Управляющий мозг: Когда лидер ранен. Элхонон Голдберг

Хрупкие лобные доли

Определения болезней меняются со временем. Классическая нейропсихология занималась влияниями локальных повреждений мозга (пулевые ранения, инсульты и опухоли) на познавательную деятельность. Это было базой данных, на которой было построено наше понимание функции мозга. Постепенно сфера нейропсихологии расширилась, и сегодня в психиатрических и гериатрических учреждениях работает больше нейропсихологов, чем в традиционных неврологических отделениях.

Экспансия нейропсихологии отражает расширение определения заболевания мозга. Это, в свою очередь, является следствием того, что наше общество становится более просвещенным, более зажиточным и, несмотря на наши случайные издержки, в целом более гуманным. В старое время считалось нормальным, что к определенному возрасту люди начинают «терять свои шарики». Сегодня мы знаем, что это не часть нормального старения, а скорее следствие известных мозговых расстройств, таких как болезнь Альцгеймера. В старое время плохого ученика наказывали родители, а непослушных детей пороли. Сегодня мы знаем о неспособности к обучению и синдроме нарушения внимания.

Я вспоминаю мою первую преподавательскую должность в Соединенных Штатах в конце 1970-х годов на одном из наиболее престижных и старейших факультетов психиатрии. Клинические конференции изобиловали бесконечными дебатами о том, был ли данный пациент «шизофреником» или «органиком», где «органик» означало — страдающий дисфункцией мозга. Старое картезианское разделение тела и души, которое столь долго дурачило широкую публику, охватывало также и психиатрию.

Сегодня мы знаем, что шизофрения является органическим заболеванием, так как в мозге шизофреников обнаружены как биохимические, так и структурные аномалии. Это также справедливо для депрессии, обсессивно-компульсивного расстройства, синдрома дефицита внимания, синдрома Туретта и других заболеваний. Различение «заболеваний мозга» и «заболеваний души» становится все более размытым. Недомогания «души» во все большей степени понимаются как заболевания мозга. «Ошибка Декарта» — если воспользоваться элегантной фразой Антонио Дамазио¹ — наконец исправляется.

По мере того, как мы продолжаем исследовать нейронный базис заболеваний, ранее проходивших по ведомству души, нам становится все более очевидной крайняя степень вовлеченности лобных долей практически во все эти заболевания. Это говорит об особой биологической уязвимости лобных долей. Действительно, дисфункция лобных долей часто отражает нечто большее, чем их прямое повреждение².

Лобные доли представляются горлышком бутылки, точкой схождения влияний повреждений, которые могут находиться практически в любом месте мозга³. Это не покажется удивительным, если обратиться к военной аналогии. Ранение лидера сорвет действия многих подразделений на поле боя, порождая отдаленные эффекты. Равным образом, функции лидерства будут нарушены, если перерезать линии коммуникации между фронтом и лидером.

Повреждение лобных долей порождает широкие вторичные эффекты во всем мозге. В то же самое время, повреждение где-либо в мозге запускает вторичные эффекты, нарушающие функции лобных долей. Это уникальное свойство отражает роль лобных долей как «нервного центра» нервной системы с особенно богатой сетью связей, идущих и к другим мозговым структурам, и от них.

Эта уникальная чувствительность лобных долей к заболеванию мозга может быть продемонстрирована многими путями. Шведские ученые Аса Лилия и Йярл Рисберг изучали паттерны нарушения регионального мозгового кровотока (rCBF), вызванного опухолями мозга4. К их удивлению, они обнаружили, что кровоток особенно нарушен в лобных долях, независимо от локализации опухоли. Это было справедливо даже если сама опухоль находилась настолько далеко от лобных долей, насколько это возможно в пределах черепа, так сказать.

Ученые Психиатрического института штата Нью-Йорк изучали паттерны местного кровотока у пациентов, страдающих депрессией5. Нарушение кровотока было более всего выражено в лобных долях, несмотря на тот факт, что серотонин (основной нейротрансмиттер, дефицит которого предполагается ответственным за депрессию) представлен в мозге повсеместно, без особого преобладания в лобных долях. В Швеции Рисберг изучал временные эффекты электрошоковой терапии (ECT) на местный мозговой кровоток6. Снова наибольшие нарушения были найдены в лобных долях, хотя электроды, через которые напряжение доставлялось в мозг, были приложены к височным долям.

В другом исследовании, проведенном в Психиатрическом институте штата Нью-Йорк, здоровым добровольцам давался скополамин, химическое вещество, нарушающее функции ацетилхолина, одного из основных нейротрансмиттеров мозга⁷. Скополамин давался для экспериментальной имитации расстройства памяти при болезни Альцгеймера. Эксперимент базировался на посылке, что холинергическая трансмиссия в особенности затронута при болезни Альцгеймера. Снова наибольшие нарушения местного мозгового кровотока наблюдались в лобных долях — несмотря на тот факт, что в отличие от некоторых других нейротрансмиттеров, ацетилхолин не является исключительно преобладающим в лобных долях.

Работая в Центре старения и деменции Нью-Йоркского университета, мои коллеги и я показали, что работа лобных долей нарушается на очень ранней стадии деменции типа Альцгеймера⁸. Это выражается в неспособности принимать решения в неопределенных ситуациях. Учитывая, что большинство ситуаций реальной жизни являются неопределенными, утрата этой способности чревата особенно катастрофическими последствиями.

Но когнитивные изменения наступают также и при нормальном старении. Люди шестидесяти и семидесяти лет нередко замечают, что их память не столь остра как раньше. Но большинство людей не понимают, что так называемые «возрастные» изменения затрагивают функции лобных долей в той же степени, в какой они затрагивают память.

В заключение скажем, что лобные доли более уязвимы и вовлечены в более широкий круг мозговых расстройств — расстройств, относящихся к развитию центральной нервной системы, расстройств нейропсихиатрических, нейрогериатрических и так далее, — чем любая другая часть мозга. Лобные доли имеют исключительно низкий «функциональный порог разрушения». Много лет тому назад это привело меня к заключению, что дисфункция лобной доли является при мозговом заболевании тем же, чем жар при бактериальной инфекции. Оба симптома являются высоко предсказуемыми и часто неспецифическими⁹. Хьюлингс Джексон понимал это очень хорошо, когда ввел закон «эволюции и диссолюции»¹⁰. Согласно этому закону, филогенетически самые молодые мозговые структуры наиболее уязвимы при мозговых заболеваниях. Но я убежден, что уникальная уязвимость лобных долей является той ценой, которую они платят за исключительное богатство их связей. Эффект «суммирования шумов», накопления дефектных сигналов, который вероятно имеет место в префронтальной коре вследствие диффузного повреждения мозга, может быть продемонстрирован вычислительными методами. Мы создали математическую демонстрацию этого эффекта в сотрудничестве с Еленой Артемьевой в Московском университете в конце 1960-х годов, используя в качестве модели параллельные ненадежные автоматы Джона фон Неймана. Клиническим следствием этого заключения является то, что дисфункция лобной доли не всегда свидетельствует о прямом поражении лобных долей. Фактически, в большинстве случаев механизм, вероятно, иной. Чаще всего это отдаленный эффект диффузного, распространенного или удаленного поражения.

Синдромы лобных долей

Рассмотрим последовательность событий, которая требуется для любого целенаправленного поведения. Во-первых, поведение должно быть инициировано. Во-вторых, должна быть определена задача, сформулирована цель действия. В-третьих, в соответствии с целью должен быть выкован план действий. В-четвертых, в должной временной последовательности должны быть выбраны средства, с помощью которых план может быть выполнен. В-пятых, разнообразные шаги плана должны быть реализованы в соответствующем порядке, с плавным переходом от одного шага к другому. Наконец, должно быть произведено сравнение между задачей и результатом действия. Соответствует ли результат задаче? Является ли он «выполненной миссией» или «провалившейся миссией»? Если «провалившейся», то насколько и в каком именно аспекте задачи? Вкратце, это функции управляющего, ответственного за работу организации. Это также функции лобных долей. Именно поэтому функции лобных долей часто называются «управляющими функциями».

Важность управляющих функций лучше всего можно оценить путем анализа их дезинтеграции вследствие повреждения мозга. Пациент с поврежденными лобными долями сохраняет, по крайней мере до некоторой степени, способность выполнять большинство когнитивных навыков, каждый по отдельности¹¹. Базовые способности, такие как чтение, письмо, простые вычисления, словесное выражение и движения, остаются в значительной степени незатронутыми. Обманчивым образом, пациент будет хорошо выполнять психологические тесты, измеряющие эти функции в изоляции одна от другой. Однако любая синтетическая активность, требующая координации многих когнитивных навыков в связный, целенаправленный процесс, будет серьезно ослаблена.

Но даже беглый обзор нейроанатомии лобных долей позволяет предположить их огромную сложность. Это, в свою очередь, предполагает функциональное разнообразие каждой отдельной части. И действительно, повреждение различных частей лобных долей порождает определенные, клинически весьма различные синдромы. Наиболее распространенные из них — дорзолатеральный и орбитофронтальный синдромы12.

В ранней неврологической литературе дорзолатеральный синдром был известен как «псевдодепрессия». Термин намекает на сходство некоторых пациентов с болезнью лобных долей с пациентами, страдающими депрессией. При обоих заболеваниях присутствует крайняя инерция и неспособность инициировать поведение, иногда в высокой степени. Пациент с тяжелым дорзолатеральным лобным синдромом будет пассивно лежать в кровати, без еды, питья или удовлетворения какой-либо другой потребности. Он не будет с готовностью откликаться на любую попытку вовлечь его в какую-нибудь активность. Он будет выглядеть примерно как пациент с тяжелой депрессией. Но на этом сходство заканчивается. У пациента, страдающего депрессией, — печальное настроение и чувство всепроникающего страдания, а у пациента с дорзолатеральным лобным синдромом наблюдаются плоский аффект и чувство безразличия. Пациент с дорзолатеральным лобным повреждением ни счастлив, ни печален; в некотором смысле, у него нет настроения. Неважно, что происходит с пациентом — хорошее или плохое, — это состояние безразличия будет преобладать.

Безразличие пациентов с дорзолатеральным лобным синдромом иногда доходит до такой крайней степени, что ограничивает их реакцию на боль. Большинство людей слышали о фронтальной лоботомии, нейрохирургической процедуре, разрывающей связи между лобными долями и остальной частью мозга¹³. Введенная в 1935 году португальским врачом Эгасом Моницем¹⁴, фронтальная лоботомия процветала в США в 1940-е и 1950-е годы и с тех пор была дискредитирована и большей частью отвергнута. К счастью или к несчастью, она использовалась чаще всего для лечения психозов. Но она также использовалась для лечения непереносимых болей, редкого заболевания крайнего страдания, не поддающегося медикаментозному лечению.

Фронтальная лоботомия, или родственная ей процедура, называемая «цингулотомией» (перерезка поясной извилины), «вылечивала» таких пациентов, постоянно или временно, от субъективного ощущения страдания, но не от физического ощущения боли¹⁵. Странным образом, они продолжали сообщать о своем ощущении боли словами, практически идентичными тем, которые использовались до операции. Но то, что некогда было источником непереносимого страдания, теперь встречалось с крайним безразличием. Боль пациентов больше не беспокоила, несмотря на ее продолжающееся присутствие.

Роберт Яконо, нейрохирург из южной Калифорнии, рассказал мне о пациентке, страдавшей от мучительных и изнуряющих ректальных болей, с депрессией, нарушениями сна и морфинной зависимостью. В результате цингулотомии пациентка больше не обращалась с жалобами на боль, хотя продолжала жаловаться на боль, если ее об этом спрашивали. Впервые за многие месяцы она выглядела успокоившейся. Семья была поражена изменением в ее личности — от крайней требовательности до безразличной послушности. В течение следующих нескольких недель у пациентки заметно улучшился сон и она высказывала значительно меньше спонтанных жалоб. Она также стала крайне внушаемой¹⁶.

Это наблюдение крайне интересно, ибо оно информирует нас как о лобных долях, так и о механизмах боли. Один только сенсорный опыт сам по себе не достаточен для порождения субъективного ощущения страдания. Требуется интерпретационный процесс более высокого порядка, который как-то связан с лобными долями. Недавние исследования по функциональной нейровизуализации показали, например, что ожидание боли активизирует медиальные области лобных долей¹⁷. Когда сигнал о вызывающем отвращение сенсорном опыте не может дойти до лобных долей, этот опыт перестает вызывать субъективное, аффективное чувство страдания. Фронтальная лоботомия «вылечивала», производя дорзолатеральный синдром лобной доли у пациента. Как станет ясно из последующего обсуждения, цена такого лечения очень высока.

Активность и Ньютоновы тела: дорзолатеральный случай

Владимир был многообещающим студентом московского инженерного вуза лет двадцати пяти. Он стоял на платформе московского метро. Когда футбольный мяч, который Владимир перебрасывал из руки в руку, упал на рельсы, он прыгнул вниз, чтобы достать его. Владимир был сбит поездом, получил тяжелое повреждение головы и был срочно доставлен в Институт нейрохирургии им. Бурденко, где я в то время проводил исследование под руководством Лурии. Впервые я встретился с Владимиром через два или три месяца после его ранения. К этому времени Владимир находился в клинически стабильном состоянии, его жизнь была вне опасности.

Его случай был особенно интересен, так как в результате своего ранения Владимир подвергся хирургической резекции полюсов обеих лобных долей. Лурия все больше интересовался лобными долями и я, самый молодой в его непосредственном окружении, еще не был прикреплен к какой-то определенной теме. Итак, лобные доли стали моей темой и Владимир стал «моим» пациентом. К тому же, я был одним из немногих мужчин среди большей частью женского персонала Лурии и поэтому на меня можно было положиться в работе с клиническими проделками Владимира.

Карьера каждого клинициста формируется немногими определяющими пациентами. Владимир был моим первым определяющим пациентом. Ненамеренно, вследствие случившейся с ним трагедии, он познакомил меня с разнообразными феноменами поврежденных лобных долей, пробудил во мне интерес к лобным долям и, тем самым, во многом повлиял на мою научную карьеру. Мы были примерно одного возраста, лет двадцати с чем-то, он на несколько лет старше.

Владимир проводил большую часть своего времени в кровати, тупо уставившись в пространство. Он игнорировал большинство попыток вызвать его на какой-нибудь вид активности. Настойчивые попытки могли спровоцировать поток ругательств, а тот, кто вторгался в его мир особенно энергично, рисковал получить удар ночным горшком. Случайно привлеченный чем-нибудь в своем окружении, Владимир пытался встать с кровати, но она была огорожена защитной сеткой.

Медсестры звали меня, чтобы помочь уговорить Владимира встать с кровати и пойти на медицинскую процедуру или получить инъекцию (самый верный путь, чтобы познакомиться с горшком Владимира). Я общался с Владимиром, особенно не стесняясь в выражениях, и это обычно имело успокаивающий эффект. Между студентом с поврежденным мозгом и студентом, изучающим повреждения мозга, развились своего рода дружеские отношения. В результате, несмотря на общую инертность Владимира, мне удавалось с относительной легкостью вовлечь его во всякого рода небольшие эксперименты. Он следовал моим инструкциям в отстраненной манере, с каменным лицом, похожим на лицо зомби.

Для большинства из нас слово «активность» обозначает определенную черту личности, одну из особенно ценимых в нашем ориентированном на достижения обществе. Мы ассоциируем активность с достижением, конкуренцией, успехом, духом победы. Человек, лишенный ее, воспринимается как неудачник, не стоящий уважения, почти как аномалия в нашей соревновательной культуре. Для большинства людей активность — весьма желательная социальная черта, практически непременное условие.

Подобно большинству человеческих черт, активность имеет биологический базис. Лобные доли играют центральную роль в поддержании активности. Я люблю сравнивать пациентов с дорзолатеральным заболеванием лобных долей с телами в Ньютоновой физике. В классической Ньютоновой механике для того, чтобы привести тело в движение, требуется приложение внешней силы. Аналогично, внешняя сила требуется, чтобы прекратить движение или чтобы заставить тело двигаться в новом направлении. Странным образом, пациенты с дорзолатеральным лобным повреждением ведут себя подобно Ньютоновым объектам. Наиболее бросающейся в глаза особенностью их поведения была неспособность инициировать какое бы то ни было поведение. Однако, начав вести себя определенным образом, пациент равным образом не был способен прекратить или изменить свое поведение по своему желанию.

Инертность Владимира, столь бросающаяся в глаза в его повседневном поведении (или в отсутствии оного), также могла быть выявлена экспериментально. Когда его просили нарисовать крест, он вначале игнорировал инструкцию. Мне приходилось поднимать его руку своей рукой, помещать ее на страницу и слегка подталкивать, — только затем он начинал рисовать. Но начав рисовать, он не мог остановиться и продолжал рисовать маленькие кресты до тех пор, пока я не брал его руку в свою и не поднимал ее от листа (рис. 8.1). Такая комбинированная инертность в инициировании и завершении наблюдается при различных расстройствах, затрагивающих лобные доли, включая хроническую шизофрению.

нарисовать крест	нарисовать круг
Рис. 8.1. Пациент с поражением лобных долей как Ньютоново тело. Пациента просят нарисовать крест. Требуется продолжительное время, чтобы побудить его сделать это, но затем он оказывается неспособным прекратить процесс и продолжает рисовать кресты. Некоторое время спустя его просят нарисовать круг и повторяется тот же цикл. (Адаптировано из: Goldberg E., Costa L. D. Qualitative indices in neuropsychological assessment: An extension of Luria's approach to executive deficit following prefrontal lesion // Neuropsychological assessment of neuropsychiatric disorders / Ed. by I. Grant, К, М. Adams. New York: Oxford University Press, 1985. P. 48-64.)

Когда задача состояла в том, чтобы выслушать рассказ, а затем повторить его, Владимир начинал медленно, а затем продолжал монотонным голосом. Он продолжал и продолжал, а когда его просили закончить, он говорил: «Не сейчас». Непрекращающийся монолог был выражением «обратной инертности», неспособности прекратить активность.

Я просил Владимира послушать простой детский рассказ «Лев и мышь», а затем повторить его. В рассказе говорится следующее:

Лев спал и мышь начала бегать вокруг него и шуметь. Лев проснулся, поймал мышь и уже был готов съесть ее, но затем решил проявить милосердие и отпустил мышь. Через несколько дней охотники поймали льва и привязали его веревками к дереву. Мышь узнала об этом, прибежала, перегрызла веревки и выпустила льва на свободу.

А вот как Владимир пересказывал эту историю:

Итак, лев подружился с мышью. Мышь была поймана львом. Он хотел удавить ее, но затем отпустил. Мышь начала танцевать вокруг него, петь песни и была отпущена. После этого мышь была принята в его доме...львами, различными животными. После того, как она была отпущена, так сказать, она не была поймана, она была свободна. Но когда она была полностью отпущена и свободно ходила...

В этом месте я спросил: «Ты закончил?» Но Владимир сказал: «Еще нет», и продолжал:

Итак, она была отпущена львом полностью, после того, как лев послушал ее, и она была отпущена на все четыре стороны. Она не убежала и осталась жить в его пещере. Затем лев поймал ее снова, немного позже... Я не помню этого точно. Итак, он поймал ее снова и снова отпустил ее. Теперь мышь вышла оттуда наружу и пошла к своему убежищу, к себе домой. А там другая мышь. Итак, мышь открывает дверь в это... как ты его называешь? Привет! Привет! Как твои дела? Хорошо, более или менее. У меня все в порядке. Рад тебя видеть. У меня квартира... и дом... и комната. Большая мышь спрашивает меньшую: «Как твои дела? Как оно движется?»

Я говорю: «Ты лучше заканчивай». Но Владимир снова говорит: «Еще нет», и продолжает:

Итак, все было хорошо. У меня было много друзей. Они часто собирались вместе... но дружба прекратилась, так что скажи ему, что я пропущу эти совместные встречи...

Владимир продолжал свой монолог до тех пор, пока я не выключил магнитофон и не ушел.

Инертность Владимира, как инертность инициирования, так и инертность завершения, была всепроникающей. Она была очевидна и в его рисунках, и в его речи. Такая общая инертность типична при дорзолатеральном синдроме лобной доли.

Случай Владимира был экстремальным. Но в результате даже легкой травмы головы пациент часто становится индифферентным и лишенным инициативы и воли. Изменение может быть малозаметным, и для членов семьи и даже для врачей не всегда очевидно, что изменение имеет неврологическую природу, что это мягкая форма синдрома лобных долей. Эти симптомы часто называются «изменениями личности», но личность — это не внечерепной атрибут человека, который мы носим вне тела. Наша личность в большой степени определяется нашей нейробиологией, и расстройства личности, в отличие от заболеваний кожи, вызваны изменениями в мозге. Лобные доли имеют большее отношение к нашим «личностям», чем любая другая часть мозга, и повреждение лобных долей порождает глубокое изменение личности.

Легкое снижение воли, инициативы и интереса к окружающему миру также является распространенным ранним признаком деменции. В народе ранние признаки деменции прежде всего и главным образом ассоциируются с потерей памяти. На самом деле, столь же распространена легкая дисфункция лобных долей.

Насколько ускользающими могут быть симптомы дисфункции лобных долей для нетренированного глаза, свидетельствует пример Джейн, женщины немного моложе шестидесяти, которая была направлена ко мне для «второго диагностического мнения». Несколько лет назад у Джейн развился тремор и она была направлена в одну из лучших клиник Нью-Йорка, специализировавшуюся по расстройствам движения. Тут же была диагностирована болезнь Паркинсона и Джейн был назначен синемет, дофамино-повышающий препарат, обычно используемый в таких случаях. Но постепенно когнитивное ухудшение стало заметным, затрагивая ее память, внимание и суждение. Когда члены семьи обратили на это внимание врачей, те не особенно обеспокоились и изменили дозировку синемета. Вопреки их ожиданиям, когнитивная деятельность Джейн не улучшилась. Наоборот, она продолжала ухудшаться. Затем с ней произошел психотический эпизод, когда она бегала раздетой взад и вперед по улице, крича, что ее соседи подожгли здание. Последовали другие психотические эпизоды, большей частью с параноидными оттенками. Были также галлюцинации.

К этому моменту тремор Джейн меньше всего беспокоил ее семью, и они продолжали просить врачей сделать что-нибудь с когнитивным ухудшением и психозом. Но врачи просто продолжали менять дозы синемета. Они, очевидно, полагали, что психоз и потеря памяти были побочными эффектами применения препарата. Но улучшения не было, и все стало выходить из-под контроля. Наконец, отчаявшаяся семья решила выслушать другое мнение, и Джейн привели ко мне на обследование.

История болезни Джейн была рассказана мне ее мужем, здравым, образованным и заботливым мужчиной шестидесяти с небольшим лет, старшим менеджером. История имела явные признаки болезни телец Леви, относительно малоизвестной деменции, с клиническим течением часто фактически более тяжелым, чем болезнь Альцгеймера. Джейн был отменен синемет и назначен когнекс, холинергический «усилитель», и было отмечено легкое улучшение.

Будучи все более убежденным, что Джейн действительно страдает болезнью Леви, я решил немного больше расспросить ее мужа о самой ранней стадии болезни. В результате проявилась совершенно другая клиническая картина. Как оказалось, муж Джейн пропустил очень существенную деталь ее заболевания. По крайней мере за год до первого проявления тремора, а возможно даже раньше, стало все более заметным легкое изменение личности Джейн. Всегда оживленная и общительная, большая затейница, которая вкладывала много энергии и вкуса в свою социальную жизнь, Джейн начала всего избегать.

Она стала отказываться идти в гости, предпочитая оставаться дома, что было нехарактерным для нее. Она перестала развлекаться, говоря, что у нее нет энергии или интереса. Муж Джейн заметил перемену и реагировал на нее озабоченностью, смешанной с раздражением. Но этому высокоинтеллигентному и любящему человеку просто не пришло в голову, что изменения в личности его жены сигнализировали о клиническом расстройстве. Если бы эта мысль у него возникла, то весь процесс лечения Джейн мог принять другое течение с самого начала. Мне было очевидно, что «изменение личности» Джейн отражало вовлечение ее лобных долей на самой ранней стадии заболевания, задолго до ее тремора и других симптомов.

Планы и «память о будущем»

В 1985 году Давид Ингвар, шведский психиатр и специалист по нейронауке, сказал, одновременно и поэтично, и неправдоподобно: «Память о будущем»¹⁸. Что такое память о будущем? По идее память относится к прошлому.

Путаница разрешится, если мы рассмотрим одну из наиболее важных функций высших организмов: создание планов и затем следование планам для направления поведения. В отличие от примитивных организмов, люди скорее активные, чем реактивные существа. Переход от большей частью реактивного поведения к поведению, большей частью проактивному является, вероятно, центральной темой эволюции нервной системы. Мы способны формировать цели, наши видения будущего. Затем мы действуем в соответствии с нашими целями. Но чтобы направлять наше поведение устойчивым образом, эти психические образы будущего должны становиться содержанием нашей памяти; таким образом формируется память о будущем.

Мы предвидим будущее, основываясь на нашем прошлом опыте, и действуем в соответствии с нашими предвидениями. Ответственность за способность организовать поведение во времени и экстраполировать во времени также лежит на лобных долях. Имеете ли вы хорошее предвидение и способность планирования, или же живете «без царя в голове», зависит от того, насколько хорошо работают ваши лобные доли. Пациенты с повреждением лобных долей отличаются своей неспособностью планировать и предвидеть последствия своих действий. Повреждение других частей мозга обычно не затрагивает эти способности. Один из первых признаков деменции, легкое ухудшение планирования и предвидения, проявляется также в других заболеваниях, связанных с дисфункцией лобных долей.

Простой эксперимент иллюстрирует сильно поврежденную способность Владимира следовать планам. Я просил Владимира прослушать сказку «Курица и золотые яйца», а затем воспроизвести ее по памяти. История звучит так:

У человека была курица, которая несла золотые яйца. Человек был жадным и хотел сразу иметь больше золота. Он убил курицу и разрезал ее, надеясь найти внутри много золота, но там не оказалось ничего.

Владимир повторил историю следующим образом:

Человек жил с курицей... или скорее человек был хозяином курицы. Она производила золото... Человек... хозяин хотел больше золота сразу... так что он разрезал курицу на куски, но там не было золота... Вообще не было золота... он разрезает курицу еще... нет золота... курица остается пустой... И так он ищет снова и снова... Нет золота... он ищет кругом во всех местах... Поиск проходит с магнитофоном... они смотрят здесь и там, ничего нового вокруг. Они оставляют магнитофон включенным, что-то там крутится... какого черта они там записывают... какие-то цифры... О, 2, 3, 0... так они записывают все эти цифры... не очень многие из них... именно поэтому все другие цифры записываются... оказалось не очень многие из них либо... так все было записано... [монолог продолжается]¹⁹

Сама длина монолога Владимира непропорциональна исходной сказке. Это неспособность прекратить активность — «инерция наоборот», которую мы уже обсуждали. Он также упорствует, переиначивая фразы и темы сказки. Но в определенный момент вводится новое содержание, магнитофон. Неожиданно история, которую рассказывает Владимир, становится полностью бессвязной: это уже сказка не о золотых яйцах, а о магнитофоне.

Объясняется это странное поведение окружающей обстановкой. Я сижу перед Владимиром с переносным магнитофоном на коленях, записывая тот самый монолог, который мы обсуждаем сейчас. Задача Владимира состоит в том, чтобы пересказать историю. Магнитофон имеет абсолютно случайное отношение к этой задаче. Но уже одного его присутствия в окружении достаточно, чтобы лишить Владимира способности следовать задаче, поставленной перед ним. Вместо того, чтобы руководствоваться планом действия, Владимир просто рассказывает о том, что он видит прямо перед собой: вращающийся и мигающий магнитофон. Нить его мысли безнадежно утрачена и уже не имеет никакого отношения к поставленной задаче. Он не в состоянии восстановить потерянную нить мысли и продолжает увязать в «полевом» уклонении от темы.

Подверженность случайным отклонениям и проявление неспособности следовать планам являются общими признаками заболевания лобных долей. Оно известно как «полевое поведение». Пациент с болезнью лобных долей будет пить из пустой чашки, надевать чужой пиджак или писать карандашом на поверхности стола просто потому, что чашка, пиджак и карандаш находятся в его окружении, даже если эти действия не имеют смысла. Этот феномен интенсивно исследовался французским неврологом Франсуа Лермитом, который назвал его «утилизационным поведением»20.

Я вспоминаю возмущение медсестер неврологической службы университетского госпиталя, где я консультировал много лет назад. Некоторые пациенты отделения постоянно заходили в комнаты других пациентов, вызывая гнев медсестер, которые обвиняли их во всех мыслимых враждебных намерениях. Реальность была намного проще и печальней. Гуляющие пациенты заходили в двери просто потому, что двери там были. Это были больные с повреждением лобных долей, имевшие симптом полевого поведения.

В самых экстремальных случаях полевое поведение принимает форму прямой имитации, называемой «эхолалией» (имитацией речи) или «эхопраксией» (имитацией действия). Вместо ответа на вопрос (акта, требующего формирования внутреннего плана) пациент просто повторяет вопрос или вставляет вопрос в ответ. Когда его спрашивали «Как тебя зовут?», Владимир иногда говорил: «Как меня зовут Владимир». Другие пациенты имитируют действия врача: если я беру ручку, чтобы записать что-то, пациент возьмет другую ручку и начнет писать. Подобно другим симптомам, «эховое» поведение может принимать легкую форму в естественном окружении. Во многих ситуациях я замечал, что если в середине интервью с пациентом делаю нечто совершенно не относящееся к интервью (почесываю нос или поправляю очки), то пациент тотчас повторяет то же самое действие, не относящееся к нашему разговору.

Полевое поведение является сложным феноменом, который может принимать многочисленные формы. Иногда полевое поведение направляется внешними стимулами окружающего мира, а иногда оно направляется внутренними ассоциациями, находящимися вне контекста. По мере того как мы следуем за повествованием Владимира, оно делает поворот, который не находит готового объяснения во внешнем окружении. Вслед за упоминанием магнитофона и числа 5, «вращающегося там», Владимир начинает описывать маршрут городского автобуса номер 5 в центре Москвы. Это также полевое поведение, но отвлечение теперь обнаруживается не во внешнем мире, а среди внутренних ассоциаций собственной памяти Владимира. Таким образом, способность пациента с болезнью лобных долей сохранять определенное направление мыслительных процессов может быть подорвана как внешними, так и внутренними факторами.

Владимир говорит и говорит монотонным, отстраненным голосом. Его история кружится сама по себе, без какого-либо видимого умственного усилия или намеренного вклада с его стороны, когда одна ассоциация или внешний стимул ведет к другой. В итоге я выключаю магнитофон и собираюсь уходить. Владимир продолжает бормотать еще несколько минут и, наконец, замолкает.

Как отмечалось ранее, способность Владимира действовать в соответствии с внутренним планом серьезно нарушена. Но во многих случаях этот дефицит принимает очень легкие формы, незаметные для простого наблюдения и требующие специальных тестов для их обнаружения. Один из таких тестов известен как Тест Струпа, по имени его создателя²¹. Здесь субъекта просят посмотреть на список названий цветов, напечатанных несоответствующими цветами (например, слово «красный» напечатано голубым цветом), и просят назвать цвета вместо чтения слов.

Что делает Тест Струпа столь интересным? Он требует, чтобы вы пошли вразрез вашему непосредственному импульсу. Импульс состоит в том, чтобы прочесть слова; это естественная реакция каждого грамотного человека, видящего письменный материал. Но задача состоит в том, чтобы произнести названия цветов. Чтобы успешно выполнить задачу, вы должны следовать внутреннему плану, задаче, вопреки вашей естественной, закрепленной тенденции.

Большинство из нас в состоянии направлять поведение внутренними представлениями настолько легко и настолько без усилий, что мы принимаем эту способность как должное. Находясь под обстрелом мириадов случайных внешних стимулов и не относящихся к делу внутренних ассоциаций, мы, тем не менее, легко держим «умственный курс», пока задача не придет к успешному решению. Какой бы тривиальной не казалась эта способность, она возникает относительно поздно в ходе эволюции.

Способность реагировать на внешние стимулы является первейшим атрибутом примитивного мозга. Но в окружении, богатом событиями, такой примитивный мозг будет немедленно подавлен избытком случайных отвлечений. В более сложном мозге это будет сбалансировано механизмом, защищающим организм от хаоса случайности и разрешающим ему продолжать путь, реализуя определенное поведение. Эволюция мозга характеризуется медленным, постепенным переходом от мозга, просто реагирующего, к мозгу, способному к устойчивому, преднамеренному действию.

Фраза о том, что жизнь полна отвлекающих моментов, настолько очевидна, что является почти клише. Тем не менее, способность держать курс, проложенный внутренним планом, «памятью о будущем», возникает весьма поздно в ходе эволюции, так же как и способность к устойчивому вниманию. Их появление параллельно развитию лобных долей.

Большинство из нас знакомо с поведением собак. Допустим, что собака играет с каким-то предметом и при этом ее отвлекает шум. Это побуждает собаку повернуть голову от предмета по направлению к источнику шума. Если предмет не является пищей, то шансы, что собака вернется к исследованию того же предмета после перерыва, крайне малы, если они есть вообще. Это не означает, что собаке не удалось сформировать внутреннее представление о предмете, так как при последующем столкновении она продемонстрирует знакомство с ним. Но это означает, что внутреннему представлению не удалось осуществить эффективный контроль над поведением собаки. Одна из наиболее выдающихся исследователей лобных долей, Патриция Голдман-Ракич из Йельского университета характеризует это «нелобное» поведение как «с глаз долой — из сердца вон» (out of sight — out of mind)²².

Когда я был ребенком, в нашем доме всегда были собаки, и в общем я могу предвидеть и «понимать» их поведение до той степени, которая доступна манхеттенскому интеллигенту средних лет. Но ничто из моего опыта общения с собаками не подготовило меня к моему первому действительно интерактивному опыту с приматом, хотя и «низшим». Как мы увидим, реакция примата поразительно отлична от поведения собаки.

Несколько лет назад, проводя отпуск в Пхукете, на острове у побережья южного Таиланда, я подружился с молодым самцом черного гиббона из Лаоса, которого приручил владелец ресторана, расположенного возле моей гостиницы. Примерно неделю я проводил с ним ежедневно несколько часов. Каждое утро гиббон прибегал, чтобы пожать руку. Затем, используя все конечности, он приступал к краткому паукообразному танцу, который я интерпретировал, льстя себе, как выражение радости от того, что он увидел меня. Но затем, несмотря на его склонность к неугомонной игре, он устраивался подле меня и с крайней сосредоточенностью изучал мельчайшие детали моей одежды: ремешок от часов, пуговицу, туфли, очки (которые однажды, когда я на миг утратил бдительность, он сорвал с моего лица и попытался употребить в пишу). Он смотрел на предметы целенаправленно и систематически переводил взгляд с одной детали на другую. Когда однажды на моем указательном пальце появилась повязка, молодой гиббон старательно изучил ее. Несмотря на свой статус «низшего» примата (в отличие от обезьян Бонобо, шимпанзе, горилл и орангутанов, которые известны как «высшие» приматы), гиббон был способен к устойчивому вниманию.

Наиболее примечательно то, что гиббон неизменно возвращался обратно к объекту своего любопытства после внезапного отвлечения, например, уличным шумом. Он возобновлял исследование в точности там, где оно было прервано, даже если приостановка длилась более доли секунды. Действия гиббона направлялись внутренним представлением, которое «скрепляло» его поведение перед отвлечением и после него. «С глаз долой» уже больше не было «из сердца вон»! Оставляя в стороне мои предубеждения, относящиеся к нейронауке, просто как бывший хозяин нескольких собак и пожизненный их любитель, я могу ручаться, что это поведение было в высшей степени «несобачьим». И неудивительно: у собак лобные доли составляют примерно 7% всей коры, в то время как у гиббона — 11,5%23.

Взаимодействие с гиббоном было настолько качественно отлично, настолько поразительно богаче, чем все, что я когда-либо наблюдал в поведении собак, что я некоторое время забавлялся идеей купить гиббона, привезти его в Нью-Йорк и сделать своим домашним животным и компаньоном. Владельцы ресторана заинтересовались и мы уже обсуждали цену. Но в итоге благоразумие возобладало, и я вернулся в мою квартиру на пятидесятом этаже в центре Манхеттена один.

У людей способность «сохранять курс» принимает даже более сложные измерения. Мы можем сохранять курс не только в присутствии внешних объектов, но мы можем также сохранять курс по отношению к собственным мыслям, не разрешая случайным ассоциациям сбивать наши мыслительные процессы с курса. Собаки, низшие обезьяны и люди (Homo sapiens sapiens) не представляют последовательных стадий той же самой ветви эволюционного дерева. Тем не менее, они могут использоваться как примеры различных уровней развития лобных долей и корреляции между развитием лобной доли и способностью направлять поведение внутренними представлениями цели, «памятью о будущем».

Когда неврологическое заболевание затрагивает лобные доли, способность сохранять курс утрачивается, и пациент целиком оказывается во власти случайных импульсов своего окружения и мимолетных внутренних ассоциаций. Не нужно особого воображения, чтобы представить, насколько разрушительным может быть это заболевание. Как мы увидим позднее, синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), с его крайней отвлекаемостью, обычно связан с дисфункцией лобных долей²⁴.

В психиатрии подверженность мыслительного процесса иррелевантным ассоциациям долгое время обозначалась как «скачка идей» и «поверхностность ассоциаций». Эти феномены являются одними из наиболее драматических симптомов шизофрении. Как мы увидим позднее, это не просто совпадение. Шизофрения сегодня рассматривается как одна из форм заболевания лобных долей.

Но при этом существует повседневная отвлекаемость, свойственная вошедшему в поговорку «рассеянному профессору». Имеем ли мы дело с явным повреждением лобных долей или с вариацией нормальной когнитивной деятельности? Если верно второе, то соответствуют ли индивидуальные различия в умении поддержать внутреннюю концентрацию индивидуальным различиям в «нормальной» функции лобных долей?

Ригидность ума

Быть способным держать курс — достоинство, но быть «намертво привязанным к курсу» — нет. Первое может быстро выродиться во второе, если способность поддерживать стабильность умственных процессов не уравновешивается их гибкостью. Как бы мы ни были сосредоточены на какой-нибудь активности или мысли, наступает время, когда ситуация призывает делать что-то другое. Быть способным изменить настрой ума столь же важно, как быть способным сохранять курс мыслительных операций.

Способность с легкостью переключаться от одной активности или идеи к другой столь естественна и автоматична, что мы принимаем ее как должное. Фактически же она требует сложной нейронной инфраструктуры, которая также зависит от лобных долей. Гибкость ума, способность видеть вещи в новом свете, творчество, оригинальность, — все зависит от лобных долей. Когда лобные доли повреждены, устанавливается некая «неподвижность ума» и это тоже может быть очень ранним проявлением деменции.

Мы все по разным случаям сталкиваемся с особенно негибкими людьми. Мы называем их «ригидными» и, основываясь на том, что мы уже изучили, их ригидность может быть «нормальной» индивидуальной вариацией функций лобных долей. Более глубокие формы умственной ригидности порождают обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), при котором проявляется дисфункция хвостатых ядер, тесно связанных с лобными долями²⁵. Но прямое поражение лобных долей порождает крайнюю умственную ригидность, которая может полностью парализовать познавательную деятельность пациента. Это становится поразительно ясным при наблюдении за тем, как Владимир рисовал простые фигуры. Размеренным голосом я диктую Владимиру названия форм, которые надо нарисовать: «крест, круг, квадрат», — и он рисует их одну за другой, следуя моим инструкциям.

Рис. 8.2. Корковые поля, вовлеченные в рисование под диктовку: A — Принимается решение о том, требует ли задача рисования формы или написания названия. Этой задачей занимается зона левой лобной доли, расположенная непосредственно перед зоной Брока; B — должно быть интерпретировано значение названия формы. Это совершается левой височной долей; C — должен быть доступ к образу подходящей формы в долгосрочной памяти. Такие образы хранятся в височной и теменной областях левого полушария; D — отобранные образы должны быть переведены в последовательность моторных актов. Это включает премоторную кору; E — каждый моторный акт должен быть осуществлен. Это совершается моторной корой; F — результат действия должен быть оценен по отношению к цели и должно быть принято решение о том, была ли цель успешно реализована. Наконец, должен быть осуществлен плавный переход к следующей задаче и цикл должен повториться. Последние две задачи, оценка и переход, совершаются дорзолатеральной префронтальной корой

Прервем эксперимент и подумаем, что включает в себя эта задача. Во-первых, Владимир должен решить, требует ли задача рисования формы или записи ее имени. Базируясь на нашем современном знании мозга, эта задача затрагивает языковые зоны, вовлеченные в понимание значений глаголов, находящиеся непосредственно перед зоной Брока. Во-вторых, должно быть интерпретировано значение названия формы. Это совершается в левой височной доле. В-третьих, образ формы должен быть доступен в долгосрочной памяти. Такие образы, вероятно, хранятся в височной и теменной областях левого полушария. В-четвертых, этот образ должен быть переведен в последовательность моторных актов. Это, вероятно, вовлекает премоторную кору. В-пятых, каждый моторный акт должен осуществляться. Это совершается моторной корой. В-шестых, результат действия должен быть оценен по отношению к цели и должно быть принято решение о том, состоялось ли успешное достижение цели. Наконец, должен быть сделан плавный переход к следующей задаче и цикл должен быть повторен. Последние две задачи, оценка и переход, реализуются самой префронтальной корой26. Схема корковых зон, участвующих в решении задачи, отражена на рисунке 8.2.

Используя аналогию с оркестром, можно сказать, что даже как будто простая задача рисования под диктовку включает согласованные усилия различных областей мозга («исполнителей»), направляемых и координируемых лобными долями («дирижером»). Более сложные виды поведения требуют координированного действия значительно больших «ансамблей» — также под управлением лобных долей.

---

Рис. 8.3. A — гиперкинетическая персеверация отражает неумение префронтальной коры контролировать моторный выход; B — персеверация элементов отражает неспособность префронтальной коры контролировать выход премоторной коры; C, D — персеверация свойств отражает неспособность префронтальной коры контролировать выход теменно-задневисочной коры; Е — персеверация активностей отражает разрушение работы самой префронтальной коры. (Более детальное описание см. в: Goldberg Е., Tucker D. Motor Perseverations and Long-Term Memory for Visual Forms // Journal of Clinical Neuropsychology. 1979. Vol. 1, № 4. P. 273-288.)

---

Более внимательный взгляд на поведение пациента с поражением лобных долей проясняет отношения между дирижером и оркестром. Полный переход от одной задачи к другой невозможен, и фрагменты предыдущей задачи сами присоединяются к новой задаче, результатом чего являются странные, гибридные примеры. Этот феномен называется персеверацией. Различные виды персеверации отражены на рисунке 8.3.

В мозге Владимира пострадал только дирижер, лобные доли. Остальные исполнители (моторная кора, премоторная кора и языковые зоны в левой теменной и височной долях) не затронуты. И тем не менее, поведение каждого исполнителя страдает в результате поражения лобных долей. Это иллюстрируется многообразием форм, которые может принимать персеверация. Каждая из них отражает неспособность лобных долей направлять поведение отдельного исполнителя. Другими словами, каждый тип персеверации на рисунке 8.3 вызван разрушением управляющего контроля, осуществляемого лобными долями над отдельными, весьма удаленными частями коры.

В ответ на просьбу нарисовать круг (петлю, требующую единственного движения), пациент с поражением лобных долей продолжает повторять петлю (рис. 8.3, А). Эта персеверация отражает неспособность лобных долей направлять моторную кору.

В ответ на просьбу нарисовать последовательно крест, круг и квадрат, пациент рисует крест и затем, вместо того чтобы «отставить» эту форму, присоединяет ее к кругу и квадрату (рис. 8.3, B). Здесь персеверирует скорее целая последовательность движений, чем одно движение. Эта персеверация отражает неспособность лобных долей направлять премоторную кору.

В другом случае задача состоит в том, чтобы нарисовать одну фигуру, затем вторую, а затем снова первую фигуру. На рисунке 8.3, С первый крест и круг нарисованы правильно, но ко второму кресту примешиваются черты круга — замкнутая область. На рисунке 8.3, D первый круг нарисован правильно, но второй круг приобретает свойства вмешивающегося креста — «двуэлементность». Эти странные гибриды отражают неспособность лобных долей выбрать внутренние представления простых геометрических форм, хранящиеся в височной и теменной долях, и завершить переключение с одного внутреннего представления на другое в соответствии с моей инструкцией.

В другом случае задача состояла в том, чтобы нарисовать круг, квадрат и треугольник, и все это пациент сделал хорошо. Затем его попросили написать его имя и его возраст. Он сделал и это. Затем его снова попросили нарисовать круг, квадрат и треугольник. Результатом была последовательность гибридных форм — наполовину фигур, наполовину букв (рис. 8.3, Е). Сочетание фигур и букв было неслучайным. К каждой фигуре прикреплялась последняя буква ее русского названия. В этой задаче требуемая последовательность активностей была рисование-письмо-рисование. С лобными долями, неспособными направлять данный процесс, этот как будто тривиальный переход уже не мог осуществляться гладко и промежуточное письмо включилось в последующее рисование, приводя к гибридному результату. Эти гибриды отражают неспособность лобных долей направлять интерпретацию вербальной инструкции, данной пациенту²⁷.

В ходе процесса Владимир совершенно не обращал внимания на свое странное выполнение инструкций и его не смущала его противоречивость. Несмотря на тот факт, что он помнил задачу и мог нарисовать каждую фигуру по отдельности, он был не в состоянии сравнить результат своей работы с ее целью.

Крайняя негибкость мыслительных операций, очевидная в поведении Владимира и других пациентов, является одним из наиболее разрушительных последствий заболевания лобных долей. В тяжелых случаях она распространяется дальше и разрушает работу практически любой другой системы мозга. Умственная ригидность Владимира была чрезвычайной; однако в более слабых формах она захватывает умственные процессы у пациентов даже с «легкой» травмой головы, ранней деменцией и другими заболеваниями. В этих случаях неврологическая основа симптомов не всегда очевидна. Легкое изменение в ментальных процессах пациента часто приписывается «личности» или «депрессии», тогда как в действительности имеет место легкое повреждение лобных долей.

Симптомы Владимира очень хорошо демонстрируют эффекты повреждения лобных долей. Он не мог инициировать активность. Начав какие-нибудь действия, он не мог их закончить. Он не мог сформировать план; он не мог следовать плану. Его поведение было в полной зависимости от случайных отвлечений, как внешних, так и внутренних. Он не мог переключаться от одной активности или мысли к другой, и его мыслительные процессы увязали. Когда же, в результате всех его трудностей, его поведение становилось полностью дезинтегрированным, у Владимира не было никакого понимания своей болезни.

В то же самое время, язык Владимира был грамматически правильным, так же как и его артикуляция и выбор слов. Он мог читать, писать и рисовать. Он мог совершать простые вычисления. Его движения не были нарушены. Его память была в основном не затронута. Музыканты остались. Дирижер ушел.

Разумеется, Владимир представлял крайнюю форму ригидности мыслительных процессов. Тем не менее, его пример схватывает механизм расстройства, которое даже в более легких формах может лишить умственные процессы их динамизма и подвижности. Утрата гибкости мышления находится среди очень ранних и трудно распознаваемых проявлений деменции.

Простой на вид тест оказался весьма чувствительным к легкому ухудшению умственной гибкости. Тест, известный как Висконсинский Тест Сортировки Карточек²⁸, требует от испытуемого распределить карточки с простыми геометрическими фигурами на три категории в соответствии с простым принципом. Классификационный принцип не раскрывается заранее и испытуемый должен установить его путем проб и ошибок. Когда же принцип наконец освоен, он внезапно меняется без ведома испытуемого. И как только испытуемый схватывает новый принцип, тот без предупреждения меняется снова, и снова, и снова. Задача требует планирования, управления внутренним представлением, умственной гибкости и рабочей памяти — коротко говоря, она требует всех аспектов функции лобных долей, которые мы обсуждали ранее.

Слепое пятно разума: анозогнозия

Наш успех в жизни критически зависит от двух способностей: способности проникновения в наш собственный психический мир и способности проникновения в психический мир других людей. Эти способности тесно взаимосвязаны и обе находятся под управлением лобных долей. Обе способности страдают в результате повреждения или плохого развития лобных долей, и это ведет к своеобразным клиническим синдромам. Мы уже обсуждали роль лобных долей в способности проникать в душу других людей и то, как эта способность страдает в результате повреждения лобных долей. Теперь пришло время рассмотреть роль лобных долей в формировании проникновения в наш собственный когнитивный мир.

И снова случай Владимира был очень показательным. Наиболее поразительной чертой заболевания Владимира было его полное непонимание своего расстройства и коренным образом изменившихся жизненных обстоятельств. Владимир страдал анозогнозией, серьезным заболеванием, которое лишает пациента способности понимания своего собственного заболевания²⁹. Пациент с анозогнозией может быть серьезно поражен болезнью, но не будет подозревать об этом, и будет утверждать, что все в порядке. Это отличается от «отрицания», когда предполагается, что пациент способен понять свой собственный дефект, но «предпочитает» его игнорировать. В результате повреждения лобных долей когнитивная способность проникновения в свое собственное заболевание по существу утрачена.

Анозогнозия может принимать различные формы. По некоторым не вполне понятным принципам, анозогнозия чаще встречается в результате повреждения правого полушария, чем левого. Некоторые ученые убеждены, что это происходит потому, что только опосредованная языком когнитивная деятельность доступна для интроспекции, или потому, что сама интроспекция — это процесс, основанный на языке. Поэтому, согласно этому убеждению, любое изменение опосредованных языком когнитивных процессов вследствие повреждения мозга может быть доступно интроспекции, а любое изменение невербальной когнитивной деятельности вследствие повреждения мозга не может быть доступно интроспекции. Это ограничивает сферу интроспекции психическими процессами, опосредованными левым полушарием.

Но я всегда чувствовал, что связь анозогнозии с повреждениями правого, а не левого полушария отражает более широкое различие между функциями двух полушарий³⁰. Когнитивные процессы правого полушария являются менее рутинными, менее зависящими от устойчивых кодов, и включают больше новых нейронных вычислений. И это делает их операционное содержание менее доступным для интроспекции, более «расплывчатым» даже у здоровых индивидов. Поскольку люди меньше отдают себе отчет в своих правополушарных когнитивных операциях, их изменения в результате повреждения мозга также менее очевидны.

Каким бы ни было объяснение, я не могу забыть пациента, успешного международного предпринимателя, у которого произошел массивный правополушарный инсульт. Его владение языком было совершенно не затронуто, указывая на сохранность левого полушария. Выполнение им зрительно-пространственных задач, требующих рисования или манипулирования бессмысленными зрительными формами, было нарушено полностью, что указывало на серьезное повреждение правого полушария. Он был до такой степени пространственно дезориентирован, что совершенно заблудился в моем не очень большом кабинете, и продолжал теряться между кабинетом, приемной и туалетом. Тем не менее, он настаивал, что он полностью поправился, что ничего с ним не случилось, и что он должен немедленно лететь в Каир для завершения деловой сделки. Не было никакого шанса, что он сможет добраться куда-нибудь близко к Каиру. Он бы безнадежно и полностью потерялся в тот момент, когда вышел бы из такси в Международном аэропорте им. Кеннеди. Его жена и дочь понимали это очень хорошо и, проявив благоразумие, организовали для него принудительную госпитализацию, несмотря на его резкие протесты.

Но даже такая степень анозогнозии бледнеет в сравнении с клинической картиной, распространенной при серьезных повреждениях лобных долей. Путешествующий предприниматель по крайней мере признавал, что он был ранее болен. Но у Владимира не было ни малейшего подозрения о том, что его жизнь была катастрофически и необратимо изменена болезнью. Нет формы анозогнозии более полной и непробиваемой, чем анозогнозия, вызванная серьезным повреждением лобных долей³¹.

Механизмы анозогнозии лобных долей поняты недостаточно. В широком смысле они, вероятно, имеют отношение к ухудшающейся редакторской функции лобных долей: сравнению результата операции с первоначальным намерением. Или они могут отражать даже более глубокий аспект заболевания лобных долей: фундаментальную потерю интенциональности. Организм без желаний, целей и задач по определению не будет испытывать чувства неудачи, провала. Осознание нехватки чего-то является основным предварительным условием любой попытки пациента улучшить свое состояние. Пациент с анозогнозией не испытывает чувства потери или недостаточности и поэтому не стремится к исправлению ее. Так как сотрудничество пациента играет решающую роль в любом терапевтическом процессе, анозогнозия превращает процесс лечения в тяжелую битву, что делает последствия заболевания лобной доли особенно разрушительными.