективностью КПТ: чем более негативны были переживания во время кетаминовой психоделической сессии, тем более длительной была ремиссия. Эгот факт подчеркивает существенность глубокого переживания и осознания пациентами негативных аспектов «алкогольной судьбы» во время кетаминовой сессии для достижения устойчивой ремиссии. Образное переживание и рефлексия негативных аспектов вытесненного, происходящие благодаря процедуре КПТ, безусловно, являются важным средством глубокого прочувствования и осознания отрицательных сторон и последствий алкоголизма. Последнее особенно важно для преодоления анозогнозии, которая является одним из основных психопатологических феноменов при алкоголизме и во многом обусловлена как раз действием «психологической защиты», механизмами вытеснения информации из сознания (Габоев В.Н., 1989), вследствие чего больной алкоголизмом либо совсем отрицает наличие у него заболевания, либо его внутренняя картина болезни оказывается лишенной эмоционального компонента и становится незначимой для лености больного. В связи с этим, как справедливо считает В.Н.Габоев (1989), задачей нарколога является именно «внедрение» в сознание пациента вытесненных из него представлений о различных проявлениях своей болезни, переживание их и, тем самым, преодоление алкогольной анозогнозии.

   Применение КПТ, как свидетельствуют наши исследования, может успешно способствовать решению этой задачи.

2.4.1.4. Влияние КПТ на систему жизненных ценностей больных алкоголизмом.

   30 больных алкоголизмом, обследованных по методике «Уровень субъективного контроля» (см. раздел 2.4.1.1З.), были также протестированы до и после КПТ с помощью «Опросника терминальных ценностей» (ОТЦ) (Сенин И.Г., 1991), основанном на подходе М.Рокича (Rokeach М., 1973) к оценке жизненных ценностей и целей индивида. Это исследование продемонстрировало выраженные позитивные изменения в системе ценностных ориентаций больных алкоголизмом после КПТ. КПТ повышала значимость таких жизненных ценностей, как креативность, развитие себя, духовное удовлетворение,социальное признание, достижения и сохранение собственной индивидуальности. Эти изменения были наиболее выражены в таких сферах реализации жизненных ценностей, как семейная жизнь, обучение и образование, и общественная жизнь. Очевидно, что такая позитивная трансформация системы жизненных ценностей больных алкоголизмом обуславливает выраженную личностно осмысленную мотивацию к трезвой жизни и благоприятствует трезвости.

2.4.1.5. Влияние КПТ на смысложизненные ориентации

   Десять мужчин больных алкоголизмом II стадии (средний возраст 41,1~2,4 года) до и после КПТ были обследованы с помощью теста смысложизненных ориентаций (СЖО), разработанного Дж.Крамбо (Crumbaugh J., 1968) на основе представлений В.Франкла (Frankl V., 1978) о стремлении к смыслу и логотерапии. Адаптированная русскоязычная версия теста была создана Д.А.Леонтьевым (1992) на факультете психологии МГУ. Результаты обследования с помощью СЖО продемонстрировали существенное возрастание общего показателя осмысленности жизни у больных алкоголизмом после кетаминовой психотерапии (с 89,7 ± 5,7 до 115,3 ± 3,2; p<0,01), а также возрастание показателей по ряду субшкал теста. Если до КПТ общий показатель осмысленности жизни был ниже средненормативных данных, то после КПТ он стал выше средненормативного уровня. Эти изменения означают, что в результате КПТ больные смогли лучше осмыслить свои жизненные цели, направленность и временную перспективу своей жизни, в большей мере стали воспринимать сам процесс жизни как интересный, эмоционально насыщенный и наполненный смыслом, в большей мере ощутили себя сильной личностью, обладающей достаточной свободой выбора, чтобы построить свою жизнь в соответствии со своими целями и представлениями о ее смысле. Такого рода изменения, безусловно, способствуют трезвому образу жизни как из общих соображений, так и в особенности в свете представлений об алкоголизме как о своеобразном «экзистенциальном неврозе», вследствие утраты человеком адекватного видения целей и смысла своей жизни и образования своеобразного «экзистенциального вакуума» (Crumbaugh J., 1968; Frankl V., 1978; Grof С., 1990), который процедура КПТ, как нам представляется, способна в известной мере заполнить.

2.4.1.6. Влияние КПТ на уровень духовного развития.

   В результате исследований влияния КПТ на уровень духовного развития больных алкоголизмом нам удалось доказать, что сильные и глубокие переживания трансперсонального, нередко религиозно-мистического характера во время кетаминовой психоделической сессии способствуют повышению уровня духовного развития пациентов (оговоримся особо, что, употребляя здесь слово «духовность», «духовныи» и т. п., мы имеем в виду только смысловое содержание американского термина «spirituality», широко используемого в зарубежной литературе по наркологии). Для оценки изменений в уровне духовного развития мы использовали разработанную нами специальную «Шкалу оценки изменений уровня духовного развития», основанную на комбинации «Самооценочной шкалы духовности», предложенной Ч.Витфилдом для оценки изменений в духовной сфере в процессе терапии в Обществе Анонимных Алкоголиков (Whitfield С., 1984), и «Опросника изменений жизненных ценностей», разработанного К.Рингом (Ring К, 1984) для оценки измснений в системе ценностей и смыслов жизни у пациентов, переживших клиническую смерть. С помощью разработанной нами «Шкалы оценки изменений уровня духовного развития» были обследованы три группы людей:

1.     25 больных алкоголизмом после КПТ (средний возраст 37,8 ± 1,3 года);

2.     21 больной алкоголизмом после курса аутогенной тренировки (средний возраст 40,9 ± 1,7 года);

3.     35 здоровых добровольцев после 4-месячного курса обучения медитации (средний возраст 37,9 ± 1,6 года).

   Это исследование показало, что в результате кетаминовой психоделической терапии происходит значительный рост уровня духовного развития больных алкоголизмом, который сравним с изменениями в духовном развитии, происходящими у здоровых добровольцев после специального курса обучения медитации, и намного превосходит те крайне незначительные изменения в духовном развитии, которые имеют место у больных алкоголизмом после курса аутотренинга.

   Как было показано, возрастание уровня духовного развития, в частности, при лечении по программам Анонимных Алкоголиков, является существенным фактором, способствующим ремиссии у больных алкоголизмом (Corrington J., 1989; Grof Ch., 1990). Поэтому рост духовного развития у пациентов в результате КПТ также может быть рассмотрен как важный аспект реализации терапевтического потенциала метода, обуславливающий высокий процент устойчивых ремиссий. Однако результаты исследования влияния кетаминовойпсиходелической терапии на духовную сферу больных алкоголизмом свидетельствуют, что КПТ, очевидно, есть нечто большее, чем просто процедура формирования глубинной личностной установки на трезвую жизнь. Эти результаты свидетельствуют, что КПТ, как правило, вызывает определенные позитивные изменения в системе жизненных целей и ценностей, в отношении к различным аспектам жизни и смерти, в мировоззрении пациентов, причем характер этих изменений весьма благоприятствует трезвому образу жизни.

2.4.1.7. Обсуждение результатов психологических исследований.

   Результаты исследований с помощью вышеописанной батареи тестов свидетельствуют о выраженных психологических изменениях, обусловленных КПТ у больных алкоголизмом. После КПТ пациенты становились более самодостаточными, уверенными в себе, в своих возможностях и в будущем, менее тревожными и невротизированными, более эмоционально открытыми, в большей мере готовыми принять на себя ответственность за свою жизнь и судьбу. КПТ обуславливала позитивную трансформацию эмоциональных оценок и отношений личности больных, уменьшение уровня внутреннего напряжения, дисгармонии «Я» и эмоциональной изолированности, наряду с повышением самооценки и тенденцией к преодолению пассивной позиции личности. В результате КПТ происходила также позитивная трансформация системы ценностных императивов и смысложизненных ориентаций больных алкоголизмом, и даже определенные мировоззренческие изменения. Все эти изменения улучшали адаптацию пациентов в обществе, являлись благоприятными для последующей трезвой жизни и могут быть рассмотрены в качестве своеобразного «психологического фундамента» трезвости, обуславливающего высокий процент устойчивых ремиссий после КПТ. Перечисляя столь впечатляющий спектр психологических эффектов кетаминовой психотерапии, следует отметить, что он не является уникальным: как ранее отмечалось психотерапевтами, работавшими с другими психоделическими средствами, глубокие впечатляющие и совершенно уникальные по своей природе психоделические переживания способны существенно изменить оценку пациентами их прошлого жизненного опыта, трансформировать их систему ценностных и смысложизненных ориентаций, обусловить позитивные личностные и поведенческие изменения (Sherwood J. et al., 1962).

   Анализируя проблему клинико-психологических причин и механизмов эффективности КПТ, следует, прежде всего, подчеркнуть, что она представляется чрезвычайно сложной и многомерной. Тем не менее, на наш взгляд, можно условно выделить несколько наиболее отчетливых аспектов реализации терапевтического потенциала метода.

   Первый из них является наиболее элементарным и касается формирования ассоциативной связи между органолептическими характеристиками алкоголя (запахом) и различными негативнымипереживаниями во время процедуры (от внушенных тошнотворных ощущений до галлюцинаций, сопровождаемых страхом и ужасом) (Krupitsky Е. et al., 1992). 0 формировании такой связи свидетельствует тот факт, что практически у всех пациентов в ходе процедуры предъявление алкоголя вызывает гримасу отвращения, выраженную эмоционально негативную реакцию, а также попытки отвернуться от смоченной алкоголем ватки. Предъявление запаха алкоголя вызывает очень яркие и личностно окрашенные негативные эмоциональные реакции, ассимилируемые в общую картину психоделических переживаний во время сессии. В силу их особой яркости, экспрессивности и включенности в целостный, личностно значимый психоделический сюжет, эти реакции прочно фиксируются в эмоциональной памяти пациента, являются у большинства пациентов достаточно стойкими и выраженными.

   Второй возможный аспект реализации терапевтического потен- циала метода касается определенного сходства сеанса КПТ с индивидуальным сеансом гипнотерапии, направленной на форми- рование личностно ориентированной установки на трезвость.

   Сходство заключается в существовании определенного суггестивного компонента в проводимых во время психоделической сессии психотерапевтических воздействиях. При этом эффективность суггестивного воздействия при КПТ, очевидно, существенно выше, чем при гипнотерапии, что связано с рядом причин. Среди них следует назвать обусловленное кетамином повышение внушаемости (Сухоруков В.И., 1984), стимулирующее действие этимизола на консолидацию следа памяти (Смирнов В.М., Бородкин Ю.С., 1979), но в особенности -своеобразное взаимодействие проводимых суггестивных воздействий с галлюцинаторными переживаниями па- циента, которые, включаясь в систему психотерапевтических воздействий, очевидно, придают этим воздействиям дополнительную предметнообразную и яркую эмоциональную окраску, тем самым повышая субъективную значимость и эффективность психотерапевтических воздействий.

   Однако психотерапевтические воздействия во время сессии ни в коей мере не ограничиваются суггестивным компонентом. Весьма существенно то обстоятельство (и с ним связан третий аспект действия метода), что использование субанестетических доз кетамина (в особенности в сочетании с аналептиками) обеспечивает возможность двустороннего вербального контакта с пациентом (диалога, беседы). Это способствует индивидуализации и более личностной направленности, а также гибкости проводимых психотерапевтических воздействий. Этому же способствуют и вызванные кетамином определенная специфическая открытость, откровенность и значительное снижение самоконтроля пациента, позволяющие во время сеанса обращаться в том числе и к плохо осознаваемым или даже неосознанным представлениям пациентов об их жизненных проблемах, установках, отношениях и т. п. Это позволяет в ходе проводимой во время психоделической сессии психотерапии более успешно фасилитировать процессы разрешения внутриличностных конфликтов, трансформации системы личностных смыслов и ценностей в направлении, благоприятствующем трезвости, способ- ствовать процессам формирования у пациента ощущения себя самого человеком свободным и ответственным за свои поступки. Можно думать, что проводимые во время сеанса психотерапевтические воздействия, адресуемые к различным, включая глубинные, уровням психики, непосредственно способствуют эффективному формированию установки на трезвость, глубокому личностному принятию приоритетности смыслов и ценностей трезвой жизни, процессам личностного роста, причем не столько за счет суггестивного компонента, сколько именно благодаря личностно и экзистенциально ориентированной психотерапии, проводимой во время психоделической сессии. Важно также, что возможность во время КПТ обращаться в том числе и к неосознанным представлениям и мотивировкам пациентов позволяет при проведении психотерапев- тических воздействий в определенной мере миновать механизмы психологической защиты и контроль сознания. Это, безусловно, может существенно повышать эффективность психотерапевтических воздействий, однако вместе с тем требует особой осторожности при их проведении. Особой осторожности требует также использование во время кетаминовой сессии возможности в определенной мере направлять содержание (сюжет) психоделических переживаний пациента в определенном направлении посредством вербальных психотерапевтических воздействий, а также путем манипулирования музыкальным фоном. Однако использовать такую возможность, с нашей точки зрения, весьма важно, чтобы помочь пациенту разрешить на уровне символического проживания во время сеанса втрутриличностные проблемы и конфликты и достичь завершающей катартической фазы психоделической сессии.

   Четвертый аспект лечебного действия КПТ, в отличие от первых трех, связан с более активным и, что очень важно, более ответственным включением самого больного в психотерапевтический процесс. Это активное включение касается в основном первого (программирующего) и, в особенности, завершающего этапов метода.

   Основное психологическое содержание начального и заключительного этапов КПТ предполагает активную, самостоятельную и ответственную позицию пациента и состоит в формировании и реализации у него определенной установки на рефлексию, осмысление и, главное, освоение, личностную интеграцию переживаний и инсайтов психоделической сессии. В соответствии с этой установкой психоделические переживания являются концентрированным и целостным символическим воплощением некоторых глубинных проблем лич- ности, которые во многом связаны с алкогольной судьбой пациента, его болезнью и ее различными последствиями. Кроме того, личностная интеграция психоделического опыта и инсайтов психоделической сессии нередко обуславливает формирование у пациента нового, благоприятствующего дальнейшей трезвой жизни отношенияк себе самому и другим людям, нового взгляда на себя и окружающий мир, смыслы, цели и ценности его собственной жизни.

   Для пояснения этого аспекта действия КПТ примеры описаний и интерпретаций больными своих переживаний во время кетаминовой сессии приведены в разделе 2.9.

   В рамках трансперсональной парадигмы (пятый аспект действия КПТ) положительные психологические и клинические результаты КПТ, могут, в частности, рассматриваться как следствие образной символической реализации в сознании и символического же разрешения во время психоделической сессии вытесненных из сознания некоторых важных внутренних конфликтов и эмоциональных проблем личности, организованных в системы конденсированного опыта, а также как результат парциальной интеграции содержания более глубоких уровней психики, связанных с базисными перинатальными матрицами и с трансперсональными уровнями психического (Grof S., 1976, 1985). Это в определенной мере подтверждается высказываниями пациентов во время КПТ и данными их самоотчетов о психоделической сессии (Krupitsky Е. et al., 1993). Кроме того, хотелось бы подчеркнуть, что отличительной особенностью психоделического действия кетамина является то, что он, даже в небольших дозах, быстро выводит пациента на глубинные трансперсональные уровни психического, ассоциированные с исчезновением чувства «Эго» и глубокими переживаниями мистико-религиозного характера (Stafford Р., 1983). Возможно, именно этой особенностью вызванного кетамином психоделического опыта и обусловлено возрастание уровня духовного развития, а также определенная трансформация системы жизненных смыслов и ценностей, продемонстрированная в наших исследованиях.

2.4.2. РЕЗУЛЬТАТЫ БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

   В рамках биохимических исследований механизмов действия КПТ у 21 больного алкоголизмом до кетаминовой сессии и на высоте психоделических галлюцинаторных переживаний производили забор крови из вены с последующим определением в ней концентраций дофамина, серотонина, ГАМК и ?-эндорфина, а также активности ферментов обмена моноаминов: моноаминоксидазы типа Б (МАО-Б) в тромбоцитах, МАО типа А (МАО-А) в плазме крови и церулоплазмина. Концентрацию дофамина в крови определяли по методу Когана (Коган Б.М., Нечаев Н.В., 1979), серотонина - методом Лободы и Макарова (Колб В.Г,, Камышников В.С., 1976), ГАМК - методом Саттона и Симмондса (Sutton J., Simmonds Н., 1974), уровень ?-эндорфина определяли с помощью радиоиммунологического анализа (Айрапетов Л.Н. и др., 1985). Определение активности МАО-Б в тромбоцитах производили как описано в работе О.Н.Волошиной и ТА.Москвитиной (1985), МАО-А - по методу Строева и Гусака (1983), церулоплазмина - как описано в статье К.А.Мошкова и соавт. (1986).

   Результаты биохимических исследований показали, что во время кетаминовой сессии происходит достоверное повышение концентраций дофамина и ?-эндорфина в крови, в то время как уровни серотонина и ГАМК не изменялись. Во время КПТ возрастала также ферментативная активность церулоплазмина, в то время как активность других ферментов обмена моноаминов (МАО-Б тромбоцитов и МАО-А плазмы) достоверно снижалась.

   При исследовании влияния кетамина на активность МАО-Б тромбоцитов in vitro было выявлено, что ингибирование кетамином активности МАО-Б носит неконкурентный характер (Гриненко А.Я.и др., -1993; Krupitsky Е. et al., 1990).

   Изменения метаболизма нейротрансмиттеров во время КПТ имеют несколько важных аспектов. Во-первых, они позволяют высказать некоторые соображения о нейрохимических механизмах галлюциногенного действия кетамина (Krupitsky Е. et al., 1990). При этом необходимо учитывать следующее. Хотя снижение активности МАО во время процедуры КПТ было зарегистрировано в тромбоцитах и плазме крови, оно в значительной мере отражает соответствующие изменения в ЦНС,. поскольку существуют данные о том, что кетамин избирательно захватывается головным мозгом и содержание его в мозге в несколько раз выше, чем в крови (Marlene Е. et al,, 1973), а также имеются сообщения о правомерности рассмотрения тромбоцитов в качестве периферической метаболической модели моноаминсодержащих нейронов ЦНС (Dreux С. et al., 1985). Далее, поскольку МАО типа А метаболизирует серотонин, а МАО типа Б дезаминирует дофамин (Markham А. et al., 1986; Ross S., 1987), ингибирование кетамином активности обоих видов МАО (и в особенности сильно выраженное неконкурентное ингибирование активности МАО типа Б) во время КПТ приводит к увеличению содержания биогенных аминов в ЦНС, что может обусловливать ряд наблюдаемых во время КПТ эффектов, в том числе и галлюцинации (McKenney L. et al., 1984). Возможно также это связано с тем, что в условиях снижения активности МАО окислениекатехоламинов может идти с образованием веществ хиноидного типа (Анохина И.П., 1975), в том числе адренохрома и адренолютина, которые обладают галлюциногенным действием (Налбандян Р.М., 1986).

   Образованию таких продуктов метаболизма во время процедуры КПТ могут способствовать еще несколько факторов. Во-первых, это обнаруженное в данных исследованиях определенное активирующее влияние кетамина на оксидазную активность церулоплазмина, который присутствует не только в крови, но и в головном мозге (Санина О.Л., Бердинских М.К., 1986) и участвует в превращении катехоламинов в адренохромы (Налбандян Р.М., 1986); во-вторых - стимулирующее действие кетамина на активность пирокатехинаминоциклазы, которая катализирует окисление норадреналина в норадренохром (Gasparetto А. et al., 1975). В связи с этим интересно отметить, что диазепам, используемый в анестезиологии для премедикации при кетаминовом наркозе, в том числе для профилактики галлюциногенных эффектов кетамина (Сачков В.И., 1982), препятствует вызываемой кетамином активации пирокатехинаминоциклазы. Третьим фактором является увеличение под влиянием вводимых препаратов уровня дофамина в крови во время процедуры, поскольку в условиях снижения активности МАО дофамин может являться субстратом для образования продуктов с галлюциногенной активностью (Анохина И.П., 1975).

   Увеличение уровня дофамина, по-видимому, отражает и другой аспект галлюциногенного действия кетамина, которое может быть связано непосредственно с высвобождением дофамина из нервных терминалей, а также с увеличением кругооборага дофамина (Migaly Р., Jakab.Т., 1986). Усиление дофаминергической передачи является характерным эффектом большинства существующих галлюциногенов (Hamox М., 1984). Роль активации дофаминергических систем головного мозга в развитии галлюциногенных эффектов кетамина подтверждает также то, что нейролептик бутерофенонового ряда дроперидол, являющийся блокатором рецепторов дофамина (Лаврецкая Э.Ф., 1985), используется в качестве премедикации при кетаминовом наркозе для профилактики галлюцинаций и психоделических переживаний.

   Другая сторона происходящих во время кетаминовой сессии нейрохимических изменений связана с тем, что, как нам удалось доказать, фармакологическое воздействие во время КПТ влияет преимущественно на обмен катехоламинов и эндогенных опиоидных нейропептидов, т. е. именно на те нейрохимические системы мозга, которые, по современным представлениям, играют ведущую роль в патогенезе алкогольной зависимости (Гриненко А.Я. и др., 1993).

   Возможно, что это обстоятельство также в определенной мере обусловливает эффективность лечения алкоголизма с помощью КПТ.

2.4.3. РЕЗУЛЬТАТЫ НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

   Нейрофизиологические исследования механизмов действия КПТ заключались в компьютерном анализе изменений биоэлектрической активности головного мозга (ЭЭГ) во время кетаминовой сессии.

   Запись ЭЭГ на магнитный носитель осуществлялась у 7 больных алкоголизмом (средний возраст 35,0 ± 4,4 года) до, во время и после кетаминовой сессии. Шестнадцать электродов располагались на голове согласно международной схеме 10/20%. Референтные электроды помещались на мочку уха. После ввода ЭЭГ в компьютер с помощью аналого-цифрового преобразователя производился спектральный анализ биоэлектрической акгивности головного мозга по алгоритму быстрого преобразования Фурье с последующим построением пространственной карты биоэлектрической активности мозга по специальной программе (Воровский М.Н., 1993; Ashida Н. et al., 1984).

   Результаты компьютерного анализа ЭЭГ позволили установить, что кетамин увеличивает биоэлектрическую активность мозга в дельта-диапазоне (в 1,5-2 раза) и, в особенности, в тета-диапазоне (в 3 - 4 раза) во всех регионах мозга.    Такие изменения могут рассматриваться как свидетельство активации лимбических структур мозга и усиления лимбико-кортикальных взаимодействий во время КПТ, что хорошо согласуется с результатами психологических исследований и феноменологией самих психоделических переживаний, свидетельствующих об усилении взаимодействия сознания с глубинными подсознательными уровнями психики в ходе психоделической сессии.

2.5. КЕТАМИНОВАЯ ПСИХОДЕЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ЛИЧНОСТНЫХ PACCTPOЙСTB У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ

   Компенсация личностных расстройств у больных алкоголизмом представляется весьма важной для профилактики рецидивов этого заболевания.

   С этой целью КПТ была проведена 64 больным алкоголизмом с различными вариантами личностных расстройств.

   У 20 человек было диагностировано тревожное (уклоняющееся) расстройство личности, у 21 - истерическое, и у 23 - эмоционально неустойчивое расстройство личности (импульсивный тип, класси- фикация по МКБ-10).

   Все больные до и после КПТ были обследованы с помощью клинических опросников Института им. В.М.Бехтерева, а также батареи психологических тестов (MMPI, тест диагностики межличностных отношений Т.Лири, шкалы реактивной тревоги и личностной тревожности Спилбергера и др.). Как показало данное исследование, КПТ может быть весьма эффективной в терапии состояний декомпенсации у больных алкоголизмом с личностными расстройствами (Ivanov V. et al., 1995). В частности, у большинства пациентов после КПТ отмечалась нормализация профиля MMPI. Вместе с тем была выявлена определенная дифференциальная эффективность КПТ в терапии состояний декомпенсацииличностных расстройств у больных алкоголизмом. КПТ оказалась более эффективной при лечении пациентов с тревожными (уклоняющимися) расстройствами личности и менее действенной в отношении состояний декомпенсации при истерических и эмоци- онально неустойчивых расстройствах личности.

   Дополнение. Обсуждение результатов нейрофизиологических исследований. Полученные нами результаты хорошо согласуются с данными изучения нейрофизиологических механизмов действия кетамина на животных. В частности, имеется ряд данных, свидетельствующих о том, что кетамин блокирует таламо-кортикальные проекции, активируя при зтом лимбические системы мозга (Kayama Y., 1973). Это означает, что кетамин в значительной мере блокирует основные сенсорные входы в кору мозга, проходящие через таламус, как бы «выключая» все нервные пути, проводящие сигналы из внешнего мира и от собственного тела (боль, проприореценцию). В этих условиях значительно усиливается взаимодействие коры с активированными кетамином лимби- ческими структурами мозга, т. е. кортекс как бы «шунтируется» на структуры архео- и палеокортекса, с которыми в значительно мере связаны процессы эмоций, мотиваций, памяти и неосознаваемых психических переживший (Симонов П.В., 1987). Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют, что основным фармакологическим механизмом, опосредующим психоделическое действие кетамина является блокада рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA), которые локализованы преимущественно в области коры и гиппокампа и ответственны за интеграцию и передачу в кору входных сигналов различной сенсорной модальности (Оуе Х. et al., 1992; Krystal У. et ai., 1994).

   Таким образом, существенная редукция сенсорного входа в сочетании с активацией автономных процессов лимбико-кортикальных взаимодействий, по-видимому, являются важными нейрофизиологическими механизмами психоделического действия кетамина. При этом особенно существенную роль в действии кетамина играет, очевидно, активация связей с лимбическими структурами фронтального неокортскса (лобных долей мозга). Об этом свидетельствуют как исследования влияния кетамина на метаболизм в различных субструктурах головного мозга человека in vivo с помощью эмиссионно-позитронной томографии, продемонстрировавшие специфический гиперфронтальный метаболический паттерн, ассоциированный с психоделическими переживаниями (Vollenweider Е et al., 1994), так и данные о том, что фронтальная лоботомия значительно уменьшает психоделический компонент действия фенциклидина (производным когорого является кетамин) у больных шизофренией (Itil et. аl., 1967).

   Таким образом, можно заключить, что кетамин активирует взаимодействие структур мозга, связанных с процессами интеллектуально-когнитивной переработки информации (фронтальный неокортекс), со структурами, вовлеченными в нервные механизмы реализации эмоций, мотиваций, памяти, а также неосознанных психических переживаний (лимбические структуры). Активация такого взаимодействия может быть важным нейрофизиологическим механизмом, лежащим в основе как феноменологии самих психоделических переживаний, так и обусловленных ими психологических изменений.

   Симонов П.В. Мотивированный мозг.- М.: Наука, 1987.- 269 с.
   Kayama К Central action of ketamine: dissociation on excitation?.- Jap. J. Anesthesiol.1973.- Vol. 22, №11.- Р. 1223 - 1230.
   Оуе N., Раulsen 0., Maurset А. Effects of ketamine on sensory perception: evidence for а role of N-methyl-D-aspartate receptors.- J. Pharmacol. Experiment. Therapeutics.- 1992.- Vol. 260.- Р. 1209 - 1213.
   Vollenweider F.Х, Scharfetter С., Leenders К.1, Angst 1. Disturbances of serotonergic or glutamatergic neurotransmission results in hyperfrontality asmeasured by PET and FDC in acute human model psychoses.- European J. Ncuropharmacol.- 1994.- Vol. 367.
   Itil Т., Keskiner А., Kiremitci N., Holden J.M.C. Effect of phencyclidine in chronic schizophrenia.- Canadian Journal of Psychiatry.- 1967.- Vol. 12.- Р. 209 - 212.

2.6. ПРИМЕНЕНИЕ КПТ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ

   Отдельные клинические наблюдения свидетельствуют, что КПТ может применяться для лечения не только алкогольной, но и наркотической зависимости (Крупицкий Е.М. и др., 1990). В последнем случае целесообразнее использовать небольшие дозы кетамина, позволяющие поддерживать постоянный вербальный контакт с пациентом. В результате проведенной таким образом процедуры нам, как правило, удавалось сформировать у пациента установку на отказ от наркотика. Приведем в качестве примера самоотчет больного опийной наркоманией О.М. (врача по профессии), который после проведения ему КПТ находился в длительной устойчивой ремиссии: «Описать все словами довольно сложно. Но все-таки. Сначала чувство постепенного расставания с телом. В общем, такое чувство, что от тебя остался лишь комок мыслей, собственное «Я», и это «Я» находится в постоянно изменяющем размеры и форму пространстве.

   Все мысли и чувства подавлены. Способность самоконтроля мыслей практически сведена на нет. В этом пространстве периодически появляются лица врачей. Лица меняют форму, размеры, но узнаются. Периодически возникает голос. Голос, скорее, приятен, наверное потому, что это единственная ниточка, связывающая сознание с бытием. Впечатление такое, что голос совершенно свободно гуляет среди мыслей, причем хорошо в них ориентируется. Перерывы между очередным вопросом очень длинные, в это время ощущаешь чувство полета в невесомости, мыслей практически никаких или продолжается обдумывание предыдущего вопроса. Конкретно о вопросах. Первое упоминание о жене, яркая положительная эмоция. Дальше вопрос о связи жены с наркотиками. Это очень неприятно, мучительно. Самое неприятное, даже противное,показ шприца с морфином, и явное облегчение, когда его вылили... Постепенно возвращается тело. Пустота с лицами опять превращается в комнату с людьми... После процедуры мысли о морфине или опии вызывают неприятную тяжесть в затылке и темени, проходящую сразу после переключения на что-нибудь другое».

   Следует, однако, отметить, что проводить КПТ больным наркоманией следует с большой осторожностью, чтобы исключить возможность неконтролируемого употребления кетамина. При этом, тем не менее, очень существенно, чтобы больные наркоманией в ходе кетаминовой сессии испытали бы достаточно глубокие психоделические переживания, необходимые для достижения такой трансформации в системе ценностно-смысловых императивов личности, которые способствовали бы в дальнейшем жизни без наркотика.

2.7. ПРИМЕНЕНИЕ КПТ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

2.7.1. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

   Нам хочется подчеркнуть, что возможности кетаминовой психоделической терапии отнюдь не ограничены рамками наркологической проблематики (Крупицкий Е.М., Гриненко А.Я., 1992).

   В частности, по данным проведенного нами пилотажного исследо- вания (20 больных, 7 мужчин и 13 женщин), кетаминовая психоделическая терапия является эффективной также в лечении невротических расстройств. При этом была обнаружена дифференциальная эффективность кетаминовой психотерапии в отношении различных форм неврозов: наиболее эффективной психоделическая терапия оказалась при невротической депрессии и посттравматических стрессовых расстройствах, несколько менее эффективной - при обсессивно-компульсивном и фобическом неврозе, в то время как истерический невроз был наиболее резистентен к психоделической терапии (Крупицкий Е.М. и др., 1993; Krupitsky Е., 1992, 1995).

   Высокую эффективность кетаминовой психотерании при невротической депрессии отмечали также другие авторы (Овчинников А.А., Красильников Г.Т., 1994).

2.7.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ КПТ НА ПСИХОСЕМАНТИКУ СОЗНАНИЯ У БОЛЬНЫХ С НЕВРОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ С ПОМОЩЬЮ ТЕХНИКИ РЕПЕРТУАРНЫХ РЕШЕТОК

   Для исследования влияния КПТ на психосемантику сознания больных неврозами (на их представления о самих себе и окружающем мире) 4 пациентов с различными невротическими расстройствами были обследованы до и после кетаминовой психотерапии с помощью техники репертуарных решеток (Франселла Ф., Баннистер Д., 1987).

   Решетки были организованы таким образом, что в качестве их 11 элементов выступали различные аспекты «Я» и другие значимые люди (такие, как «Я реальное» («Я сейчас»), «Я в прошлом», «Я в будущем», «Идеальное Я», «Больной неврозом», «Здоровый человек» и др. Конструкты репертуарной решетки были заданы при помощи 14 пар категорий (полюсов конструктов) описывающих определенные характеристики личности пациента и его ценностные ориентации (например, «Счастливый (удовлетворенный своей жизнью) - Несчастливый (неудовлетворенный своей жизнью)», «Умиротворенно-безмятежный - Внутренне напряженный, тревожный», «Видящий смысл в жизни -- Считающий свою жизнь бессмысленной», "«Чувствующий себя самого ответственным за свою жизнь и судьбу - Ощущающий себя игрушкой в руках судьбы (фаталист)», «Чувствующий уверенность в себе - Неуверенный в себе» и т. п.).

   Для заполнения репертуарных решеток применяли две техники:вербальную (общепринятую) и разработанную нами невербальнуюцветовую (см. раздел 2.4.1.2.2). Обработка результатов обследования больных неврозами с помощью репертуарных решеток производилась посредством алгоритма, описанного в разделе 2.4.1.2.2, т. е. рассчитывались усредненные по всем 14 больным средние вербальные репертуарные решетки (CBPP) и средние цветовые репертуарные решетки (СЦРР) до и после КПТ. Эти 4 усредненных решетки затем подвергали компьютерной обработке по специальной программе, позволяющей построить и отобразить на плоскости многомерное семантическое пространство личности, эксплицирующее смысловые взаимосвязи и взаимоотношения элементов и конструктов решеток.

   Результаты этого исследования показали, что КПТ вызывает ряд позитивных сдвигов в представлениях больных неврозами об их собственной лености. Эти сдвиги происходили в семантическом пространстве как вербальных, так и невербальных (цветовых) репертуарных решеток и косвенно свидетельствовали о редукции невротической симптоматики. В частности, в смысловом пространстве СЦРР до КПТ образ «Я реальное» был удален от образов «Я идеальное», «Я в прошлом», «Я в будущем» и «Здоровый человек», и близок к образу «Больной неврозом». При этом образы «Я идеальное», «Я в прошлом» и «Здоровый человек» были расположены близко друг к другу. Такую организацию семантического пространства СЦРР можно рассматривать как свидетельство того, что до КПТ больные ассоциировали свое нормальное здоровое самочувствие со своим прошлым. После КПТ в смысловом пространстве СЦРР образ «Я в прошлом» расположился рядом с образом «Больной неврозом"», и эти два образа были значительно удалены от группы расположенных близко друг к другу образов «Я идеальное», «Я реальное», «Я в будущем» и «Здоровый человек». Такую трансформацию структуры семантического пространства личности больных неврозами в результате КПТ можно интерпретировать как свидетельство того, что после КПТ больные ассоциировали свое невротическое расстройство со своим прошлым, воспринимали себя как здоровых людей в настоящем и оптимистично полагали, что останутся таковыми и в будущем. Следует особо подчеркнуть, что техника цветовых репертуарных решеток позволяла эксплицировать систему невербализованных и в значительной мере нерефлексивных эмоциональных отношений к себе и окружающему миру, что делает полученные результаты особенно существенными.

   Сходные позитивные изменения происходили и в пространстве СВРР. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии КПТ как на вербальное (осознанное), так и на невербальное (неосознанное, преимущественно эмоциональное) восприятие больными с невротическими расстройствами их собственного «Я». КПТ позитивно трансформировало Я-концепцию больных неврозами как на уровне вербальной рефлексии, так и на уровне нерефлексивного эмоционального восприятия.

2.8. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

   Результаты проводимых нами уже в течение более чем 10 летисследований свидетельствуют, что КПТ является эффективным методом лечения алкогольной зависимости, а также может применяться для коррекции личностных расстройств у больных алкоголизмом, для лечения наркотической зависимости и в терапии невротических расстройств. Это дает основания надеяться, что психоделическая психотерапия будет, несмотря на некоторые предрассудки, связанные с психоделическими средствами, находить все более широкое применение в наркологии и психиатрии. Что же касается возможности развития осложнений при проведении психоделической терапии, то при правильном учете всех показаний и противопоказаний, а также при проведении психоделической сессии квалифицированными специалистами (психотерапевтом и анестезиологом), их вероятность уменьшается до минимума. И хотя случаи психической зависимости от кетамина описаны в наркологической литературе, следует отметить, что аддиктивный потенциал кетамина меньше, чем у многих других психотропных средств, широко используемых в наркологии, таких, например, как бензо- диазепиновые транквилизаторы, некоторые снотворные и др. Кроме того, по нашим наблюдениям, квалифицированно проведенный однократный сеанс кетаминовой психоделической терапии никогда не ведет к развитию кетаминовой зависимости, возможно, еще и в силу того, что переживания во время кетаминовой сессии обычноне расцениваются пациентами как субъективно приятные. Важнотакже, что, в отличие от некоторых других психоделических средств,кетамин не вызывает постгаллюциногенных расстройств восприятия (так называемых флэшбэков) и затяжных психотических состояний, что делает КПТ не только эффективным, но и безопасным методом лечения, требующим, однако, специальной квалификации психотерапевта и анестезиолога.

2.9. САМООТЧЕТЫ ПАЦИЕНТОВ О КПТ

   Психотерапевтическая тактика и механизмы реализации лечебных эффектов КПТ, возможно, лучше всего могут быть проиллюстрированы самоотчетами пациентов, в которых они описывают и интерпретируют свои переживания. Эти самоотчеты были написаны самими пациентами после КПТ и затем обсуждены с психотерапевтом на завершающем КПТ сеансе группового обсуждения через несколько дней после кетаминовой сессии.

    Б-ой П.Х. «Я очутился внутри гигантской воронки, раструб которой уходил на страшную высоту, и там, наверху, была чернота... Красная капсула понеслась по спирали вверх ло поверхности этой воронки. Причем в этой капсуле был я, или даже я и был этой капсулой, несущейся все ближе к черноте. Но вместе с тем я видел себя со стороны, т. е. я как бы раздвоился... Вдруг я очутился на вершине раструба. То, что я увидел, заставило меня похолодеть от ужаса. Передо мной зияла страшная, темная, холодная бездна, я очутился как будто в открытом космосе, бесконечном, который не охватить разумом. Я каждой клеточкой почувствовал ужас этой бездны. Еще виток - и я попаду в этот мрак и буду без конца падать, падать... Даже после процедуры, когда я вспоминал об этом, мне становилось не по себе... Но следующего витка не было. Все смешалось, завертелось, и в этом вихре меня стало выносить куда-то вверх... Я почувствовал, что несусь с большой скоростью в стеклянном тоннеле, и сквозь стекло смутно вырисовывается чье-то лицо и меня спрашивают, буду ли я пить, и я отвечаю, что нет, не буду... Я понимаю, что ужасная зияющая бездна, где я буду совершенно один,- это то, что мне грозит, если с пьянством не будет покончено».

    Б-ой А.С. «...Вязкие массы стали действовать на мое тело, расплавлять его. Появилось чувство страха. Все вокруг ходило ходуном, одно наплывало на другое. Ощущался запах спиртного. Появилось мучительное отвращение, страх, предчувствие гибели.

   Яркие предметы менялись с бешеной скоростью, все крутилось и я вращался вместе с ними. Казалось, что я никогда не выберусь из этого кошмара, что приходит медленная мучительная смерть, что я весь, все мое существо расплавится в этой черной массе, но мозг мой будет работать, т. е. я буду чувствовать, думать, но не жить, а мучиться...

   Какой-то голос говорил мне о спиртном, появилось сильное отвращение... Все увиденное мной - это итог моей прожитой жизни, пьянства. Будто вся дрянь, которая копилась в моей душе многие годы, вылилась в течение одного часа. Я не хочу, чтобы все это было снова, ужасно боюсь повторения этого кошмара... Я никогда не смогу все это забыть...».

   Нередко негативные переживания и видения во время КПТ были непосредственно связаны с алкоголем.

   «...Потерял себя. Растерянность от потери се6а своего тела.Затем смерть. Смерть - спокойный полет вниз сквозь плотные облака серо-белого цвета. И вдруг опять рождение. По какой-то команде вижу ряд страшных, на красном фоне, картин. Они движутся по горизонтали кадр за кадром независимо друг от друга. Изображены на них печальные сцены «пьяной жизни». Грязь, битые бутылки, трупы, страшные лица, пьяные гримасы. Мне соверщенно ясно, что это -- будущее мое, таких, как я (если небросить пить). Страшно видеть и желание скорее сообщить всем, что нас ждет. Быстрое движение на неопределенном транспорте в виде поезда. И здесь отвратительный запах спирта, затем клятва о запрете на употребление. Неудовлетворение клятвой от того, что надо все сделать по-другому. Люди должны знать и слышать мою клятву...» (б-ой В.3.).

   Предъявление больным во время процедуры ватки со спиртом практически всегда вызывало у них выраженные негативные переживания и острое чувство отвращения.

   «...все вокруг закружилось, появилось состояние невесомости и холода. Прозвучал голос врача: «Это тебе страшно из-за водки, это она привела тебя на край пропасти», И появился отвратительный запах водки, который сопровождал меня во время всей процедуры...» (б-ой Г.Г.).

   «...Я почувствовал запах водки. Вот тут чувство отвращения было настолько силь- ным, что описать это невозможно...» (Б-ой А.Л.).    «...Koгдa мне давали ватку со спиртом... Страх за себя, за будущее, за детей, чувство сумасшествия или смерти от водки...» (б-ой Д.Ф.).

   Часто галлюцинаторные переживания пациентов касались близких им людей: жены, детей.

   «...Потом меня спросили: «Твою дочь зовут Инна? Ты ее любишь?» И так несколько раз. Потом я вместе с дочерью начал летать среди бело-зеленых скал, вокруг нас были какие-то существа, страшные, расплывчатой формы. Вновь мне стали давать в нос и рот водку. Тело мое развалилось и часть улетела вместе с дочерью и существами. Так я потерял свою дочку и очутился среди крови, начал захлебываться ею и плеваться кровью. Снова спышал голос, что все это из-за водки, я сам допустил до этого... Больше я дочь свою не видел, я потерял ee...» (б-ой С.Л.).

   «...Видел родителей, жену, детей. Они не пошли ко мне, а прошли мимо, не обращая на меня никакого внимания...» (б-ой С.Я. - боялся потерять семью).

   Часто в ткань психоделических переживаний оказывался включенным психотерапевт, как правило, помогающий достичь чего-то желаемого, выбраться из кошмара и т. п.

   «...Понимаю, что врач помогает мне выбраться из потоков». Опять мысли о семье. «Уверенность в том, что пробьюсь к своим, если брошу пить...» (б-ой А.К.).

   В силу этого пациенты большое значение придавали специфическому контакту с психотерапевтом во время процедуры.

   «...Помню начало разговора с врачом, когда он просил не терять с ним контакт. У меня такое ощущение, что контакт не терялся на протяжении всей процедуры и был положительным и благотворным...» (б-ой В.Г.).

   Как отмечали многие больные, произносимые психотерапевтом во время КПТ слова звучали как-то особенно, были очень весомы и значимы. Некоторые слова звучали иначе, чем обычно, вызывали выраженную эмоциональную реакцию.

«...Особенно как-то ударяло по голове слово «водка», а точнее - две буквы: «дк». Сочетание очень неудобное «дк», и оно особенно, почти физически било по сознанию» (б-ой В.К.).

   Характерно, что в галлюцинаторных переживаниях некоторых пациентов психотерапевт как бы помогал им перейти от ужасных картин к более светлым, спокойным.

   «...давали нюхать спирт, который вызывал у меня отвращение. Помню, что кричал: «He хочу», «He буду пить». Потом как бы начал растворяться во времени и пространстве, остался один мозг, который в бешеном темпе перемещался в тесных лабиринтах.

   Яркие вспышки света, постоянные тупики, куда ни обратишься. Появилось желание, огромное желание вырваться из этого пространства... Затем как бы затемнение, остановка, вспышка - и открывается дверь в новый мир... У дверей стоит врач и еще кто-то...» (б-ой С.Л.).

   Следует отметить, что переживания пациентов во время КПТ не всегда были только негативными. Иногда они имели и положительную эмоциональную окраску, и при этом, как правило, ассоциировались с трезвой жизнью.

   «...Быстрый полет куда-то вниз. И сразу движение на неопределенном виде транс- порта в новый, розовый мир. Спокойное движение, теплые тона красок, ярко-желтые, розовые. Чувства приятные, интерес, любопытство. Скорее это тот безалкогольный мир, где все очень хорошо, где место только для улыбок, спокойных движений, радости жизни» (б-ой В.3.).

   Предъявлением алкоголя и вербальным воздействиями, как правило, можно было трансформировать такие положительные эмоциональные переживания в отрицательные, негативные.

   Следует отметить, что у пациентов с более высокими интеллектом и сенситивностью, как правило, отмечались более яркие, образные и разнообразные по содержанию, более личностно окрашенные переживания, которые производили на них очень сильное впечатление. Вот еще несколько соответствующих примеров самоотчетов больных.

   Б-ой П.Ф. «Во всем теле начинает играть музыка синхронно с включенным магнитофоном, неудержимо куда-то тянет, этому сопротивляешься изо всех сил, но не можешь удержаться. Такое впечатление, что в метро поезд уходит в тоннель, и ты летишь за ним следом в эту черную бездну и не можешь удержаться. В ушах гремит музыка которой подчинен весь твой организм, он как бы пульсирует с ней в унисон и ты куда-то летишь в кромешной тьме, и в то же время слышишь голос врача который тебе говорит об отвращении к спиртному, о трезвой жизни и т. п. Затем вспыхивает свет, и ты, не прекращая движения, чувствуешь себя шаром, катящимся среди других шаров по коридору, выложенному из тех же шаров. Бесконечные тупики, повороты, взлеты и падения, превращения из шара в куб со сглаженными гранями, причем меняется и освещенность, и Цвет коридора, по которому катишься. То все вдруг рассыпается волной, и ты несешься валом воды по коридору. Затем все во что-то ударяется, всплеск взлетает к небу, и ты превращаешься в точку ярко-белого цвета летящую в космосе. Затем ты взрываешься тысячами брызг, и снова повороты, закоулки, взлеты и падения, но все время стремительное движение, все время вперед, вперед... Вдруг все зжружилось, сжалось в маленькую точку, эта точка вытянулась в тонкий золотой волосос к нему оказывается подвешена вся Вселенная, ты это ясно чувствуешь. Ты ощущаешь огромную ответственность за все живое и это тебя подавляет. Затем все разлетается белыми серебристыми звездами которые образуют купол, и одна из них - это ты. Затем весь купол обрушивается в одну точку, вырастает золотой всплеск на голубом фоне, который превращается в цветок цветок раскрывается, в нем лежит мой сын и чей-то голос говорит мне: «Вот главное»».

   Все пережитое затем интерпретировалось больным (с помощью психотерапевта) в плане закрепления установки на трезвую жизнь, ориентации на семью, ответственности за воспитание сына и т. п.

   Б-ой С.К. «Я почувствовал, что ноги у меня остаются на месте, а туловище начинает быстро-быстро растягиваться и проваливаться в какой-то бешеный ритм. Сознание сосредоточилось в какой-то одной точке и стало составной частью происходящего.

   Словно по каким-то каналам, которые переплетаются, вливаются один в другой, я несся в бесконечность (все вокруг происходило в ярких цветах: оранжевом, красном). Постепенно вся эта пляска угасла н перешла в медленный темп. Я словно очутился в замкнутом объеме. И тут как-то неосознанно пришел страх. Страх перед тем, что мне никогда не вырваться из этого состояния - быть частью чего-то, а не самим собой.

   Потом был запах. Запах спиртного. Меня несколько раз вывернуло сквозь самого себя.

   Объем, в котором я находился, стал заполняться какой-то твердой пеной, загоняя меня в угол. И в последний момент, когда казалось, некуда деваться, т. е. находишься в последней свободной точке, произошел всплеск, и возникло ощущение свободы. Все вокруг стало понятным (пришла мысль о невозможности жить дальше так, как жил).

   Очень ярко вспомнилась семья... Теперь мое сознание стало как бы сверху того, что очутилось подо мной. Внизу все стало какими-то коричневыми наслоениями: как бы сгусток коричневого теста веером рассыпался по воздуху и опустился на землю, покрыв ее всю. Это была как бы моя прошлая жизнь. Опять появился страх (очень сильный), так как меня стало тянуть в это коричневое месиво. Все во мне как бы восстало против этого, очень захотелось жить, жить как все, только бы не этот кошмар. И мое желание пересилило. Тут словно я открыл глаза, прозрел. Я увидел окно, дерево зеленое за ним и небо голубое-голубое...».

   Все увиденное и прочувствованное пациентом в данном случае (как и во всех других) детально обсуждалось и интерпретировалось им с психотерапевтом в целях выработки и закрепления установок на новую трезвую жизнь.

   Б-ой В.К «Буквально после наступления обморочного состояния начинается скольжение по кривой в вертикальной плоскости, которая ощущается очень четко, окращенной в голубую линию с ярко выраженным и подсвеченным коричневым тоном. Мысль:где-то есть точка, за которую ты должен и можешь зацепиться, ты ее никак не должен пропустить, просто это вопрос жизни и смерти. Скольжение довольно длительное, но, увы, зацепка так и не попалась, и неожиданно я оказался в пещере на высокой гранитной скале... Скала возвышалась над океаном, который в точности напоминал мыслящий океан из «Соляриса» С.Лема. Океан был багрово-коричневый, клубящийся, напоминавший верхнюю кромку кучевых облаков с самолета в предзакатные часы. Из пещеры выходило наружу отверстие, почему-то казавшееся черным. Океан был ниже отверстия на несколько сотен метров, и мне четко представлялось, что я рано или поздно упаду в него, и он меня поглотит. Тела своего я не ощущал, но в пещере бился какой-то эллипсовидный, оранжевый сгусток мыслей, моих мыслей, которые были таковы:

   «Вселенная бесконечна в пространстве и времени, все мы смертны, пространство, океан - все останется, а мысль исчезнет, будет небытие...» Было безысходно, и удивляло лишь одно: почему эта мысль так долго еще существует, бесконечно долго существует?

   Промелькнуло несколько картин из жизни, начиная с детства и кончая молодостью, все с огромным сожалением, тоской и в рыже-коричневой краске. Несколько раз мысль, но не тело, оказывались на краю отверстия с пониманием того, что я должен упасть в океан, но я так и не упал, снова возвращался в пещеру, снова безысходность и обреченность... По времени это длилось очень долго... Постепенно начала приходить реальная действительность... Сна не было и не хотелось спать, просто хотелось лежать спокойно. Мысли были все о произошедшем со мной, в каком-то мрачном анализе всего произошедшего. Отдельно о вопросах, задаваемых мне в процессе процедуры... Вопросы слышал, на мой взгляд, все, об алкоголе, отношении к нему, о результатах его действия и «финале», так сказать, о своих ощущениях... Самочувствие: физически отличное, психологически неясно подавленное, скорее беспричинно, тянет на какой-то анализ прошедшей жизни, тупая боль о прожитых годах, обостренная тоска по дому...

   Отношение к алкоголю или вообще к чему-либо подобному боязнь, неясная боязнь всего, что может хотя бы немного меня вывести из настоящего четкого и ясного сознания и снова вернуть к чему-либо пережитому. Неважно, будь это какой-то напиток, укол или таблетки. Лишь бы состояние трезвости не нарушалось ни на каплю...».

   Важно отметить, что многие пациенты, подобно больному В.К., отмечали у себя после КПТ ярко выраженное негативное отношение ко всему, что может изменить их состояние сознания (будь то алкоголь или что-либо другое), сильное желание сохранить достигнутое после КПТ состояние ясного сознания, трезвости, особого спокойствия и уравновешенности.

   Некоторые самоотчеты свидетельствовали о том, что хотя пережи- вания пациентов во время кетаминовой сессии и не были напрямую связаны с алкогольной проблематикой, они, тем не менее, обусловливали изменения восприятия пациентами себя и окружающего мира, способствующие трезвой жизни. Например, самоотчет б-ой М.Б.

   «Теперь я знаю, почему и голова, и земля имеют форму шара... Извивы мозговых полушарий представляются мне горами и реками, впадинами и морями. Там, во мне,есть зоны холода и тепла, прохлады (равнодушия?) и жары (страсти), а есть - как в космосе - зоны разреженного воздуха. Все это я ощутила физически, прожила. Я совершила кругосветное путешествие и в то же время покаталась на горках собственного подсознания. Временами там дышится легко, а то вдруг пространства обрушиваются на тебя, и ты рискуешь задохнуться под их тяжестью.

   Путешествие - это взгляд внутрь себя, это ощущение себя как Вселенной, это невозможность отвернуться, уйти, ведь все это - ты, и ничего другого не дано. Путешествие - это, с одной стороны, замыкание себя на себе, но с другой - выход в космос, который, хоть это и может показаться парадоксом, тоже в тебе.

   Если бы не путешествие, я по-прежнему была бы консервной банкой, вздутой от собственных эмоций, этих агрессоров, готовых взорвать и тебя, и окружающий мир.

   Во время путешествия, и особенно в период возвращения, я почувствовала мир гибким, пластичным, готовым к взаимодействию. И только от тебя зависит, что ты слепишь из его мягких тканей, реагирующих на переливающийся пучок твоих ощущений.

   Путешествие - это и сон и явь одновременно, это работа чувств и интеллекта. Тебя поражает собственная убогость и ограниченность, и тот Космос, который тоже в тебе.

   Тебе хочется стать иным - духовно богаче, ярче, чтобы следующее путешествие при- несло новые впечатления, открыло иные миры. Хочется проникнуть дальше, в глубь себя и вселенной, заново испытать себя...

   Только после путешествия начинаешь с удивлением обнаруживать, что есть люди, которые и так «знают», начинаешь сочувствовать и быть снисходительнее к тем, кто никогда не узнает. Ты учишься многое различать и удивляешься, как можно было жить без этого знания...

   По прошествии времени обретаешь способность тихо радоваться тому, что ты хоть чуть-чуть, но иной, и что в любой момент ты можешь остановиться, развернуть взгляд вовнутрь, и вспомнить...».

   (*) Психоделические средства - вещества, индуцирующие галлюцинаторные и глубокие трансперсональные переживания мистического, трансцендентного характера.