Соматоформные расстройства — это группа психогенных заболеваний, в основе которых лежат физические симптомы, напоминающие соматическое (телесное) заболевание, но при этом никаких специфических нарушений органов и систем обнаружить не удаётся. Проще говоря, это телесное проживание психологических проблем.
Раньше такие расстройства называли "органными неврозами".[14] В дальнейшем по отношению к ним стал применяться термин "психосоматические заболевания" или "психосоматика", но со временем на смену ему пришло понятие "соматоформные расстройства".
Сам термин "психосоматическое расстройство" — один из самых противоречивых. Изначально он обозначал заболевание, необъяснимое с биологической точки зрения, причина которого кроется в смещении психического конфликта в соматический.[3][4] Сейчас же психосоматические расстройства включают в себя разнообразные конкретные нарушения органов и систем организма, в появлении которых ведущую роль играют психогенные факторы. Такое определение расстройства не раз подвергалось критике, так как безусловное утверждение о психическом происхождении определённого класса заболеваний приводит к мысли о том, что и другие соматические нарушения имеют биопсихосоциальную основу.[2][5]
Распространённость соматоформных расстройств достигает 6,3%.[6] И в последние годы пациенты с нечёткими, полиморфными соматическими симптомами, быстро сменяющими друг друга и не укладывающимися в клиническую картину какого-то определённого заболевания, встречаются всё чаще.[7] Такие люди многократно и подолгу диагностируются и лечатся у общемедицинских специалистов — терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов, аллерго-иммунологов, эндокринологов и врачей другого профиля.[3][11] Частично из-за этого подходы к лечению соматоформных расстройств недостаточно разработаны.[9,14] Другие причины — недостаточное внимание к соматоформному расстройству со стороны психотерапевтов и психиатров[3][10] и отсутствие консолидации врачей психотрепевтического и общемедицинского профиля в борьбе с данной патолгией.
Процесс появления соматоформных расстройств затрагивает три взаимосвязанные сферы жизни человека: биологическую, психологическую и социальную.[3] Именно их нарушение и приводит к психогенным нервно-психическим расстройствам.[4][5]
"Пусковым механизмом" возникновения соматоформных расстройств чаще всего являются:
При этом важно понимать, что не каждый человек, однажды потеряв сознание или испытав скачок артериального давления, заболевает соматоформным расстройством.
Симптомы соматоформного расстройства
Пациенты с данным расстройством не видят связи между психологическими переживаниями и клиническими проявлениями заболевания. Они зациклены на физических (соматических) симптомах и настроены в основном на медикаментозное лечение у терапевтов.
Чаще всего людей с соматоформным расстройством беспокоят различные боли (алгии), при этом болевые проявления не всегда являются симптомами патологии органов. С подобными болезненными ощущениями, вызванными психическими нарушениями, сталкиваются достаточно часто. Как правило, они не снимаются даже сильными анальгетиками. Особенно это относится к психогенным головным болям, которые встречаются чаще, чем другие головные боли вместе взятые. Наиболее распространённые головные боли — цефалгии (в области от бровей до затылка).
Часто возникают расстройства желудочно-кишечного тракта, в частности запоры и диарея. С психоаналитической точки зрения, склонность к запорам может говорить о жадности, нежелании человека расставаться с чем-либо. Диарея (речь идёт не о единичном поносе, а о затяжной или часто повторяющейся проблеме) может являться реакцией на сильный страх и выраженное беспокойство. Понос — это "бегство" от проблемы, которая не поддаётся осмыслению.
К эмоциональному проявлению соматоформного расстройства относится депрессия. Она связана с агрессией, направленной на себя. К физическим появлениям в основном относят ишемическую болезнь сердца, скачки артериального давления, язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. Последнее чаще характерно для людей, не умеющих распознавать в себе агрессивные эмоции, такие как раздражение, гнев, злость. Стараясь запретить себе их испытывать, не умея "экологичным" образом их проявлять, человек разрушает себя изнутри.
Подавление чувства тревоги и страха, особенно когда их причины непонятны, вызывают каскад психофизиологических реакций (раньше это называлось симпатоадреналовым кризом).
В первобытном мире источник угрозы, вызывающей страх, был очевиден — например, встреча с медведем. В таком случае было только два варианта реагирования — бить или бежать. В современном обществе угроза не столь очевидна, а социальные нормы и установки накладывают свои "запреты" на проявление реакций. В связи с этим паника и ужас разворачиваются внутри человека, вызывая каскад вегетативных реакций — пробивает холодный пот, учащается сердцебиения, происходит скачок артериального давления на фоне выработки гормонов стресса, дыхание становится поверхностным и частым. И тут возникает вторична тревога, а с ней и страх потери контроля, наступления инфаркта, инсульта и смети. Часто такие пациенты вызывают бригаду скорой помощи, многократно обследуются у терапевтов, кардиологов, неврологов и эндокринологов, проходят ряд диагностических и лабораторных исследований и, не находя причин страха в заболеваниях внутренних органов, с диагнозом "Паническая атака" направляются к психотерапевту.
Частые заболевания горла (ангины или тонзиллиты) могут говорить о страхе человека что-то высказать или попросить о чём-то очень важном. Иногда такие люди боятся поднять голос в собственную защиту и тем самым "теряют" его.
Бронхиальная астма, как и некоторые другие болезни, связанные с возникновением дыхательной недостаточности, чаще случается у людей (в основном детей), которые патологически сильно привязаны к своей маме. Их любовь буквально "удушающая". Ещё один вариант — строгость родителей при воспитании сына или дочери. Если человеку с самого раннего возраста внушают, что плакать нельзя, громко смеяться неприлично, прыгать и бегать на улице — верх дурного тона, то ребёнок растёт, боясь выражать свои истинные чувства и потребности: они его постепенно начинают "душить" изнутри.
Нейродермиты, псориаз, атопические дерматиты, крапивница, как и большинство заболеваний, имеющих отношение к аллергии, могут свидетельствовать о неприятии чего-либо. Кожа — первый защитный психологический барьер, поэтому её заболевание указывает на нарушение психологических границ человека.
Патогенез соматоформного расстройства
В основе возникновения соматоформных расстройств лежит нейропсихологическая концепция. Она базируется на предложении о том, что соматические проявления у таких пациентов указывают на их низкий порог переносимости физического дискомфорта:[4][6][12] то, что здоровые люди воспринимают как напряжённость, пациенты с соматоформными расстройствами будут расценивать как боль. При этом в качестве пускового механизма выступают значимые внутриличностные противоречия и неразрешимые психотравмирующие ситуации, которые являются неочевидными, причём чаще не острыми, а хроническими.
Так, из-за воспитания, нарушенной системы отношений или неконструктивного копинг-поведения саму психогенную (чаще конфликтогенную) ситуацию не получается решить рационально. В дальнейшем это приводит к нервно-психическому ослаблению и аффективной переработке — психологической защите психики от неразрешимого внутриличностного конфликта. Однако возникшее напряжение всё же должно найти выход. И так как психика и сома неразделимы, то конфликт находит разрешение не в психологических, а в соматических проявлениях.
Например, те чувства, эмоции, переживания, которые возникли в ответ на психотравмирующую ситуацию, подавляются, вытесняются или подвергаются отрицанию: нельзя расстраиваться и плакать, надо быть всегда сильным. В результате эти переживания выливаются в виде соматоформного расстройства, например сердечно-сосудистой или желудочно-кишечной систем.
Психогенез соматоформного расстройства
Классификация и стадии развития соматоформного расстройства
В Международной классификации болезней десятого пересмотра выделяют три уровня психосоматических нарушений.
УровеньНаименованиеХарактеристикаЗаболеванияПервыйСоматизация
аффективного
переживанияСоматические симптомы
размыты, диффузны,
физические причины их
появления обнаружить
не удаётся⠀• депрессивный эпизод
⠀• расстройство
⠀⠀приспособительных реакций
⠀• соматоформные расстройстваВторойПсихосомати-
ческое функ-
циональное
нарушениеСоматические синдромы
не имеют под собой
реального нарушения
органов или систем⠀• нервная анорексия
⠀• нервная булимия
⠀• диссоциативные
⠀⠀расстройства
⠀• энурез и энкопрез
⠀⠀неорганической природыТретийОрганические
психосоматозыНаличие соматической
патологии с обменно-
трофическими
нарушениями, которые
практически не
поддаются лечению⠀• бронхиальная астма
⠀• язвенная болезнь
⠀• гастрит
⠀• дуоденит
⠀• экзема
⠀• дерматит
⠀• псориаз
⠀• крапивница
⠀• ревматоидный артрит и т. д.
Само соматоформное расстройство в зависимости от преобладания той или иной клинической картины делится на пять типов:
- соматизированное расстройство;
- соматоформное расстройство вегетативной нервной системы;
- устойчивое соматоформное болевое расстройство;
- ипохондрическое соматоформное расстройство;
- недифференцированное соматоформное расстройство.
Ранее в список психосоматических расстройств, предложенный американским психоаналитиком Францем Александером в 1950 году, входило семь патологий: гипертония, язвенная болезнь, бронхиальная астма, нейродермит, гипертиреоз, язвенный колит, ревматоидный артрит.
На сегодняшний день этот список расширился.[3][7][12] К нему стали относить инфаркт миокарда, ишемическую болезнь сердца, онкологию, сахарный диабет 2 типа, псориаз, синдром раздражённого кишечника, сексуальные расстройства, ожирение, нервную анорексию и булимию. В этиологии этих заболеваний обязательно должна быть установлена связь между определёнными эмоциями и соответствующими заболеваниями.
Осложнения соматоформного расстройства
Своевременное диагностирование и лечение соматоформного расстройства позволит избежать таких типичных осложнений, как:
- вторичная депрессия — развивается из-за затяжных и тяжёлых симптомов и утраты надежды на выздоровление (вторичная депрессия диагностируется в 60-70% случаев соматоформного расстройства);
- сужение социальных контактов и пространства жизни — отказ от общения, карьерного роста, активного отдыха;
- ипохондризация — "уход в болезнь", болезненная озабоченность здоровьем, чрезмерная сосредоточенность всей психической жизни на отслеживании своего физического состояния, нерациональные посещения врачей и постоянное прохождение инструментальных и лабораторных обследований;
- напряжение и конфликты в семье — из-за непонимания причин состояния больного члены его семьи склонны видеть его как мнительного, эгоцентричного и чрезмерно зацикленного человека, уклоняющегося от своих обязанностей.[8][12][13]
Диагностика соматоформного расстройства
Чаще всего диагностированию соматоформного расстройства мешают два фактора:
- отсутствие опыта и навыков диагностики невротических и аффективных расстройств специалистами терапевтического профиля;
- страх пациента быть "заклеймённым" своим окружением из-за обращения к психиатру или психотерапевту.
В целом для данного расстройства характерно то, что поставленные клинические диагнозы не подтверждаются лабораторными и инструментальными данными, хотя при этом пациенты не верят врачам и упорно продолжают искать альтернативные точки зрения на свои недомогания.[5][9] Так, в поисках доказательств наличия у себя болезни они продолжают настаивать на проведении всё новых и новых обследований, в том числе и диагностических хирургических вмешательств.
Подчас в общесоматическом статусе пациентов указывается преувеличение и симуляция жалоб, устойчивые, трудно поддающиеся переубеждению установки на болезнь. В реальности же за многочисленными жалобами, приносящими реальные страдания пациентам, стоят нарушения психической сферы.[1][3][11]
Для постановки истинного диагноза возникшей патологии первостепенно необходимо исключить соматические (органные) причины возникших нарушений. Если таковые не обнаружены, то после этого можно установить диагноз в виде соматоформного расстройства.
Решая подчас сложный вопрос дифференциальной диагностики, следует учитывать, что за любыми соматическими жалобами у пациентов с соматоформными расстройствами стоят нарушения в психической сфере, которые могут быть выявлены при тщательном сборе анамнеза и установлении причинно-следственных связей. Соматоформное расстройство будет отличаться от них следующими признаками:
- сниженное настроение, не достигающее клинического уровня депрессии;
- упадок физических и умственных сил;
- чувство внутренней напряжённости;
- повышенная раздражительность и неудовлетворённость.
Лечение соматоформного расстройства
Лечение соматоформных расстройств включает в себя обязательное сочетание как психофармакотерапии (приёма транквилизаторов, антидепрессантов, атипичных нейролептиков и нормотимиков), так и психотерапии.
Чтобы лечение было успешным, врач и пациент должны объединиться в достижении цели. Но зачастую добиться такого психотерапевтического альянса сложно, так как людям с соматоформным расстройством крайне тяжело принять мысль о психологической природе своих соматических ощущений. В связи с этим первым этапом терапии является демонстрация пациенту связи между его эмоциональными переживаниями и имеющимися соматическими симптомами, а также коррекция внутренней картины болезни и мотивация на психотерапевтическое лечение.
Терапия соматоформного расстройства включает в себя различный индивидуальную, групповую, семейную, супружескую и сочетанную психотерапию. Выбор одного из методов лечения, а также количество психотерапевтических сессий, формат и интенсивность лечения определяются исходя из клинической картины конкретного пациента, его мотивации на лечение (внутренней картины болезни) и социально-бытовых условий (сформировано ли ограничительное поведение в результате болезни). В связи с этим психотерапевтический курс всегда индивидуален, клиенториентирован и направлен на установление доверительного и подчас долговременного контакта с одним врачом — психотерапевтом.[1][11]
По личному опыту, средний курс психотерапии составляет 12-14 сессий интенсивностью 1-2 раза в неделю.
Прогноз. Профилактика
Соматические расстройства по сути являются оберегающими явлением, которые изначально как бы ограждают организм от углубления психических нарушений — перехода на другой, более тяжёлый уровень расстройства.
Психотерапевтическая работа с врачом-психотерапевтом, аутотренинг, релаксационные и медитативные техники, а также психофармакотерапия позволяют вернуть равновесие между психологическим и соматическим состоянием.
Часто пациенты, узнав, что их расстройство всё же связано не с серьёзными нарушениями органов, а с психогенным расстройством, решают не обращаться к психотерапевту, так как уверены: если не обращать на расстройство внимания, то оно само пройдёт. Однако это совсем не так.
Регрессирование психосоматических расстройств приводит к ослаблению контроля механизмов нервно-психического реагирования. В результате развивается устойчивое соматизированное расстройство, влекущее за собой:
- вторичные неврно-психические расстройства (депрессивные, тревожные расстройства, ипохондризацию, астенические расстройства и нарушения вегетативной нервной системы);
- большую восприимчивость к стрессу (болезнь становится единственным способом "преодолеть проблемы") .
С целью профилактики соматоформных расстройств важно:
- осознавать, что ведущую роль в психотравмирующих обстоятельствах жизни играют реакции личности;
- работать над совладеющим стресс-поведением (развивать конструктивные копинги, прорабатывать иррациональные механизмы психологической защиты).
Переживания, способные вызывать характерные для личности патологические реакции, подходят друг к другу, как ключ к замку. Так, "у каждого человека есть свой круг идей и чувствований, в которых преимущественно легко вызываются душевные волнения".[1]
